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Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte)

Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte) FisioAso
Fisiobronquial.com

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Bien, como ya hablamos en anteriores posts (1ª parte y 2ª parte) sobre afecciones respiratorias en pacientes neurológicos y su importancia de aplicar la insuflación para aumentar las capacidades ventilatorias, sobretodo la capacidad vital forzada (máximo de insiparción y máximo de espiración), voy a explicar a petición de una compañera (@fani_fq) la problemática del paciente cuando presenta secreciones. Es decir, hablamos de un paciente mixto (restrictivo + obstructivo).

Obviamente necesitamos realizar una buena valoración y diagnóstico de la situación del moco en vías respiratorias, pues dependiendo de la situación en la que estén (vías distales, medias o proximales) realizaremos un abordaje completamente distinto el uno del otro, así que voy a hacer esa subdivisión aclaratoria. Partiendo de la base que sepamos realizar una buena auscultación y diferenciemos los ruidos respiratorios, pasaremos al abordaje dividido en dichas fases, no sin antes continuar insistiendo en el entrenamiento de la hiperinsuflación con el ambú, la valoración de la capacidad tusígena y su entrenamiento con el Peak Flow (tratados en los anteriores posts).

Secreciones en vías aéreas distales, alveolos

Como el moco se encuentra tan lejos, necesitamos obviamente hiperinsuflar al paciente, y que el aire que ha entrado se quede un mayor tiempo en pulmón, además de crear presiones positivas para influenciar en alveolos y así el aire arrastre ligeramente el moco hacia vías respiratorias medias y lo saque del alveolo gracias al efecto cizallador o de arrastre que tiene el flujo aéreo. Para todo eso tenemos en poder varios instrumentos y técnicas que son necesarios para cumplir nuestros objetivos.
Entrenamos con el ambú, que en la inspiración le daremos un toque para que entre 1 litro de aire. Una vez coordinado tanto fisioterapeuta (o familiar o el paciente mismo) ese trabajo, empezamos ya variando la manera de coger aire, y se hace con la técnica de cortar la inspiración en varias tomas, es decir, el paciente coge aire, se da un toque con el ambú, vuelve a coger aire, otro toque con ambú y una tercera vez (si es que llega) y toque con ambú. Todo ello de una tirada, sin espirar claro, para que el pulmón vaya insuflándose progresivamente. Esto se entrena 3 veces al día, con 3 series de 5 inspiraciones cortadas.

Una vez automatizado esto, pasamos a técnica con EDIC, donde se hace el mismo ejercicio en decúbito lateral, teniendo en cuenta que el pulmón a trabajar y ya en posición insuflada es el que queda en la parte superior. Realizamos el ejercicio junto con la técnica fisioterapéutica con el ambú (recordamos en inspiración progresiva + insuflación con ambú) además de añadir un tiempo de apnea de 5 segundos. Lo mismo podemos realizarlo como se muestra en el vídeo, con el incentivador inspiratorio. Por tanto, hablamos de una inspiración lenta a velocidad que indica el aparato, al 100% del volumen y luego se hace la apnea de los 5 segundos. Podemos mandar este ejercicio como deberes.

EDIC from Joan Rodriguez on Vimeo.

Una vez trabajadas las inspiraciones, sin cambiar de objetivo de drenar las vías respiratorias distales, pasamos al trabajo espiratorio, donde con el mismo concepto que anteriormente hemos descrito en el inspiratorio (hiperinsuflar de nuevo) a la hora de coger aire, haremos un trabajo espiratorio creando una presión positiva en pulmón para acabar de abrir alveolos (si existen atelectasias) o simplemente para desplazar con el flujo aéreo las secreciones a las siguientes vías, las medias. Para cumplir este objetivo, haremos uso del Thera-PEP, encargado de medir la cantidad de aire espiratorio en cm3 de agua (siendo 20 cm el máximo). En paciente neurológico, entre 2-4 segundos es lo que pueden aguantar, así que lo utilizamos para entrenar la fuerza espiratoria.

 

– Secreciones en vías aéreas medias, bronquios.

Si el paciente en las primeras sesiones donde has empleado todo lo anterior descrito no presentaba síntomas de fiebre o cansancio, o en la auscultación habían ruidos respiratorios diferentes a esta segunda auscultación que realizarás (previa valoración de nuevo) en las próximas sesiones, y si además tiene fiebre… Es que realmente se han desplazado y lo has hecho genial.

Nuestro objetivo ahora es desplazar las secreciones ubicadas en bronquio hacia las vías mediales, y eso lo haremos mediante la técnica del ELTGOL (Espiración Lenta Total con Glotis abierta), donde se colocará el paciente en decúbito lateral teniendo en cuenta que el pulmón que vamos a drenar queda en la parte inferior. De nuevo, hay que tener en cuenta que dirante la metodología inspiratoria debe hacerse con el ambú (pero esta vez sin fraccionar la inspiración) para aumentar la cantidad de flujo inpiratorio y sobretodo espiratorio, y tenga esa capacidad de arrastre del moco.

De todas formas, para no marear la perdiz con tanto aparataje, se utiliza el Cough Assist, con las mismas técnicas fisioterapéuticas descritas anteriormente, pero no todos los fisioterapeutas, y sobretodo no todos los pacientes, tienen la suerte de contar con uno de estos. (de nuevo nos vemos limitados a nivel administrativo, ya que nos los podrían facilitar y así ganar a nivel de gasto sanitario público, ya que hablamos de pacientes crónicos con alto consumo de medicamentos, pero eso da para otra entrada…).

A lo que vamos, en este vídeo podemos ver la técnica:

ELTGOL from Joan Rodriguez on Vimeo.

De todas formas, si tenemos a un menor de 8 años o simplemente no podemos colocar al paciente en decúbito lateral, existe la misma técnica de ELTGOL modificada para drenar dichas secreciones en vía aérea media, la denominada ELPr (Espiración Lenta Prolongada), con mismos objetivos que la anterior.

ELPr from Joan Rodriguez on Vimeo.

 

– Secreciones en vías aéreas proximales, tráquea:

Ésta técnica es quizás la que más angustia cree a los espectadores que presencian la retirada del moco, pero a su vez suele ser la más agradecida puesto que se libera el moco que estaba obstruyendo todas las vías aéreas, y es la finalización de todo nuestro trabajo además del cambio sustancial que es para el mismo paciente a nivel de calidad de vida.

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Se coloca al paciente en decúbito supino, bueno, semiincorporado, con el cabezal levantado aproximadamente 30º-40º, donde el fisioterapeuta con una mano (dedo gordo) estimulará la zona situada justo por encima del esternon y por debajo de la nuez, presionando con fuerza para llegar al centro donde se ubican los receptores de la tos. Con la otra mano y con el guante, se coloca en la boca del paciente, retirando el moco tosido con el dedo haciendo como de enganche, para retirarlo cada vez que el paciente abra la boca. Es una acción difícil que hay que coordinar, puesto que cuando el paciente no está tosiendo, hay que estimular el centro reflejo de los receptores, y una vez toser y vaya saliendo el moco, se va retirando con la otra. Se realizan 6-8 golpes de tos seguidos y de nuevo a estimular.Difícil, y repito, con unos momentos angustiosos para el espectador y para el paciente, puesto que a veces pueden llegar a vomitar (y vomitan moco). Una vez acaba la agonía, quedan como Dios.

Tos provocada from Joan Rodriguez on Vimeo.

 

Espero que os haya servido, la importancia de movilizar las secreciones y expulsarlas en paciente neurológico es muy importante, puesto que evitaremos complicaciones como atelectasias, ganaremos en perfusión o intercambio de gases facilitando así la posterior intervención en fisioterapia neurológica, ya que obtendrá una mayor capacidad para cambios neuroplásticos (importancia del oxígeno en cerebro) y aprendizaje, además de eliminar todo el CO2 resultado del trabajo muscular, ganando mayor capacidad de reentrenamiento y dejando de lado esa actitud somnolienta tan característica, estando así el paciente mucho más activo en la terapia a desarrollar.

En resumen, al fin y al cabo trabajamos para quitar esto:

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Saludos y Feliz lectura

Movimiento y dolor

Movimiento y dolor FisioAso

BFjVVYzCMAAWeBFEl fin de semana pasado, 16 y 17 de marzo, de nuevo asistiendo a cursos actualizando conocimientos, ésta vez tocó saber más sobre dolor, y como no podía ser de otra manera, tomando como referencia a Arturo Goicoechea, continúo el feroz reciclaje con el objetivo de poder ayudar tanto a mis pacientes así como un aprendizaje apasionante para completarme como profesional. Y todavía lo que me queda…

Realizar una entrada resumen del curso es realmente imposible, ya hay mucho escrito sobre ello, así que «soltaré» unos cuantos conceptos cual índice se tratara, completándolo con entradas en el blog del Dr. Goicoechea, para crear al menos una entrada diferente, donde se encontrarán los conceptos desarrollados en su página. Ya no sólo pensando en vosotros, lectores, sino que me sirve a mí como guía para poder desarrollar así una «buena» clase para mis alumnas/padecientes. Así que allá vamos:

Exploración: vimos cómo una serie de organismos pluricelulares con tubos neurales «simples» desarrollaban el movimiento en busca de seguridad y alimentación (las ascidias), con el objetivo de ver la evolución de los seres vivos con un sistema nervioso consolidado donde cumplían unas funciones mínimas: la exploración, seguridad, alimento, emparejamiento y evitación de daño. Observamos que diferentes individuos de un mismo colectivo (peces) contienen conductas exploratorias mayores comparado con otros, dando como clave la formación alta de dopamina. Ya empezamos a ver que hay unos más «espabilados» que otros, y con el bloqueo de la dopamina el individuo tiende hacia la supervivencia sin esfuerzo. Un ejemplo, en Parkinson, vemos personas con enlentecimiento del movimiento, «apagados» y con tendencia hacia un estado más bien estático… Dolor y movimiento

Acción: diferencia entre movimiento y acción, donde define el movimiento como un suceso físico que puede ir sin intencionalidad (aunque a mi gusto el movimiento siempre tiene un objetivo, no consumiremos energía «de gratis»), mientras que la acción conlleva una conducta con un objetivo, un coste, una probabilidad de éxito y un riesgo. Sin embargo, una acción puede ser la quietud, la decisión de no moverse, la evitación. Entra en juego el sistema recompensa.

Cultura: el ser humano tiene componente social, eso lo sabemos todos, pero no me había planteado hasta ahora como lo relacionamos directamente desde la perspectiva biológica. La cultura tiene componente biológico, nuevos conectomas (sinapsis neurológicas) que se realizan cada dos por tres en el sustrato del cerebro individual, que significa un aprendizaje adquirido que puede ser trasmitido a otro cerebro. Padres que enseñan a sus hijos, maestros, profesionales de la salud… El conocimiento e información corre, posándose en cerebros perceptivos que gracias a la neuroplasticidad, conectan y sedimentan el conocimiento en forma de sinapsis en un cerebro. La suma de ellos, formando redes sociales, ya sea en un mismo momento, o de generación en generación, conforman la cultura. (Iatrogenia cultural)

Aprendizaje nociceptivo: Al nacer, como «tábula rasa» (bueno, rasa del todo tampoco, que ya tenemos algún que otro aprendizaje a mi parecer) tenemos una dependencia total a la culturalización, dependemos de los padres para aprender y establecer nuevos conectomas, nuevas sinapsis trabajadas que nos darán experiencia y funcionalidad. Transmisión directa de la cultura de nuevo, y el dolor no se salva, porque hay relación directa entre dolor, aprendizaje, cultura, conectividad y cerebro. El cerebro es un escolar, un buscador de conocimiento, un científico, un generador compulsivo de hipótesis. El problema no es si aprende o no aprende. Siempre aprende. El problema reside en el qué. Los significados: aprendizaje nociceptivo

Falacia mereológica: el cerebro tiene tendencia a establecer correlaciones directas de causalidad, toma la parte por el todo. Si un hecho B sucede (dolor en rodilla) sigue tras otro A (hoy llueve), corremos el peligro de atribuir causa a la coincidencia, una asociación forzada por falta de información. Damos relevancia al hecho dejando de lado la información escondida, la correlación es diferente a la causalidad. Un ejemplo claro, la reducción del volumen cortical en dolor crónico es una consecuencia, no la causa, por eso hay que dirigir la intervención terapéutica hacia el origen. Hablando de intervención terapéutica, otro ejemplo de correlación y generación de hipótesis sobre coincidencias, el profesional sanitario puede caer en el error del «a mi me funciona», por el hecho de que la mejoría sigue a esa aplicación, ignorando la información oculta. De todas formas, cuando una hipótesis o doctrina contiene una conclusión errónea, no quiere decir que todo el conjunto quede invalidado, Arturo Goicoechea contextualizó la expresión: Cuidado en «No tirar al niño con el agua sucia» (tras su baño). Deducciones, inducciones y abducciones

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Tálamo: bien cabe pensar que si el cerebro constantemente recoge datos para conformar aprendizaje y poder anticipar los sucesos venideros, generando hipótesis probabilísticas (cerebro bayesiano, término que me fascina) que conforman nuestras creencias, expectativas y en definitiva, nuestra cultura. Por tanto, el flujo de información es muy alto y  la necesidad de conformar un filtro de relevancia para seleccionar datos destacados es imprescindible e imperativa, por esos motivos existe el tálamo. La también llamada puerta de la consciencia, y no sólo como una estación de paso de información tal y como lo estudiamos algunos, el tálamo integra inputs ascendentes y descendentes modulando la atención y los contendidos que van a pasar a la conciencia, conformando bucles y capas sensoriales bastante complejos, como por ejemplo el córtico-subcórticotalámico, donde por supuesto y fijándonos en lo que nos atañe, la relevancia del dolor está presente. Lecturas recomendadas: La prensa sensacionalista cerebral: El tálamo. Tálamo, entre las hipótesis y los datos

Pain is in the brain: la afirmación de ésta hipótesis es ciertamente «peligrosa» (y mira que yo ya tengo mi camiseta BrainyMonkey) si hay una sesgada interpretación, ya que si se atribuye exclusivamente la opinión cerebral encaminada hacia la imaginativa de nocividad, puedes estar en el error de tomar a los tejidos como irrelevantes, perdiendo cantidad de información de mucho valor. Mismamente pasa con la afirmación «The tissue is the issue» (el tejido es el problema), sin llegar a tener en cuenta el cerebro. No seamos extremistas, tan importante son los hechos estructurales y funcionales como las expectativas y creencias. Reparación de tejidos y dolor

El YO: Aquí entra en juego una de las partes que me ha hecho cambiar el chip en cuanto a comprensión de todo lo que nos explica Arturo sobre la pedagogía del dolor, el «efecto Ajá» apareció en mi. Muchas veces los pacientes tienen la percepción que cuando se habla de que su cerebro expresa una opinión equivocada sobre el dolor, se lo toman como algo personal, como «insulto» o ataque directo a su integridad como persona. A ver si puedo plasmar lo que capté… Entendí el YO como una proyección cerebral que desarrolla éste órgano como si de una película se tratara, siendo la cámara el cerebro y la película la concepción del YO. Debemos/deben distinguir la diferencia entre el plano del organismo entendido como biológico (la cámara), y el plano más «filosófico»/personal de la vida (la película). El cerebro es diferente al YO consciente, el cerebro es diferente a lo psicológico, no tiene nada que ver. JO! con el YO

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Complicidad: guardando relación con el punto anterior (considerar el error evaluativo de cerebro y el YO como un ataque personal), no necesitamos conflicto entre profesor y padeciente, al revés, tenemos la necesidad de establecer una puesta en común sobre expectativas e hipótesis entre ambos, colaboración en las estrategias que se van a desarrollar, generando complicidad. En ésta entrada vemos como Arturo tiene en cuenta tanto la complicidad, la puesta en común sobre objetivos con los alumnos, el compromiso, la motivación y la atención. Tercer grupo de migraña en pedagogía

Apoptosis vs. Necrosis: Lynn Margulis, bióloga estadounidense, investigó y desarrolló una teoría evolutiva muy interesante sobre las células eucariotas y procariotas, estableciendo como hipótesis la simbiosis entre la bacteria y célula eucariota. Es decir, que la mitocondria o los cloroplastos, en su tiempo, eran basterias independientes que acabaron en simbiosis con otras células. La importancia de todo esto es que en el momento que existe una necrosis, el contenido intracelular se vierte al exterior, hecho que afecta al organismo de forma alarmante. Otro factor a tener en cuenta, es la apoptosis, o muerte celular programada, donde el contenido no es vertido al espacio extracelular, hecho que no es peligroso para el organismo. Simplemente, el desecho queda envuelto con una membrana y llegan los macrófagos y se los comen. Necrosis vs. Apoptosis. ¿Dónde metemos la artrosis? Apoptosis

Sistema NeuroInmune: Curiosamente, el sistema inmune y el nervioso están íntimamente relacionados, de hecho comparten el mismo lenguaje de transmisión de información además de activarse conjuntamente. El inmune gestiona la peligrosidad biológica (controlando señales moleculares de identidad, como la cápsula de un germen) mientras que el nervioso controla y detecta el peligro fisicoquímico a través de la membrana no compatible con la vida (altas temperaturas, estrés mecánico, elementos químicos…). Ambos sistemas tienen nociceptores. La diferencia radica en el aprendizaje de éstos, mientras el inmune contiene memoria evolutiva y congénita, es decir, no valora peligro donde no lo hay sino que se limita a detectar daño celular, el nervioso conlleva un componente congénito y adquirido, donde el adquirido funciona a base de ensayo-error, sometido a errores tanto por defecto (falso negativo) como por exceso (falso positivo). La cuestión está en que en el momento que el nervioso prevé un supuesto daño potencial actuando en función de creencias y expectativas, puede activar todo el Sistema NeuroInmune. Sistema nervioso Congénito y Adquirido

Inflamación: nociceptores entendidos como células vigilantes, detectan señales como relevantes que ponen en marcha respuestas de alerta y reaccionan (como sistema neuroinmune) sensibilizando todo el sistema, aún cuando hay un error evaluativo. Vamos, que el sistema también puede estar «corrupto» (eso me suena a España) dando importancia a algo que no la debería tener. Por tanto se activan procesos de reparación y de defensa, elaborando el mecanismo de la inflamación como primera fase de reparación de tejidos. Ausencia de daño relevante

Nociceptor: Ojo, n0 es una vía aferente sino que va en ambas direcciones. Pum! Impacto que me causó en su momento, deconstruyendo con base biológica la teoría de Ramón y Cajal. En el momento que hay un daño, el nociceptor envía información para el «jefe», pero además genera una respuesta «ipso facto» enviando señales para generar liberación de moduladores (moléculas y vesículas) a la periferia. El dogma de la polarización dinámica de Cajal.

– El cerebro no duele: Otra falacia que hay que derrumbar… por ende, el cerebro tampoco ni oye ni ve, porque entonces la visión y audición se formarían directamente en el ojo o el oído. Que no tenga nociceptores (que no son receptores del dolor, ojo!) no significa que no haya dolor (de hecho la estimulación de la ínsula es dolorosa, cuando en experimentación se le tocó el paciente soltó un Ay!), el dolor lo interpreta el cerebro. Curiosamente Arturo describió el cerebro como una gran interneurona (que por evolución filogenética es lo que es…) y me gustó la idea. Lo mismo que la neuromatrix del dolor o activación de todas esas lucecitas, también hay que señalarla con el dedo como definición, y especificar hacia una neuromatriz de relevancia aversiva. Pensemos en el dolor como una acción premotora (por eso toda esa iluminación cerebral) que establece conductas de evitación o de inactividad y desánimo, dependiendo del cerebro que estudiemos. El cerebro sí duele.

Programas motores: gracias a la evolución hemos adquirido programas motores integrados a nivel genético, como cuando pica se genera la respuesta del rascado (por si hay parásitos, bichitos, etc.). También existen errores evaluativos cerebrales sobre acciones premotoras, como por ejemplo, el síndrome de las piernas inquietas, donde se activa el programas motores durante la noche que llevan a la necesidad de moverse para aliviar el malestar o dolor. La alostasis tiene mucho que ver, puesto que son acciones anticipadas de recursos fisiológicos en el organismo con una información útil que se ganó a través de la experiencia/creencia/cultura acumulada. Un ejemplo ante situaciones de dolor lumbar, acciones premotoras sobre cómo levantarse de una silla, se verán afectadas por el miedo al dolor, y se reclutarán diferentes programas motores dependiendo de la predisposición a la que te vayas a levantar de ella (si voy con miedo, activaré un programa motor de evitación del dolor, si no lo voy, activaré el programa original no compensatorio).   ¡No te rasques!

Muchos conceptos que repasar, voy a ir escribiendo la segunda parte para que haya una lectura más llevadera. Como dije, no es tarea fácil hacer un resumen de todo lo que dice la neurociencia, la biología, y en definitiva Arturo Goicoechea en su curso. Muy intenso, la verdad, donde poco a poco voy asentando nuevos conectomas que modifican mis creencias y expectativas. Próximamente una segunda parte, a continuar estudiando.

Intervención Asistida con Perros

Intervención Asistida con Perros FisioAso

2013-02-23_1361618359Durante el fin de semana 23-24 de febrero, tuve la suerte de asistir al curso que prepararon la Asociación Entrecanes gracias a la implicación de la Asociación Parkinson Asturias, donde nos explicaron básicamente cuál era el abordaje terapéutico y educacional mediante la intervención asistida con animales. Teniendo en cuenta que este tipo de intervención todavía no está reglada en España (qué raro!), se puede caer en el error de establecer por nuestra cuenta una metodología intervencionista poco terapéutica, como llevar un perro de un usuario a un grupo diana y decir que estamos realizando terapia asistida con animales. Realmente esto es un peligro, tanto por parte del perro poco o nada entrenado, produciéndole situaciones de estrés que generen cambios en su conducta (quizás llegue a la agresividad, por qué no), hasta para los usuarios, no llegando a los objetivos terapéuticos planteados causando una primera impresión más bien negativa hacia el animal.

Por eso, se necesita de un equipo multidisciplinar (ya estamos con lo de siempre tanto en salud como en terapias) constituido por terapeutas, educadores, veterinario y guías caninos. El trabajo de estos debe desarrollarse con la máxima adaptación al paciente, y no sólo hablamos de la terapia, sino lo que conlleva ésta juntamente con todo lo que implica la intervención, como la gestión, establecer contacto con empresas de material adaptado, vías comunicativas con otros profesionales de la salud, educación a familiares y/o cuidadores… es decir, como profesionales de la salud ya tenemos experiencia de cuan importante son las circunstancias que rodean a nuestro paciente, así que debemos pensar en equipo para establecer una óptima praxis intervencionista.

Curiosamente, en cuanto nos hablan de terapia con perros, imaginamos al colectivo de personas mayores realizando actividades lúdicas y alguna que otra terapéutica, pero que tal si os planteo que éste grupo multidisciplinar ha trabajado con grupos de personas con cáncer de mama, violencia de género, exclusión social, autismo, Asperger, guarderías e incluso discapacidad… Un panorama bien variopinto, donde hay que «darle al coco» para amoldar bien la estrategia terapéutica, y hablamos de valoraciones, objetivos, terapia y reevaluación.

Ahora bien, ¿por qué hay profesionales que plantean terapias con perros? ¿Qué implica el uso del perro como herramienta terapéutica y cuáles podemos considerar que son sus beneficios? En definitiva, ¿por qué un perro? Os voy a dar varios motivos:

– Lo primero, sociabilidad con el ser humano: no podemos olvidar que nuestros ancestros buscaban animal de compañía, y generación tras generación, el perro fue cada vez más adaptándose a nosotros, estableciendo nuevos roles funcionales de los que nos hemos beneficiado (como perro pastor, cazador, rastreador…). De hecho, existe un estudio en el que se cogieron zorros los cuales se estudiaba su comportamiento, y cuanto más dóciles y tolerantes eran con los humanos, se seleccionaban para su reproducción. Generación tras generación, se observaron cambios en la anatomía del zorro, donde curiosamente cada vez más se parecía a un perro… anodadado me quedo. (Os dejo el documental donde hablan precisamente de ese experimento, en el minuto 3:36)

Adaptabilidad: cuántas veces hemos visto perros disfrazados… menudas tienen que aguantar. Realmente el perro se adapta al entorno de manera fácil y envidiable, de hecho, nos mostraron una actividad que se llevaba al animal al hospital con «peques» que sufren cáncer infantil, y se le disfrazó de médico, por todo aquello de relacionar positivamente la bata blanca. Interesante.

perro-disfrazado-de-ewokAdiestramiento específico: el equipo de adiestradores nos cuentan como seleccionan al perro cachorro y se les enseña día a día para formar un animal de terapia, y el esfuerzo que ello supone. Por tanto, la intervención terapéutica o educadora no es soltar al perro en medio del grupo, y la gente a tocarlo, tiene una preparación específica.

Carácter lúdico: el perro es un elemento no amenazante (al menos esa es la percepción social general), que si lo comparamos con otro tipo de animal que se usa en terapias, los percibimos más «salvajes» (como caballos, delfines, leones marinos, cetrería…). Además, como terapeutas nos interesa que nos etiqueten como «el de los perros, el del juego» (guardería, discapacidad, exclusión social…), ya que asociarnos como algo positivo favorece nuestra intervención, y no el clásico: Buf, ya está el psicólogo de turno para explicarle mis problemas o el fisioterapeuta aburrido que viene a moverme las articulaciones.

– Como fuente de tranquilidad: he visto ya varios estudios (1)(2) que relacionan al perro como fuente de tranquilidad, reduciendo así el estrés, la ansiedad e incluso el dolor, mediante la liberación de substancias endorfínicas u oxitocina (la que establece relaciones íntimas madre-hijo). Se nos ha insistido que no es el solo hecho de ver al perro y mágicamente se traduce en todos estos beneficios, sino que hay que establecer un vínculo con él, y eso se consigue a través del trabajo y día a día.

Herramienta motivacional para el aprendizaje: el perro suele gustar, y mucho, y eso supone una motivación extra para el paciente, que quizás el simple y llano terapeuta no puede conseguir. Recordemos que cuanto más motivación, más atención, más expectativas, mayor aprendizaje. Ahora bien, si al paciente realmente no le gustan los perros, hay que ir olvidándose de este tipo de intervención.

Reforzador de aprendizaje: aquí entra en juego la psicología, tanto del paciente como del animal. El hecho que sea un motivador, (3) que realmente el paciente «pierda el culo» por el perro prestando toda su atención a éste, es capaz de hacer cualquier cosa para que el animal le haga caso, y por tanto, es un reforzador. De eso «se aprovechan» los terapeutas así como los guías caninos, donde poco a poco van elevando las exigencias para que el paciente desarrolle una acción y así el perro refuerce esa conducta positiva.

– Como puente hacia el ser humano: una intervención terapéutica de la que se beneficia el equipo multidisciplinar es que el paciente establece puntes relacionales entre humano-perro-humano, es decir, proyecta estados anímicos, emociones, sensaciones a través del perro para explicar su estado actual, y así podemos captarlo con mayor facilidad. Todo ello con un trabajo detrás y con el vínculo planteado anteriormente. El perro da confianza y el paciente se relaja, eso hay que tenerlo muy en cuenta.

Catalizador emocional: gracias a este puente relacional y la lectura excelente que hacen los animales sobre el estado emocional, podemos intervenir e interpretar a través del animal, ofreciendo terapias reales beneficiosas para el paciente.

Humanización: otro punto que se relaciona con los dos anteriores, muy útil en la proyección de sentimientos y terapia en colectivos como el de abusos sexuales, donde la psicóloga tiene mucho que hacer.

Extrapolar lo vivido a las Actividades de la Vida Diaria: no sirve que haya un aprendizaje durante las intervenciones si esto no se aplica durante la vida diaria, más que nada que caerá en el olvido, así que es interesante establecer prácticas que refuercen tanto conductas como actividades que se desarrollen en el quehacer diario, como elemento reforzador. Por ejemplo, entra en juego el papel de la educadora, en el caso que se quieran establecer buenas rutinas, hábitos de higiene o habilidades sociales en personas con déficits objetivables.

Así que tenemos muchos motivos para la elección del perro y la realización de un buen trabajo terapéutico y educacional, planteando objetivos reales que incluyen rehabilitar, fomentar o trabajar, que al fin y al cabo mejoran la calidad de vida del ser humano. Debemos facilitar herramientas al entorno que rodea al paciente para optimizar toda intervención, formando parte del proceso terapéutico y educacional establecido por los profesionales, como evaluación inicial, fijación de objetivos, planificación de intervenciones, sesión terapéutica, evaluación de objetivos conseguidos, evaluación final y evaluación del programa. Por eso os decía de inicio, que soltar al perro en un grupo de gente a la que queramos rehabilitar o educar, no sirve ni se define como intervención asistida con perros, sino que hay un trabajo detrás elaborado e individualizado, hay que mantener una actitud de «Brain-on».

Durante el curso hicimos unas cuantas dinámicas tanto con el perro como entre nosotros, para visualizar el tipo de trabajo que realizaban. De hecho, tuvimos la fortuna de contar con un niño con síndrome de Asperger, donde vimos la intervención y participamos en ella, enriqueciendo todavía más el curso.

Además, nos presentaron varios casos clínicos y proyectos realizados, donde voy a dedicar unas líneas para explicar cómo trabajaron con un pequeño con PCI (parálisis cerebral infantil).
El hecho es que el «peque» tenía muy poca movilidad, mirada perdida, cabeza girada hacia la izquierda y no mantenía ni la sedestación, además de no hablar ni generar ningún tipo de sonido. La psicóloga (junto con el fisioterapeuta que estaba con el caso) establecieron varios objetivos a corto plazo, centrándose inicialmente en la movilidad activa de brazos, mantener un control cefálico e intentar progresivamente una mayor tolerancia en sedestación. De inicio, la psicóloga trabajó la atención del pequeño, que mayormente se centraba en el perro, así que aprovechó para establecer un buen seguimiento de la mirada, además de la atención, para así establecer vías comunicativas con el niño. Una vez conseguidas, mediante estimulación sensorial (por ejemplo con juguetes que producían sonido cuando se movían, tacto, olores, etc.), cada vez que cumplía una pequeña exigencia de la profesional, premiaba con la atención del perro sobre el pequeño. Así, sucesivamente iba estableciendo pequeños objetivos que el niño iba superando (iniciando con extensión de muñeca, luego elevar ligeramente el brazo, posteriormente elevarlo entero…) lógicamente con un progreso muy lento pero seguro, mostrando una capacidad resiliente asombrosa, inspirada seguramente por el can. Otro factor determinante, fue que el pequeño no aceptaba la «trona» (ya sea por que le causaba dolor por la escoliosis y el mal estado coxofemoral originadas por la posición de decúbito supino constante que evitaban un correcto desarrollo del cuerpo), y una de las maneras que lo hizo fue mediante acondicionamiento positivo, es decir, se estimulaba al perro para que rodeara la trona constantemente, la olfateara, etc. estableciendo así un cambio de percepción en el niño, y ahora algo que detectaba como negativo, lo hacía en positivo. Algo similar hizo para el desarrollo del lenguaje, de inicio el paciente sólo gruñía, poco a poco fue integrando los sonidos, y ahora es capaz de hacer las vocales y alguna que otra consonante. Acojonante. Hablamos de 3 años de evolución desde la puesta en práctica de este proyecto, así que la evolución ha sido lenta, pero seguramente sin ningún estímulo hubiera sido mucho peor, por no decir nada.

En fin, no quisiera añadir mayor contenido en la entrada, que algunos de los lectores las han descrito como muy largas y quizás algo pesadas, así que creo que lo dejaré aquí, pero que sepáis que además de las dinámicas (muy estimulantes) así como la interpretación o señales que nos envían estos animales expertos del lenguaje no verbal, fueron más que interesantes…

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Me llevo buenas sensaciones en este curso, además de ver una forma muy profesional de trabajar, donde en un no muy lejano futuro nos pondremos en contacto de nuevo para establecer un proyecto sobre terapia asistida con perros dirigida hacia pacientes con Parkinson, contando con un servidor como fisioterapeuta. Ya os contaré como se desarrolla la intervención…

Bibliografía:

1.- Impact of animal-assisted therapy for outpatients with fibromyalgia.

2.- Animal-assisted therapy as a pain relief intervention for children.

3.- Developing effective animal-assisted intervention programs involving visiting dogs for institutionalized geriatric patients: a pilot study.

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II) FisioAso

Tras la primera entrada sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas, y detectar el patrón restrictivo, vamos a presentar para qué sirven las ayudas intrumentales y cuáles podemos utilizar para el paciente neuromuscular y neurológico, no sin antes mencionar las técnicas de higiene bronquial tan evidenciadas en la actualidad. Y por qué hago tal afirmación, pues porque todavía existen centros así como profesionales de la salud (médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras) que todavía aplican o mandan fisioterapia convencional (chest physiotherapy), o más conocido como clapping, (un estudio evidencía que causa atelectasias, probado en perros (1)) vibraciones y drenaje postural, técnicas que provenían de la comunidad anglosajona.

Sin embargo, ya desde 1994 se establece un consenso internacional sobre la evidencia de la higiene bronquial (1st Conférence de Consensus sur la Toilette Bronchique» (Lyon-Fr, déc. 1994)) como tratamiento base para patología respiratoria, relegando a las intervenciones clásicas y tan arriesgadas sin eficacia alguna.

Por tanto, hablamos de movimiento y transporte mucociliar (2) a partir de creación de flujos respiratorios que realizarán efecto de cizallamiento (lo que vendría a ser el choque, despegue y arrastre del moco) para acabar expectorando y expulsando el moco de las vías aéreas (3). Hablamos de adultos con afectación neurológica (5) y por supuesto de niños (4). Pero en un principio, para paciente restrictivo (que no presenta moco de primeras) debemos focalizar en otras técnicas respiratorias para llegar a cumplir objetivos marcados en la entrada anterior, como aumentar la capacidad vital inspiratoria básica (6).

Para valorar la capacidad inspiratoria básica, necesitamos echar mano del instrumental básico en fisioterapia respiratoria: el incentivador volumétrico.

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Por ello, debemos registrar el CVImáx., la Capacidad Vital Inspiratoria Máxima, que en personas sin ningún tipo de afección está entre 2500 y 4000 ml. (varios del curso pasamos de 4 mil) mientras que en paciente restrictivo, si es menor de 1500 ml., ya necesita de intervención y ayuda instrumental para inhalar un mínimo de aire «funcional».

Por otro lado, tenemos la necesidad de registrar también la capacidad tusígena del paciente (CT) o también llamada PEF (Pico de Flujo Espiratorio). (Como les gustan las siglas a estos de respi). Para ello necesitamos de nuevo ayuda instrumental: Peak Flow.

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El proceso para registrar la PEF o CV, se parte de una inspiración máxima para poder dar un golpe de tos, y se puede realizar con mascarilla o con un tubo conectado al Peak Flow. La capacidad normal está entre 300-600 l/min. y una tos inefectiva o de alto riesgo estaría por debajo de 270 l/min.

A partir de ambos registros y observación de resultados, al estar mermada la capacidad inspiratoria, se necesita «meter aire» al paciente, para aumentar sus capacidades respiratorias, y de nuevo nos valemos de ayuda instrumental: El ambú

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Por cada insuflación con ambú, hablamos de meter 1 litro de aire, y lo buscaremos lógicamente en el proceso de inspiración. El hecho es que lo podemos trabajar en sedestación en caso que no se pueda en decúbito lateral, ya que ésta última posición es óptima para trabajar un pulmón restrictivo. ¿Y por qué es mejor? Para partir de un pulmón supralateral ya en estado hiperinsuflado, debido a que tanto vísceras, hemidiafragma y parrilla costal, por el efecto de la gravedad, descienden, liberando un valioso espacio en el que el pulmón queda «engrandecido». Si además, utilizamos una técnica en fisioterapia respiratoria llama E.D.I.C. (Ejercicios a Débito Inspiratorio Controlado) acabaremos de llenar ese pulmón restrictivo. Lo importante de la EDIC es que al final de la inspiración (una vez insuflado con ayuda del ambú), y dividida en pequeñas fases (inspiro-insuflo 1, inspiro-insuflo 2 y inspiro-insuflo3, si llega) se realiza una apnea de 5 segundos, para que la presión realizada por el aire inhalado acabe de abrir los alveolos más cerrados (gracias a la ventilación colateral, que son pequeñas ramificaciones de pequeños bronquiolos que unen un alveolo al otro) gracias a los alveolos más sanos o menor cerrados.

Podemos seguir trabajando la inspiración con EDIC + insuflación con ambú + incentivador inspiratorio (la primera ayuda instrumental que adjunté), esto ya es de nivel, para realizar una inspiración lenta a velocidad que marque el incentivador (tiene una especie de pestañita que marca la velocidad con la que se coge el aire, se eleva mientras inspiras indicando el volumen que entra, y así tener un feedback visual según vaya entrando más o menos aire). Tremendo.

Por otro lado, si nos centramos en el entrenamiento de la capacidad espiratoria (tocada por reducción de fuerza muscular, o por la misma afectación de la caja torácica), tiraremos de nuevo de instrumental de ayuda: el TheraPEP

20130119_183822En este caso, crearemos una presión espiratoria positiva, generando la misma función que la de labios pinzados, es decir, que al soplar con una salida tan pequeña de aire, creas presión sobre vías aéreas distales (recordamos que nos interesa seguir abriendo las restricciones) con el objetivo de, mediante la llamada ventilación colateral (unos alveolos se conectan con otros a través de pequeñas ramificaciones bronquiales) acabar de expandir y ensanchar los alveolos afectos a través de los sanos. Además, el TheraPEP mide los cm3 de agua, siendo el máximo 20, así que de nuevo tenemos otra herramienta para medir y registrar. Conviene que durante este proceso, necesitemos siempre antes hiperinsuflar al paciente, sino tendrá una capacidad espiratoria muy pequeña.

Por último, destacar la mejor ayuda que puede sustituir a todo lo anterior, el In-Exuflator mediante el Cough Assist:

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Cough Assist genera presiones, tanto positivas (que simular la inspiración) como negativas (la espiración), hecho que se calibra para generar patrones respiratorios para movilización de secreciones así como expandir al paciente restrictivo. Hablamos de presiones de 40 cmH2O, (máximo 50 cmH2O, más no que salimos en los periódicos, no es plan de reventar el pulmón) con tiempos de inhalación de 2/3 segundos, exhalación 3/4 segundos y de pausa de 2/3 segundos. Dependiendo del paciente y su capacidad respiratoria.

Pero al loro, existen contraindicaciones muy evidentes:

– Bullas (Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial) y enfisema pulmonar

– Edema agudo de pulmón

– Hemotorax

– Pneumotórax

– Asma

– Inestable estado general

– Problemas a nivel abdominal

– Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Ya para acabar, un poco de autocrítica. El desconocimiento que tenia sobre terapia respiratoria en pacientes con afección neurológica me ha supuesto una relativa pérdida de tiempo en cuanto abordaje se refiere, ya que hasta el momento, sí colocaba al paciente en decúbito lateral (dependiendo del caso y tolerancia) pero sin embargo, realizaba ventilación dirigida o búsqueda del patrón abdomino-diafragmático, sin lógicamente resultado alguno, ya que como constantemente nos ha ido exponiendo Vanesa González, el paciente neurológico necesita que lo insuflen. De hecho nos ha contado que la mayoría de ellos notan tal «alivio» que incluso tienen cierta adicción al ambú, hiperinsuflándose ellos mismos como si fueran pequeños «yonkis» del aire, y no me extraña.

Lógicamente, éste no es todo el abordaje que se puede realizar a un paciente restrictivo, sólo una pequeña base, ya que sin dudarlo, el paciente restrictivo puede complicarse a mixto (o lo que sería lo mismo, puede coger una neumonía y pasar a ser obstructivo también). Existen guías de práctica clínica evidenciadas para el abordaje de problemática respiratoria, hecho que le da una posición absolutamente ventajosa a la fisioterapia respiratoria, como las más evidenciadas en el campo de la fisioterapia, mientras que otras disciplinas y especialidades deberían aprender de ésta.  Curiosamente, la más evidenciada, es la que más problemas tiene en cuanto a terapeutas especializados (muy pocos) así como su práctica clínica (varias clínicas en fisioterapia respiratoria han cerrado por falta de pacientes), además de una cierta ignorancia de profesionales de la salud poco reciclados que todavía continúan recomendando o aplicando fisioterapia respiratoria convencional.

En fin, no sé hasta que punto «tengo derecho» a continuar con futuras entradas sobre fisioterapia respiratoria, preguntaré explícitamente a Vanesa sobre la publicación de contenido y conocimiento en fisioterapia respiratoria, y qué le parece compartirlo con vosotros. Veremos si hacemos una tercera entrada. De todas formas, tenéis estudios publicados y con evidencia en Pubmed y Journals específicos.

Desde aquí agradecer su intensa formación, me ha hecho cambiar el abordaje por completo en patología respiratoria dentro de la afección neurológica, que sin duda pondré a la práctica.

Por último, recomendaros a todos el curso de Vanesa González, una profesional como la copa de un pino, involucrada en investigación (ya tiene varios estudios publicados), a la docencia (Universidad Francisco de Vitoria) y a la clínica (Fisiobronquial). Bra-vo.

Bibliografía:

1- Clapping or percussion causes atelectasis in dogs and influences gas exchange.

2- Regulation of mucociliary clearance in health and disease.

3- Ventilation patterns influence airway secretion movement.

4- Airway clearance applications in infants and children.

5- Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

6- [Indications and compliance of home mechanical insufflation-exsufflation in patients with neuromuscular diseases].

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I) FisioAso

20130119_190949El pasado fin de semana (18 y 19 de enero) pude asistir al curso organizado por COCEMFE (donde trabajo), sobre fisioterapia respiratoria en pacientes neurológicos, que impartía la fisioterapeuta especializada Vanesa González (trabajadora de FisioBronquial), un auténtico torbellino como profesional implicada en clínica, investigación y docencia. El curso duró 20 horas intensivas, con mayoría de formación pregrado, pero haciendo hincapié en la praxis y razonamiento clínico sobre pacientes con afección neurológica. Curiosamente, en esta disciplina, la evidencia y los estudios clínicos dividen o subclasifican al paciente neurológico en pacientes neuromusculares, que se refiere a afectados por enfermedad neurodegenerativa, y pacientes neurológicos, que se refiere a los afectados por daño cerebral (1).

La problemática más común que suelen presentar ambos grupos, suelen ser una tos ineficaz, síndrome de inmovilización, aspiraciones recurrentes (importante destacar el propio reflujo gástrico) además de trastornos de la deglución, asma e hiperractividad bronquial, desnutrición y apneas obstructivas del sueño. Todos estos factores desencadenan posibles infecciones respiratorias, ya que, por ejemplo, cuando existe un reflujo y su trastorno en la deglución, el líquido gástrico pasa directamente a pulmón, hecho que el ácido ataca directamente al alveolo, provocando un cierre instantáneo de éste (o médicamente hablando, la famosa atelectasia). Además, si a todo esto le sumamos alteraciones en la caja torácica, debida a esa inmovilidad, a la pérdida de fuerza muscular en musculatura tanto inspiratoria como espiratoria, sin olvidar abdómenes muy protuidos que dificultan el desplazamiento diafragmático (si es que éste está activo y no sufre parálisis del nervio frénico), nos enfrentamos a un panorama un poco desolador a nivel respiratorio. Estos patrones respiratorios, modificados tanto a nivel anatómico como fisiológico, se denominan restrictivos. Por tanto, si hacemos un repaso, tenemos alteración tanto externa (la mecánica de la caja torácica) como interna (a nivel de alveolos o parénquima, cerrados por causas ya descritas).

Curiosamente, otro proceso que se suele dar en paciente neurológico, son las típicas neumonías de repetición, que provocan secreción de moco en los alveolos (respuesta de defensa contra el «bichito» ubicado en el alveolo que causa la infección), creando de nuevo mayor restricción pulmonar debido a que dicho moco ocupa un espacio en el alveolo que no deja perfundir el intercambio gaseoso. Además, una vez pasada la neumonía, queda como resultado un alveolo «tocado», con «lesión residual» también llamada microatelectasia. Este origen puede provenir de las alteraciones del «fuelle» o caja torácica por los síndromes anteriormente descritos, que alteran por completo el proceso normal de expulsión de secreciones, acumulando así mayor contenido de moco en el interior, y presentando infecciones de repetición. Por tanto, podemos afirmar, por ejemplo, y si nos salimos del paciente neurológico, que una escoliosis (alteración del fuelle) puede provocar colapso alveolar y microatelectasias, infecciones y reducción de las capacidades pulmonares.

Así que nos plantearemos el objetivo de ayudar al paciente neurológico a abrir y distender el pulmón que se encuentra «encarcelado», además de aumentar la «compliance» (grado de distensibilidad o elasticidad del pulmón) y favorecer el reclutamiento alveolar (hablamos de reclutamiento al intentar abrir esos alveolos cerrados por problemática de atelectasia).

De todas formas, y antes de pasar al tratamiento, debemos detectar valores (más bien los médicos, aunque debemos ser conscientes de ello y saber interpretar los resultados) que se dan en una insuficiencia respiratoria reflejada en una gasometría: PO2 <60mmHg, PCO2 >50mmHg, Saturación >95% y acidosis respiratoria no compensada Ph <7,30. Hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es sabio, y para compensar la acidosis respiratoria, desarrolla un sistema fisiológico en el riñón llamado tampón, generando HCO3 y SBE (Standard Base Excess), obteniendo alcalosis metabólica para compensar. Por eso es tan importante también la hidratación en pacientes con afectación respiratoria/neurológica, para limpiar bicarbonatos sin olvidar la fluidifación del moco. Hablamos entonces de hipoxemia (valores bajos de PO2) e hipercapnia (valores altos de PCO2).

Además, si contamos con una espirometría, mejor que mejor, mayores datos relevantes con los que contar. Pero, ¿De qué datos hablamos, qué nos indican y como se presentan en pacientes restrictivos?:

– FVC: Es la Capacidad Vital Forzada, y nos indica el nivel de expansión pulmonar que presenta, es decir, la máxima inspiración y la máxima espiración, o cuánto volumen de aire entra y sale de los pulmones. En el paciente neurológico está muy muy reducida, recordemos la problemática en la caja torácica, deformidad, rigidez, la fuerza muscular entre otras. La FVC se mide en %, siendo el 100% la máxima capacidad ventilatoria, máxima inspiración y máxima espiración.

– FEV1: Es el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo, y nos indica cómo están las vías proximales (o altas, tráquea y bronquios) y el grado de obstrucción que tienen. En el paciente restrictivo, presenta valores bajos, pero están directamente relacionados con la FVC, ya que como entra poquito aire, sale poquito aire, sin dificultad, pero con valores reducidos proporcionados.

– FVC/FEV1, o índice de Tiffeneau: Este valor aporta el tipo de patrón espirométrico que presenta el paciente, es decir, si hay algún tipo de obstrucción en las vías (es indicativo para el patrón obstructivo, y no el restrictivo) siendo así normal o mayor en pacientes restrictivos. Hablamos de valores mayores del 80%.

– FEF25-75: Flujo Espiratorio Forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital. Este valor es indicativo para observar si hay afectación en vías medias y distales (bronquios y alveolos), que en paciente neurológico se verá reducido debido a aquellas microatelectasias y el colapso alveolar.

En una segunda entrada veremos el tipo de tratamiento a desarrollar para éste tipo de paciente, el restrictivo. Ahora sólo quiero presentaros el material (ayudas instrumentales) con el que se puede y debe trabajar en fisioterapia respiratoria. Veremos para que sirven, cual es su función y con qué técnicas se pueden combinar.

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Ambú

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Incentivador volumétrico

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Peak Flow

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Cough Assist

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Acapella o Flutter (marca comercial)

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TheraPEP

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Threshold-PEP

Como podéis observar, el clásico aparato de las tres bolitas como espirómetro incentivo, no está entre las imágenes, puesto que como en todo, la medicina, la fisioterapia y la ciencia evoluciona, quedando absolutamente obsoleto, sin ningún tipo de evidencia al respecto. Más que nada, que dicho aparato no tiene medidas estandarizadas, además de que no puede registrar valores tan útiles para observar evolución, así como objetivar resultados. Como todos sabemos, se necesita registrar para evidenciar las técnicas, tratamientos o intervenciones terapéuticas en fisioterapia, y todos los aparatos de la fotografía así lo hacen, mientras que el «trío bolero» no lo desarrolla así.

Planteo la siguiente pregunta, ¿cúal creéis que de las siguientes ayudas instrumentales expuestas en las fotografías servirá para el paciente restrictivo? Ambú, Incentivador volumétrico, Peak Flow, Acapella, ThersholdPEP, TheraPEP o Cough Assist…

En fin, nos leemos en el próximos post sobre técnicas en fisioterapia respiratoria para pacientes restrictivos.

 

Bibliografia:

– Apuntes curso Fisioterapia Respiratoria en pacientes con afecciones neurológicas

– Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

 

 

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