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Fisioterapia

Fuerza y equilibrio en el ictus

Fuerza y equilibrio en el ictus 600 400 FisioAso
¿Cuántas veces asignamos sin querer, el nombre de pierna buena y pierna mala, en personas que han sufrido un ictus?
Pues tenemos bastantes argumentos para desmentir dicha afirmación, coomo por ejemplo el siguiente estudio:
«Effect of bilateral lower limb strengthening exercise on balance and walking in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled trial.»

En este estudio se realizó un trabajo de entrenamiento de la fuerza de extremidades inferiores con dos grupos diferenciados, formados por 10 sujetos cada uno. El primer grupo trabajó solo la extremidad más afecta (aumentando la carga de ésta), mientras que el otro trabajó ejercicios que incluían ambas extremidades inferiores.
Los resultados fueron supuestamente sorprendentes, ambos grupos recuperaron tanto la fuerza, como el equilibrio y la capacidad de la marcha. Sin embargo, el grupo que incluyó un trabajo de ambas extremidades inferiores (el segundo) obtuvo mejores resultados a su vez, que el que trabajó tan solo una.

Es por ello que la necesidad de objetivar la fuerza muscular en nuestros pacientes neurológicos tiene especial necesidad e interés, y nosotros lo hacemos desde el dispositivo Kforce Muscle Controller, quien a través de sus sensores de presión, se obtiene un valor de la fuerza de la acción muscular que te interese valorar, ya sea de las extremidades, cabeza o tronco, obteniendo un resultado más objetivo en la variable fuerza.

 

A partir del análisis de dicho movimiento aislado, por ejemplo, fuerza de cuádriceps en sedestación, podemos obtener el resultado de la capacidad de contracción del músculo, y establecer una correlación con la cantidad de fuerza que se necesita para realizar una función o actividad de la vida diaria en la que sea necesaria un movimiento de extensión de rodilla tanto en concéntrico como en excéntrico. Por tanto, y siempre utilizando el razonamiento clínico, podemos encontrar relevante una implicación de la debilidad siendo ésta determinate en las capacidades básicas para el desarrollo de la actividad o función.

 

 

 

Por tanto, el registro objetivo de la fuerza nos puede ser de gran ayuda, y si además lo trabajamos de manera específica tal y como se muestra en el estudio anteriormente citado, podemos optimizar los resultados funcionales en nuestros pacientes. Así pues, el trabajo de ambas extremidades inferiores es más enriquecedor que el de una sola, ya tenemos un motivo más para desterrar aquello de «pierna mala y pierna sana». Vamos a llamarlas, pierna izquierda y pierna derecha.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851362/

Para más información sobre el dispositivo: fisioterapia@neurofuncion.com

Simetría y ponerse de pie

Simetría y ponerse de pie 320 180 FisioAso

Uno de los elementos que suele cambiar para las personas que han sufrido un ictus es la manera de levantarse estando sentados. Muchos profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación tratan de trabajarlo, lo cual puede generar un pequeño conflicto con cuidadores y familiares, oyéndose la típica expresión: «Levántate como te dice el fisioterapeuta o terapeuta ocupacional».

Y ya si queremos rizar el rizo, tampoco existe consenso entre profesionales de la neurorrehabilitación acerca de la norma de levantarse de manera simétrica, generando movimiento «normal», sino que muchas veces se deja al paciente que se levante como quiera o pueda.

Sin embargo, queremos presentaros el siguiente estudio:
«The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects»

En este estudio, se investigaron los efectos de la posición del brazo y de la pierna a la hora de levantarse, y si tenían repercusión en las fuerzas reactivas que se realizaban en el suelo para poder llevar a cabo la función de levantarse.

Para ello estudiaron a 22 pacientes que se sentaban y levantaban en 2 posiciones distintas de brazo y en 3 de pie, midiendo la fuerza que se generaba en el suelo mediante dos platos de fuerza, uno en lado derecho y otro en izquierdo. Las 2 posiciones distintas de los brazos eran: simétricos colocados a lo largo del tronco, y agarrados. Las posiciones de las extremidades inferiores fueron simétrica, asimétrica y con la pierna no parética sobre un step.

Los resultados obtenidos fueron destacados en la simetría a la hora de ejecutar la acción, siendo ésta la que obtuvo mayor participación de pierna parética sobre el uso, la fuerza y la biomecánica de ejecución de la acción.
Así pues, a nivel neurorrehabilitador, interesa tanto su uso, su ejecución biomecánica así como la fuerza, que influencian en ésta actividad de la vida diaria (equilibrio, estabilidad y marcha).

Para descargar artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851355/

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I)

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I) 756 659 FisioAso

De nuevo, Novak y sus colaboradores, han realizado un estudio tipo revisión sistemática, sobre las mejores evidencias existentes actualmente (2019) en el manejo de niños/niñas con Parálisis Cerebral Infantil.

Aquí podéis descargarla ya que es de libre acceso:

State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy

Continúan con la utilización de luces para indicar prácticas recomendadas (en verde) y no recomendadas (en rojo), mientras que en amarillo las subclasifica en positivas y negativas (de más a menos recomendadas), todo ello mediante el análisis de las últimas revisiones en intervención con PCI.

Intentaremos realizar un resumen, ya que es extensa y con información detallada, buscando la síntesis en la entrada. Echando un vistazo a los datos generales analizados, desde una perspectiva global, llama la atención los siguientes datos:

De los 247 estudios analizados: 23% prevención (antenatal 27% y neonatal 73%), 77% manejo (intervenciones aliadas en salud 59%, farmacológico 18%, cirugía 13%, regenerativa 7%, complementaria 7%).

Por tanto el grueso de esos 247 estudios, hacen referencia al manejo de intervenciones aliadas en salud en el paciente con PCI.

Por otro lado y echando un vistazo a la CIF, grueso de estudios dirigidos a estructura (62%), actividad (13%), participación (3%), contexto (1%). Estructura y actividad (15%), Actividad y participación (3%).

De nuevo, se observa que el grueso de los estudios van dirigidos hacia la estructura, donde continuamos con un  modelo biomédico intervencionista a la hora de abordar los pacientes con PCI, mientras que echando un vistazo en los principios de neurociencia, existe una mayor relevancia en el grueso de la actividad y sobretodo en la participación de los niños y niñas en la comunidad, que tanto defienden organismos como la SEFIP o las profesiones como la Terapia Ocupacional. En este momento no hay tanta diferencia entre las intervenciones clínicas como en investigación, habría que reflexionar hacia qué modelo asentar las bases de las terapias (centradas en familia, modelo biomédico, modelo basado en la participación, transdisciplinariedad, multidisciplinar…).

Por último, como análisis global de la propia revisión, se encontraron:

Luz verde: 66%

Luz amarilla: 17%

Luz roja: 3%

Cabe destacar por tanto, que el mejor manejo para el paciente con Parálisis Cerebral Infantil, está acotado y descrito por la literatura, con prácticas de niveles de recomendación IA, teniendo su peso en resultados para guiar el camino clínico y docente según las pruebas obtenidas.

Una vez realizada la vista general de la propia revisión, pasemos a puntos concretos:

1.- PREVENCIÓN:

Destacar que la incidencia en PCI cae un 30% con respecto a la última década en países desarrolados, siendo de 1.4/1000 habitantes. Además, el 43% de los afectados por PCI, son niños y niñas pretérmino.

En lo que concierne a neonatólogos, luz verde al sulfato de magnesio u los corticoides como medidas de prevención antenatales, así como hipotermia y administración de cafeína entre las medidas postnatales.

2.- MANEJO (recordemos, el grueso del estudio):

2.1- Intervenciones motoras

Las terapias basadas en los principios de la neurociencia aplicada, como:

  • Práctica de actividades y tareas realizadas en la vida real
  • Movimientos activos generados por la propia persona
  • Alta intensidad
  • Puesta en práctica de pequeños objetivos (ya sean del peque o de la familia)

Todas estas prácticas generan mecanismos de acción dependientes de la experiencia neuroplástica, siendo el aprendizaje uno de los pilares fundamentales, donde la motivación y la atención, generan práctica espontánea regular, creando así un nuevo hábito o conducta.

Es por ello, este tipo de terapias obtienen la luz verde debido a los aspectos anteriormente descritos:

Observación Acción, Terapia Bimanual, CIMT, Masticación Funcional, Entrenamiento de Objetivos Directos, Movilidad activa, Marcha en Tapiz Rodante, Ejercicio en Casa, Soporte de Suspensión Parcial del Cuerpo, Terapia Ocupacional + Toxina Botulínica, Entornos Enriquecidos.

En contrapartida, las terapias pasivas, genéricas y basadas en el Bottom-up (o entrada de aferencias), al no seguir los principios de aprendizaje, de movimiento espontáneo y aprendizaje como experiencia neuroplástica, obtienen Luz Roja:

Osteopatia Craneosacra, NeuroDevelopmental Treatment (NDT o Bobath, en el formato original pasivo), Cámara Hiperbárica e Integración Sensorial.

La experiencia pasiva de movimiento, no genera respuesta suficiente para desencadenar una acción. El tratamiento «Hands-on» invita a que el paciente no resuelva situaciones de reto o resolución de problemas, lo que conlleva una limitación en la activación de circuitos motores, y por tanto, resultados contraproducentes en la adquisición de habilidades motoras.

Para finalizar, se observa luz amarilla en las intervenciones que combinadas con las anteriores, tienen un efecto en las capacidades motoras del niño o niña, ya que por sí solas, no se obtienen resultados en grado de recomendación alto, sino es más bien medio o bajo. Es por ello, que vienen a sumar como añadido.

FES, hidroterapia, taping, Estimulación Magnética Transcraneal, Realidad virtual y juegos, cardiorespiratorio e integración social (hablamos de cambios motores, en amarillo, mientras que cambios a nivel social, luz verde).

Hacer especial mención en luz amarilla en detalle, con los trajes (tipo Therasuit, Theratog…), donde se observan efectos adversos por compromiso respiratorio, cianosis periférica, sobrecalentamiento. Siendo así, el traje como contraindicada, mientras que los cambios detectables que lo elevan a amarillo, se deben a la actividad y entrenamiento intensivo de la terapia activa.

Por último, en referencia a la parte motora, las terapias complementarias:

Acupuntura y terapia asistida con animales, en luz amarilla (débil positiva). La acupuntura merece especial mención, ya que en las 3 revisiones incluidas, hubo resultados con falsa acupuntura similares a acupuntura original.

Mientras, educación conductiva, masaje, reflexologia, Vojta y Yoga, luz amarilla (débil negativa, mejor no lo hagas), todo ello en resultados mediocres en referencia a lo motor. Sin embargo, la educación conductiva obtuvo resultados amarillo positivo en habilidades sociales y calidad de vida, así como el Yoga, en amarillo positivo en referencia al equilibrio, atención y flexibilidad, y finalmente el masaje en luz verde para problemas de estreñimiento.

Continuaremos el análisis en otra entrada.

Gracias por vuestra atención (y motivación).

Efecto de la movilización Mulligan en paciente con ictus

Efecto de la movilización Mulligan en paciente con ictus 1885 1177 FisioAso

Durante el proceso neurorrehabiltiador en personas que han sufrido un ictus, un componente que puede generar dificultades de movimiento a la hora de ponerse de pie, mantener el equilibrio en bipedestación o incluso a la hora de deambular, es la reducción de movilidad del tobillo parético.

El hecho es que al haber perdido la capacidad motora, sobretodo en flexión dorsal del pie, los cambios estructurales suelen venir de la mano, generando rigideces biomecánicas que condicionan las actividades a desarrollar.

Una técnica de movilización interesante para generar cambios estructurales, en caso de que exista dicha limitación, puede ser la técnica Mulligan. Ésta consiste en realizar un movimiento pasivo adyacente a la articulación (respetando biomecánica) junto con pequeñas movilizaciones en activo, para generar mayor rango de movimiento y en este caso, conseguir un mayor recorrido de flexión dorsal del pie.

Encontramos interesante el siguiente estudio:
«Effect of Mulligan’s mobilization with movement technique on gait function in stroke patients»

En este estudio dividieron la muestra en 2 grupos, experimental (12 sujetos, movilizaciones Mulligan) y control (12 sujetos, posición parecida a la movilización, pero soportaban peso con placebo) 5 series de 10 deslizamientos por día, 5 veces por semana durante 4 semanas, además de que ambos recibieron fisioterapia convencional durante 30 minutos.

Se midieron antes y después, los parámetros espaciotemporales de la marcha, la velocidad, la cadencia, la longitud del paso y la longitud de la zancada.
Los resultados fueron favorables en el grupo experimental, con mejoras significativas en la velocidad, que aumentó de 41,35 cm/s antes del entrenamiento a 51,72 cm/s. La cadencia, longitud de paso, longitud de zancada y tiempo de apoyo del lado afecto, aumentaron en comparación al inicio de entrenamiento y con respecto al grupo control. Además, también, el grupo control demostró mejoras significativas en la longitud del paso y la longitud de la zancada del lado no afectado.

En resumen, la importancia de la ganancia de rango articular en referencia a la flexión dorsal de tobillo, puede generar cambios en la marcha en pacientes que han sufrido un ictus. Por tanto, es casi «obligatorio» valorar cuánta flexión dorsal pasiva y activa existe en el paciente a nivel clínico, ya que comporta cambios relevantes en la marcha, tal y como analiza el estudio.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5011588/

Movilización neural de la extremidad inferior en ictus

Movilización neural de la extremidad inferior en ictus 450 281 FisioAso

Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas, cada vez tenemos más en cuenta la capacidad mecánica del sistema nervioso en pacientes que están en programas de tratamiento neurorrehabilitador, interviniendo específicamente en neurodinámica, en caso de que el paciente así lo requiera.

El hecho es que hay pocas publicaciones que hayan elegido este camino, y sin embargo, nos llama la atención el siguiente estudio:
«Effects of the Nerve Mobilization Technique on Lower Limb Function in Patients with Poststroke Hemiparesis»


Se plantea la movilización neural en este estudio debido a la reducción de la capacidad mecánica del nervio ciático en pacientes con ictus, influyendo en la capacidad de la extensión de la rodilla, la excesiva inclinación pélvica y la repartición de cargas, todas ellas analizadas durante la marcha.

Una cuestión que plantea el estudio, y creemos que los tiros deben ir por allí, es la búsqueda de homogeneización de la muestra. Es decir, se busca incluir pacientes con criterio estandarizado y con problemas de mecánica neural en el nervio ciático, ya que a nivel clínico, no tienen por qué presentar todos ésta sintomatología. Para eso, sirve el razonamiento clínico.

La muestra cuenta con 20 sujetos, divididos en 2 grupos de 10. Todos los sujetos recibieron dos sesiones diarias de 30 minutos de fisioterapia conservadora, cinco veces por semana durante cuatro semanas. La terapia física conservadora se basó en un tratamiento funcional, que incluía sentarse y ponerse de pie, subir y bajar escaleras y la utilización de un step dando un paso hacia delante y otro hacia atrás. El grupo experimental además, recibió la movilización específica del nervio ciático de forma pasiva como añadido a la terapia.

A nivel de resultados, hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la presión (es decir, la carga sobre el suelo), el balanceo, la presión en la carga de la deambulación, el ángulo de la articulación de la rodilla y los resultados funcionales de la prueba de alcance después de la intervención durante dos y cuatro semanas.

Discusión: la técnica neural que se aplicó es cuanto más, discutible, puesto que se colocaba al paciente en máxima tensión neural a final de recorrido y en posición mantenida (muy irritante para el nervio) y se le aplicaba una vibración como movilización, cuando existen otros tipos de movimiento menos agresivos, más activos por parte del paciente y probablemente con mismos/mejores resultados.
Si os apetece, podemos abrir un interesante debate, al que estáis todos invitados a participar.

Para descargar el artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4135219/

El rol de la escápula en el ictus

El rol de la escápula en el ictus 562 533 FisioAso

En gran cantidad de formaciones en rehabiltiación física en pacientes neurológicos, los docentes suelen comentar una frase acerca de la implicación de la escápula en la recuperación de la funcionalidad del brazo en pacientes que han sufrido un ictus: «La escápula, esa gran olvidada».

Nos llama la atención el siguiente estudio: «Effect of Scapular Stabilization Exercise during Standing on Upper Limb Function and Gait Ability of Stroke Patients»

En este estudio se investigó la actividad de 17 sujetos que sufrieron un ictus (hace más de 6 meses) con unos criterios de inclusión como:
– Tener un mínimo de 24 puntos en el Mini-Mental (es decir, capacidad cognitiva para entender órdenes)
– Independencia funcional en la marcha y sin productos de apoyo
– Capacidad de flexo-extensión de 5º de rodilla

Se realizaron dos grupos: El grupo control que realizaba ejercicios escapulares simples, junto con terapia convencional. El grupo experimental, con ejercicios de estabilización escapular junto con terapia convencional. Ambos grupos realizaban 3 sesiones a la semana de ejercicio escapular y 2 sesiones a la semana de terapia convencional, durante 8 semanas.

El hecho es que los resultados fueron relevantes en el grupo experimental, es decir, en los que realizaban los ejercicios de estabilización escapular, tanto en la marcha (medidos mediante Time Up and Go y Functional Gait Assesment) como en la funcionalidad de la mano (medido mediante Manual Function Test).

En resumen, el trabajo estabilizador de la escápula tiene efecto o influye tanto en la marcha como en la función de la mano, estableciendo una relación anatómica y motora funcional con el control postural entre el tronco y la escápula. Esto implica que en actividades como caminar, o la estabilización del brazo para realizar alcances, tan demandadas a nivel clínico, debamos evaluarlas y tenerlas en cuenta a la hora de recuperar la marcha o la mano.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709874/

Ictus y efectos del entrenamiento en la arena

Ictus y efectos del entrenamiento en la arena 750 439 FisioAso

Hoy queremos dejaros la siguiente publicación que nos resulta interesante para pacientes que han sufrido un ictus, en referencia al a rehabilitación de la marcha:

«Effects of gait training on sand on improving the walking ability of patients with chronic stroke: a randomized controlled trial»

Muchas veces observamos en ámbitos de deporte profesional, realizar entrenamiento específico en la arena de la playa, con objetivos de mejoras en fuerza, rendimiento y resistencia. Ahora bien, ¿qué pasa si lo realizamos en pacientes con ictus?

Este Estudio Clínico Aleatorizado realizado con 28 pacientes, compararon 2 grupos de estudio donde realizaban reentrenamiento de la marcha, uno realizado en suelo firme y otro sobre la arena de la playa. Los resultados obtenidos básicamente fueron una mejora en la resistencia en referencia a la fatiga muscular, una mejora en el sistema cardiovascular y una mejora en el equilibrio dinámico (aunque sobre suelo firme también las había).

El resumen es que, ya que en Gijón tenemos una magnífica playa, y la clínica la tenemos situada cerca de ésta, nos interesa realizar un trabajo específico de marcha en nuestros pacientes con ictus, tal y como podemos ver en el vídeo.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890224/

Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson

Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson 404 346 FisioAso

Si bien la postura característica en personas que padecen Enfermedad de Parkinson suele ser la flexión de tronco (camptocormia) junto con anteriorización de la cabeza (antecollis), es común que tanto familiares como personas del entorno cercanos estén constantemente comentando: «Ponte recto, anda derecho, no te curves, endereza!«.

Ahora bien, ¿Y si planteamos que la percepción de nuestros pacientes con Parkinson, a lo largo de la enfermedad, cambia, y consideran como posición vertical (subjetiva) la misma flexión de tronco?

Este estudio nos llama la atención ya que lo plantea como hipótesis:
«Forward flexion of trunk in Parkinson’s disease patients is affected by subjective vertical position»

En esta investigación, se realiza la división de la muestra en 2 grupos: el experimental, con 40 pacientes con Parkinson, donde se comparaba la percepción subjetiva de la verticalidad con el segundo grupo, el experimental, que lo conforman 15 personas de avanzada edad sanas.
A nivel metodológico, se midieron las diferencias entre la línea vertical y la línea troncal del paciente. La línea vertical era definida como la línea que pasa verticalmente a través de L4 hasta el suelo y la línea troncal real definida como la línea entre C7 y L4. La posición vertical subjetiva se midió como el ángulo entre la línea vertical y la posición reconocida por el paciente como la posición vertical.

Finalmente, para medir la posición vertical subjetiva, los sujetos se mantuvieron en una posición de pie con los ojos cerrados, después guiaron el tronco del sujeto, pasivamente, a un ángulo de flexión hacia delante de 45 °. A continuación, el sujeto se movió pasivamente a una velocidad de aproximadamente 5 segundos desde la posición en flexión de tronco de 45 ° a 0 ° y posteriormente informó sobre la posición percibida como la posición vertical.

¿Los resultados? El reconocimiento de la verticalidad subjetiva era diferente a la objetiva, con diferencias estadísticamente significativas comparadas con el grupo control. Esto podría confirmar la hipótesis planteada de inicio, pero siendo prudentes puesto que el estudio tiene sus limitaciones, aunque sí tiene repercusiones a nivel clínico.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507338/

Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas

Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas 400 252 FisioAso

Mucho se habla del posicionamiento perfecto sobre cómo sentarse en la silla de ruedas, si las articulaciones completamente alineadas a 90º, que si la espalda recta, que si los brazos en el reposabrazos… Y ésto genera algo de controversia acerca de mantener esa postura durante todas las horas del día, ya que montones de nuestros pacientes mantienen una sedestación constante a lo largo de todo el día, sea por la causa que sea. Ahora bien, ¿Qué debemos recomendar? ¿Existen realmente riesgos que podemos prevenir?.

Un estudio muy interesante (1) puede darnos alguna pista sobre cómo las personas que han padecido un ictus, tienen ciertos componentes que debemos tener en cuenta a la hora de sedestar una persona. El hecho es que en este estudio, se realizó un análisis de tres grupos específicos de personas, donde 2 de ellos se componían de personas que han padecido un ictus, y un grupo control formado por personas mayores con necesidad de utilización de silla de ruedas.

Dentro del grupo de personas con ictus, se realizaron dos subgrupos, unos con clínica espástica o hipertónica, y otros con clínica flácida o hipotónica. En ellos, se estudió un ciclo de inclinación del respaldo que pasaba de 100º a 150º, en dos tipos de asiento, uno normal y otro con un añadido en V en la base (V-shape), tal y como se muestra de manera esquemática en la siguiente imagen:

Además, se registró tanto el deslizamiento de la persona en la zona reclinable, así como la que conforma la base donde se sienta, teniendo en cuenta la presión del sacro en el asiento y la presión media de la sedestación completa.

Los resultados son relevantes, en el aspecto que las personas con hipotonía, tienen mayor riesgo en responder con mayores complicaciones clínicas que los sujetos con hipertonía y gente mayor (grupo control):

Diversos son los motivos, el primero es que el paciente hipotónico, al no poder controlar su postura, aumenta el tiempo de mantenimiento en una misma posición, y ello implica la adquisición de las mismas zonas isquémicas, generando respuestas de reducción del flujo sanguíneo en dichas zonas de contacto (menor oxigenación y menor aporte alimenticio) en órganos diana, como piel, hueso, nervio, músculo… Y eso implica nocicepción. Pero es que tal y como dicen los estudios (2) sobre compresión mantenida en el sistema nervioso, la reducción de la capacidad de conducción como respuesta a dicha compresión, junto con la reducción del flujo sanguíneo además del flujo intraneural (3), complica precisamente la comunicación entre un cerebro ya tocado de por sí por un ictus, con sus órganos diana.

Otro motivo es que el paciente hipotónico, al presentar un pobre control postural, tiende a deslizarse hacia la parte inferior del asiento (1) con lo que aumenta la presión en zona sacra y el efecto gravitatorio de la persona contra el asiento, añadiendo todavía más, presión en las zonas de contacto. Por ello, existe riesgo de úlcera en dicha zona. Por otro lado, el sujeto hipertónico, tiende a llevar el peso hacia las tuberosidades isquiáticas, con un menor riesgo de ulceración ya que tiene mayor capacidad de poder tanto deslizarse como incorporarse. Quien menor riesgo de todos los sujetos examinados, en dicho aspecto, es el del grupo control, quienes pueden modificar en cualquier momento, por mínima que sea su capacidad de control, las presiones en el asiento, siendo además ésta menor que en los dos grupos anteriores.

Por último, cabe destacar que el paciente hipotónico no tiene la capacidad de contraer la musculatura, y por tanto, ésta es precisamente fláccida, lo que implica una mayor exposición de estructuras (como por el ejemplo, el sistema nervioso o el propio hueso) a las zonas de presión. Sin embargo, y pese a que los sujetos hipertónicos tampoco tengan la capacidad selectiva de contraer la musculatura, al menos la mantienen contraída para poder protegerse del «entorno agresivo» al que se exponen, como las presiones de la propia sedestación. En resumen, la musculatura tiene la capacidad de proteger dichas estructuras, y si para encima no sólo de manera pasiva, sino que además activa (tal y como pueden hacerlo los sujetos del grupo control) reduce considerablemente cualquier riesgo añadido a estar todo el día en una silla de ruedas.

Por tanto y resumiendo, la necesidad de movilizar a un paciente hipotónico postrado en cama o silla de ruedas (presentación más común) es más que imperiosa, precisamente para evitar complicaciones de posiciones mantenidas (4) que generan aumento de presión en zonas ya de por sí delicadas (junto con la nocicepción implicada), y que complican la comunicación entre un cerebro lesionado y sus órganos diana. Si no mejoramos la periferia, puede que la parte central poco a poco «se aisle» en cuanto a la comunicación con sus órganos diana se refiere, y es por ello, que movilizar para mantener la salud del Sistema Nervioso, es un buen comienzo.

Bibliografía:

(1) Huang HC, Lin YS, Chen JM, Yeh CH, Chung KC. The impact of abnormal muscle tone from hemiplegia on reclining wheelchair positioning: a sliding and pressure evaluation. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Oct;49(5):619-628.

(2) Kida K, Hara K, Sata T. Postoperative palsies of the common peroneal nerve and the tibial nerve associated with lateral position. Masui 2013 Feb;62(2):217-219.

(3) Wilson KE, Tat J, Keir PJ. Effects of Wrist Posture and Fingertip Force on Median Nerve Blood Flow Velocity. Biomed Res Int 2017;2017:7156489.

(4) Adedeji R, Oragui E, Khan W, Maruthainar N. The importance of correct patient positioning in theatres and implications of mal-positioning. J Perioper Pract 2010 Apr;20(4):143-147.

Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Toxina Botulínica

Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Toxina Botulínica 1280 720 FisioAso

De todos es conocido el tratamiento con toxina en el paciente neurológico, y muchas veces familiares o los propios pacientes buscan la opinión del fisioterapeuta o terapeuta ocupacional, al que ven con mayor asiduidad y la confianza que ello genera, acerca del abordaje que se plantea desde la medicina y rehabilitación física con la finalidad de reducir el dolor, pero sobretodo, la clásica y quizás mal llamada espasticidad.

Si echamos un rápido vistazo en revisiones bibliográficas sobre la eficacia de la toxina aplicada en los músculos espásticos tanto del miembro superior, así como del inferior, encontramos niveles de evidencia moderados en cuanto a cuantificar y cualificar el estado de contracción del músculo en sí pinchado. Es decir, al ser bloqueado a nivel químico (no deja liberar la acetilcolina para que el «mensaje» de contracción muscular, no llegue a la placa motora, en la unión neuro-muscular) el músculo pierde de esta forma el tono, y ello supone cambios locales en la actividad neuro-muscular en la zona aplicada. Éste hecho es el que da resultados de evidencia moderada en los estudios científicos, y ello es indiscutible. Como igual de indiscutible es la dependencia de ello a la pericia del profesional que la aplica, sabiendo dónde pinchar, en qué dosis, cuántas veces, y el juicio clínico para hacerlo. Como siempre, hay profesionales y profesionales, igual de indiscutible.

El problema viene cuando el enfoque de ésta terapia va dirigida hacia un problema músculo-esquelético, es decir, plantearla como que la fuente de todo problema neurológico, curiosamente, proviene del estado de la musculatura, desequilibrada (entre agonistas-antagonistas), contraída, rígida, acortada, con cambios en las propiedades viscoelásticas… pero… ¿Estamos hablando del origen de la problemática del paciente neurológico, o estamos observando las consecuencias de ello? No lo sé. Bueno, más o menos. Pero lo que sí sé (por la clínica como en bibliografía científica), y los mismos estudios nos lo están diciendo, es que los pacientes a los que se les ha pinchado la toxina, cuando se valora la funcionalidad de la extremidad en cuestión, los resultados ya empiezan a flojear, lo mismo que con el dolor, y sin embargo, sí existe esa ganancia en viscoelasticidad o la ganancia de recorrido articular (me refiero tras las 8 semanas del efecto de la toxina claro).

El enfoque del paciente neurológico, dirigido hacia una intervención terapéutica que tiene como diana la musculatura, no debería sorprendernos, si tenemos la influencia del contexto clínico basado en conceptos definidos en los años 80, como es la misma palabra espasticidad. Lance, 1980, la definió como «un desorden motor caracterizado por el incremento del reflejo de estiramiento tónico dependiente del incremento de la velocidad, con exageración del reflejo en el tendón, resultado de la hiperexcitación del reflejo de estiramiento». Todo ello medido y valorado por la prueba o escala de Ashworth, que ya sabéis que consiste en estirar pasivamente el músculo en cuestión, y dependiendo del tipo de resistencia que se produce como respuesta, pues se asigna un valor correspondiente. Lo que la definición de Lance no tiene en cuenta, por ejemplo, es la movilidad activa del paciente (1), es decir, aquel que es capaz de realizar una función de forma activa donde aparece esa espasticidad, mientras que en pasivo no es así. ¿O que me decís en maniobra de Valsava, que al estornudar, toser, o defecar, aparece mayor espasticidad, cuando no entra en juego el propio reflejo de estiramiento? Y ya no digamos en situaciones de nerviosismo, miedo, susto, etc. donde el incremento de tono es considerablemente visible, y en ellos no entran reflejos de estiramiento. Lo que al lector le puede venir a la cabeza es… probablemente estás confundiendo espasticidad con hipertonía. Bien podría ser, entonces delimitemos espasticidad como elemento pasivo sin que el paciente intervenga de forma directa o indirecta.

Por todo eso, me quedo con la re-definición de Burridge en 2005: «Desorden en el control sensitivo-motriz, resultado de una lesión de motoneurona superior, presentando una activación de la musculatura intermitente o sostenida». Aunque según sus estudios, tampoco le convencía mucho, dejando ésta perla (2):

«The lack of a precise definition of spasticity may account for the problem of developing a valid, reliable and sensitive method of measurement.» Algo así como «La falta de una definición precisa sobre la espasticidad puede explicar la problemática de desarrollar un método válido, fiable y sensible de medida«.

Así que volvemos al inicio otra vez. ¿Qué diablos es la espasticidad? ¿Qué la causa? ¿Qué función tiene, si es que la tiene? ¿Estamos viendo signos que implican otros conceptos en el sistema nervioso?… Tampoco, sanitarios, debe obsesionarnos, más que nada que seguimos viendo consecuencias en la lesión de un sistema ya de por sí atormentado.

Pero continuemos analizando las revisiones sobre toxina, hay un dato interesante a tener en cuenta, y que quizás explique unas cuantas cosillas. Si tenemos en mente los factores perpetuadores de Lankford sobre dolor, inmovilidad, vasoespasmo, edema, etc. el efecto de la toxina implica una vasodilatación, que favorece riego en tejidos, tomando como diana el músculo. Pero, en el momento que el músculo baje de tono, una hipótesis que podemos plantearnos es, que deja de ser un elemento restrictivo para la movilidad del sistema nervioso, aportando mayor oxigenación al tejido nervioso, que ello implica una menor activación de las fibras C (traducido vendría a ser, dolor) menor aparición espasmódica (más que nada que recordemos que la contracción muscular está suprimida, bueno, depende de la dosis claro) y por tanto mayor rango de movimiento. Pero la clave está en el proceso que se realiza durante la administración de dicha toxina, con efecto transitorio de 8 semanas máximo. Y digo clave porque visto desde el concepto o perspectiva muscular, caemos en el error de siempre, y me explico.

Ahora que tienes un sistema nervioso más «desprotegido», si tenemos en cuenta al músculo como un elemento de protección ante agresiones externas (¿que no? pon una presión mantenida en un nervio y me cuentas. Bueno, mejor no lo hagas, simplemente piensa en la función de tus glúteos al estar sentado con respecto al nervio ciático), lo que debemos hacer es precisamente no agredir a ese sistema nervioso. Debemos evitar situaciones de hipoxia para ese sistema, y va y resulta que nos ponemos a estirar la musculatura, o ponemos en una posición mantenida una férula en máximo estiramiento… Una situación de hipoxia es mantener compresión en el nervio o mantener estirado un nervio (sí, he dicho estirado, aunque mejor dicho lo mantienen en tensión neural). Vamos a poner el clásico ejemplo del estiramiento de pectoral. Esa posición mantenida de ABD, Rot. Ext. hombro, Ext codo, Ext. muñeca y dedos. (muñeca y dedos hay gente que también lo hace, si). Vale, pues eso es una puesta en tensión del nervio mediano, precisamente desprotegido por zonas en las que se ha pinchado toxina (seguramente el médico lo haya hecho en pectoral, bíceps, pronador, flexores de muñeca y flexores de dedos), todos ellos interfases que pueden ser conflictivas para el correcto desplazamiento éste nervio. Curiosa coincidencia…

Sin duda, al mantener la perspectiva en un sólo problema, como es la espasticidad, que además no es ni el origen de la compleja situación del paciente neurológico, y se pincha la toxina, con ello se deja al margen problemática de mecánica neural, problemas perceptivos, cognitivos, miedos, hábitos, etc. que conforman al paciente, y todas esas variables difíciles de controlar en los estudios de investigación, dificultan seriamente la metodología desarrollada por estos, además de obtener resultados muy dispares según todas estas revisiones sistemáticas. No por ello, tiremos la toalla, para nada, pero sí individualicemos la intervención en el paciente neurológico basándonos en la experiencia tanto clínica, como la informada en la evidencia, y si vemos que existen estudios que nos avisan de resultados no sólo inefectivos, sino que realmente empeoran la clínica de la persona, dejemos de hacerlos por favor (es a este enlace es a lo que me refiero)

Bibliografía:

1 – Wilkenfeld AJ. «Review of electrical stimulation, botulinum toxin, and their combination for spastic drop foot» J Rehabil Res Dev. 2013;50(3):315-26

2.- JH Burridge, DE Wood, HJ Hermens, GE Voerman, GR Johnson, F Van Wijck, T Platz, M Gregoric, R Hitchcock and AD Pandyan «Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity» 2005, Vol. 27, No. 1-2 , Pages 69-80
3 – Rekand T., Hagen EM, Grønning M. «Spasticity following spinal cord injury» Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Apr 30;132(8):970-3

4 – Pin TW1, Elmasry J, Lewis J. «Efficacy of botulinum toxin A in children with cerebral palsy in Gross Motor Function Classification System levels IV and V: a systematic review» Dev Med Child Neurol. 2013 Apr;55(4):304-13

5- Ashford S, Turner-Stokes L. «Systematic review of upper-limb function measurement methods in botulinum toxin intervention for focal spasticity» Physiother Res Int. 2013 Sep;18(3):178-89

6- Baker JA, Pereira G., «The efficacy of Botulinum Toxin A for spasticity and pain in adults: a systematic review and meta-analysis using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach» Clin Rehabil. 2013 Dec;27(12):1084-96

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