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Dosis y neurorrehabilitación
Dosis y neurorrehabilitación 987 660 FisioAso

Las intervenciones de los profesionales de la Salud en personas con problemas neurológicos, tienen un efecto terapéutico, estudiado e investigado desde el prisma del método científico, y esto lo vemos claramente en todo el tema medicación, donde la Medicina se encarga de dosificar la cantidad que hay que administrar al paciente, así como el número de tomas al día al respecto.

Ahora bien, existen otras disciplinas dentro de las Ciencias de la Salud, concretamente en la Neurorrehabilitación, como podrían ser la Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia o Neuropsicologia, que dentro de su ámbito de intervención, también deben ser dosificadas por tiempo y número de veces de aplicación, para conseguir el óptimo efecto terapéutico. (como las pastillas vamos).

Con este prisma, nos ha llamado la siguiente revisión sistemática:

«Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review»

En esta revisión, se hizo una búsqueda sobre los tiempos habituales en neurorrehabilitación, donde se quería comparar el hecho de añadir más horas de rehabilitación y si afectaba en las mejoras funcionales en cuanto a recuperación de la extremidad superior así como la inferior.

Los tiempos de rehabilitación, por ejemplo, si se dedicaban 15 minutos al hecho de caminar para la extremidad inferior, al incrementar un 200% el tiempo, es decir, justamente 30 minutos de deambulación, aumentaban los resultados tanto en la velocidad de la marcha así como en la Rivermead Mobility Index (implicaciones funcionales de la extremidad inferior en el día a día), 10-m Walk TestFunctional, Ambulation Category…

Exactamente lo mismo pasó en la recuperación de la extremidad superior, donde los tiempos de rehabilitación habitual eran de 25 minutos al día, donde aumentando hasta un 240%, hasta 90 minutos de trabajo específico por ejemplo, de coger mediante la práctica de una pinza y levantar el objeto, se obtenían mejores resultados funcionales de la mano, medidos mediante Box and Block Test (BBT), Action Research Arm Test (ARAT), Wolf Motor Function Test.

Esta revisión sugiere que la rehabilitación adicional es factible, y que los programas necesitan aumentar en cantidad el tiempo de rehabilitación para garantizar una mejora en la actividad, tanto de la extremidad inferior como de la superior. Los futuros ensayos aleatorios que investigan aumentos sustanciales en la práctica (es decir, más del 240% de rehabilitación adicional) aclararían aún más la relación entre aumentar la cantidad de rehabilitación y la actividad después del accidente cerebrovascular. En definitiva, la dosis de terapia es importante en estos casos.

Para más información, pincha el enlace al estudio

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Terapia manual en muñeca, en el paciente con ictus crónico
Terapia manual en muñeca, en el paciente con ictus crónico 2560 1707 FisioAso

Muchas veces encontramos pacientes con ictus ya cronificados, donde tanto las sinergias como la debilidad de la musculatura extrínseca de la mano, generan posiciones y posibles deformidades en la muñeca, normalmente en posición de flexión.

Las restricciones en la extensión de muñeca, ya sean por problemas de estructuras blandas, como ligamento, tendón o sistema nervioso periférico, pueden ser tratadas a través de terapia manual.

El caso es que la necesidad de preparar la estructura para una actividad funcional, con vistas tanto al objetivo específico funcional, o hacia el aumento de «usabilidad» de la mano, puede ser una opción de tratamiento para reorientar la mano en el espacio, tal y como plantea el siguiente estudio:

«Manual mobilization of the wrist: A pilot study in rehabilitation of patients with a chronic hemiplegic hand post-stroke»

En este estudio realizaron movilizaciones postero-anteriores de la articulación del escafoides y semilunar con el radio, durante 30 minutos antes de las sesiones habituales (grupo control), 2 veces a la semana durante 6 semanas. Además, cabe destacar que esta movilización se usó durante tareas funcionales, lo que le da sentido a la orientación de la mano en su uso.

Se obtuvieron resultados interesantes en cuanto a la comparativa en ambos grupos en significación estadística, en la fuerza de agarre, en el rango pasivo de extensión de muñeca y finalmente, en el «Frenchay Arm Test» (tareas funcionales), con mejores resultados en el grupo experimental tras la terapia manual.

Esto nos hace reflexionar que la terapia manual, cada vez va adquiriendo no sólo un matiz pasivo, sino más bien activo dirigido hacia una tarea funcional, ya que la movilización de las estructuras tiende a ser dinámica y cambiante durante la ejecución de una tarea.

Además, la terapia manual enfocada hacia la tarea funcional favorece el uso de la extremidad y su correspondiente representación cortical, usualmente afectada por el problema persistente en los pacientes con ictus crónico, el «efecto no-uso o desuso».

Para más información, os dejamos el enlace del estudio.

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Valoración del equilibrio y la marcha en paciente neurológico
Valoración del equilibrio y la marcha en paciente neurológico 995 662 FisioAso

Es común que ante la una patología que conlleve un daño cerebral se presenten alteraciones a diferentes niveles en el individuo, siendo de las más comunes las alteraciones del equilibrio y las dificultades o imposibilidad de realizar la marcha, siendo su recuperación parte esencial dentro del proceso de rehabilitación, ya que la recuperación de las mismas conlleva un alto grado de autonomía funcional (1).

Por ello, es muy importante tener a mano herramientas que nos permitan evaluar y objetivar datos con respecto al seguimiento y estado de estos parámetros, con el fin de clasificar y planificar dentro del proceso de rehabilitación, la obtención de medidas de referencia.

Una de estas herramientas es la escala de Berg, desarrollada en 1989, y que mide cuantitativamente el equilibrio, con validez, fiabilidad y alta sensibilidad para pacientes hemipléjicos así como de la tercera edad (2). Consta de un total de 14 ítems relacionados con la puesta en pie y diferentes movimientos una vez levantado, puntuando de 0-4. Si el resultado que se obtiene es de 41-56 puntos totales, presenta un riesgo bajo de caída, mientras, si está por debajo de 20 puntos, el riesgo es alto. Además, ésta escala también sirve como método de reevaluación para plasmar el progreso de la rehabilitación en el tiempo.

Otra de las pruebas más usadas es el conocido test de Tinetti, descrito en 1986, con el fin de detectar problemas de equilibrio y movilidad, así como determinar el riesgo de caídas sobre todo en grupos poblacionales de personas de tercera edad (3). Está formado por 2 subescalas, que evalúan equilibrio y marcha respectivamente.

Además se trata de un test que no requiere mucho tiempo, entrenamiento ni equipamiento, siendo sensible a los cambios clínicos y evaluando con precisión los parámetros de marcha y equilibrio mencionadas anteriormente. La primera subescala consta de 9 ítems con una puntuación sobre 16, y la segunda de 7 y puntúa hasta 12.

Es interesante comentar que en la evaluación de la marcha en el test de Tinetti no hay un análisis de esta como tal, sino que se enfoca en detectar problemas en esta y ver el desempeño en la capacidad funcional.

La cuestión sería: ¿Cuál de las dos utilizáis en vuestro día a día? ¿Cuál de las dos veis más útil para el paciente neurológico? ¿Ventajas e inconvenientes?

¡Animaros a comentar!

Autor: Alberto Santos, fisioterapeuta

Bibliografía:

1- Tyson SF, Hanley M, Chillala J, Selley AB, Tallis RC. The relationship between balance, disability, and recovery after stroke: predictive validity of the Brunel Balance Assessment. Neurorehabil Neural Repair. 2007 Jul-Aug;21(4):341-6.

2- Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992 Nov;73(11):1073-80.

3- Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J Med. 1986 Mar;80(3):429-34.

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Sensación de pesadez en pierna parética
Sensación de pesadez en pierna parética 683 1024 FisioAso

Uno de los relatos que tienen en común las personas que han sufrido un ictus, es la sensación de pesadez de la pierna parética, tanto a la hora de caminar como simplemente estar de pie. Es más, puede manifestarse durante la puesta en pie.

Pero, esta sensación de pesadez podemos plantearla como un problema de origen muscular, donde la debilidad suele generar dificultades a la hora de moverse, implicando alteraciones tanto en la fuerza, como en la velocidad o potencia, tan necesarias para el desarrollo de actividades de la vida diaria.

Sin embargo, en pacientes que han sufrido un ictus, existen desórdenes perceptivos los cuales, «emborronan» sensaciones tan habituales como la de contracción muscular o las implicadas en la propiocepción, llevando a respuestas que no van en consonancia en lo percibido. Puede ser el caso de la sensación de pesadez en la pierna durante la marcha.

Para encontrar un poco más de luz sobre si existe un componente más perceptivo o más de debilidad en pacientes con ictus, destacamos el siguiente estudio:

» Limb Heaviness: A Perceptual Phenomenon Associated With Poststroke Fatigue? »

En este estudio se analizaron a 69 pacientes con ictus, donde 31 relataron que tenían sensación de pesadez junto con signos de fatiga más altos (4.8/7) de lo que el grupo control formado por 38 individuos sin sensación de pesadez (2.8/7). Sin embargo, no hubo diferencias en la debilidad en ambos grupos.

Este hallazgo nos lleva a pensar que existe una relación entre la percepción del esfuerzo y los problemas en el procesamiento sensorial de origen central. Por tanto, hay que tener en cuenta las alteraciones perceptivas en pacientes con sensación de fatiga, siempre registrando y analizando las capacidades de esfuerzo mediante escalas validadas, como la de Borg, a la hora de trabajar la resistencia en este tipo de paciente.

Para más información puedes descargar el artículo en: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1545968315597071?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed#articleShareContainer

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El rol de la escápula en el ictus
El rol de la escápula en el ictus 562 533 FisioAso

En gran cantidad de formaciones en rehabiltiación física en pacientes neurológicos, los docentes suelen comentar una frase acerca de la implicación de la escápula en la recuperación de la funcionalidad del brazo en pacientes que han sufrido un ictus: «La escápula, esa gran olvidada».

Nos llama la atención el siguiente estudio: «Effect of Scapular Stabilization Exercise during Standing on Upper Limb Function and Gait Ability of Stroke Patients»

En este estudio se investigó la actividad de 17 sujetos que sufrieron un ictus (hace más de 6 meses) con unos criterios de inclusión como:
– Tener un mínimo de 24 puntos en el Mini-Mental (es decir, capacidad cognitiva para entender órdenes)
– Independencia funcional en la marcha y sin productos de apoyo
– Capacidad de flexo-extensión de 5º de rodilla

Se realizaron dos grupos: El grupo control que realizaba ejercicios escapulares simples, junto con terapia convencional. El grupo experimental, con ejercicios de estabilización escapular junto con terapia convencional. Ambos grupos realizaban 3 sesiones a la semana de ejercicio escapular y 2 sesiones a la semana de terapia convencional, durante 8 semanas.

El hecho es que los resultados fueron relevantes en el grupo experimental, es decir, en los que realizaban los ejercicios de estabilización escapular, tanto en la marcha (medidos mediante Time Up and Go y Functional Gait Assesment) como en la funcionalidad de la mano (medido mediante Manual Function Test).

En resumen, el trabajo estabilizador de la escápula tiene efecto o influye tanto en la marcha como en la función de la mano, estableciendo una relación anatómica y motora funcional con el control postural entre el tronco y la escápula. Esto implica que en actividades como caminar, o la estabilización del brazo para realizar alcances, tan demandadas a nivel clínico, debamos evaluarlas y tenerlas en cuenta a la hora de recuperar la marcha o la mano.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709874/

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Estabilidad escapular, intervención clínica
Estabilidad escapular, intervención clínica 2560 1707 FisioAso

La escápula es una parte crucial de la función del miembro superior, siendo encargada de orientar la glena y así ampliar la capacidad de movimiento del complejo articular del hombro.

Además otra de sus funciones fundamentales es aportar una base estable para la cabeza del húmero para que esta se pueda mover de forma segura y libre. Cuando esta estabilidad falla por cualquier motivo la capacidad de funcionamiento del hombro se reduce, con la consecuente aparición de dolor, limitación del movimiento, falta de fuerza, etc.

Es muy habitual en el ámbito de la neurorehabilitación encontrar problemas de estabilidad en el hombro, ya que en una situación normal la mayor parte de la estabilidad se consigue gracias a la musculatura. Cuando hay un problema neurológico que afecta al control de la musculatura del hombro gran parte de la estabilidad que tenía desaparece, multiplicando las posibilidades de aparición de sintomatología en el hombro.

Una herramienta que podemos utilizar para trabajar la musculatura escapular son las anillas de gimnasia. En el ejercicio que os enseñamos nuestro paciente pasa de la postura de estar colgada pasivamente a activamente. Mientras está colgada pasivamente se produce un estiramiento global de la musculatura, especialmente de hombro y tronco, y una descompresión de la columna. Para realizar el paso a estar colgada activamente eleva el tronco mediante los depresores y retractores escapulares. Además no nos podemos olvidar del trabajo de fuerza de
agarre en las manos y de todo el estímulo propioceptivo que se recibe durante todo el ejercicio.
Las anillas nos permiten hacer tanto este como otros cientos de ejercicios, trabajando de manera global o específica; pero siempre adaptando el ejercicio en base a las capacidades del paciente.

Autor: Héctor Cancio-Donlebun

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Hemianopsia y estrategias de intervención
Hemianopsia y estrategias de intervención 1013 509 FisioAso

Como todos sabemos, la visión es uno de los sentidos más importantes de los que disponemos y su alteración puede suponer grandes dificultades a la hora de realizar actividades de la vida diaria, y la hemianopsia es una de ellas, producida por lo general por ictus en las zonas posteriores, en el lóbulo occipital.

La hemianopsia puede parecer inusual pero no deja de ser una alteración de origen neurológico que provoca muchos problemas de orientación en exteriores y localización de objetos.

Ahora bien, ¿Cómo podemos rehabilitar o compensar este tipo de déficits que afectan al campo visual?

Analizando artículos que abordan el tratamiento de este déficit encontramos dos con resultados positivos en este tipo de alteraciones:

1. Saccadic visual search training: a treatment for patients with homonymous hemianopsia.
En este artículo los investigadores trabajaban la localización de estímulos rápidos, mostrados durante 3 segundos en una pantalla analizando los tiempos de respuesta y los campos perimétricos entre otros.
Este grupo de 29 pacientes obtuvo mejores resultadas en la reevaluación y afirmaban que eran más conscientes de su déficit lo que les permitía ser más independientes.

2. Compensatory strategies following visual search trainingin patients with homonymous hemianopia: an eye movement study.
Esta investigación se centra, al igual que la anterior en trabajar los movimientos visuales hacia el hemicampo visual afectado a través de estímulos visuales presentados en una pantalla.
Después del entrenamiento, se observó que los pacientes realizaban una proporción mayor de fijaciones en el hemicampo afecto, al igual que el anterior, el déficit no había desaparecido pero los pacientes eran capaces de localizar, más y con mayor rapidez estímulos en el hemicampo afecto.

Nosotros hemos observado cambios relevantes con este tipo de intervención, siendo valoradas específicamente con anterioridad. Como vemos en la imagen hemos trabajado el rastreo visual y la localización de estímulos en el hemicampo afectado. Las dificultades para orientarse en el exterior se han reducido y el paciente ha ganado independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria.

Os dejamos el enlace a los artículos citados:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2977066/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1738779/

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Sí o sí, ejercicio aeróbico en ictus
Sí o sí, ejercicio aeróbico en ictus 300 235 FisioAso

La bibliografía es más que clara en este aspecto: la necesidad de un trabajo aeróbico en personas que han sufrido un ictus, sea cual sea la fase en la que se encuentren (una vez estabilizados, claro está), tiene un nivel de recomendación alto.

Uno de los factores limitadores en algunas actividades de la vida diaria, es la fatiga. Ésta puede encontrarse en procesos específicos de contracción muscular mantenida, tras repeticiones durante un aprendizaje motor, así como en grandes grupos musculares utilizados por actividades de la vida diaria como podrían ser: transferirse de sedestación a bipedestación, caminar, saltar o correr (cada persona con su capacidad correspondiente). Todos estos procesos consumen en mayor o menor medida, oxígeno.

Pero no olvidemos que el cerebro necesita, para un proceso de neuroplasticidad tras un daño cerebral, de nuevo oxígeno. Para ello, nos ha llamado la atención el siguiente estudio:

«Promoting Neuroplasticity for Motor Rehabilitation After Stroke: Considering the Effects of Aerobic Exercise and Genetic Variation on Brain-Derived Neurotrophic Factor»

En este estudio, se ha analizado a nivel molecular, un elemento clave en la implicación neurofisiológica de la neuroplasticidad durante el proceso de rehabilitación y recuperación de las personas que han sufrido un ictus, que es el llamado Factor Neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).

Este estudio demuestra que el ejercicio aeróbico aumenta la producción de BDNF, y en consecuencia, la mejora del aprendizaje y la memoria, tan necesarios en los procesos de reaprendizaje motor tras el ictus.

Es por ello, que existen varias formas de manifestación clínica que podemos encontrarnos durante nuestras intervenciones, donde por ejemplo: Pacientes manifiestan que tras largos paseos encuentran un mayor rendimiento a nivel cognitivo (me salen mejor las palabras, recuerdo mejor las cosas). O realizar una práctica masiva de un gesto en concreto, trabajar posteriormente a nivel aeróbico, y realizar mejores tiempos en ese gesto pese al cansancio.

Debemos incluir como elemento a tener en cuenta en la rehabilitación, el ejercicio aeróbico, ya que no sólo a nivel cerebral obtenemos mejoras en el rendimiento neuroplástico, sino que además, se ven implicados otros aspectos como el control motor, la resistencia e incluso la fuerza.

Para descargar el estudio: https://academic.oup.com/ptj/article/93/12/1707/2735425

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Rehabilitación en ictus crónico
Rehabilitación en ictus crónico 325 217 FisioAso

Muchas vueltas solemos dar los profesionales sanitarios implicados en la rehabilitación del paciente neurológico, donde el constante reciclaje, las formaciones, la investigación, los avances tecnológicos, etc. están en constante cambio y evolucionan en favor a los afectados (sujetos de investigación).

El paciente con ictus crónico (tiempo-dependiente), suele tener una recuperación complicada, ya que no solo ha instaurado una serie de aprendizajes y adaptaciones en medida de lo que ha ido desarrollando en su vida diaria, sino que ha pasado una oportunidad de reorganización tras el periodo agudo que optimizaría el proceso de recuperación en caso que no se haya hecho ningún tipo de rehabilitación.

Aún así, nunca nos damos por vencidos, ya que negar la evidencia de recuperación en personas que han sufrido un ictus hace años (nos referimos a déficit, funcionalidad y desempeño, para su calidad de vida), suele ser por desconocimiento, ya que las mejoras en la participación de la vida de una persona, son más que bienvenidas, y pueden ser objetivos específicos para las personas afectadas.

La evidencia científica nos muestra el camino experimental que han podido estudiar los profesionales sanitarios dedicados a este terreno, con resultados analizados y medidos, cambios clínicos interesantes y sobretodo, calidad de vida, independencia funcional y autonomía.

Es por ello, que el siguiente estudio del 2019 lo encontramos más que interesante:

«Long-Dose Intensive Therapy Is Necessary for Strong, Clinically Significant, Upper Limb Functional Gains and Retained Gains in Severe/Moderate Chronic Stroke».

En este estudio, 36 sujetos con ictus crónico, realizaron un trabajo específico de recuperación de la extremidad superior, desde el paraguas del control motor y la fuerza, así como la Estimulación Eléctrica Funcional, terapia espejo y la Robótica [(Vectra Pro (Chatanooga Group, Inc, Hixson, TN) y InMotion2)], dependiendo de la necesidad de un trabajo más distal o proximal (según mayor afectación).

La duración del trabajo, fue de 5 horas al día, 5 días a la semana, durante 12 semanas, lo que implica más de 300 horas en el total del estudio. Además, se midieron mediante test, el déficit como la Fugl-Meyer, la funcionalidad mediante Arm Motor Ability Test (AMAT) y la Stroke Impact Scale (SIS) para la percepción de cuánto han recuperado la extremidad superior.

Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas y clínicamente relevantes en el déficit (de hasta 10 puntos en el test de Fugl-Meyer, que son muchos), en la funcionalidad (AMAT) mediante el entrenamiento de las tareas, así como en la percepción de mejora del paciente (lo que implica una adherencia considerable al tratamiento).

De hecho, gracias a estas mejoras, junto con la adherencia, los cambios se mantenían al cabo de 3 meses de duración tras la finalización de la intervención, donde los pacientes continuaban realizando las tareas de la vida diaria sobre las que fueron entrenadas durante el tratamiento, en especial énfasis en el control motor.

Este estudio implica cosas bastante interesantes, donde el paradigma del más y mejor, se vuelve favorable en el paciente con ictus crónico. La oferta de tratamiento en España no suele ser de este tipo (aunque sí existen unos pocos centros que la ofertan), ni en dosis, ni intensidad, ni duración, ni tipo de intervención. Ahora, sabemos el camino, necesitamos hacer el esfuerzo de cambiar lo que se ofrece a los pacientes con ictus crónico.

Para descargar el artículo: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1545968319846120?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

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Ictus y efectos del entrenamiento en la arena
Ictus y efectos del entrenamiento en la arena 750 439 FisioAso

Hoy queremos dejaros la siguiente publicación que nos resulta interesante para pacientes que han sufrido un ictus, en referencia al a rehabilitación de la marcha:

«Effects of gait training on sand on improving the walking ability of patients with chronic stroke: a randomized controlled trial»

Muchas veces observamos en ámbitos de deporte profesional, realizar entrenamiento específico en la arena de la playa, con objetivos de mejoras en fuerza, rendimiento y resistencia. Ahora bien, ¿qué pasa si lo realizamos en pacientes con ictus?

Este Estudio Clínico Aleatorizado realizado con 28 pacientes, compararon 2 grupos de estudio donde realizaban reentrenamiento de la marcha, uno realizado en suelo firme y otro sobre la arena de la playa. Los resultados obtenidos básicamente fueron una mejora en la resistencia en referencia a la fatiga muscular, una mejora en el sistema cardiovascular y una mejora en el equilibrio dinámico (aunque sobre suelo firme también las había).

El resumen es que, ya que en Gijón tenemos una magnífica playa, y la clínica la tenemos situada cerca de ésta, nos interesa realizar un trabajo específico de marcha en nuestros pacientes con ictus, tal y como podemos ver en el vídeo.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890224/

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