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Hipotonía en hombro tras ictus, ¿Por qué?
Hipotonía en hombro tras ictus, ¿Por qué? 1024 719 FisioAso

La inquietud profesional de ver una tendencia de presentación clínica que tiende a repetirse en pacientes con afectación hemiparésica/hemipléjica causada por un ictus, te lleva e incluso obliga, a cuestionarte el por qué de una situación, buscando respuestas en otros compañeros de profesión de la rama de la salud, o a la búsqueda bibliográfica correspondiente. ¿No os encontráis pacientes con hemiparesia/hemiplejia con una hipotonia del lado afecto del cuello, junto con el deltoides, y posteriormente una tendencia a la hipertonía/espasticidad que va más a distal, afectando brazo, antebrazo y mano? Es decir, un descenso del hombro (aumentando la distancia entre oreja-hombro del lado afecto, y una reducción de esa distancia del no afecto) donde el paciente manifiesta sensación de tirantez, dolor, molestia, carga, acorchamiento o simplemente no nota nada… respuestas clínicas a un mismo fenómeno que podemos plantear un origen muscular, articular, nervioso, ligamentoso, sensitivo, perceptivo… Causas que específicamente no sabemos, pero sí tenemos claro cómo se manifiestan y en qué situaciones pueden agravarse o aliviarse.

Un aumento de la distancia entre el hombro y la oreja, o un descenso mismo del hombro, conlleva repercusiones en la elongación constante de la musculatura, tendón, ligamentosa, nerviosa… partes periféricas que afectan al Sistema Nervioso Central, el cual, recordemos que se ha llevado «un buen viaje» lesivo. Analicemos cada uno de ellos, hipotetizando.

Empecemos por las estructuras pasivas, donde los ligamentos, elongados de por sí, mandan información propioceptiva al SNC, quien por mecanismos reflejos a nivel neurofosiológico, elaboran una respuesta rápida de protección para evitar una mayor lesión. Esto lo tenemos demostrado y estudiado en mecanismos de evitación lesiva en deportistas cuando se genera una torsión en el tobillo hacia la inversión, evitando el esguince, donde existe una respuesta de espasmo muscular en los músculos que precisamente realizan el movimiento contrario, la eversión, gracias a la información mecanoreceptora que transmiten dichos ligamentos (1).

Si continuamos con uno de los principales protagonistas, el sistema nervioso, entendido no sólo como un elemento neurofisiológico, sino que además mecánico, la situación que se presenta en un descenso de hombro, no es precisamente de su agrado, ya que dicho descenso implica un aumento de tensión neural en todo el plexo braquial, llevando consigo implicaciones en cambios neurofisiológicos importantes y relevantes tanto en la parte proximal del miembro superior, como en la distal. Éstos cambios repercuten en la función de transmisión de información, pudiéndose reducir su capacidad hasta un 70% (2), reducción el aporte nutricional y sanguíneo de los propios nervios, generando mecanosensibilidad/nocicepción (3) y hasta cambios en el transporte axoplasmático de la propia neurona. Dicho de otra manera, cambios mecánicos que influyen en la neurofisiología, y retroalimentan a un Sistema Nervioso (Central) ya de por sí tocado.

Cabría pensar la posibilidad, o plantear la hipótesis, que un plexo braquial que está sufriendo una excesiva tensión neural (reducción de la transmisión de impulsos nerviosos de hasta un 70%) que precisamente nace del complejo cervical y se desliza hacia el cuello y hombro, reduce su efectividad mecánica y neurofisiológica, llevando a una hipotonia proximal causada por un déficit de comunicación entre el cerebro y el complejo plexo periférico. Pero ojo, que esa reducción de información es tanto de ida como de vuelta, es decir, sensitiva así como motora, y por ello podemos plantear hipótesis clínica del paciente, que hay que demostrar mediante pruebas objetivas, como la hipotonia, alteraciones sensitivas, dolor…

Ahora bien, la necesidad de todo un Sistema Nervioso de evitar una posición mantenida en tensión neural, por intereses de supervivencia a un daño constante, es impersiosa, hecho que puede evitarlo mediante compensaciones o posiciones de evasión de tensión, tal y como se plantean desde INN (Integración de la Neurodinámica a Neurorrehabilitación), llevadas a cabo desde la parte más distal del miembro superior, como brazo, antebrazo y mano, generando en éstas un hipertono y espasticidad protectora. Lo podemos ver perfectamente en pacientes traumatológicos, donde una lesión exclusiva del Sistema Nervioso Periférico, con una mecanosensibilidad a la tensión neural, la compensan con posiciones de evasión de tensión, o llamadas antiálgicas, tal y como describen autores de la talla de Butler, Coppieters, Elvey, Shacklock, entre muchos otros.

Es por ello, y no es de extrañar, que la musculatura esté en constante contracción, para precisamente proteger al sistema nervioso con un exceso de tensión neural, que además está dañado (a nivel cerebral), y que necesita de una protección para evitar un mayor daño, y a eso se le llama precisamente espasticidad/hipertonia. Por supuesto que las posiciones mantenidas de protección generan cambios viscoelásticos, cambios en información en el huso neuromuscular (llevan información propioceptiva al cerebro), cambios en las miofibrillas… pero esto parece ser sólo la punta del iceberg.

Finalmente, a nivel terapéutico, una de las ventanas que solemos usar, está dirigida a mejorar las condiciones adversas del sistema nervioso, y es mediante la movilización del sistema nervioso (neurodinámica) a través de actividades voluntarias de nuestros pacientes neurológicos, para así devolver las correctas propiedades mecánicas que influirán sobre la neurofisiología de dicho sistema, devolviendo las condiciones de salud al Sistema Nervioso, siempre analizando, evaluando, reevaluando, posibles cambios estructurales en todo el sistema.

 

Bibliografía:

(1) Wu X, Song W, Zheng C, Zhou S, Bai S. Morphological study of mechanoreceptors in collateral ligaments of the ankle joint. J Orthop Surg Res 2015 Jun 12;10:92-015-0215-7.

(2)Butler DS. Adverse mechanical tension in the nervous system: a model for assessment and treatment. Aust J Physiother 1989;35(4):227-238.

(3) Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation, and nerve function. J Bone Joint Surg Am 1975 Oct;57(7):938-948.

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Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación?
Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación? 688 364 FisioAso

Uno de los factores que más preocupan a las personas afectadas por una enfermedad neurológica, llegando a tener una enorme preferencia con respecto a otro tipo de dolencias, es la marcha, ya que tal y como manifiestan muchos de nuestros pacientes, les da la suficiente independencia y autonomia para no depender constantemente de otra persona. Parece que se tiende a priorizar el desplazarse antes que otro tipo de actividades básicas de la vida diaria, aunque realmente tienen todas la misma importancia.

De ésta manera, tanto fisioterapeutas como terapeutas ocupacionales nos encontramos en la tesitura, en cuanto a recuperación de la marcha se refiere, de reeducar o rehabilitar ésta en presencia de compensaciones o sin ellas, en no dejar ningún tipo de margen a que una de las fases de la marcha no se produzca en su total normalidad dentro de la biomecánica descrita como movimiento humano estándar, o sencillamente la persona se mueva dentro de sus capacidades de movimiento que ha ido organizando dentro del tiempo posterior a la afectación neurológica. No es para nada, una decisión fácil en el transcurso del devenir profesional, de ello dependen las decisiones clínicas que se tomen en el conjunto multidisciplinar, y por supuesto, el nivel resiliente y capacidades de aprendizaje que tiene la persona afecta.

Muchas veces se ha etiquetado a la marcha con compensaciones, como un movimiento de alto coste energético, ya que en ésta, se realiza un alto esfuerzo para poder desplazarse de forma poco convencional, según el uso de nuestra anatomía diseñada con una biomecánica específica para que realice movimientos ya predeterminados y estudiados. Un ejemplo muy claro, es que en personas con distinto tamaño (altos/bajos) optimizan sus recursos para realizar un tipo de zancada, velocidad o cadencia adaptado a sus características evolutivas y antropomorfológicas, aunque sin embargo, no queda claro si las personas también pueden optimizar dicho coste energético en tiempo real.

Para ello, un estudio (1) ha querido poner a prueba, mediante el uso de exoesqueletos robóticos, una reeducación de la marcha que supusieran parámetros perfectos según el tipo de constitución de los sujetos, llevándolos a una deambulación que suponía una reducción del 5% del costo energético, y adaptándose a ella en cuestión de minutos. Paralelamente, en cuanto se modificaban los parámetros a un nuevo estado óptimo en sus características, el individuo era capaz de rectificar y adaptarse rápidamente a esos parámetros, llevando a un coste energético bajo en cuestión de segundos. Las conclusiones de dicho estudio, indicaban que el coste energético no es un «outcome» (o variable de resultado) a tener en cuenta, ya que la adaptabilidad de los sujetos a nuevas condiciones como respuesta, modifican de nuevo el consumo en la marcha. Es por ello, que es pertinente modificar la marcha, ya que siempre está en proceso de moldeamiento, donde habrá cambios en el coste energético, que en el fondo irán adaptándose a las nuevas condiciones en las que se desarrolle.

Por tanto, son más que interesantes los cambios estructurales, tanto periféricos (como cambios articulares, mecánica del sistema nervioso, rangos de movilidad, resistencias, espasmos, dolor…) así como centrales (cambios en el patrón de movimiento, perceptivos, cognición…) en un entorno más que influyente, en el afectado neurológico. Muchas ventanas de intervención terapéutica tenemos que valorar para poder desarrollar nuestra intervención y poder así, reevaluarla constantemente.

Bibliografia:

(1) Selinger JC, O’Connor SM, Wong JD, Donelan JM. Humans Can Continuously Optimize Energetic Cost during Walking. Curr Biol 2015 Sep 21;25(18):2452-2456.

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Robótica y neurorehabilitación
Robótica y neurorehabilitación 2361 1270 FisioAso

Es muy común que hoy en día, los grandes centros de neurorrehabilitación, tengan maquinaria robótica en sus plantillas, y esto lo conocemos a través de las charlas de Jornadas multidisciplinares dedicadas a la neurología, donde suele haber un médico rehabilitador explicando las ventajas de contar con alta tecnología a la hora de recuperar a pacientes con afectación neurológica.

También es muy común, en Máster dedicados al ámbito de la neurología, la misma figura sanitaria suele exponer con gran pasión, las características y distinciones de las interfaz robóticas, combinadas con realidad virtual, con toda la bibliografía correspondiente acerca de los estudios realizados para justificar el enorme gasto que conlleva, la tecnología de tal calibre. Es más, estando presente tanto en las charlas de las Jornadas como en el mismo Máster, el discurso de que la tecnología sustituya a la mano de obra humana, es un paso tanto de la evolución como de la revolución,  tal y como se argumenta desde la perspectiva de la agricultura o de la misma industria, suele repetirse, aunque cada vez con menor ahínco.

Ahora bien, ¿cuáles son las ventajas y cuáles las desventajas de la utilización de la robótica en la neurorrehabilitación? Intentaremos tomar una perspectiva objetiva, aunque algo sesgada, ya que será combinada con opinión personal. Vamos a ello.

Ventajas:

  • Tal y como muestra la mayoría de estudios, así como la práctica clínica en pacientes con afectación neurológica demuestra, la intervención terapéutica temprana (3) en caso de daño cerebral, es más que positiva, una vez estabilizado el estado vital del paciente. Es por ello, que es interesante que los afectados cuenten con un sistema de rehabilitación precoz, donde la inclusión del robot a las terapias, dé una visión muy objetiva e inicie un tratamiento de movilización inmediato, con la ayuda de la desgravación mediante la sujeción de un arnés, junto con una cinta rodante, que ayudará a la persona de manera indiscutible. Ahora bien,  ¿la persona entiende para qué sirve? ¿La persona tiene miedo? ¿A la persona le gusta la tecnología? ¿La persona está preparada para que un robot la mueva? Hay que planteárselo.
  • El robot genera una repetición exacta de los movimientos a rehabilitar, lo que proporciona un feedback exacto a cada paso. Y es que la marcha perfecta puede ser generada, y el desarrollo del movimiento del robot guía a la perfección el patrón de marcha a rehabilitar. Dicen que la neurorrehabilitación se basa en la repetición y la intensidad (4) de ésta, y cuanto más se repite, más se aprende. La clave según muchos, es repetir sin repetir, es decir, repetir una acción, cambiando constantemente las condiciones tanto del entorno como del mismo movimiento. Ahora bien, ¿Y la motivacción? ¿La relevancia? ¿Le gusta lo que hace? ¿Entiende el contexto del robot como paciente afásico?… Hay que planteárselo.
  • Esa repetición exacta da un feedback preciso y concreto, lo que puede moldear tal y como queremos tanto las estructuras periféricas como la organización del Sistema Nervioso Central (5) con la tan conocida neuroplasticidad cerebral, reorganizando los patrones sensitivo-motores perdidos tras la lesión. Todo ello realizando una perfecta marcha generada y continuada por el robot, con los parámetros que ellos se incluyan en un estudio individualizado de la marcha del paciente. Ahora bien, recordemos que la neuroplasticidad dura todo el día, y a ello me refiero que la hora o hora y media que esté la persona en rehabilitación, es un porcentaje del tiempo que dura todo un día, 1/24, y la neuroplasticidad es así de caprichosa, siempre estamos aprendiendo aunque no se quiera, tanto para bien como para mal. Lo que quiero decir es que has estado 1 hora perfecta realizando una marcha, a ver cómo la realizas el resto del día, y cómo es tu entorno (ambiental y de relaciones sociales) y qué tipo de actividades desarrollas en tu día a día…
  • Muchos robots desarrollan su ejercicio activo-asistido mediante feedback visual, como realidad virtual (más coste económico), videojuegos o señales luminosas o acústicas, dando una información exacta de cómo está la marcha o el equilibrio estático, generando informes exactos. Hay que replantear de nuevo si los pacientes están preparados para ello, si les gusta o simplemente lo entienden. Por tanto, hay una selección del tipo de paciente, no todos son aptos para recibir éste tratamiento.
  • La monitorización exacta del progreso de un paciente, donde es más que interesante tanto en la clínica, como por supuesto en la investigación, con resultados objetivos y precisos. Indiscutible.
  • El humano se cansa rehabilitando, el robot no (100 repeticiones vs. 1000 repeticiones). El humano no tiene la precisión en la movilización de las extremidades inferiores durante la marcha, el robot si. El robot no se lesiona (bueno, se estropea y requiere mantenimiento), el humano si. El humano adopta posiciones no ergonómicas, el robot no. El humano tiene vacaciones, el robot no. El humano cobra un sueldo, el robot no. Efectivamente, los humanos no son máquinas, los robots si.
  • La evidencia demuestra que los pacientes, con adición de la terapia robótica a la convencional, mejoran tanto en la cadencia como en la velocidad de la marcha. (6) aunque no especifican si se mantienen en el tiempo. Y otro estudio sobre el Lokomat (7,8) acerca de la superioridad en relación a la fisioterapia convencional (que habría que analizar qué es la fisioterapia convencional, lo haremos en otra entrada que ya está en borradores) relacionada con la marcha y el test del 6 min. Walk.

Desventajas:

  • En investigación, muchos intereses de por medio para poder justificar el uso de éste tipo de robótica, lo que ello implica varios temas candentes, como el conflicto de interés en los estudios de las grandes empresas para vender el producto, el pequeño tamaño muestral de éstos (aún no mostrada la eficiencia y eficacia, ya está el producto a la calle), la inexistencia en algunos de casos controles, la falta de randomización, o la falta de evaluadores cegados. Por último, el ámbito de la aplicación de la robótica siempre es clínica, ausentándose en otros contextos (como domicilario o comunitario) donde precisamente debe traducirse la recuperación, en el día a día de la persona afecta.
  • Alto coste del producto, y es por ello que sólo tienen acceso los grandes centros de neurorrehabilitación. Por tanto, la relación coste-eficiencia-efectividad, quizás no se vea plasmada en los estudios de investigación, donde podemos discutir a ciencia cierta, el aporte del experto terapeuta vs. el experto robot, en éste tipo de relación. No es una tecnología precisamente accesible.
  • Los gustos por los robots, tecnología, videojuegos, entre otros, y su impacto emocional, contextual, biopsicosocial que puede tener en el paciente. Repetimos que no todos están preparados para recibir éste tipo de tratamiento, mientras que en las clínicas, precisamente no podemos ir seleccionando el tipo de paciente que queremos. El humano tiene que realizar una intervención terapéutica, sin condiciones, y punto.
  • La realización de una marcha automática generada por un robot es buena, ahora bien, siempre en las mismas condiciones contextuales. ¿Acaso siempre andamos en línea recta? Y ¿sobre un tapiz rodante? Si la neurorrehabilitación consiste en repetir sin repetir (cosa que no sé si estoy de acuerdo, esto da para otra entrada), ¿acaso el robot puede plantear distintas situaciones ambientales? Como por ejemplo, todas las condiciones aleatorias que se pueden dar en la calle. Y es más, tras la rehabilitación con el robot, ¿esto se traduce que en tu vida diaria desarrolles ese tipo de marcha que has entrenado? O lo que viene siendo, ¿existe una transferencia de conocimiento y condiciones de desarrollo motor en tu día a día, como viene siendo andar hacia la panadería para comprar el pan, o andar por el paso de cebra y que cambie el semáforo a rojo… ?
  • El trato. No es de extrañar que un médico que trata bien a sus pacientes tenga mayor repercusión terapéutica que uno que los ignore o simplemente preste menor atención. Y es que la rehabilitación neurológica, como todos sabemos (aunque a veces a los fisioterapeutas nos cueste algo más) debe realizarse desde una perspectiva multidisciplinar, ya así la evidencia lo demuestra, y de eso el robot no entiende, porque no sabe si un paciente tiene un problema de motivación, miedo, hemianopsia, o perceptivo. El robot sabe de parámetros, y los ejecuta, y a veces eso no llega a ser terapéutico.

Fijaros que he planteado más ventajas que desventajas, pero dichas ventajas están reconsideradas, porque no son para nada absolutas, y se pueden debatir. Pero para eso lo dejamos en los comentarios, que vuestro feedback es más que necesario, para evitar precisamente mi sesgo. Saludos y buen debate.

 

Bibliografía:

(1) Stein J. Robotics in rehabilitation: technology as destiny. Am J Phys Med Rehabil 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S199-203.

(2) Veerbeek JM, Koolstra M, Ket JC, van Wegen EE, Kwakkel G. Effects of augmented exercise therapy on outcome of gait and gait-related activities in the first 6 months after stroke: a meta-analysis. Stroke 2011 Nov;42(11):3311-3315.

(3) DeJong G, Horn SD, Conroy B, Nichols D, Healton EB. Opening the black box of post-stroke rehabilitation: stroke rehabilitation patients, processes, and outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2005 Dec;86(12 Suppl 2):S1-S7.

(4) Eng JJ, Tang PF. Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence. Expert Rev Neurother 2007 Oct;7(10):1417-1436.

(5)Esquenazi A, Packel A. Robotic-assisted gait training and restoration. Am J Phys Med Rehabil 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S217-27; quiz S228-31.

(6) Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review. J Rehabil Res Dev 2011;48(4):387-416.

(7)Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair 2007 Jul-Aug;21(4):307-314.

(8) Hidler J, Nichols D, Pelliccio M, Brady K, Campbell DD, Kahn JH, et al. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair 2009 Jan;23(1):5-13.

 

  • Elena Herrera Gómez
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“La McDonalización de la Infancia”
“La McDonalización de la Infancia” 866 455 Elena Herrera Gómez

Así es como se refirió Timimi en 2010 al fenómeno de la medicalización por el que las personas adultas diagnostican y tratan problemas normales que suelen tener con niñas, niños y adolescentes. Estos “problemas” se relacionan principalmente con la conducta.

El TDAH está actualmente clasificado por el DSM-V como un trastorno del neurodesarrollo. Esto quiere decir que hay “algo” que falla durante el desarrollo y que incluso puede mantenerse hasta la edad adulta. Ese algo, se dice que es un problema de funciones ejecutivas y localizado a nivel de la corteza frontal, que se traduce en problemas para mantener la atención (atención sostenida) y/o dificultades para permanecer quieto (hiperactividad). Sin embargo, muchas veces se diagnostica TDAH mediante cuestionarios a padres, madres, profesorado…en los que se pregunta cosas tales como:

– Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en las tareas

– Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas

– Está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor

– Habla en exceso

– Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

– …………

Si se revisa el listado de “síntomas diagnósticos” seguramente muchos de nosotros nos sentiríamos identificados con un buen puñado de ellos y casi seguro que conocemos más de un caso de compañeros de escuela que cumplen con los requisitos.
Bien, si el TDAH es supuestamente una alteración de las funciones ejecutivas, ¿Por qué en muchas ocasiones no se evalúan? ¿Por qué el diagnóstico es mayoritariamente clínico en base a observaciones y cuestionarios? Hay algo aún más terrorífico: en la versión actual del DSM-V se elimina el diagnóstico de autismo como criterio de exclusión. Por lo tanto, es posible que personas con autismo sean diagnosticadas también de TDAH. Increíble.

Hay alguien que tiene que salir beneficiado de todo esto y que ve el diagnóstico de TDAH como una solución. Es una solución para algunos padres, que se sienten liberados de un problema y que externalizan el problema de conducta confiando en que un fármaco sea la solución para la educación de su hijo o hija. En palabras del Dr. Marino Pérez “los padres que están desbordados con problemas de atención y actividad de sus hijos, encuentran en el diagnóstico una explicación relativamente “tranquilizadora”, un tratamiento por lo común medicación (como en cualquier enfermedad), así como comprensión”. Es una solución para algunos centros educativos, ya que los niños y niñas con TDAH son excluidos a la hora de realizar las pruebas de nivel de los colegios. Es una solución para muchos grupos de investigación, que consiguen financiación.

Pero principalmente, las grandes beneficiadas son las farmacéuticas. En muy poco tiempo han conseguido medicalizar al 5% de la población infantil con fármacos que son psicolestimulantes (metilfenidato Rubifen®; Concerta®; Medikenet®…). Se supone que estos fármacos mejoran la atención sostenida, pero ¿cuál es la realidad? Que mejoran la atención sostenida tanto de niños y niñas diagnosticadas de TDAH como de los que no. El uso prolongado de estos fármacos puede tener efectos secundarios importantes: pérdida de apetito, insomnio, trastornos del estado de ánimo, dolor de estómago, nauseas, dolor de cabeza, TICs, retrasos en el crecimiento…

En definitiva, un problema de conducta se trata con fármacos psicoestimulantes con graves efectos secundarios y las farmacéuticas se hacen ricas medicalizando a aproximadamente un niño o niña de cada aula. Retomando palabras de Marino Pérez, sería necesaria la educación propiamente de la gente, empezando por los niños, en la dirección de promover un sentido de persona que enfatice la fortaleza y capacidad de recuperación en vez de la vulnerabilidad, el desvalimiento y el victimismo. La vuelta a la normalidad pasa por reasumir los problemas de la vida, como tales problemas, en vez de como supuestas enfermedades. El eslogan sería: “más hacerse cargo de la vida que victimarse”.

Referencias:

Álvarez, M. P. (2014). Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza Editorial. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Timimi, S. (2010). The McDonaldization of chilhood: chlidren ́s mental health in neo-liberal market cultures. Transcultural Psychiatry, 47, 696-706

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Fisioterapia neurológica… ¿Convencional?
Fisioterapia neurológica… ¿Convencional? 225 225 FisioAso

Para esta entrada acabo de elegir la imagen más convencional usada en fisioterapia, es decir, la que supuestamente reúne las características de lo que es más habitual o tradicional en ésta profesión (al menos la más usada en Google), o según la otra acepción del diccionario, la que resulta de una supuesta convención o acuerdo.

Ahora bien, durante el desarrollo de investigación o docencia en la fisioterapia neurológica, muchas son las técnicas, métodos, conceptos, tratamientos (ejemplos muchos, como robótica, realidad virtual, estimulación eléctrica funcional o magnética transcraneal, masaje…) a poner a prueba mediante el método científico, que eligen como grupo control, la intervención fisioterápica convencional en el paciente neurológico, para poder analizar posibles cambios estadísticamente o clínicamente significativos, siendo así (o no) intervenciones superiores a lo convencionalmente descrito por dicho artículo. Ahora bien, tal y como plantea la definición de la acepción «convencional», ¿Cuál es la fisioterapia neurológica llevada a cabo por convención o acuerdo? O ¿Cuál es la fisioterapia neurológica más habitual o tradicional que se desarrolla a nivel clínico?

Tras una pequeña búsqueda, utilizando filtros como revisiones que sean de libre acceso (para leer la descripción del grupo «convencional» a estudiar), dirigidos a pacientes neurológicos (concretamente ictus, que es de lo más estudiado), encontramos las siguientes curiosidades:

En un estudio que comparaba la fisioterapia neurológica convencional con el masaje Thai en pacientes con ictus, describía la primera como ejercicios de movilización pasiva en el miembro afecto, junto con ejercicios de fuerza y ejercicios de transferencias de sedestación a bipedestación, además de practicar la deambulación.(1) Los efectos en ambas intervenciones, reducían el nivel de espasticidad, aumentaban la actividad funcional y la calidad de vida, y sin embargo, el masaje era superior  en el efecto de reducción de ansiedad y depresión. Curioso…

Por otro lado, los estudios realizados con robótica para la extremidad superior, que acompañan al movimiento activo-pasivo de la extremidad afecta (2) comparan dicha intervención con la terapia convencional, describen la fisioterapia como utilización de «técnicas de Bobath, Kabat, etc.», siendo éstas poco estandarizadas e inespecíficas. Los resultados os los podéis imaginar…

Si seguimos con más estudios, el análisis de la descrita fisioterapia neurológica convencional en problemas de equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus (3), están desarrollados a través del trabajo mediante ejercicios de estabilización de tronco, trabajo de transferencia de peso hacia el miembro parético, y ejercicios de reequilibrio y propiocepción a través de platos de Freeman, teniendo unos resultados bastante decentes. Por tanto, la sugerencia es la inclusión de éste tipo de terapia como algo descrito convencional, es decir, como consenso o como habitual, ya que son favorables.

Por otro lado, fisioterapia neurológica convencional que se plantea desde los estudios de realidad virtual, comparada con la misma (4) el convencionalismo se basó en técnicas de rehabilitación tradicionales destinadas a restablecer las funciones motoras de las extremidades superiores y en base a los principios Bobath. Se les pedía a los pacientes que realizaran una amplia gama de ejercicios, incluyendo: flexión-extensión de hombro, además de abducción-aducción, rotación interna-externa, circunducción. Flexión-extensión de codo, pronación del antebrazo-supinación, y movimiento selectivo de la mano y dedos. Para facilitar el reaprendizaje de habilidades motoras, los pacientes fueron sometidos a una secuencia de tareas motoras de dificultad creciente. En primer lugar, se les pidió un control de movimientos aislados de la extremidad superior sin incluir control postural donde, posteriormente, se incluyó éste. Más tarde, se practicaron movimientos complejos, como por ejemplo, seguir con el brazo trayectorias simples, y posteriormente, más complejas, para llegar a las diferentes posiciones de destino, además de alcances y manipular objetos. Y ésta es fisioterapia convencional planteada en este tipo de estudio.

En cambio, para la terapia espejo, la terapia convencional incluía terapias de neurorrehabilitación facilitadoras (Bobath, Kabat, entre otras), estimulación eléctrica funcional y terapia ocupacional para la recuperación motora de la extremidad superior tras daño neurológico (5). Curioso es, que para valorar la fisioterapia neurológica convencional, incluya otra intervención, como la terapia ocupacional.

Para la hipoterapia (6), la terapia convencional incluía sesiones de terapia Bobath dos veces a la semana, 30 minutos, durante 12 semanas, con un terapeuta formado, experimentado y certificado. No vamos a entrar en los convencionalismos de los tiempos, porque entonces sí que se nos va de madre, nada estandarizado en los papers… Otros estudios plantean la fisioterapia convencional en como trabajo específico de fuerza muscular, práctica de movimientos simples y varias técnicas de neurofacilitación…

Como podemos ver, la fisioterapia neurológica no tiene nada de convencional, es decir, según ambas acepciones, no hay nada estandarizado como habitual o tradicional, ni tampoco hay nada acordado o protocolizado. Por tanto, si hago un sumatorio de técnicas en fisioterapia, aisladas, y sin ningún criterio clínico, no sea de extrañar que ésta obtenga resultados peores, inespecíficos y sin un valor en investigación, comparados con el procedimiento que se quiera estudiar, ya sea dar un masaje, aplicar robótica, realidad virtual o montar sobre un caballo. Podríamos llegar a la conclusión, ya que muchos estudios lo hacen, que la fisioterapia neurológica convencional corresponde a la aplicación del Concepto Bobath (o NDT), pero éste no tiene un procedimiento estandarizado, tal y como comentamos en esta entrada y ello supone aleatoriedad en sus intervenciones, variables difíciles de controlar en dichos estudios, saliendo beneficiada la intervención más específica. Tampoco Concepto Bobath trata en sus intervenciones, sólo la ejecución de un movimiento o tratamiento de una estructura específica o concreta, sino que suele ser una intervención más global y no estandarizada, ya que depende de cómo lo aplique cada terapeuta (además de poder combinarlo con otras técnicas) .

Quizá y sólo quizá, lo que habría que mejorar y estandarizar primero, es la fisioterapia neurológica convencional, para poder realizar estudios de calidad sobre intervenciones terapéuticas, y saber qué es lo que realmente va bien para nuestros pacientes, que para eso es nuestro cometido.

Bibliografía:

(1) Thanakiatpinyo T, Suwannatrai S, Suwannatrai U, Khumkaew P, Wiwattamongkol D, Vannabhum M, et al. The efficacy of traditional Thai massage in decreasing spasticity in elderly stroke patients. Clin Interv Aging 2014 Aug 11;9:1311-1319.

(2) Bartolo M, De Nunzio AM, Sebastiano F, Spicciato F, Tortola P, Nilsson J, et al. Arm weight support training improves functional motor outcome and movement smoothness after stroke. Funct Neurol 2014 Jan-Mar;29(1):15-21.

(3) Morone G, Tramontano M, Iosa M, Shofany J, Iemma A, Musicco M, et al. The efficacy of balance training with video game-based therapy in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Biomed Res Int 2014;2014:580861.

(4) Turolla A, Dam M, Ventura L, Tonin P, Agostini M, Zucconi C, et al. Virtual reality for the rehabilitation of the upper limb motor function after stroke: a prospective controlled trial. J Neuroeng Rehabil 2013 Aug 1;10:85-0003-10-85.

(5) Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Jun;49(3):311-317.

(6) Han JY, Kim JM, Kim SK, Chung JS, Lee HC, Lim JK, et al. Therapeutic effects of mechanical horseback riding on gait and balance ability in stroke patients. Ann Rehabil Med 2012 Dec;36(6):762-769.

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Dolor lumbar y Parkinson
Dolor lumbar y Parkinson 604 340 FisioAso

Una de las características de la enfermedad de Parkinson es el desarrollo de la postura llamada camptocormia, que vendría siendo una flexión típica de tronco junto con la cabeza en anteriorización, además del llamado síndrome de Pisa (en menor medida) siendo así una combinación de la camptocormia junto con la inclinación del tronco hacia el lado más afecto.

Ahora bien, el desarrollo de ésta postura no se forma de la noche a la mañana, sino que los estudios muestran que los pacientes tardan una media de unos 9 años desde el diagnóstico de dicha enfermedad (1), y que suele ir acompañada de cambios degenerativos locales y presencia de dolor, sobretodo en la zona lumbar. Si bien se han encontrado diferencias significativas entre pacientes con Parkinson sin camptocormia (y sin dolor) como grupo control, y pacientes con Parkinson y camptocormia (y con dolor), el hecho es que hay una relación importante entre daño degenerativo y dolor, con características de tipo miopático (1, 2), y cambios en la estructura paravertebral (con depósito de grasa en él) y edema, en biopsias realizadas de dicha musculatura.

Ahora bien, parece que siempre existe una tendencia a analizar tanto la musculatura como las partes articulares, cuando todos sabemos que la enfermedad de Parkinson es de causa neurológica, con las implicaciones tanto neurofisiológicas como mecánicas vienen involucradas en ella, tal y como plantea el estudio (3) acerca de la reorganización de los tractos corticoespinales así como los reticuloespinales, influenciados por la alteración de las funciones de los ganglios basales (recordemos la sustancia negra y su implicación en los ganglios basales). Recordemos que la implicación de los tractos reticuloespinales (demostrada extensión selectiva del tronco) (4) y los corticoespinales (implicados en los movimientos voluntarios distales), el fallo de éstas pueden generar la postura tan característica en Parkinson más severo. Pero obviamente, no podemos obviar (valga la redundancia) que existen cambios tanto en el centro como en la periferia, y que seguramente vayan de la mano y evolucionen a su misma vez.

Sin embargo, sí existen beneficios descritos en la intervención fisioterápica, siempre y cuando haya una intervención individualizada con implicación del movimiento activo del paciente (5), centrada en estrategias de movimiento desde la cognición, estrategias tipo feedback (visual, auditivo y somatosensorial) y trabajo de la capacidad física y aeróbica. Sin duda, las complicaciones que genera la enfermedad de Parkinson en referencia al enlentecimiento del movimiento, la rigidez y la disminución de los rangos de movilidad (síndromes motores), que implican complicaciones y cambios en los tejidos tanto articulares, musculares y del propio sistema nervioso. Y todo ello es lo que últimamente me encuentro en la clínica.

Es por ello, que cuanta mayor estimulación de movimiento al máximo del rango de capacidad móvil que presente el paciente, junto con las pruebas específicas que indiquen una dirección de preferencia del movimiento, un control exhaustivo de los síntomas (como el dolor) una monitorización del fisioterapeuta en el ejercicio que realice el paciente, una evaluación y reevaluación de la intervención, y finalmente un compromiso de realización de ejercicio a domicilio para observar cambios en la mecánica del paciente a través de pruebas específicas para el dolor lumbar…

Bibliografia:

(1) Margraf NG, Wrede A, Rohr A, Schulz-Schaeffer WJ, Raethjen J, Eymess A, et al. Camptocormia in idiopathic Parkinson’s disease: a focal myopathy of the paravertebral muscles. Mov Disord 2010 Apr 15;25(5):542-551.

(2) Dupeyron A, Stober N, Gelis A, Castelnovo G, Labauge P, Pelissier J. Painful camptocormia: the relevance of shaking your patient’s hand. Eur Spine J 2010 Jul;19 Suppl 2:S87-90.

(3) Lepoutre AC, Devos D, Blanchard-Dauphin A, Pardessus V, Maurage CA, Ferriby D, et al. A specific clinical pattern of camptocormia in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Nov;77(11):1229-1234.

(4) Galea MP, Hammar I, Nilsson E, Jankowska E. Bilateral postsynaptic actions of pyramidal tract and reticulospinal neurons on feline erector spinae motoneurons. J Neurosci 2010 Jan 20;30(3):858-869.

(5) Borrione P, Tranchita E, Sansone P, Parisi A. Effects of physical activity in Parkinson’s disease: A new tool for rehabilitation. World J Methodol 2014 Sep 26;4(3):133-143.

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Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus
Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus 619 385 FisioAso

Suelen ser frecuentes las consultas por parte de familiares o cuidadores sobre el manejo de la extremidad afectada por las consecuencias de un ictus, donde muchas veces podemos estar haciendo actividades con la mejor intención, y acabar generando problemas en la persona afectada. Es por ello, que vamos a generar un pequeño listado:

1.- El primero y quizá el más importante: no dejar el brazo colgando. El brazo pléjico o hemiparésico de una persona afectada por un ictus, suele presentar lo que denominamos una hipotonía (bajo tono muscular) en la parte proximal del brazo, es decir, zona del hombro. Es por ello, que muchas estructuras pasivas, están soportando todo el peso del mismo debido a los efectos de la gravedad, tensando en mayor parte, a todo un sistema nervioso ya de por sí, lesionado. El paciente, precisamente para evitar una caída debido a ese desequilibrio que le provoca el peso del brazo, es muy característico que dirija tanto la cabeza como el cuello, hacia el lado contrario, para que haga un efecto de contrapeso. En esa situación, y con el mantenimiento en el tiempo de esa postura, puede llegar a influenciar negativamente en la percepción de la posición del mismo, llegando a considerar como normalizada o alineada dicha postura. Fijaros en la distancia que existe entre la oreja y el hombro, y veréis como en la zona afecta, hay mayor distancia que la del lado contrario. El mantenimiento de esa tensión constante, más los cambios estructurales de las articulaciones vecinas, generan cambios demostrados en la conductividad nerviosa, y ello implica que la señal que conecta el sistema nervioso con la musculatura, no llegue en las condiciones óptimas, y esto genere un desuso y una atrofia muscular que se puede traducir en la hipotonía que comentábamos anteriormente. Además, el mantenimiento de la tensión neural que hemos planteado anteriormente, está estudiado que comporta cambios tanto a nivel del nervio (mecanosensibilidad, reducción aporte sanguíneo, liberación sustancia P, reducción circulación intraneural…)  como a nivel del sistema somatosensorial (sensibilización central, plasticidad neuronal maladaptativa, liberación espontánea de potenciales de acción…).  Por tanto, ojo con dejar el brazo colgando a la persona cuando esté descansando (ya sea durmiendo, sentado, en la silla de ruedas, o simplemente tumbado) y dirija la cabeza hacia el otro lado, porque no es de extrañar que con el tiempo, desarrolle un incremento de la espasticidad a nivel distal (antebrazo, mano y muñeca) o un dolor de hombro que se convierta en una pesadilla para la persona.

2.- Cuidado en dejar el brazo debajo del cuerpo o aplastarlo: el hecho de que una persona se quede dormida encima de su propio brazo (decúbito sobre la extremidad pléjica), u otro ajeno a éste, es muy característico que se inicie un hormigueo de aviso conforme se está produciendo un daño inmediato o potencial, y de ello se encarga el propio sistema nervioso. El problema viene cuando existe una lesión en el Sistema Nervioso Central, que esa señal se produce por igual, pero el problema viene en la interpretación de ésta. Pueden pasar varias cosas, como por ejemplo, que la persona no la sienta, y sin embargo sí sienta posteriormente un dolor generado por el daño provocado. Otra situación que puede generarse es que la persona no lo perciba, y haya como respuesta un aumento considerable del tono muscular, en respuesta protectora tipo espasmo, para proteger una zona dañada. Que la persona sí lo sienta, pero no pueda moverse (imaginaros el agobio…) o sí sienta, tenga algo de movimiento, y poco a poco vaya pasando.

3.- Intentar no tirar del brazo a la hora de manipular a la persona: por los mismos motivos que planteamos anteriormente. Pensemos que el brazo no tiene desarrollado un control motor voluntario, es decir, que la persona no puede moverlo a su merced. Es por ello, que ese brazo está desprotegido por la presencia de una atrofia muscular ubicada principalmente en hombro y músculos que van hacia el cuello, con lo que ello implica que un plexo tan importante como el braquial, salga «a la luz» y se vuelva mayormente vulnerable a tirones, aplastamientos, retorcimiento, tracciones o cualquier manipulación que se nos ocurra. Además, también es característico que el propio paciente tire de la extremidad mediante el brazo que maneja, dándose estímulos de tracción que plantean consecuencias como el caso anterior. Por tanto, tengamos en cuenta dicha zona para evitar malos mayores, a la hora de levantar a una persona, ayudarle en los cambios posturales, ayudarle a sus necesidades básicas de la vida diaria como vestirse, asearse, ducharse…

4.- Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo: es muy característico que los cuidadores, con la mayor intención positiva, ayuden en el vestido, higiene, alimentación o ducha de la persona afectada por un ictus, sustituyendo sin querer (vamos a dar el beneficio de la duda), cualquier tipo de acción, movimiento o decisión que tenga la persona acerca de esa actividad. Es por ello, que más vale dar pequeñas ayudas guiadas, aunque se tarde el doble de tiempo inicialmente, para fomentar el uso del mismo, ya que ello es una inversión de tiempo en un futuro, puesto que estás colaborando activamente a la recuperación del brazo del paciente, siendo igual o más importante que los mismos terapeutas. El uso de brazo, aunque sea de forma compensatoria inicialmente, es mucho mejor a todos los niveles, que no usarlo, donde el propósito final u objetivo a largo plazo es preferencial, comparado con el propósito inicial (que quede vestido lo más rápido posible).

5.- Higiene y complementos: es de cajón que la higiene es importante, y en las manos cerradas es muy típico que se acumule humedad, ya sea por el sudor, por un mal secado de la mano tras la ducha o lavado de manos, o lo que sea, generando problemática en la piel, sobretodo en los pliegues. Además, se debe tener en cuenta la longitud de las uñas o las pieles que se pueden formar. Otro tema y cuidado con éste, es que la presencia de anillos o pulseras suele estar desaconsejada, ya que muchas veces existen problemas con la formación de edema, y no sería la primera vez que esto generara algún que otro disgusto.

6.- Ferulaje: el uso de férulas es un tema algo controvertido, ya que es mejor que lo consultes con un profesional si la persona la necesita o no, debido a que debe ser una estrategia de abordaje personalizada, y a veces puede generar algún efecto secundario no deseado. Lo interesante del ferulaje es precisamente que evita que las deformidades articulares puedan ir a más, y muchas veces se busca una ganancia de rango articular a través del cambio dinámico de los tejidos. Hasta ahí todo correcto. La problemática viene cuando la férula supone una carga neural no deseada, manteniendo una posición de tensión que precisamente no gusta al sistema nervioso, con los efectos que hemos planteado anteriormente en el «brazo colgando», donde si no existe una descarga neural a nivel proximal, puede que tengamos respuestas en cuanto a dolor y aumento de espasticidad se refiere. Así que lo mejor, es que un profesional cualificado indique o no, el uso de la férula individualizada que evitarán retracciones de los tejidos blandos, siempre y cuando no exista un exceso de tensión neural que se pueda mantener en el tiempo.

7.- Moverse: la persona que está todo el día en la cama, o en la silla de ruedas o incluso pueda hacer pequeños traslados caminando, tiene la necesidad extrema de mover lo que llamamos el neuroeje. ¿Y eso qué es? Pues se considera neuroeje a la parte del Sistema Nervioso donde se originan los nervios «periféricos», es decir, a partir de la médula espinal (y sus meninges) hasta el encéfalo. Todo ello significa que la persona debe mover obligatoriamente el tronco, tanto en flexión como en extensión, en inclinaciones y en rotaciones. Así que en todas las actividades de la vida diaria planteables, ya sean básicas como el vestido, o más ociosas como jugar con los hijos/nietos, los movimientos activos de tronco deben estar presentes. Y estar presentes no significa que no necesite pequeñas ayudas, o que no los pueda hacer porque tenga la sensación de caerse, sino que el cuidador o profesional puede acompañar al movimiento para que no se produzcan accidentes, cubrir una zona no percibida con objetos firmes (por ejemplo, la pared o una persona) que le den una percepción de seguridad y tranquilidad, o simplemente movilizar a la persona con cuidado y supervisión de un profesional.

Seguramente nos dejemos en el tintero unas cuantas más. Profesionales que nos leéis, ¿podemos añadir más?

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Estereognosia
Estereognosia 194 259 FisioAso

Este bonito palabro, significa el reconocimiento de objetos a través exclusivo del tacto, sin ayuda auxiliar de ningún otro sentido. A través de la palpación, somos capaces de saber qué objeto estoy tocando, cuáles son sus propiedades y la significancia de éste. Pero cuidado, porque no sólo reconocemos a través de las manos (que es lo primero en lo que hemos pensado), sino que solemos hacerlo a través de estructuras con mucha representación cerebral sensorial, ya que nos resulta más fácil palpar con las manos, pies, o con la boca [estereognosia bucal (1)] y labios, recordemos el homúnculo sensitivo.

En pacientes con afectación neurológica, la necesidad de explorar dicho tipo de sensibilidad (lo encontraréis por sensibilidad profunda), es básica y necesaria, porque muchas de las tareas que se plantean como ejercicios de rehabilitación, implican la capacitación de entrada de información, procesamiento de ésta a nivel cerebral (implicación cognitiva) y la consiguiente respuesta motora. Es decir, si el paciente está explorando un objeto que debe reconocer con la mano (afecta o no), los sistemas comprometidos vienen siendo las vías aferentes estimuladas por el tacto, temperatura y presión, mandando al SNC la información somatosensorial que debe ser interpretada, donde a su vez, cada pequeña exploración, necesita de una parte motora selectiva (concretamente en mano y dedos) para continuar inspeccionando el elemento.

Los profesionales que trabajamos para el movimiento del paciente con afectación neurológica necesitamos explorar la sensibilidad, porque las implicaciones en el control motor están más que demostradas, ya que para el aprendizaje de una tarea, movimiento o postura, se necesita de un feedback intrínseco (dentro del cuerpo, información de ejecución del movimiento) y extrínseco (contexto y entorno), que aportarán datos sobre la elaboración, ejecución y resultado del movimiento, de tal manera que el paciente siempre podrá ir rectificando los elementos implicados en el movimiento, a base de repetición con una significación relevante.

Así pues, en un paciente con daño cerebral , como ejemplo que planteamos, los profesionales necesitan explorar si la sensibilidad profunda está afectada en el miembro superior mediante el reconocimiento a ciegas de un objeto. Lo primero, la persona debe tener un reconocimiento visual sobre qué objetos se van a trabajar, y dependiendo de la capacidad cognitiva de éste, podemos añadir o quitar carga en éste ejercicio, ya que cuantos más objetos haya, mayor será el número de elementos a memorizar, y mayor será también la carga atencional mantenida para explorar éstos (o podemos trabajar con diferentes formas simples/complejas, objetos cotidianos o menos, más grandes o pequeños para implicación motora selectiva…). Y esto cansa, fatiga al paciente. Una vez inspeccionados los objetos a nivel visual, pasamos a un reconocimiento del lado menos afecto, para observar si conserva la capacidad de dicho reconocimiento. Si no es así, debemos ir pensando en que algo ya no funciona a nivel cognitivo. Finalmente, se le da el elemento a explorar en el lado más afecto. Es interesante medir el tiempo de reconocimiento y anotar número de fallos, ya que puede dar datos relevantes y objetivos sobre la sensibilidad profunda, que nos servirán como referencia intrasesión e intersesión.

Por otro lado, hay que tener en cuenta los elementos implicados en la estereognosia, como son los procesos cognitivos así como los estructurales. Y es que todos los que trabajamos con pacientes con ictus, a la hora de posicionar el brazo del paciente, notamos que existen cambios en el tono, tensión, rigidez… dependiendo de la colocación de una posición u otra del mismo, ya que si buscamos la elongación de la musculatura acortada por la espasticidad, el paciente puede manifestar cambios relevantes en la sensibilidad, notando menos los objetos dentro de la mano, pérdida de la movilidad selectiva de ésta (se le cierra la mano o aumenta el tono), dolor (que distrae de la exploración), convirtiéndose el movimiento en más costoso, menos armónico y económico, lo que dificulta severamente la exploración del elemento.

Debemos tener en cuenta que el envío de la información especializada en la estereognosia, pasa por todo un sistema nervioso lesionado, y que existen zonas conflictivas en todo su recorrido que se ven comprometidas por otras estructuras adyacentes (como muscultarua, hueso, túneles, ligamentos…), donde si además añadimos tensión neural que precisamente se está evadiendo por una lesión, la exploración del paciente se está realizando en vano, porque la información llega con una calidad muy mala. Está más que estudiado, que la tensión neural dificulta la conducción de impulsos (2), reduce el transporte axonal (3), la irrigación del propio nervio y libera nocicepción, y de esta manera, si ponemos en ese compromiso al paciente en una posición de tensión para la exploración, se verá mermada la capacidad de reconocimiento por el simple hecho de que la estructura no está preparada para tal propósito.

Ahora bien, puede ser interesante utilizar la prueba estereognósica como método de reevaluación al inicio de la sesión así como al final de la misma, del modo más objetivo posible, es decir, en la misma posición (mayor o menor carga de tensión neural), con el mismo número de elementos a inspeccionar, con el tiempo cronometrado como registro y con la misma dificultad y carga cognitiva. De ésta manera, tenemos un método evaluatorio intrasesión para saber si el tratamiento aplicado entre ambas exploraciones ha servido para preparar la estructura con el objetivo de una mejora del reconocimiento gracias a la optimización de la transmisión de impulsos y toda la implicación de la salud (mecánica y neurofisiológica) del nervio. Obviamente, podemos ver el registro y evolución de la misma prueba intersesión (entre sesiones), observando la evolución y complicando la tarea en caso de que sea necesario.

Por tanto y resumiendo, la estereognosia la consideramos como un elemento de la sensibilidad profunda del paciente con afección neurológica, necesaria para la significación del movimiento o tarea a ejecutar (en el control motor), como un elemento de evaluación y reevaluación objetiva y como un elemento a tratar de manera específica.

 

Bibliografía:

(1) Ahmed B, Hussain M, Yazdanie N. Oral stereognostic ability: a test of oral perception. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Dec;16(12):794-798.

(2) Ginanneschi F, Cioncoloni D, Bigliazzi J, Bonifazi M, Lore C, Rossi A. Sensory axons excitability changes in carpal tunnel syndrome after neural mobilization. Neurol Sci 2015 Sep;36(9):1611-1615.

(3) Leafblad ND, Van Heest AE. Management of the spastic wrist and hand in cerebral palsy. J Hand Surg Am 2015 May;40(5):1035-40; quiz 1041.

(4) Singh A, Kallakuri S, Chen C, Cavanaugh JM. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: an in-vivo study. J Neurotrauma 2009 Apr;26(4):627-640.

 

 

 

 

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Tractos descendentes afectados por un ictus
Tractos descendentes afectados por un ictus 320 240 FisioAso

A grandes rasgos, cuatro son las vías descendentes o motoras (corticoespinal, retículoespinal, rubroespinal y vestíbuloespinal) sobre las cuales, nuestro Sistema Nervioso Central manda sus señales al resto de la periferia, para ejecutar a su «antojo», las órdenes activas sobre las cuales nos dirigimos para cambiar nuestro mundo, tanto para ser un medio como un fin, el movimiento.

Y es que las funciones organizativas de cada una de ellas pueden ser interesantes a la hora de rehabilitar una disfunción en el movimiento, ocasionado por una lesión de una de las vías que implican una clínica específica ya investigada. Muchas veces, por la situación concreta en la que se ha desarrollado un ictus o un Daño Cerebral Adquirido (DCA), siendo ésta una zona de paso de muchas vías descendentes (como por ejemplo, la muy sufrida cápsula interna, zona de paso de varias vías descendentes), cabe destacar que existe una variabilidad clínica muy relevante, ya que la afectación al ser una «zona de paso», atribuye daño de manera aleatoria y muy poco presentada en patrones.

Este interesante artículo (1), donde desarrollan el estudio específico de la organización motora de la mano de los macacos, a través de la provocación de una lesión neurológica de un tracto descendente, concretamente mediante lesiones quirúrgicas bilaterales del tracto corticoespinal (el más grande y más importante de las vías motoras), examinaron cuál era la función principal de éste. Tras dicha lesión, inmediatamente después de la lesión, los animales mostraron una parálisis flácida, pero lo interesante viene después. En los días siguientes recuperaron considerablemente la función motora, de tal manera que podían trepar y correr alrededor de sus jaulas casi con total normalidad. Por contraste con esta función locomotora recuperada, los movimientos de motricidad fina de la mano, permanecieron muy deteriorados, y nunca lograron recuperarlos, siendo éstos el sello distintivo de la destreza manual de los primates.
Para investigar más a fondo cuál de las estructuras permiten la recuperación de la función de la mano en ausencia del tracto corticoespinal, Lawrence & Kuypers (1968b) sometieron a los animales recuperados a lesiones quirúrgicas más selectivas de las vías motoras restantes. Cortaron las vías laterales del tronco cerebral (que comprenden principalmente el tracto rubrospinal) y éstas dieron como resultado una pérdida de agarre con la mano, que nunca se recuperó; los movimientos locomotores brutos (los contrarios a la motricidad fina) estaban relativamente poco afectados. Por el contrario, el corte de el sistema descendente medial del tronco cerebral (principalmente reticuloespinal y vestibuloespinal) produjeron un deterioro severo de los movimientos brutos, pero los animales se mantuvieron capaces de agarrar la comida si se les colocaba cerca de la mano.

Sacando una primera conclusión, la motricidad fina de la mano tiene como componentes más importantes el tracto corticoespinal (Limón, 1993; Schieber, 2004 cf. Schieber, 2011)(movimientos de los dedos independientes y selectivos) así como el rubroespinal (Sasaki et al. 2004)(inervando musculatura más distal).

Por otro lado, el papel del tracto reticuloespinal se ha estudiado intensamente en la marcha, la actuación de los ajustes posturales y en los alcances, verificando su implicación en éstos pero no de manera exclusiva, ya que están coordinados con las salidas de los tractos corticoespinales y rubrosespinales.

Debido a que los conceptos actuales enfatizan el papel de la estimulación reticuloespinal a la hora de realizar los alcances y los movimientos gruesos del aparato locomotor, los estudios que tratan de asignar las salidas de la formación reticular en primates generalmente han ignorado los músculos que actúan sobre los dígitos (Davidson & Buford, 2004, 2006; Davidson et al., 2007). Como comentábamos anteriormente, a los macacos que se les lesionaba el tracto reticuloespinal, podían subir alrededor de sus jaulas, incluyendo el agarre de los barrotes de la jaula de tal manera, que podían soportar su peso corporal total. Otros estudios confirman que la formación reticular, al ser estimulada, podría provocar la actividad en los músculos que actúan alrededor de la muñeca. Además, el reflejo de sobresalto acústico – que es más probable que sea mediada a través del tracto reticuloespinal – puede producir la activación de los músculos intrínsecos de la mano cuando se facilita de forma anormal en los pacientes con hipereflexia (Brown et al 1991c.). Por último, Ziemann et al. (1999) informaron que la estimulación magnética transcraneal sobre la corteza motora primaria en sujetos humanos podría provocar respuestas en músculos de la mano ipsilateral. Las características de estas respuestas sugirieron que estaban mediadas a través de una vía del tronco cerebral (probablemente la reticuloespinal), activada a su vez por las proyecciones corticoreticulares.

Por tanto, en el momento que observemos una presentación clínica de una ausencia de control motor de la mano, y en referencia a la bibliografía expuesta, sería interesante intervenir en la estimulación de los tractos descendentes, donde por ejemplo, ante una muñeca que el paciente no puede estabilizar, el trabajo a través de ejercicios de enderezamiento, alcances o marcha, son interesantes para la búsqueda de esa vía reticuloespinal estimulada de por si, para elaborar un trabajo específico de ese tracto y su implicación en la muñeca. Lo mismo podemos observar en otro tipo de paciente, con presentación clínica de pérdida de movilidad selectiva en los dedos, donde un trabajo del tracto corticoespinal así como el rubroespinal, son más que interesantes para poder llegar a estimular esos dedos, como por ejemplo, trabajar el orbicular de los ojos junto con el de los labios (en una actividad que implique también el agarre de dedos, como pintarse los labios), para al menos estimular éstas vías descendentes.

 

Bibliografía:

(1) Kuypers HG , Fleming WR & Farinholt JW ( 1960 ). Descending projections to spinal motor and sensory cell groups in the monkey: cortex versus subcortex . Science 132 , 38 – 40 .

(2) Lawrence DG & Kuypers HGJM ( 1968a ) The functional organization of the motor system in the monkey. I. The effects of bilateral pyramidal lesions . Brain 91 , 1 – 14 .

(3) Baker SN. The primate reticulospinal tract, hand function and functional recovery. J Physiol 2011 Dec 1;589(Pt 23):5603-5612.

(4) Lemon RN , Mantel GW & Muir RB ( 1986 ). Corticospinal facilitation of hand muscles during voluntary movement in the conscious monkey . J Physiol 381 , 497 – 527 .

(5) Lemon RN ( 2008 ). Descending pathways in motor control . Annu Rev Neurosci 31 , 195 – 218 .

(6) Sasaki S , Isa T , Pettersson LG , Alstermark B , Naito K , Yoshimura K , Seki K & Ohki Y ( 2004 ). Dexterous finger movements in primate without monosynaptic corticomotoneuronal excitation . J Neurophysiol 92 , 3142 – 3147 .

(7) Brown P , Day BL , Rothwell JC , Thompson PD & Marsden CD ( 1991a ) The effect of posture on the normal and pathological auditory startle reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54 , 892 – 897 .

(8) Ziemann U , Ishii K , Borgheresi A , Yaseen Z , Battaglia F , Hallett M , Cincotta M & Wassermann EM ( 1999 ). Dissociation of the pathways mediating ipsilateral and contralateral motor-evoked potentials in human hand and arm muscles . J Physiol 518 , 895 – 906 .

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