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Metabolismo y paciente neurológico
Metabolismo y paciente neurológico 841 580 admin

El sistema metabólico apenas se tiene en cuenta en el paciente neurológico como uno de los factores que pueden determinar la calidad de vida de estos sujetos, dado que la presentación de comorbilidades está muy presente así como otros factores de riesgo derivados del propio sedentarismo.

Estamos hablando aparte de la problemática principal como haber sufrido un DCA, o patologías del tipo Esclerosis Múltiple, Parkinson, entre otras, otras presentes como pueden ser HTA, Diabetes tipo II, hipercolesterolemia, problemas cardiovasculares, obesidad… Muchas de ellas presentes en cuadros clínicos ya de por sí complicados, donde romper con el sedentarismo puede ser la llave hacia la reversibilidad de éstas en algunos casos.

Quiero dejaros una pequeña infografía que da visibilidad a ésta problemática, y es que nos hemos centrado TANTO en el sistema nervioso, que nos hemos olvidado todos los factores derivados de otros sistemas y que podemos incidir directa o indirectamente a través del ejercicio programado y el incremento de actividad física teniendo en cuenta las capacidades presentes de nuestros pacientes.

De nuevo, como protagonistas en el ejercicio, vemos que el trabajo de la fuerza es una de las claves a tener en cuenta, donde el incremento de la masa magra nos lleva a un mayor consumo metabólico por parte del organismo, así como la reducción de la masa lipídica en el paciente para disminuir los niveles inflamatorios en sangre, entre otros biomarcadores. Además, lógicamente, incrementar la fuerza supone un cambio en las capacidades de los pacientes, y esto nos lleva al marco de trabajo de la funcionalidad y la participación, siendo así, el incremento de la calidad de vida de éstos pacientes.

Además, no podemos dejar de lado el trabajo cardiorespiratorio, donde de nuevo la capacidad y las adaptaciones a medio y largo plazo en la resistencia van a verse comprometidas hacia un cambio positivo, pero esto además, influye en el incremento de oxigenación y nutrientes para un cerebro lesionado, un cerebro que intenta adaptarse tras un daño mediante la muy mencionada neuroplasticidad, siendo el factor neurotrófico BDNF el sustrato en el que se pueda desarrollar la sinaptogénesis, generando nuevas rutas funcionales para la recuperación.

Por tanto y vamos cerrando, fuerza y resistencia dentro del sistema metabólico, así como los incrementos de la actividad física implicada durante el día, son acciones que repercuten en la salud del paciente, siendo determinantes a tener en cuenta en la neurorrehabilitación. El cambio de hábitos saludables, romper con el sedentarismo, el trabajo de fuerza y resistencia, entran en la vida del paciente, desde la educación y desde el cambio de conducta. Ese es el éxito, y depende de muchos factores, quizás demasiados.

 

Bibliografía:

  • Kemps H, Kränkel N, Dörr M, Moholdt T, Wilhelm M, Paneni F, Serratosa L, Ekker Solberg E, Hansen D, Halle M, Guazzi M. Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(7):709-727. doi: 10.1177/2047487318820420. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30642190.
  • Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, Malin SK, Rodriguez NR, Crespo CJ, Kirwan JP, Zierath JR. Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2022 Feb 1;54(2):353-368. doi: 10.1249/MSS.0000000000002800. PMID: 35029593; PMCID: PMC8802999.
  • Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise Training Guidelines for Multiple Sclerosis, Stroke, and Parkinson Disease: Rapid Review and Synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Jul;98(7):613-621. doi: 10.1097/PHM.0000000000001174. PMID: 30844920; PMCID: PMC6586489.

 

 

 

 

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Simetría y ponerse de pie
Simetría y ponerse de pie 320 180 FisioAso

Uno de los elementos que suele cambiar para las personas que han sufrido un ictus es la manera de levantarse estando sentados. Muchos profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación tratan de trabajarlo, lo cual puede generar un pequeño conflicto con cuidadores y familiares, oyéndose la típica expresión: «Levántate como te dice el fisioterapeuta o terapeuta ocupacional».

Y ya si queremos rizar el rizo, tampoco existe consenso entre profesionales de la neurorrehabilitación acerca de la norma de levantarse de manera simétrica, generando movimiento «normal», sino que muchas veces se deja al paciente que se levante como quiera o pueda.

Sin embargo, queremos presentaros el siguiente estudio:
«The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects»

En este estudio, se investigaron los efectos de la posición del brazo y de la pierna a la hora de levantarse, y si tenían repercusión en las fuerzas reactivas que se realizaban en el suelo para poder llevar a cabo la función de levantarse.

Para ello estudiaron a 22 pacientes que se sentaban y levantaban en 2 posiciones distintas de brazo y en 3 de pie, midiendo la fuerza que se generaba en el suelo mediante dos platos de fuerza, uno en lado derecho y otro en izquierdo. Las 2 posiciones distintas de los brazos eran: simétricos colocados a lo largo del tronco, y agarrados. Las posiciones de las extremidades inferiores fueron simétrica, asimétrica y con la pierna no parética sobre un step.

Los resultados obtenidos fueron destacados en la simetría a la hora de ejecutar la acción, siendo ésta la que obtuvo mayor participación de pierna parética sobre el uso, la fuerza y la biomecánica de ejecución de la acción.
Así pues, a nivel neurorrehabilitador, interesa tanto su uso, su ejecución biomecánica así como la fuerza, que influencian en ésta actividad de la vida diaria (equilibrio, estabilidad y marcha).

Para descargar artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851355/

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Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II)
Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II) 1766 1266 FisioAso

Tras el resumen de la primera parte de la revisión sistemática sobre el manejo en la PCI, iniciamos éste segundo análisis a modo resumen.

4.- TONO

A grosso modo, las intervenciones con luz verde a la hora de modificar el tono muscular (espasticidad y/o distonía) en los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil, van dirigidas hacia el tratamiento médico, como la Toxina, Baclofeno, Diazepam y la Rizotomia Dorsal Selectiva, todas ellas en luz verde.

Por otro lado, cabe destacar la presentación neurofisiológica del estado de la musculatura, que suele presentar citocinas proinflamatorias elevadas y genes involucrados en la matriz extracelular de sus músculos, combinando además un aumento de colágeno intramuscular y una producción ribosómica reducida. Todo ello para comprender el manejo de la propia espasticidad.

5.- CONTRACTURA

Sobre el nivel de contractura, luz verde en intervención con Toxina Botulínica junto con ferulaje progresivo, siempre y cuando posteriormente se trabaje de manera activa tanto el movimiento, como acotarlo en entrenamiento de objetivos concretos. El hecho es que los nuevos rangos de movimiento se mantienen a través de un trabajo de alta intensidad, buscando reducir la debilidad, el desuso y la propia contractura.

De manera aislada cualquiera de las intervenciones anteriores, no tendrían el mismo efecto en la búsqueda de nuevos rangos de movimiento así como reducir el nivel de contractura.

Por otro lado, intervenciones de carácter pasivo, como podría ser NDT (NeuroDevelopment Treatment, Bobath en su forma antigua) así como estiramientos para la reducción de la contractura, obtienen luces rojas y amarillas (débil) respectivamente.

Además, la combinación de este tipo de intervenciones combinadas con biofeedback, Toxina + FES, vibración, en la extremidad inferior, obtienen luz amarilla débil.

6.- ATENCIÓN TEMPRANA

Las intervenciones tempranas de aprendizaje motor activo del niño parecían conferir un movimiento y una cognición mejorados (luz amarilla, débil positivo), mientras que los enfoques pasivos como la terapia de desarrollo neurológico (NDT o Bobath) no producen mejores habilidades de movimiento que los controles no tratados (luz amarilla, débil negativo).

7.- CADERA

La detección precoz así como su manejo preventivo, obtienen luz verde, y es por ello que se realizan medidas como pinchar Toxina junto con entrenamiento motor, carga de peso en extremidad inferior y cirugía ortopédica.

Sin embargo, intervenciones tardías o aisladas, como Toxina, Baclofeno, bloqueo del obturador, posicionamiento y rizotomina dorsal selectiva, obtienen luz amarilla.

8.- ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física entendida como objetivo la recuperación motora, obtiene resultados mediocres, siendo amarillo negativo.

Sin embargo, la actividad física es importante para otro tipo de cambios con resultados en la fuerza, calidad de vida, movilidad, desplazamiento, bienestar, cambios de comportamiento y tolerancia al ejercicio, obteniendo luz amarilla positiva. El hecho es que el cambio de un comportamiento sedestario a uno más activo, genera cambios positivos en la salud del niño.

9.- DISFAGIA

La broncoaspiración genera complicaciones respiratorias, siendo así es una de las principales causas de muerte en personas con parálisis cerebral (45%).

La estimulación eléctrica más la terapia sensoriomotora oral confirió un mejor cierre de los labios durante la deglución, la capacidad de tragar alimentos sin pérdida excesiva, la capacidad de sorber líquido, la capacidad de tragar líquido sin pérdida excesiva y la capacidad de tragar sin tos (luz verde).

La intervención sensoriomotora oral basada en el aprendizaje motor llamado Entrenamiento Funcional de Masticación pareció mejorar la masticación y redujo el empuje de la lengua y la sialorrea (luz amarilla).

La combinación de intervenciones directas, utilizando alimentos o líquidos;junto con intervenciones indirectas, utilizando herramientas no nutritivas para desarrollar habilidades de masticación, además de estimulación sensorial así como el masaje pasivo, parecen ser los principios que van tomando mayor consistencia en los estudios.

10.- PARTICIPACIÓN

Las experiencias de la vida real permite a los niños aprender nuevas actividades y desarrollar habilidades que optimizan su participación y autodeterminación. Las intervenciones están basadas en: orientadas a objetivos, centradas en la familia, colaborativas, basadas en fortalezas, ecológicas (en aprendizaje) y autodeterminadas. Una característica distintiva de la intervención es que el papel principal del terapeuta es apoyar al niño y la familia para identificar los desafíos a la participación y las soluciones a los desafíos. El terapeuta es un consultor que colabora con los el entorno del niño, la familia y la comunidad para compartir información, educar e instruir en formas que desarrollen la capacidad del niño, la familia y la comunidad.

11.- INTERVENCIONES COGNITIVAS

Las pruebas más recientes sobre intervenciones de alfabetización adaptadas a peques con parálisis cerebral mediante dispositivos de comunicación, fueron efectivas (luz verde). Los bebés que recibieron la intervención JUEGO (una combinación de entrenamiento motriz, enriquecimiento ambiental y entrenamiento cognitivo) tuvieron una mejor cognición al año de edad que los compañeros de la misma edad como registro de norma estadística que no recibieron este tipo de intervención (luz amarilla, positivo débil).

Por otro lado, la intervención basada en la cognición junto con una orientación en el desempeño ocupacional, está actualmente acumulando evidencias al respecto. En éste tipo de intervención, los niños establecen sus propios objetivos y son guiados a descubrir e individualizar estrategias para llevar a cabo sus objetivos con éxito. Esto se realiza a través de una estrategia global de resolución de problemas «objetivo-plan-realizar-verificar«. Una vez que el niño ha identificado una estrategia exitosa, practica la tarea de la vida real a alta intensidad, similar a otros enfoques de aprendizaje motor.

12.- INTERVENCIONES CON FAMILIA

Las estrategias «Stepping Stone triple P», que se enfoca en la mejora de las habilidades de crianza, y ACT (Aceptación y Compromiso) más enfocadas hacia el aumento de la flexibilidad de los padres, ambas intervenciones tienen un efecto positivo en la capacidad de los padres en usar sus habilidades de crianza en un contexto estresante. (luz verde).

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Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I)
Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I) 756 659 FisioAso

De nuevo, Novak y sus colaboradores, han realizado un estudio tipo revisión sistemática, sobre las mejores evidencias existentes actualmente (2019) en el manejo de niños/niñas con Parálisis Cerebral Infantil.

Aquí podéis descargarla ya que es de libre acceso:

State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy

Continúan con la utilización de luces para indicar prácticas recomendadas (en verde) y no recomendadas (en rojo), mientras que en amarillo las subclasifica en positivas y negativas (de más a menos recomendadas), todo ello mediante el análisis de las últimas revisiones en intervención con PCI.

Intentaremos realizar un resumen, ya que es extensa y con información detallada, buscando la síntesis en la entrada. Echando un vistazo a los datos generales analizados, desde una perspectiva global, llama la atención los siguientes datos:

De los 247 estudios analizados: 23% prevención (antenatal 27% y neonatal 73%), 77% manejo (intervenciones aliadas en salud 59%, farmacológico 18%, cirugía 13%, regenerativa 7%, complementaria 7%).

Por tanto el grueso de esos 247 estudios, hacen referencia al manejo de intervenciones aliadas en salud en el paciente con PCI.

Por otro lado y echando un vistazo a la CIF, grueso de estudios dirigidos a estructura (62%), actividad (13%), participación (3%), contexto (1%). Estructura y actividad (15%), Actividad y participación (3%).

De nuevo, se observa que el grueso de los estudios van dirigidos hacia la estructura, donde continuamos con un  modelo biomédico intervencionista a la hora de abordar los pacientes con PCI, mientras que echando un vistazo en los principios de neurociencia, existe una mayor relevancia en el grueso de la actividad y sobretodo en la participación de los niños y niñas en la comunidad, que tanto defienden organismos como la SEFIP o las profesiones como la Terapia Ocupacional. En este momento no hay tanta diferencia entre las intervenciones clínicas como en investigación, habría que reflexionar hacia qué modelo asentar las bases de las terapias (centradas en familia, modelo biomédico, modelo basado en la participación, transdisciplinariedad, multidisciplinar…).

Por último, como análisis global de la propia revisión, se encontraron:

Luz verde: 66%

Luz amarilla: 17%

Luz roja: 3%

Cabe destacar por tanto, que el mejor manejo para el paciente con Parálisis Cerebral Infantil, está acotado y descrito por la literatura, con prácticas de niveles de recomendación IA, teniendo su peso en resultados para guiar el camino clínico y docente según las pruebas obtenidas.

Una vez realizada la vista general de la propia revisión, pasemos a puntos concretos:

1.- PREVENCIÓN:

Destacar que la incidencia en PCI cae un 30% con respecto a la última década en países desarrolados, siendo de 1.4/1000 habitantes. Además, el 43% de los afectados por PCI, son niños y niñas pretérmino.

En lo que concierne a neonatólogos, luz verde al sulfato de magnesio u los corticoides como medidas de prevención antenatales, así como hipotermia y administración de cafeína entre las medidas postnatales.

2.- MANEJO (recordemos, el grueso del estudio):

2.1- Intervenciones motoras

Las terapias basadas en los principios de la neurociencia aplicada, como:

  • Práctica de actividades y tareas realizadas en la vida real
  • Movimientos activos generados por la propia persona
  • Alta intensidad
  • Puesta en práctica de pequeños objetivos (ya sean del peque o de la familia)

Todas estas prácticas generan mecanismos de acción dependientes de la experiencia neuroplástica, siendo el aprendizaje uno de los pilares fundamentales, donde la motivación y la atención, generan práctica espontánea regular, creando así un nuevo hábito o conducta.

Es por ello, este tipo de terapias obtienen la luz verde debido a los aspectos anteriormente descritos:

Observación Acción, Terapia Bimanual, CIMT, Masticación Funcional, Entrenamiento de Objetivos Directos, Movilidad activa, Marcha en Tapiz Rodante, Ejercicio en Casa, Soporte de Suspensión Parcial del Cuerpo, Terapia Ocupacional + Toxina Botulínica, Entornos Enriquecidos.

En contrapartida, las terapias pasivas, genéricas y basadas en el Bottom-up (o entrada de aferencias), al no seguir los principios de aprendizaje, de movimiento espontáneo y aprendizaje como experiencia neuroplástica, obtienen Luz Roja:

Osteopatia Craneosacra, NeuroDevelopmental Treatment (NDT o Bobath, en el formato original pasivo), Cámara Hiperbárica e Integración Sensorial.

La experiencia pasiva de movimiento, no genera respuesta suficiente para desencadenar una acción. El tratamiento «Hands-on» invita a que el paciente no resuelva situaciones de reto o resolución de problemas, lo que conlleva una limitación en la activación de circuitos motores, y por tanto, resultados contraproducentes en la adquisición de habilidades motoras.

Para finalizar, se observa luz amarilla en las intervenciones que combinadas con las anteriores, tienen un efecto en las capacidades motoras del niño o niña, ya que por sí solas, no se obtienen resultados en grado de recomendación alto, sino es más bien medio o bajo. Es por ello, que vienen a sumar como añadido.

FES, hidroterapia, taping, Estimulación Magnética Transcraneal, Realidad virtual y juegos, cardiorespiratorio e integración social (hablamos de cambios motores, en amarillo, mientras que cambios a nivel social, luz verde).

Hacer especial mención en luz amarilla en detalle, con los trajes (tipo Therasuit, Theratog…), donde se observan efectos adversos por compromiso respiratorio, cianosis periférica, sobrecalentamiento. Siendo así, el traje como contraindicada, mientras que los cambios detectables que lo elevan a amarillo, se deben a la actividad y entrenamiento intensivo de la terapia activa.

Por último, en referencia a la parte motora, las terapias complementarias:

Acupuntura y terapia asistida con animales, en luz amarilla (débil positiva). La acupuntura merece especial mención, ya que en las 3 revisiones incluidas, hubo resultados con falsa acupuntura similares a acupuntura original.

Mientras, educación conductiva, masaje, reflexologia, Vojta y Yoga, luz amarilla (débil negativa, mejor no lo hagas), todo ello en resultados mediocres en referencia a lo motor. Sin embargo, la educación conductiva obtuvo resultados amarillo positivo en habilidades sociales y calidad de vida, así como el Yoga, en amarillo positivo en referencia al equilibrio, atención y flexibilidad, y finalmente el masaje en luz verde para problemas de estreñimiento.

Continuaremos el análisis en otra entrada.

Gracias por vuestra atención (y motivación).

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Movilización neural de la extremidad inferior en ictus
Movilización neural de la extremidad inferior en ictus 450 281 FisioAso

Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas, cada vez tenemos más en cuenta la capacidad mecánica del sistema nervioso en pacientes que están en programas de tratamiento neurorrehabilitador, interviniendo específicamente en neurodinámica, en caso de que el paciente así lo requiera.

El hecho es que hay pocas publicaciones que hayan elegido este camino, y sin embargo, nos llama la atención el siguiente estudio:
«Effects of the Nerve Mobilization Technique on Lower Limb Function in Patients with Poststroke Hemiparesis»


Se plantea la movilización neural en este estudio debido a la reducción de la capacidad mecánica del nervio ciático en pacientes con ictus, influyendo en la capacidad de la extensión de la rodilla, la excesiva inclinación pélvica y la repartición de cargas, todas ellas analizadas durante la marcha.

Una cuestión que plantea el estudio, y creemos que los tiros deben ir por allí, es la búsqueda de homogeneización de la muestra. Es decir, se busca incluir pacientes con criterio estandarizado y con problemas de mecánica neural en el nervio ciático, ya que a nivel clínico, no tienen por qué presentar todos ésta sintomatología. Para eso, sirve el razonamiento clínico.

La muestra cuenta con 20 sujetos, divididos en 2 grupos de 10. Todos los sujetos recibieron dos sesiones diarias de 30 minutos de fisioterapia conservadora, cinco veces por semana durante cuatro semanas. La terapia física conservadora se basó en un tratamiento funcional, que incluía sentarse y ponerse de pie, subir y bajar escaleras y la utilización de un step dando un paso hacia delante y otro hacia atrás. El grupo experimental además, recibió la movilización específica del nervio ciático de forma pasiva como añadido a la terapia.

A nivel de resultados, hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la presión (es decir, la carga sobre el suelo), el balanceo, la presión en la carga de la deambulación, el ángulo de la articulación de la rodilla y los resultados funcionales de la prueba de alcance después de la intervención durante dos y cuatro semanas.

Discusión: la técnica neural que se aplicó es cuanto más, discutible, puesto que se colocaba al paciente en máxima tensión neural a final de recorrido y en posición mantenida (muy irritante para el nervio) y se le aplicaba una vibración como movilización, cuando existen otros tipos de movimiento menos agresivos, más activos por parte del paciente y probablemente con mismos/mejores resultados.
Si os apetece, podemos abrir un interesante debate, al que estáis todos invitados a participar.

Para descargar el artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4135219/

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Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro
Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro 1600 818 FisioAso

Es innegable que el sistema propioceptivo en pacientes que han sufrido un ictus, queda tocado. De hecho, existen varias pruebas clínicas para evaluar el estado propioceptivo de las extremidades superiores así como las inferiores, como podrían ser el “mirroring” o el “holding”, que aparecen en varios test estandarizados de investigación y clínica (Fugl-Meyer, Nottingham Sensory Assessment, entre otras).
Ahora bien, en estado agudo y subagudo queda bastante claro que tras el ictus, el sistema somatosensorial pierde efectividad por lesionarse directa o indirectamente. Pero, una vez ha pasado ese estado, y nos metemos en la cronicidad, ¿qué hay de la propiocepción? Este estudio nos lo plantea:

«Quantitative evaluation of shoulder proprioception 6 months following stroke.»

En el estudio, se valoraron la capacidad propioceptiva de 30 sujetos con ictus, y 30 en grupo control, concretamente en la posición de rotación externa o interna de hombro, donde activa o pasivamente se colocaba el miembro en una posición y mediante un botón que presionaban con la otra mano, se confirmaba la posición que el examinador quería.

Observaron que tras 6 meses después del ictus, el lado no afecto recuperó completamente la capacidad propioceptiva, mientras que el lado afecto todavía estaba en fases de recuperación.

Este déficit kinestésico en pacientes con ACV se debe principalmente a la disfunción de las neuronas motoras gamma, concretamente a la sensibilidad de los husos musculares, por lo que hay una demora en la detección del estiramiento muscular, y esto conlleva a una cascada de inestabilidad del hombro, lesión del tejido blando y dolor crónico.

Es por ello, que la necesidad de continuar trabajando el miembro superior, concretamente el hombro, buscando el posicionamiento y tacto profundo de dicha articulación, mediante el trabajo excéntrico con el propio peso del cuerpo, puede ser una de las terapias de elección, para continuar bombardeando a estímulos propioceptivos, todo el sistema afectado.

En la imagen, un trabajo propioceptivo en cadena cinética cerrada, con feedback visual para aumentar o reducir la carga en todo el miembro superior.

Para más información y descarga del estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6223741/

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Neurofisiología en la marcha atáxica
Neurofisiología en la marcha atáxica 625 400 FisioAso

Establecer un buen análisis de la marcha, es fundamental para plantear y enfocar hacia qué tipo de intervención terapéutica en pacientes con ataxia, es la más oportuna.

Para ello, nos llama la atención este estudio recién salido del horno, del 2018:

«Neurophysiology of gait on cerebellar ataxia»

En él, se realiza un análisis exhaustivo cinético, cinemático y electromiográfico en pacientes con ataxia, observándose como resultado el aumento del ancho del paso, la reducción del rango de movimiento de la articulación del tobillo con una mayor activación de los músculos antagonistas (cocontracción agonista/antagonista) y una mayor variabilidad (aleatoriedad) del paso.

Además, los pacientes con ataxia cerebelosa muestran poca coordinación intersegmental (tronco-extremidades inferiores), con un comportamiento coordinativo caótico entre el tronco y la cadera, lo que aumenta las oscilaciones de la parte superior del cuerpo que afectan el rendimiento y estabilidad de la marcha, sosteniendo un círculo vicioso que transforma la parte superior del cuerpo en un generador de perturbaciones.

Es por ello, que un trabajo abdominal junto con la coordinación intersegmentaria, genere cambios en la estabilidad del tronco tanto en el equilibrio como en la marcha, como medida terapéutica a trabajar. En la imagen, un paciente con ataxia cerebelosa, trabajando la contracción mantenida abdominal, con el objetivo que se plantea en el estudio.

Además, resulta más que interesante el trabajo de control motor en el tobillo, donde la coordinación agonista/antagonista, con una progresión en la dificultad propioceptiva (situaciones cada vez más complejas dde desequilibrio) junto con otra de fuerza, pueden ser relevantes a la hora de tratar a este tipo de pacientes.

Para descargar el artículo: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444639561000187?via%3Dihub

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El rol de la escápula en el ictus
El rol de la escápula en el ictus 562 533 FisioAso

En gran cantidad de formaciones en rehabiltiación física en pacientes neurológicos, los docentes suelen comentar una frase acerca de la implicación de la escápula en la recuperación de la funcionalidad del brazo en pacientes que han sufrido un ictus: «La escápula, esa gran olvidada».

Nos llama la atención el siguiente estudio: «Effect of Scapular Stabilization Exercise during Standing on Upper Limb Function and Gait Ability of Stroke Patients»

En este estudio se investigó la actividad de 17 sujetos que sufrieron un ictus (hace más de 6 meses) con unos criterios de inclusión como:
– Tener un mínimo de 24 puntos en el Mini-Mental (es decir, capacidad cognitiva para entender órdenes)
– Independencia funcional en la marcha y sin productos de apoyo
– Capacidad de flexo-extensión de 5º de rodilla

Se realizaron dos grupos: El grupo control que realizaba ejercicios escapulares simples, junto con terapia convencional. El grupo experimental, con ejercicios de estabilización escapular junto con terapia convencional. Ambos grupos realizaban 3 sesiones a la semana de ejercicio escapular y 2 sesiones a la semana de terapia convencional, durante 8 semanas.

El hecho es que los resultados fueron relevantes en el grupo experimental, es decir, en los que realizaban los ejercicios de estabilización escapular, tanto en la marcha (medidos mediante Time Up and Go y Functional Gait Assesment) como en la funcionalidad de la mano (medido mediante Manual Function Test).

En resumen, el trabajo estabilizador de la escápula tiene efecto o influye tanto en la marcha como en la función de la mano, estableciendo una relación anatómica y motora funcional con el control postural entre el tronco y la escápula. Esto implica que en actividades como caminar, o la estabilización del brazo para realizar alcances, tan demandadas a nivel clínico, debamos evaluarlas y tenerlas en cuenta a la hora de recuperar la marcha o la mano.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709874/

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Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson
Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson 404 346 FisioAso

Si bien la postura característica en personas que padecen Enfermedad de Parkinson suele ser la flexión de tronco (camptocormia) junto con anteriorización de la cabeza (antecollis), es común que tanto familiares como personas del entorno cercanos estén constantemente comentando: «Ponte recto, anda derecho, no te curves, endereza!«.

Ahora bien, ¿Y si planteamos que la percepción de nuestros pacientes con Parkinson, a lo largo de la enfermedad, cambia, y consideran como posición vertical (subjetiva) la misma flexión de tronco?

Este estudio nos llama la atención ya que lo plantea como hipótesis:
«Forward flexion of trunk in Parkinson’s disease patients is affected by subjective vertical position»

En esta investigación, se realiza la división de la muestra en 2 grupos: el experimental, con 40 pacientes con Parkinson, donde se comparaba la percepción subjetiva de la verticalidad con el segundo grupo, el experimental, que lo conforman 15 personas de avanzada edad sanas.
A nivel metodológico, se midieron las diferencias entre la línea vertical y la línea troncal del paciente. La línea vertical era definida como la línea que pasa verticalmente a través de L4 hasta el suelo y la línea troncal real definida como la línea entre C7 y L4. La posición vertical subjetiva se midió como el ángulo entre la línea vertical y la posición reconocida por el paciente como la posición vertical.

Finalmente, para medir la posición vertical subjetiva, los sujetos se mantuvieron en una posición de pie con los ojos cerrados, después guiaron el tronco del sujeto, pasivamente, a un ángulo de flexión hacia delante de 45 °. A continuación, el sujeto se movió pasivamente a una velocidad de aproximadamente 5 segundos desde la posición en flexión de tronco de 45 ° a 0 ° y posteriormente informó sobre la posición percibida como la posición vertical.

¿Los resultados? El reconocimiento de la verticalidad subjetiva era diferente a la objetiva, con diferencias estadísticamente significativas comparadas con el grupo control. Esto podría confirmar la hipótesis planteada de inicio, pero siendo prudentes puesto que el estudio tiene sus limitaciones, aunque sí tiene repercusiones a nivel clínico.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507338/

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Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas
Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas 400 252 FisioAso

Mucho se habla del posicionamiento perfecto sobre cómo sentarse en la silla de ruedas, si las articulaciones completamente alineadas a 90º, que si la espalda recta, que si los brazos en el reposabrazos… Y ésto genera algo de controversia acerca de mantener esa postura durante todas las horas del día, ya que montones de nuestros pacientes mantienen una sedestación constante a lo largo de todo el día, sea por la causa que sea. Ahora bien, ¿Qué debemos recomendar? ¿Existen realmente riesgos que podemos prevenir?.

Un estudio muy interesante (1) puede darnos alguna pista sobre cómo las personas que han padecido un ictus, tienen ciertos componentes que debemos tener en cuenta a la hora de sedestar una persona. El hecho es que en este estudio, se realizó un análisis de tres grupos específicos de personas, donde 2 de ellos se componían de personas que han padecido un ictus, y un grupo control formado por personas mayores con necesidad de utilización de silla de ruedas.

Dentro del grupo de personas con ictus, se realizaron dos subgrupos, unos con clínica espástica o hipertónica, y otros con clínica flácida o hipotónica. En ellos, se estudió un ciclo de inclinación del respaldo que pasaba de 100º a 150º, en dos tipos de asiento, uno normal y otro con un añadido en V en la base (V-shape), tal y como se muestra de manera esquemática en la siguiente imagen:

Además, se registró tanto el deslizamiento de la persona en la zona reclinable, así como la que conforma la base donde se sienta, teniendo en cuenta la presión del sacro en el asiento y la presión media de la sedestación completa.

Los resultados son relevantes, en el aspecto que las personas con hipotonía, tienen mayor riesgo en responder con mayores complicaciones clínicas que los sujetos con hipertonía y gente mayor (grupo control):

Diversos son los motivos, el primero es que el paciente hipotónico, al no poder controlar su postura, aumenta el tiempo de mantenimiento en una misma posición, y ello implica la adquisición de las mismas zonas isquémicas, generando respuestas de reducción del flujo sanguíneo en dichas zonas de contacto (menor oxigenación y menor aporte alimenticio) en órganos diana, como piel, hueso, nervio, músculo… Y eso implica nocicepción. Pero es que tal y como dicen los estudios (2) sobre compresión mantenida en el sistema nervioso, la reducción de la capacidad de conducción como respuesta a dicha compresión, junto con la reducción del flujo sanguíneo además del flujo intraneural (3), complica precisamente la comunicación entre un cerebro ya tocado de por sí por un ictus, con sus órganos diana.

Otro motivo es que el paciente hipotónico, al presentar un pobre control postural, tiende a deslizarse hacia la parte inferior del asiento (1) con lo que aumenta la presión en zona sacra y el efecto gravitatorio de la persona contra el asiento, añadiendo todavía más, presión en las zonas de contacto. Por ello, existe riesgo de úlcera en dicha zona. Por otro lado, el sujeto hipertónico, tiende a llevar el peso hacia las tuberosidades isquiáticas, con un menor riesgo de ulceración ya que tiene mayor capacidad de poder tanto deslizarse como incorporarse. Quien menor riesgo de todos los sujetos examinados, en dicho aspecto, es el del grupo control, quienes pueden modificar en cualquier momento, por mínima que sea su capacidad de control, las presiones en el asiento, siendo además ésta menor que en los dos grupos anteriores.

Por último, cabe destacar que el paciente hipotónico no tiene la capacidad de contraer la musculatura, y por tanto, ésta es precisamente fláccida, lo que implica una mayor exposición de estructuras (como por el ejemplo, el sistema nervioso o el propio hueso) a las zonas de presión. Sin embargo, y pese a que los sujetos hipertónicos tampoco tengan la capacidad selectiva de contraer la musculatura, al menos la mantienen contraída para poder protegerse del «entorno agresivo» al que se exponen, como las presiones de la propia sedestación. En resumen, la musculatura tiene la capacidad de proteger dichas estructuras, y si para encima no sólo de manera pasiva, sino que además activa (tal y como pueden hacerlo los sujetos del grupo control) reduce considerablemente cualquier riesgo añadido a estar todo el día en una silla de ruedas.

Por tanto y resumiendo, la necesidad de movilizar a un paciente hipotónico postrado en cama o silla de ruedas (presentación más común) es más que imperiosa, precisamente para evitar complicaciones de posiciones mantenidas (4) que generan aumento de presión en zonas ya de por sí delicadas (junto con la nocicepción implicada), y que complican la comunicación entre un cerebro lesionado y sus órganos diana. Si no mejoramos la periferia, puede que la parte central poco a poco «se aisle» en cuanto a la comunicación con sus órganos diana se refiere, y es por ello, que movilizar para mantener la salud del Sistema Nervioso, es un buen comienzo.

Bibliografía:

(1) Huang HC, Lin YS, Chen JM, Yeh CH, Chung KC. The impact of abnormal muscle tone from hemiplegia on reclining wheelchair positioning: a sliding and pressure evaluation. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Oct;49(5):619-628.

(2) Kida K, Hara K, Sata T. Postoperative palsies of the common peroneal nerve and the tibial nerve associated with lateral position. Masui 2013 Feb;62(2):217-219.

(3) Wilson KE, Tat J, Keir PJ. Effects of Wrist Posture and Fingertip Force on Median Nerve Blood Flow Velocity. Biomed Res Int 2017;2017:7156489.

(4) Adedeji R, Oragui E, Khan W, Maruthainar N. The importance of correct patient positioning in theatres and implications of mal-positioning. J Perioper Pract 2010 Apr;20(4):143-147.

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