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Bien, como ya hablamos en anteriores posts (1ª parte y 2ª parte) sobre afecciones respiratorias en pacientes neurológicos y su importancia de aplicar la insuflación para aumentar las capacidades ventilatorias, sobretodo la capacidad vital forzada (máximo de insiparción y máximo de espiración), voy a explicar a petición de una compañera (@fani_fq) la problemática del paciente cuando presenta secreciones. Es decir, hablamos de un paciente mixto (restrictivo + obstructivo).
Obviamente necesitamos realizar una buena valoración y diagnóstico de la situación del moco en vías respiratorias, pues dependiendo de la situación en la que estén (vías distales, medias o proximales) realizaremos un abordaje completamente distinto el uno del otro, así que voy a hacer esa subdivisión aclaratoria. Partiendo de la base que sepamos realizar una buena auscultación y diferenciemos los ruidos respiratorios, pasaremos al abordaje dividido en dichas fases, no sin antes continuar insistiendo en el entrenamiento de la hiperinsuflación con el ambú, la valoración de la capacidad tusígena y su entrenamiento con el Peak Flow (tratados en los anteriores posts).
– Secreciones en vías aéreas distales, alveolos
Como el moco se encuentra tan lejos, necesitamos obviamente hiperinsuflar al paciente, y que el aire que ha entrado se quede un mayor tiempo en pulmón, además de crear presiones positivas para influenciar en alveolos y así el aire arrastre ligeramente el moco hacia vías respiratorias medias y lo saque del alveolo gracias al efecto cizallador o de arrastre que tiene el flujo aéreo. Para todo eso tenemos en poder varios instrumentos y técnicas que son necesarios para cumplir nuestros objetivos.
Entrenamos con el ambú, que en la inspiración le daremos un toque para que entre 1 litro de aire. Una vez coordinado tanto fisioterapeuta (o familiar o el paciente mismo) ese trabajo, empezamos ya variando la manera de coger aire, y se hace con la técnica de cortar la inspiración en varias tomas, es decir, el paciente coge aire, se da un toque con el ambú, vuelve a coger aire, otro toque con ambú y una tercera vez (si es que llega) y toque con ambú. Todo ello de una tirada, sin espirar claro, para que el pulmón vaya insuflándose progresivamente. Esto se entrena 3 veces al día, con 3 series de 5 inspiraciones cortadas.
Una vez automatizado esto, pasamos a técnica con EDIC, donde se hace el mismo ejercicio en decúbito lateral, teniendo en cuenta que el pulmón a trabajar y ya en posición insuflada es el que queda en la parte superior. Realizamos el ejercicio junto con la técnica fisioterapéutica con el ambú (recordamos en inspiración progresiva + insuflación con ambú) además de añadir un tiempo de apnea de 5 segundos. Lo mismo podemos realizarlo como se muestra en el vídeo, con el incentivador inspiratorio. Por tanto, hablamos de una inspiración lenta a velocidad que indica el aparato, al 100% del volumen y luego se hace la apnea de los 5 segundos. Podemos mandar este ejercicio como deberes.
EDIC from Joan Rodriguez on Vimeo.
Una vez trabajadas las inspiraciones, sin cambiar de objetivo de drenar las vías respiratorias distales, pasamos al trabajo espiratorio, donde con el mismo concepto que anteriormente hemos descrito en el inspiratorio (hiperinsuflar de nuevo) a la hora de coger aire, haremos un trabajo espiratorio creando una presión positiva en pulmón para acabar de abrir alveolos (si existen atelectasias) o simplemente para desplazar con el flujo aéreo las secreciones a las siguientes vías, las medias. Para cumplir este objetivo, haremos uso del Thera-PEP, encargado de medir la cantidad de aire espiratorio en cm3 de agua (siendo 20 cm el máximo). En paciente neurológico, entre 2-4 segundos es lo que pueden aguantar, así que lo utilizamos para entrenar la fuerza espiratoria.
– Secreciones en vías aéreas medias, bronquios.
Si el paciente en las primeras sesiones donde has empleado todo lo anterior descrito no presentaba síntomas de fiebre o cansancio, o en la auscultación habían ruidos respiratorios diferentes a esta segunda auscultación que realizarás (previa valoración de nuevo) en las próximas sesiones, y si además tiene fiebre… Es que realmente se han desplazado y lo has hecho genial.
Nuestro objetivo ahora es desplazar las secreciones ubicadas en bronquio hacia las vías mediales, y eso lo haremos mediante la técnica del ELTGOL (Espiración Lenta Total con Glotis abierta), donde se colocará el paciente en decúbito lateral teniendo en cuenta que el pulmón que vamos a drenar queda en la parte inferior. De nuevo, hay que tener en cuenta que dirante la metodología inspiratoria debe hacerse con el ambú (pero esta vez sin fraccionar la inspiración) para aumentar la cantidad de flujo inpiratorio y sobretodo espiratorio, y tenga esa capacidad de arrastre del moco.
De todas formas, para no marear la perdiz con tanto aparataje, se utiliza el Cough Assist, con las mismas técnicas fisioterapéuticas descritas anteriormente, pero no todos los fisioterapeutas, y sobretodo no todos los pacientes, tienen la suerte de contar con uno de estos. (de nuevo nos vemos limitados a nivel administrativo, ya que nos los podrían facilitar y así ganar a nivel de gasto sanitario público, ya que hablamos de pacientes crónicos con alto consumo de medicamentos, pero eso da para otra entrada…).
A lo que vamos, en este vídeo podemos ver la técnica:
ELTGOL from Joan Rodriguez on Vimeo.
De todas formas, si tenemos a un menor de 8 años o simplemente no podemos colocar al paciente en decúbito lateral, existe la misma técnica de ELTGOL modificada para drenar dichas secreciones en vía aérea media, la denominada ELPr (Espiración Lenta Prolongada), con mismos objetivos que la anterior.
ELPr from Joan Rodriguez on Vimeo.
– Secreciones en vías aéreas proximales, tráquea:
Ésta técnica es quizás la que más angustia cree a los espectadores que presencian la retirada del moco, pero a su vez suele ser la más agradecida puesto que se libera el moco que estaba obstruyendo todas las vías aéreas, y es la finalización de todo nuestro trabajo además del cambio sustancial que es para el mismo paciente a nivel de calidad de vida.
Se coloca al paciente en decúbito supino, bueno, semiincorporado, con el cabezal levantado aproximadamente 30º-40º, donde el fisioterapeuta con una mano (dedo gordo) estimulará la zona situada justo por encima del esternon y por debajo de la nuez, presionando con fuerza para llegar al centro donde se ubican los receptores de la tos. Con la otra mano y con el guante, se coloca en la boca del paciente, retirando el moco tosido con el dedo haciendo como de enganche, para retirarlo cada vez que el paciente abra la boca. Es una acción difícil que hay que coordinar, puesto que cuando el paciente no está tosiendo, hay que estimular el centro reflejo de los receptores, y una vez toser y vaya saliendo el moco, se va retirando con la otra. Se realizan 6-8 golpes de tos seguidos y de nuevo a estimular.Difícil, y repito, con unos momentos angustiosos para el espectador y para el paciente, puesto que a veces pueden llegar a vomitar (y vomitan moco). Una vez acaba la agonía, quedan como Dios.
Tos provocada from Joan Rodriguez on Vimeo.
Espero que os haya servido, la importancia de movilizar las secreciones y expulsarlas en paciente neurológico es muy importante, puesto que evitaremos complicaciones como atelectasias, ganaremos en perfusión o intercambio de gases facilitando así la posterior intervención en fisioterapia neurológica, ya que obtendrá una mayor capacidad para cambios neuroplásticos (importancia del oxígeno en cerebro) y aprendizaje, además de eliminar todo el CO2 resultado del trabajo muscular, ganando mayor capacidad de reentrenamiento y dejando de lado esa actitud somnolienta tan característica, estando así el paciente mucho más activo en la terapia a desarrollar.
En resumen, al fin y al cabo trabajamos para quitar esto:
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Saludos y Feliz lectura
