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Cognición y Movimiento

Cognición y Movimiento FisioAso

La cognición y el movimiento siempre van de la mano. En este caso, no nos movemos por solo musculatura contrayéndose, sino siempre hay una intencionalidad básica, la persona realiza o realizará una acción.

En este estudio:
“Progressive treadmill cognitive dual-task gait training on the gait ability in patients with chronic stroke”, se investigó sobre la recuperación de la marcha en personas que han sufrido un ictus, donde realizaron una comparativa entre dos grupos: Un 1er grupo en el que solo se trabajó la deambulación en un tapiz rodante, y en el 2o se añadieron tareas cognitivas específicas durante el entrenamiento de la marcha, en las mismas condiciones.

El hecho es que se entrenaron tareas cognitivas como nombrar números del 1 al 100 aleatoriamente y sin repetirlos, distinción de «Rojo-Sí y Azul-No» usando placas de color experimentales mientras el sujeto caminaba (Hollman et al., 2007), restas aritméticas (por ejemplo, 100-3 y 100-48), sumas aritméticas (por ejemplo, 100 + 7 y 100 + 12), y la creación de palabras, usando una consonante dada. Finalmente, memorizar objetos y recitar números telefónicos, palabras, direcciones y precios.

Los resultados fueron estadísticamente significativos y más favorables en los sujetos que realizaron el entrenamiento de la marcha con tareas cognitivas, siendo una modalidad llamada de doble tarea. El hecho es que mejoraron tanto en la longitud de zancada como en los tiempos de apoyo del lado afectado y del lado no afecto.

Así pues, la búsqueda de tareas cognitivas mientras se deambula, es favorable para la recuperación de dicha actividad, pudiendo ser de esta manera automatizada tal y como se necesita en la vida diaria.

Para más información: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6222158/

El rol de la escápula en el ictus

El rol de la escápula en el ictus FisioAso

En gran cantidad de formaciones en rehabiltiación física en pacientes neurológicos, los docentes suelen comentar una frase acerca de la implicación de la escápula en la recuperación de la funcionalidad del brazo en pacientes que han sufrido un ictus: «La escápula, esa gran olvidada».

Nos llama la atención el siguiente estudio: «Effect of Scapular Stabilization Exercise during Standing on Upper Limb Function and Gait Ability of Stroke Patients»

En este estudio se investigó la actividad de 17 sujetos que sufrieron un ictus (hace más de 6 meses) con unos criterios de inclusión como:
– Tener un mínimo de 24 puntos en el Mini-Mental (es decir, capacidad cognitiva para entender órdenes)
– Independencia funcional en la marcha y sin productos de apoyo
– Capacidad de flexo-extensión de 5º de rodilla

Se realizaron dos grupos: El grupo control que realizaba ejercicios escapulares simples, junto con terapia convencional. El grupo experimental, con ejercicios de estabilización escapular junto con terapia convencional. Ambos grupos realizaban 3 sesiones a la semana de ejercicio escapular y 2 sesiones a la semana de terapia convencional, durante 8 semanas.

El hecho es que los resultados fueron relevantes en el grupo experimental, es decir, en los que realizaban los ejercicios de estabilización escapular, tanto en la marcha (medidos mediante Time Up and Go y Functional Gait Assesment) como en la funcionalidad de la mano (medido mediante Manual Function Test).

En resumen, el trabajo estabilizador de la escápula tiene efecto o influye tanto en la marcha como en la función de la mano, estableciendo una relación anatómica y motora funcional con el control postural entre el tronco y la escápula. Esto implica que en actividades como caminar, o la estabilización del brazo para realizar alcances, tan demandadas a nivel clínico, debamos evaluarlas y tenerlas en cuenta a la hora de recuperar la marcha o la mano.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709874/

Predictores de la función motora en Extremidad Superior

Predictores de la función motora en Extremidad Superior FisioAso

Queremos dejaros el siguiente estudio que nos parece interesante tener en cuenta para la recuperación de la extremidad superior tras presentar un ictus:

«Early clinical predictors of motor function in the upper extremity one month post-stroke».

Tras sufrir un ictus, y en cuanto a recuperación de la función de la extremidad superior se refiere, las claves para la recuperación según este estudio en cuanto a funcionalidad y usabilidad de la extremidad afecta, (con 104 pacientes como muestra) serían la capacidad de extensión de dedos, la fuerza de prensión y la capacidad de abducción de hombro.

Las medidas de referencia que se regristraron tras 3 días del ictus (y una vez estabilizado médicamente el paciente), como son las actividades que se plantean a lo largo de nuestra vida, junto con las medidas mediante el test como la «Fugl-Meyer Assessment for Upper Extremity», fueron claves para poder realizar un pronóstico de recuperación funcional de la extremidad superior en los pacientes que han sufrido un ictus.

Si queréis leerlo por completo, os dejamos el enlace.
Para descargar el estudio: https://www.medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-2205

¿Estiramientos para cambiar tejidos?

¿Estiramientos para cambiar tejidos? FisioAso

Los estiramientos como herramienta terapéutica en pacientes neurológicos, están a la orden del día. La idea de tomarlas en nuestro arsenal terapéutico a la hora de tratar una problemática como la espasticidad, es la de intentar cambiar las propiedades biomecánicas de los tejidos, de tal manera que puedan volver al estado inicial, con las propiedades que les caracteriza. Es decir, la musculatura espástica, en constante o intermitente contracción, cambia significativamente la elasticidad de los tejidos (retraídos en su nueva posición), la capacidad contráctil, el recorrido articular implicado e incluso la neurofisiología de la unión neuromuscular.

El problema es que los estiramientos no funcionan. No funcionan en cuanto a las propiedades que se les quiere atribuir, como cambios en la elongación de los tejidos, cambios en la reducción de la espasticidad, cambios en el recorrido articular o cambios en la funcionalidad del paciente neurológico. En esta revisión sistemática (1) se analizaron 25 estudios en los que se encontró, en algunos de ellos, una moderada evidencia que existen cambios a corto plazo en los rangos de movimiento articular, con una media de 3º y una alta evidencia en que estos mismos cambios no existen. Eso sí, no existían mejoras en las variables como espasticidad, dolor o actividad funcional. De todas maneras, intentemos poner algo de luz en esos datos que se contradicen, como la ganancia articular que plantean unos estudios y otros no.

Nos parece interesante mencionar este estudio (2) donde 49 voluntarios (sin padecer afectación neurológica) se expusieron a un programa de estiramientos de gastrocnemios, que implicaban el tendón de Aquiles, siempre comparando con un grupo control. Además de estudiar los grados articulares que podrían ganar, también se objetivó tanto la fuerza muscular, como la resistencia pasiva del músculo, del tendón, la longitud de los fascículos, entre otros. Los resultados son curiosos, a nivel de tejidos no hubo cambios relevantes, y sin embargo, tras ese programa de 6 semanas de estiramientos activos, se ganaron una media 6º de flexión dorsal de tobillo, lo que puede incitar a suponer que realmente sí hay cambios estructurales. El estudio concluye en que estos cambios se deben a la nueva tolerancia al estiramiento, es decir, cambios en el umbral nociceptivo y de estimulación mecánica que conlleva ese estiramiento, con la implicación de adaptaciones de los terminales nerviosos nociceptivos correspondiente. Por tanto, podemos estirar y ganar más rango, graccias a esa nueva tolerancia adaptativa.

La problemática del paciente neurológico no tiene como origen la musculatura, y sin embargo, algunas intervenciones profesionales así como estudios de investigación, sí implican este tejido como origen o foco de intervención a tener en cuenta como primordial. Tenemos claro que la musculatura es un órgano diana del sistema nervioso, y que como tal, cumple unas funciones específicas que ya tratamos en este blog.

Otra de las intervenciones que suele darse en neurorrehabilitación, desde la perspectiva de varios profesionales y con la base del principio del estiramiento, es el uso del ferulaje. ¿Y qué dice la bibliografía? Pues de nuevo y teniendo en cuenta que las investigaciones quieren centrarse en cambios de espasticidad y funcionalidad de la actividad muscular, los resultados son realmente malos (3, 4). Pero quizá es que el enfoque de la investigación esté mal dirigido, ya que el ferulaje es una intervención distinta a los estiramientos mantenidos que se suelen utilizar en la práctica diaria. El estiramiento es de alta (o media) intensidad y baja frecuencia, mientras que el principio del ferulaje es baja intensidad y alta frecuencia (5). Y está descrito que los cambios en el tejido conjuntivo deben ser así, tal y como bien saben los terapeutas de mano, que así lo aplican. Tal y como recomendamos este post en el blog de Fisioterapia.io. Por tanto, no es de extrañar que los estudios dirigidos a estiramientos en pacientes neurológicos, no tengan cambios significativos estructurales, y sin embargo, en el ferulaje no esté muy estudiado (en paciente neurológico), porque todavía necesite el reenfoque que proponemos, siempre y cuando se tenga en cuenta las propiedades mecánicas de un sistema nervioso (SNC, SNP y SNA) lesionado.

Como siempre, esperaremos a ver que nos dice la investigación, pero mientras, en clínica, hallaremos respuestas en el constante proceso dinámico de la intervención clínica, basada en la evaluación y reevaluación de los componentes que queremos destacar en el paciente neurológico, como es el movimiento y la funcionalidad, y todo lo que ello implica (rango articular, cognición, estructura, actividad, tarea, fuerza, motricidad, etc.).

Bibliografia:

(1) Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Phys Ther 2011 Jan;91(1):11-24.

(2) Konrad A, Tilp M. Increased range of motion after static stretching is not due to changes in muscle and tendon structures. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014 Jun;29(6):636-642.

(3) Lannin NA, Ada L. Neurorehabilitation splinting: theory and principles of clinical use. NeuroRehabilitation 2011;28(1):21-28.

(4) Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Hand splinting for poststroke spasticity: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2012 Jul-Aug;19(4):329-337.

(5) Effect of Total End Range Time on Improving Passive Range of Motion. Flowers KR, LaStayo PC. J Hand Ther. 2012 Jan-Mar;25(1):48-54; quiz 55. doi: 10.1016/j.jht.2011.12.003.

Medir y objetivar

Medir y objetivar FisioAso

Sin duda una de las facetas más importantes en nuestra intervención clínica, es la valoración específica de nuestros pacientes neurológicos, siempre desde el prisma de ser lo más objetivos posible, para poder medir o registrar de inicio tanto las características del paciente, su estado actualizado en el que se encuentra así como la comparativa una vez instaurado el tratamiento para realizar una posible reevaluación.

Además, la necesidad de tener unas escalas estandarizadas y registradas a nivel nacional e internacional, donde distintos estudios han puesto a prueba esas pruebas (valga la redundancia), para determinar el grado de fiabilidad interexaminador e intraexaminador, nos da una visión mucho más amplia, objetiva y fiable de cómo el paciente evoluciona a lo largo del tiempo o incluso en la misma sesión.

medirEs por ello, que os queremos recomendar ésta página web donde encontramos distintos tipos de valoraciones que existen a nivel sobretodo funcional, unas más rápidas de ejecutar y otras algo más laboriosas, pero todas ellas validadas a nivel científico, obviamente con distinto nivel de fiabilidad. Como siempre, tenemos el pequeño gran problema que no todas están traducidas al español, lo que implica muchas veces si se trata de cuestionarios, pierdan significado en la traducción, y por tanto alteren considerablemente la validez de éste. Por último, otro gran problema es que muchos test son de pago, y no todo el mundo está dispuesto a gastar o invertir en una valoración específica cuando podemos tener otras más generales…

 

 

Lamarckianos

Lamarckianos FisioAso

Jean-Baptiste_de_LamarckJean-Baptise Lamarck (1744-1829), uno de los grandes creadores de la teoría evolutiva de las especies, mucho antes que el mismísimo Charles Darwin, poco reconocido en su época por ir a contracorriente en el pensamiento global de una sociedad dominada por el contexto creacionista, influenciado por creencias religiosas, que aún así desarrolló la teoría evolutiva a partir de sus observaciones. A grandes rasgos, desarrolló la teoría de la evolución a partir de 6 puntos fundamentales (1):

1.- Todos los organismos de la Tierra han sido producidos por la naturaleza sucesivamente y después de una enorme sucesión de tiempo.

2.- En su marcha constante, la Naturaleza ha comenzado, y recomienza aún todos los días, formar de los cuerpos organizados más simples, generaciones espontáneas más complejas.

3.- Estando formados los primeros animales y vegetales, se han desarrollado poco a poco los órganos y con el tiempo se han diversificado.

4.- La facultad de reproducción inherente en cada organismo ha dado lugar a los diferentes modos de multiplicación y de regeneración de los individuos, conservando así los progresos.

5.- Con la ayuda de un tiempo suficiente, de las circunstancias, de los cambios surgidos en la Tierra, de los diferentes hábitos que ante nuevas situaciones los organismos han tenido que mantener, surge la diversidad de éstos.

6.- Los cambios en su organización y de sus partes, lo que se llama especie, han sido sucesiva é insensiblemente formados a partir de llos.

¿ Y por qué cuento esto y qué tiene que ver con la fisioterapia neurológica? Pues pensemos la relación directa que hay entre el individuo y su entorno, la importancia del contexto o ambiente en cualquier ser vivo, pero sobretodo ante una dolencia del tipo daño neurológico, ya que las adaptaciones o maladaptaciones van a ser fundamentales para la capacidad o discapacidad de habilidades adquiridas. Si bien a nivel de las características individuales, desde la biología ponen en énfasis el genotipo (o particularidades de rasgos heredados) también se habla del fenotipo (características individuales que se desarrollarán por influencia del medio) y cómo ambas influyen en el desarrollo de un individuo. Estos mismos conceptos debemos tenerlos claros a la hora de planear estrategias terapéuticas que influenciarán en el desarrollo de las características en todas sus dimensiones (biopsicosocial, cultural, entorno, actividad…) durante la recuperación de cualquier daño neurológico.

De hecho, a grosso modo, existen tres teorías de control motor y en consecuencia, de aprendizaje motor (en base a ellas), que se han intentado definir a lo largo del paso del tiempo, contextualizando la aparición de éstas en una época que no tenían esta teconología que podía mostrar estudios en vivo sobre el funcionamiento del cerebro, pero que tampoco han podido rebatir con toda seguridad en la actualidad, puesto que la dificultad de objetivar y desentramar todo el lío de organización cerebral en las acciones motoras, parece ser demasiado complicado para los investigadores, por la complejidad tanto estructural como funcional. Por eso, todavía existen estas 3 hipótesis de control motor que todavía no han podido refutar al 100%.

1- Teoría del bucle cerrado de Adams: En un proceso de bucle-cerrado, el feedback sensorial es usado en favor a la producción en curso de la habilidad del movimiento. Esta teoría hipotetiza que en el aprendizaje motor, el feedback sensorial del curso del movimiento es comparado dentro del sistema nervioso con la memoria de almacenamiento del movimiento intencionado. Es decir, dicho llanamente, ejecuto el movimiento, detecto mediante feedback un posible error, y lo modifico gracias a la memoria cinética, todo en bucle.

2- Teoría de los esquemas de Shcmidt: propuso que los programas motores no contienen movimientos específicos, sino que insistió en el contenido generalizado de reglas para una clase específica de movimientos. Realizaríamos una representación abstracta de la memoria de almacenamiento siguiendo múltiples presentaciones de una clase de objetos. (es decir, esquemas de movimiento) Además, añadió que en el aprendizaje de un nuevo programa motor, el individuo aprende un conjunto de reglas generales que pueden ser aplicadas a una variedad de contextos.

3- Teoría ecológica: el aprendizaje motor es un proceso que mejora la coordinación entre la percepción y la acción de una forma que es coherente con la tarea y con las limitaciones del ambiente. Durante la práctica del movimiento aparece una búsqueda de estrategias óptimas para solventar la tarea, teniendo en cuenta, además, las limitaciones de ésta. La búsqueda más importante de estrategias óptimas es la exploración del espacio de trabajo motor/perceptual. La exploración de este espacio de trabajo perceptual involucra una búsqueda de todas las posibles señales preceptúales, para así, identificar aquellas que son más importantes en la realización de cualquier tarea específica.

Fijémonos como de nuevo, se tiene en cuenta tanto el contexto como el entorno, a la hora de realizar cualquier acción motora así como el aprendizaje del mismo, con el feedback del durante y final de la ejecución así como el resultado del mismo. Esto, muy en relación con las teorías evolutivas descritas por Lamarck, es una relación con el entorno, del uso y desuso del movimiento así como de la funcionalidad, que influye directamente en las características individuales del sujeto tanto estructurales, como las del resto de dimensiones (en caso que las pudiéramos separar) psicosocial, cultural, experiencial, etc. etc.

A nivel clínico lo vemos a diario, cómo cambios en la funcionalidad (interacción con el entorno) cambian la estructura, o cambios en la estructura, cambian perfectamente la funcionalidad, ambas de la mano, ambas influyendo de manera directa en la singularidad del individuo.

– Ejemplos hay muchos en la fisioterapia en traumatología, cómo tras una lesión del ligamento cruzado anterior en deportistas, generan cambios  a nivel del Sistema Nervioso Central, concretamente en el lemnisco medial, en la representación de esa rodilla, lo que influye de manera directa tanto en la propiocepción, la sensibilidad así como en el desarrollo funcional de ésta (2). Esto explicaría por ejemplo, que tipo de intervención terapéutica es mejor tras un esguince de tobillo, siendo mejor realizar movilizaciones precozmente antes que realizar una inmovilización (3) ya que se obtienen mejores resultados en los síntomas residuales (funcionalidad) así como en la inestabilidad del mismo tobillo (estructura), además de poder volver antes al trabajo (social) y ser más confortable para el paciente (psicológico).

– O el ejemplo de la Terapia Restrictiva del Lado Sano, donde las investigaciones con monos desaferenciados realizados por Edward Taub, que precisamente no podían mover el brazo debido a la lesión creada, la actuación llevada a cabo por el investigador, fue precisamente restringir los movimientos del lado sano, para que el afecto tuviera que realizar el esfuerzo de interactuar con el entorno (funcionalidad). Poco a poco observaron cambios relevantes, donde la reorganización cortical y los cambios estructurales se hicieron patentes en los monos. (4)

– ¿Y si estudiamos la organización estructural y funcional en personas que precisamente no ven, es decir, ciegas? ¿Es muy diferente a nuestra estructura? Efectivamente, los estudios muestran como la organización cerebral de una persona nacida ciega, y gracias a esos cambios estructurales (secundarios o primarios a la interacción con el entorno, esto es discutible) pueden a través de su tacto «ver». De hecho, mientras realizan una palpación, lo que se ve en la resonancia magnética es la activación del córtex occipital, el área representativa de la vista. Curioso, ¿no? (5)

– O finalmente, cómo en personas con dolor lumbar crónico, tienen modificada la representación cerebral (6), quizás a causa o en consecuencia de un cambio en el control motor debido a ese dolor, al inmovilismo, a los cambios en los hábitos del movimiento, a la influencia del contexto, a la mecánica estructural, etc. etc. Por esa inespecificidad y falta de subclasificación del paciente, los fisioterapeutas vamos «algo de culo» para tener éxito en las intervenciones con este tipo de paciente. Pero lo que sí es seguro y eso ya está estudiado, es ese cambio cortical que la revisión sistemática pone de relieve.

 

En fin, fijaros como la interacción con el entorno es fundamental, ya lo decían los sabios de las teorías evolutivas, cómo nos dieron pistas a los que nos dedicamos precisamente a la rehabilitación, los profesionales que devolvemos en medida de lo posible, esa interacción íntima con el contexto que les rodea. Demos motivos y ganas a nuestros pacientes de relacionarse con el medio, que les valga la pena moverse y ejecutar una acción, que generen ideas y todo ello repercuta en su calidad de vida.

 

Bibliografia:

(1) Wikipedia [http://es.wikipedia.org/wiki/Jean-Baptiste_Lamarck] (Consulta: 8/02/2015)

(2) Valeriani M, Restuccia D, Di Lazzaro V, Franceschi F, Fabbriciani C, Tonali P. Central nervous system modifications in patients with lesion of the anterior cruciate ligament of the knee. Brain 1996 Oct;119 ( Pt 5)(Pt 5):1751-1762.

(3) Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994 Jan-Feb;22(1):83-88.

(4) Taub E, Uswatt G. Constraint-Induced Movement therapy: answers and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation 2006;21(2):93-95.

(5) Ricciardi E, Handjaras G, Pietrini P. The blind brain: how (lack of) vision shapes the morphological and functional architecture of the human brain. Exp Biol Med (Maywood) 2014 Nov;239(11):1414-1420.

(6) Daffada PJ, Walsh N, McCabe CS, Palmer S. The impact of cortical remapping interventions on pain and disability in chronic low back pain: A systematic review. Physiotherapy 2015 Mar;101(1):25-33.

 

 

Movimiento y funcionalidad

Movimiento y funcionalidad FisioAso
Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden «preparar» la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado «normal» y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad «eres un superficial» (fijarse sólo en la envoltura vamos).

Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que «se nos da tan bien»…

Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se «corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información «intactos»). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

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