neurorrehabilitación

Seguramente al leer el título esperaréis una tabla «rígida» de ejercicios (y sus correspondientes dibujitos) para realizar con pacientes que sufren Enfermedad de Parkinson (EP), pero creo que no debe ser así, puesto que como fisioterapeutas o profesionales de la salud que somos, sabemos a la perfección que tipo de movimientos realiza cada articulación del cuerpo, cuál es el rango de movimiento y cuál es la funcionalidad de cada una.
Simplemente me gustaría dar una serie de pautas las cuales irán encaminadas hacia el perfil del paciente para «frenar» su evolución, puesto que el Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa, y como profesionales plantearemos nuestro objetivo principal la mejora de la funcionalidad (si es posible) y sobretodo de la calidad de vida.

Para poder crear dichos ejercicios hay que conocer en profundidad la enfermedad de Parkinson, cuáles son sus manifestaciones clínicas y porque se desarrollan de esa manera.
Por ello, el origen de la clínica se debe por la alteración de la formación de dopamina de un grupo de células (sustancia negra) situadas en el mesencéfalo.

Dicha sustancia negra, controla excitando (dopaminérgica) o inhibiendo sus conexiones dirigidas a los ganglios basales mediante el neurotransmisor de la dopamina, influyendo directamente en las funciones que desempeñan, por ejemplo, núcleo caudado, putamen y globo pálido (integrantes de los ganglios basales).

Por lo tanto, si las neuronas encargadas de regular la formación de dopamina (ese neurotransmisor que se encarga de conectar una neurona con la siguiente), que a su vez controla la excitación o inhibición de la función de los ganglios basales (que tienen funciones concretas sobre el cuerpo),(1) veremos que se desarrolla clínica relacionada directamente con la modulación de las funciones de los núcleos de sustancia gris.

Un ejemplo claro sería la manifestación de la rigidez e hipertonía generalizada, al no haber un control entre excitación e inhibición en la musculatura que forma una articulación, eso de agonista-antagonista, ni una modulación correcta entre ellas, la articulación puede llegar a bloquearse, llegando a limitar la funcionalidad de ésta.
La pérdida progresiva de las reacciones de equilibrio y de la marcha, se debe de nuevo, a la falta de modulación y coordinación entre dichas neuronas que conforman núcleos de sustancia gris, y por lo tanto, tendremos movimientos automáticos totalmente alterados, puesto que los ganglios basales no estarán bien regulados.
Otra de las manifestaciones clínicas es el temblor en reposo, aunque todavía no se sabe con certeza el origen de la clínica (2), apunta de nuevo a la alteración de la modulación de los patrones de señales que envían las neuronas. Un grupo neuronal funcionalmente similar, disparan juntas una señal, creando un patrón sincronizado que coincide con la periodicidad de los temblores característicos del Parkinson. Por ejemplo, si éste patrón dirige la señal hacia los flexores sin inhibición, se realizará una flexión. Posteriormente, para compensar se envía una señal extensora sin inhibición de nuevo, se realizará dicha extensión. Todo ello formará el temblor en reposo. (3)Finalmente, otra clínica a destacar es la bradicinesia, o movimientos lentos, que se originan por los mismos mecanismos descritos anteriormente. Además, se observan bloqueos en la contrucción de movimientos automáticos, como sería iniciar la marcha, levantarse, sentarse, etc.

Una vez sabemos que la mayoría de automatismos los tenemos alterados, hay que buscar la manera de poder «desbloquearlos» y así poder «arrancar» una respuesta motora que facilite el inicio de ese automatismo.
Por ello, debemos dar prioridad a la vía cortico-espinal o de movimiento voluntario (que no se verá tan afectada por la baja influencia de los ganglios basales), que desencadene y optimice la respuesta motora automática.

Un ejemplo claro sobre lo expuesto sería: antes de iniciar la marcha, se le pone un obstáculo delante, lo que originará vía cortico-espinal o voluntaria la triple flexión (cadera,rodilla,tobillo) para salvar dicho obstáculo, y así, el inicio de una de las fases de la marcha, el apoyo monopedal. Posteriormente se desencadena el automatismo de la deambulación gracias a una acción voluntaria.
Otro ejemplo teniendo la misma idea, seria la de deambular botando un balón, buscando movimiento voluntario para facilitar el involuntario. Éste curioso caso es el de uno de mis pacientes, ex-jugador de baloncesto, que manifestaba una mejora considerable de la marcha (se desbloqueaba) y los giros cuando botaba la pelota salvando perfectamente obstáculos. De hecho, quería aplicarlo mientras iba por la calle. Yo no se lo he evitado.

Por tanto, a partir del conocimiento de la enfermedad, la clínica y sus manifestaciones, podemos crear tablas de ejercicio, juegos, psicomotricidad, etc. con el objetivo de mantener y si es posible, mejorar las capacidades funcionales de los pacientes (4), Aquí algunos ejemplos:

a) Ejercicios sobre desplazamientos:

– Sobre una línea dibujada en el suelo: deambular por encima de ella sin salirse, de puntas, de talones, cruzando la línea de un lado al otro con cada pie, elevando rodillas (tipo marcha militar).
– Deambulación hacia atrás: dando importancia en alargar el paso (tienden a ser cortos y rápidos), e igual que el anterior, con puntas, talones, cruzando, elevando las rodillas.
Podemos variar el tipo de ejercicio según las capacidades del paciente, hecho que podemos jugar con las condiciones generales para estimular vías aferentes (por ejemplo, descalzándose). Podemos pedir que lleven un objeto grande sostenido con las dos manos (como los camareros principiantes y su bandeja) y así eliminas la vista al suelo. También se pueden cerrar los ojos.
– Desplazamientos laterales: hacia un lado, al otro, cruzando pies, y como todo lo anterior, estimulando vías aferentes.

b) Ejercicios con pelota:

– En una hilera de sillas separadas de forma que se pueda zigzaguear:
Ir botando el balón con una mano, con la otra, con las dos, lanzarla al aire y dar una palmada, pasarla por detrás de la espalda, por debajo de las piernas… (todo ello desplazándose hacia delante o hacia atrás zigzagueando las sillas).
– Por parejas, siguiendo método anterior, llevando la pelota cabeza con cabeza (coordinar ambas personas para pasar entre las sillas sin que caiga la pelota), espalda con espalda, rodilla con rodilla y tobillo con tobillo.
– Con pelotas de tenis: lanzar con una mano sin que caiga, con la otra, dos pelotas a la vez, lanzar una y cambiar de mano la otra, botar con una mano, con la otra, los dos a la vez, lanzar una y coger con la otra. Pisar la pelota y «pintar» la planta del pie, pasar la pelota de un pie al otro, pisar una pelota mientras se bota otra, coger las 2 pelotas con una mano y dar vueltas sobre sí mismas, coger pelota con varias pinzas de dedo gordo…

c) Ejercicios con aros:

– Lanzar aro al aire y cogerlo con una mano, con la otra, con las dos. Hacer rodar el aro y que te vuelva, pasar el aro por la cabeza y sacarlo por los pies, y viceversa, el juego del «Hulla hop» (que no me sale ni a mi)…
– Por parejas, uno frente al otro: lanzar aro y cogerlo usando la derecha solo, izquierda, las dos. Coordinar lanzamiento de aro a la vez, cruzado, uno por encima y en otro rodando…
– Aro en el suelo frente tuyo. Asignar número 1 para meter y sacar el pie derecho, el 2 con la izquierda y el 3 los dos. Creamos breves secuencias 2,3,1 etc. y vamos aumentando la secuencia (trabajamos memoria también). Cambiamos de posición (a la derecha del aro, izquierda, detrás) y seguimos con números. Finalmente incluimos en la secuencias la posición del aro. Ejemplo: 3,derecha,1, 3 detrás, 2.
– Por parejas, uno sostiene el aro y el otro va dentro de él. Desplazarse por todo el gimnasio sin que el de dentro toque el aro (ojos cerrados el de dentro y luego el de fuera). Vamos delante, detrás, lateral, para de golpe, etc.

d) Ejercicios con palos:

– Crear 9 ejercicios con los palos y asignarles un número a cada uno (ejemplos: pasar por detras de la cabeza, de la espalda, llevarlo a los pies…) y que el grupo los memorice. Repasarlos en orden ascendente, descendente, desordenado. Que se los pregunten entre ellos, un sólo numero, dos números, tres..

Son sólo ejemplos de ejercicios que realizo en el trabajo. Hay que tener originalidad en ellos e intentar no repetirlos para no caer en rutinas o en automatizaciones que pueden perjudicar puesto que pasaremos a la ejecución de vía corticoespinal a otras vías automatizadas. (Un ejemplo, el conducir, al principio es cortical y al final pasa a ganglios basales).

A todo ello, no hay que olvidar trabajo respiratorio, puesto que la rigidez generalizada afecta también el la parrilla costal, hecho que el paciente respirará por la zona costal superior, con toda la musculatura accesoria. Por ello reeducamos la respiración abdomino-diafragmática (coger aire por la barriga) insistiendo en realizar las espiraciones largas (como seria el ejercicio de soplar una vela sin apagarla), de ésta manera flexibilizamos parrilla costal. Además, se pueden combinar con movilización activa de brazos, entre otros, para «abrir» toda la musculatura anterior que suele estar acortada (sobretodo pectorales) ya que estamos tratando una de las características de la postura del Parkinson, «cerrada»,»ensimismada» y con patrón flexor. Un ejemplo de éste tipo de ejercicios, amplios y combinados con la respiración, sería el Tai Chi, hecho que se ha demostrado con evidencia que mejora la funcionalidad general del paciente. (5)

Si además tienes la suerte de poder trabajar a nivel interdisciplinar, se puede intervenir conjuntamente, por ejemplo, con la logopeda o la terapeuta ocupacional. Mientras uno realiza los ejercicios específicos de su profesión, tú puedes incidir en la postura, en la corrección de un ejercicio, en la respiración abdomino-diafragmática, en la forma de asir un objeto, en trastornos de la deglución, motricidad fina, mímica, expresión corporal tanto verbal como no verbal… Las posibilidades son muchas, y todas las profesiones compartís un objetivo común, la funcionalidad del paciente.

Ahora que llegan los juegos olímpicos en Londres 2012, en la Asociación de Parkinson Asturias (dónde trabajo) también se va a crear dicha competición, aunque sea a otro nivel, con el mismo espíritu de mejora diaria, ejercicio y diversión. Otra forma de competir sanamente, relacionarse y estimular la mejora funcional.

Feliz lectura y Salud-os.

1- Cell-based therapies for Parkinson’s disease: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21651331
2- [Tremor: update and controversy]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222014
3- Origins of a repetitive and co-contractive biphasic pattern of muscle activation in Parkinson’s disease.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21447437
4- Exercise and physical therapy in early management of Parkinson disease. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22045326
5- Tai chi and postural stability in patients with Parkinson’s disease. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316445