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VS Ramachandran: Las neuronas que forman nuestra civilización
VS Ramachandran: Las neuronas que forman nuestra civilización FisioAso

Os queremos presentar un vídeo de una charla muy interesante de un genio investigador de la neurociencia, como es Vilayanur Ramachandran, que en este caso nos habla del descubrimiento que hizo otro grande de este campo, Giancomo Rizzolati, sobre las neuronas espejo.

Actualmente existe mucha información sobre el funcionamiento de éstas neuronas específicas y especializadas, que se activan o disparan cuando otra persona está ejecutando un movimiento que nos es familiar, a modo de imitación o emulación, como si de realidad virtual se tratara. Es decir, si alguien está rascándose, bostezando o cogiendo un vaso de agua, si una persona la está observando, la capacidad de ésta área específica del cerebro se activa, como si estuvieras dentro de la otra persona. A éste tipo de neuronas se le atribuye, por ejemplo, la capacidad empática de ponerse en la piel de otra persona, de imitar movimientos para un pronto y rápido aprendizaje, ver a alguien cómo lo tocan o simplemente el hecho de imitar conductas (como podría ser la imitación de los hábitos de los hijos a los padres), son algunas de las características que tienen las neuronas espejo para activarse.

Vilayanur nos plantea en su charla, cuán importante es, o ha sido, la activación de esas neuronas para la evolución de la civilización, como podría ser la capacidad de un ser humano imitando al otro a la hora de aprender a usar el fuego, herramientas para la caza, fabricación de esas herramientas, entre otros. Es lo que comúnmente conocemos como transferencia de conocimientos y habilidades, de tal forma que generamos generaciones más preparadas para afrontar el día a día, que depende directamente del contexto en el que nos hallemos.

Todo esto es muy relevante, puesto que el Dr. Ramachandran compara las dos hipótesis evolutivas entre Lamarck (adaptación funcional rápida al medio) y Darwin (adaptación y características de miles de años), donde el ser humano, por ejemplo, accidentalmente descubre el fuego, cualquiera de los observadores puede realizar una imitación de ese movimiento y conducta, hecho que el conocimiento se transmitiría de forma horizontal (entre los mismos seres humanos) y vertical (entre las distintas generaciones) de una manera rápida y eficaz, perpetuando así el correcto uso en un tiempo corto, mientras que si se tratara sobre el darwinismo, necesitarían miles de años para adaptar ese conocimiento.

En pocas palabras, el aprendizaje por imitación, la empatía, la capacidad de sentir que a una persona la están tocando como si fuera a ti (echad un vistazo al vídeo cuando hablan del brazo anestesiado o dolor de miembro fantasma), la consideración del propio yo, entre otras muchas cosas, se ven reflejadas en ésta aproximación exquisita de la ciencia básica a las humanidades, tal y como plantea éste monstruo de la neurociencia: V.S. Ramachandran.

 

 

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Medir y objetivar
Medir y objetivar FisioAso

Sin duda una de las facetas más importantes en nuestra intervención clínica, es la valoración específica de nuestros pacientes neurológicos, siempre desde el prisma de ser lo más objetivos posible, para poder medir o registrar de inicio tanto las características del paciente, su estado actualizado en el que se encuentra así como la comparativa una vez instaurado el tratamiento para realizar una posible reevaluación.

Además, la necesidad de tener unas escalas estandarizadas y registradas a nivel nacional e internacional, donde distintos estudios han puesto a prueba esas pruebas (valga la redundancia), para determinar el grado de fiabilidad interexaminador e intraexaminador, nos da una visión mucho más amplia, objetiva y fiable de cómo el paciente evoluciona a lo largo del tiempo o incluso en la misma sesión.

medirEs por ello, que os queremos recomendar ésta página web donde encontramos distintos tipos de valoraciones que existen a nivel sobretodo funcional, unas más rápidas de ejecutar y otras algo más laboriosas, pero todas ellas validadas a nivel científico, obviamente con distinto nivel de fiabilidad. Como siempre, tenemos el pequeño gran problema que no todas están traducidas al español, lo que implica muchas veces si se trata de cuestionarios, pierdan significado en la traducción, y por tanto alteren considerablemente la validez de éste. Por último, otro gran problema es que muchos test son de pago, y no todo el mundo está dispuesto a gastar o invertir en una valoración específica cuando podemos tener otras más generales…

 

 

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Actividad Física tras ictus
Actividad Física tras ictus FisioAso

Estamos familiarizados en que la incidencia de ictus en España es muy alta, 200 afectados por cada 10.000 habitantes, y concretamente en Asturias, subimos considerablemente la media debido a que es la Comunidad Autónoma más envejecida de toda España. Si añadimos que los ictus se dan más en personas mayores, podemos sacar conclusiones.

Bien es cierto que en Asturias tenemos dos unidades de ictus, una en el Hospital de Cabueñes (Gijón) y otra en el Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), donde la activación del código ictus (es un protocolo específico para intervenir lo más pronto posible a la persona que ha sido afectada por el problema específico de circulación que va al Sistema Nervioso Central (cerebro y otras estructuras) es fundamental para paliar las consecuencias que puede acarrear la muerte neuronal debido a que no le llegue oxígeno a esas células.

Pero una vez intervenida la situación aguda (es decir, la hospitalización y posteriores cuidados intensivos para estabilizar la situación del paciente) así como la subaguda (con estancia no superior a 6 meses), el sistema público se desentiende completamente debido al gasto excesivo que puede suponer mantener una situación de una persona con afectación crónica.

Es por eso, que la persona cuando se va a casa, continúa teniendo las secuelas que haya podido dejar el ictus, como por ejemplo, la paralización de un hemicuerpo (la mitad izquierda, o la mitad derecha, depende), la espasticidad (o aumento de tono muscular, músculos duros molestos), o las alteraciones sensitivas (como dolor, hormigueos o notar la extremidad como un corcho).

Por tanto, la necesidad de continuar una rehabilitación especializada tras la atención hospitalaria pública, para la persona afecta, y progresar en su autonomía, siendo capaz de realizar las cosas de la vida diaria por sí mismo, sin depender de nadie, es un aspecto fundamental para tener una calidad de vida óptima.

Muchos estudios inciden en que la calidad de vida de las personas afectadas, la independencia funcional así como las mejoras en los aspectos físicos, dependen del nivel de actividad física como también de las actividades específicas de rehabilitación, tal y como nos plantean en ésta recién revisión sistemática (1)

Por tanto, quizá y sólo quizá, habría que seguir reinvirtiendo tanto en prevención del ictus (buenos hábitos como la actividad física saludable) así como hacer una mayor incidencia del gasto en paciente crónico como son las secuelas del ictus, que actualmente este tipo de paciente está algo olvidado.

 

– Bibliografia:

(1) Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014 Feb 4;9(2):e87987.

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Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético
Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético FisioAso

Mucho me ha llamado el siguiente estudio publicado en Diciembre del 2013 sobre una de las terapias más utilizadas en pacientes neurológicos, concretamente en fase subaguda del ictus, donde la colocación del brazo en estiramiento y la estimulación eléctrica en la musculatura, invita a pensar más bien en un abordaje de perfil músculo-esquelético clásico, más que una intervención especializada en neurología. Y es que se continúa realizando éste tipo de intervención en algunas áreas públicas, invitando a pensar en la falta de interés de algunos fisioterapeutas (o no), la subyugación a la figura del rehabilitador (o no), la falta de reciclaje en el material de oposición a plaza pública (si o si), la ausencia de especialidad fisioterápica en éste campo (si o si), o cualquier otra que se os ocurra debatir. Pero lo cierto es que quien pierde es el paciente, y al estudio me remito.

46 pacientes que han sufrido ictus y se encuentran en fase aguda con déficit de control motor (menor o igual a 18 en la escala Fugl Meyer), fueron incluidos en este estudio. Los participantes del grupo experimental recibieron la terapia convencional en ictus (reentrenamiento de las ABVD’s, algún que otro masaje y movilización por parte del fisioterapeuta, y todas aquellas intervenciones del equipo multidisciplinar formado por enfermera, terapeuta ocupacional, logopeda…) además de combinarlo con el mantenimiento de la posición de estiramiento del grupo muscular espástico, junto con estimulación eléctrica de la musculatura antagonista a la espástica. Todo esto durante 45 minutos al día, 5 días a la semana, durante 8 semanas. Los participantes del grupo control, se aplicó la misma terapia convencional, más posición de brazo sin estiramiento y estimulación eléctrica en musculatura antagonista sin llegar a la contracción muscular.

Pues bien, los resultados son bastante escandalosos, en mi opinión, ya que no sólo no mejoraron los rangos de movimiento, la funcionalidad, el tono muscular o el mismo dolor de hombro característico (ya que tampoco lo hicieron los del grupo control) sino que empeoraron en porcentajes bastante altos en cuanto a espasticidad y dolor se refiere sobre el grupo experimental. Si entramos a analizar qué es lo que empeoró, hablamos de que el grupo experimental al inicio del tratamiento presentaba un 37% y acabaron con un 55% , donde curiosamente también pasó lo mismo con la hiertonia/espasticidad llegando hasta el 62%. Y ya si llegamos al súmmum de la cuestión, es que se realizó un control tras los 3 meses de haber recibido ésta «terapia» (la de las 8 semanas) dando un resultado de 31%. Se redujo y mucho…

Otro estudio (Leung et al. 2012) tuvo unos resultados similares en cuanto a las posiciones estáticas de estiramiento, aunque ésta vez utilizaron ferulaje en combinación con la estimulación eléctrica en antagonistas, para tratar y prevenir la hipertonia de la muñeca. Por tanto hace plantearnos seriamente el efecto del ferulaje en el paciente neurológico, pero lo que sí es cierto, y a los resultados me remito, es que una posición estática de estiramiento empeora precisamente lo que se busca mejorar, los rangos de movimiento, la hipertonia y la funcionalidad.

Creo que es hora de empezar a plantearse el principio hipocrático del primum non nocere, y aunque estemos buscando el beneficio del paciente, es mejor realmente no hacer nada, antes de la barbaridad que se está aplicando en los pacientes con ictus por gente algo «obsoleta».

Dicho esto, imaginaros que pusiera a éste paciente (el del vídeo) en una posición de estiramiento mantenido de isquiotibiales, o incluso de gastrocnemios, y mirad qué reacción de protección tiene en la otra pierna, produciéndose un espasmo hacia flexión dorsal del pie, flexión de rodilla y flexión de cadera. Imaginaros que no tiene capacidad de movilizar las piernas (bueno, no hace falta imaginar, no las tiene) y en dicha posición mantenida de estiramiento, existe un componente mecánico elemental llamado nervio, que curiosamente, tiene relación directa con la afectación del paciente neurológico. Imaginaros, que al nervio, lo colocamos en posición de máxima tensión neural mantenida (que coincide justamente con la de algún que otro estiramiento del músculo), con lo que a nivel fisiológico sabemos de sobra, que implica una reducción de aportación de oxígeno debido al cierre (no total, o si, depende) del vasa nervorum, con lo que implica zonas de hipoxia del mismo nervio. ¿Y a que no sabéis qué pasa cuando a una célula se le reduce el oxígeno? Pues eso, alteraciones en la conducción nerviosa, alteraciones de la circulación intraneural, estimulación de las fibras C amielínicas (esto es dolor como respuesta), alteraciones en la mielina que recubre el mismo nervio… UF! Esto es mucho hostión para un sistema nervioso (como continuo mecánico, químico y eléctrico) ya de por sí perturbado. Perturbado porque recordemos que ya ha sufrido una agresión directa, en éste caso el daño cerebral adquirido.

Por tanto, no os extrañe que haya éste tipo de respuesta ante el mantenimiento de posición de estiramiento, sino probadlo vosotros, mantened una posición de tensión neural constante durante unos minutos, y notaréis parestesias, sensación de pesadez, fatiga, frío, entre otras sensaciones. Pero vosotros tenéis una ventaja que el paciente neurológico no tiene, es que después podéis mover la extremidad para precisamente quitaros esas sensaciones. Ellos no pueden. ¿Esto significa que la espasticidad sea una respuesta protectora que tiene el sistema nervioso ante la amenaza de reducción de aporte de oxígeno a un nervio? Pues oye, quizá sea así, pero ahora vas y le pinchas toxina botulínica, o le das medicación antiespástica o relajantes musculares. ¿Os apetece continuar haciendo daño al nervio?

Ale, os dejo con algo de humor de la mano de @fisioterricola, que me ha quedado un regusto algo amargo al final de esta entrada.

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Bibliografía:

-Lex D. de Jong, Pieter U. Dijkstra, Johan Gerritsen, Alexander C.H. Geurts, Klaas Postema, et al. Combined arm stretch positioning and neuromuscular electrical stimulation during rehabilitation does not improve range of motion, shoulder pain or function in patients after stroke: a randomised trial. Volume 59, Issue 4 , Pages 245-254, December 2013

– Leung J, Harvey LA, Moseley AM, Tse C, Bryant J, Wyndham S, et al. Electrical stimulation and splinting were not clearly more effective than splinting alone for contracture management after acquired brain injury: a randomised trial.Journal of Physiotherapy. 2012;58:231–240

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Huyendo de la mala neurorrehabilitación
Huyendo de la mala neurorrehabilitación FisioAso

Durante estos dos últimos meses he tenido alumnas del prácticum procedentes de la Universidad de Oviedo, donde realizaron estancias clínicas anteriormente en hospitales en los cuales se desarrollaba la labor de atender a pacientes neurológicos, con la pertinente neurorrehabilitación que los profesionales consideraban o que están formados en ella aplicando su actuación que consideraban oportuna. Curiosamente sólo atienden pacientes que hayan sufrido ACV, como si fuera la única afección en neurología a la que atender… Esta entrada va dirigida no hacia el sentido crítico, sino más encaminado hacia lo reflexivo, puesto que es muy común encontrarse con una serie de ejercicios que personalmente considero poco oportunos puesto que pueden llegar a ser perjudiciales, y realmente son los que más se desarrollan en hospitales públicos no especializados y que el profesional ha tenido que hincar los codos estudiando el temario de oposiciones quizás un tanto incorrecto. Pero vayamos al grano, os presento los clásicos de la neurorrehabilitación:

– Ejercicios con poleas: empezamos fuerte, quizás es una pequeña manía mía u obsesión, pero colocar a un paciente con hemiplejia o hemiparesia, es a mi parecer un error. Primero porque, en caso de hemiplejia, el nulo control motor de la extremidad al realizar el movimiento autopasivo, que vendría a ser una repetida flexo/extensión en posición de abducción y roración interna, puede generar subluxaciones o lesiones por repetición de partes blandas. Me explico: la falta de reclutamiento de tono muscular en la zona proximal, en este caso el hombro, conlleva una movilización de elementos pasivos protectores de la cápsula articular implicando elementos como ligamentos, bursas, tendondes, etc. fomentando la laxitud de dichos elementos por la falta de contracción muscular que protege los elementos en caso de excesiva elongación. Un ejemplo más visual sería, cuando alguien se tuerce el tobillo y las estructuras ligamentosas junto con los husos musculares y los tendones (Órgano tendinoso de Golgi), envían señales propioceptivas donde se genera una respuesta rápida de contracción de los peroneos (para evitar la excesiva eversión). Ahora imaginaros que no tengo dicha respuesta por falta de reclutamiento de tono en peroneos, y vamos constantemente repitiendo el gesto lesivo… Imaginaros como puede acabar la articulación. Pues esa es la idea, hiperlaxitud ligamentosa, movimiento lesivo en tendón por repetición, inestabilidad articular y finalmente subluxación. No hay que olvidar que habrá además una respuesta inflamatoria, en la que corre peligro el desarrollo de un síndrome hombro-mano muy característico en la hemiplejia.
Por otro lado, a mi parecer, aplicar las poleas en hemiparesia (existe contracción voluntaria en la extremidad afecta) también es un error, y ya no me centro en la subluxación (que también podría desarrollarse, más que nada que no tiene por qué tener el reclutamiento óptimo en zona proximal), sino en generar un movimiento autoasistido que no tiene por qué ser activo del todo. Algunos podríais plantear como que el darle a las poleas se genera un movimiento activo, que conllevará a la puesta en marcha de programas motores y generarán la puesta en marcha de la neuroplasticidad. A lo que yo respondo… si no hay atención y concentración en la tarea, olvídate del aprendizaje motor, más que nada que el cerebro o sujeto no percibirá ni la sensación de movimiento ni las respuestas adaptativas a éste. No se generarán las nuevas conexiones activas, no habrá aprendido nada, no ha servido para nada la poleoterapia.

Exactamente el mismo concepto os puedo plantear en la rueda de hombro y el brazo pléjico/parésico… y ya con la mano atada, como en la segunda imagen…:

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– Movilizaciones pasivas del miembro afectado: la terapia, en medida de lo posible, siempre tiene que ser activa. No sirve que en un hospital se desarrolle la tarea de movilizar todos los brazos o piernas pléjicas o parésicas de la misma forma y que el paciente acabe durmiéndose en la camilla (hechos verídicos). Aunque haya una terapia pasiva por la falta de control motor, se necesita siempre de la atención del paciente. El paciente necesita sentir la extremidad, integrarla en el esquema corporal, aumentar las aferencias y vías de entrada de información para que el cerebro las capte y pueda emitir una respuesta. Necesita escuchar, ver, hablar, cuanto mayor sea la actividad facilitadora, mejor. Eso sí, cuidado con la hiperestimulación, no pasemos a los extremos. Por tanto, hasta cuando trabajamos la extremidad de forma pasiva (para evitar aumento de espasticidad, deformidades, salud articular, riego sanguíneo y un largo etcétera), la necesidad atencional es fundamental, hay que implicar todos los procesos cognitivos que sean posibles, así que a dormir, en la cama, y de noche.

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– Ejercicios autoasistidos: qué típica es la fotografía del paciente en decúbito supino cogiéndose de las manos (la sana a la pléjica) y haciendo el movimiento flexo/extensor, arriba y abajo, sin ningún tipo de interés, motivación o expectativa. Sobre el movimiento, ya he expuesto anteriormente lo que pienso, seguimos subluxando hombros, seguimos con pacientes atencionales sin interés en lo que están haciendo. Y además vamos a añadir un concepto más en cuanto a reflexión se refiere. ¿Qué hay del ejercicio con objetivo funcional? Es decir, muchos ejercicios en fisioterapia neurológica «convencional» están planteados para mover por mover, sin integrarlo en ningún tipo de actividad estimulatoria que pueda desencadenar un objetivo o expectativa que lleva a la motivación del paciente y así despierte mecanismos de neuroplasticidad correspondientes. Necesitamos realizar ejercicios relacionados con el hobbie o el trabajo del paciente, por eso deben ser incluidos en la historia clínica, porque estos implican movimientos conocidos, y por ende «almacenados», por el paciente, hecho que puede facilitarnos la recuperación. Además, si añadimos la puesta en común de objetivos, expectativas y la vuelta a la ejecución de sus hobbies, habrá mayor implicación que fomentará mayores cambios no sólo a nivel local y anatómico, sino a más niveles centrales y cognitivos que favorecerán mayores cambios, tanto a corto como a largo plazo.

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– Ejercicio con el palo: más de lo mismo, actividad poco funcional que, por ejemplo, las T.O. no pueden integrar en las actividades de la vida diaria así como instrumentales o las que sean. Actividad repetitiva, valorando si hay una hipotonía de parte proximal con el riesgo de subluxación además de afectación de las partes blandas como dije anteriormente. Desmotivación, como es normal, de un ejercicio que poco aporta a la actividad que pueda desarrollar el paciente. Sigue siendo un ejercicio autoasistido, con lo que la activación de programas motores se ven mermados sin que haya contracción voluntaria.

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– Marcha entre paralelas: muy característico en los hospitales. Ale, levántese y ande, que está entre dos paralelas que le dan seguridad y yo como fisioterapeuta le acompaño sujetándolo por el pantalón, curiosamente colocándose en el lado sano. Muchas cosas a tener en cuenta. Lo primero es si el paciente tiene una buena transferencia de paso sedestación a bipedestación (doy por hecho obviamente que tolera la bipedestación y la marcha como puede). Es decir, a la hora de levantarse, el paciente lo hará sobre el hemicuerpo no afecto, sin que haya una correcta carga simétrica de peso entre ambos lados, más que nada porque ni hay control motor y seguramente habrá alteraciones somatosensoriales del lado pléjico/parésico. Por otro lado, la realización de la marcha será con el típico patrón espástico o llamada en segador, lo que conlleva varias fases de la marcha completamente alteradas, habiendo mayor gasto energético además de un riesgo de caída importante. Es típico que apoye todo el peso en el lado sano, cogiéndose fuertemente de la barra, apoyando todo su peso allí (con inclinaciones de tronco, pelvis e incluso cabeza), llevando el brazo pléjico colgando y lanzando la pierna afecta cual péndulo hacia adelante. Hay que pensar que estos patrones característicos, si además vamos insistiendo en que marche sin hacer ninguna rectificación, el cerebro establecerá la denominada neuroplasticidad maladaptativa, es decir, habrá tendencia a repetir ese patrón de marcha cada vez que se ponga de pie, puesto que el patrón denominado «normal» (o el de antes de la lesión) deberá volverlo a aprender y tendrá que luchar (el programa motor) contra el maladaptativo. Y ya sabéis que el programa más repetido es el que tiene mayor fuerza y dominancia debido a las conexiones sinápticas prevalentes.

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– Ejercicio con pelota en la mano: los terapeutas especializados en mano se llevan las manos a la cabeza, y no es para menos. No sólo porque no sirve de nada a nivel de rehabilitación, o ya me dirás como la flexión constante de dedos repitiendo el mismo patrón motor con el reclutamiento del mismo programa neuronal, cuán funcional es. Además, otro factor importante y que desencadena mayor espasticidad, es colocar una pelota en la palma de la mano y apretarla, estimulando la zona palmar hecho que desencadena el reflejo de prensión aumentando así la espasticidad. Como bien sabemos, los reflejos se ven aumentados debido a la desinhibiciónde la inhibición, es decir, las interneuronas que se encargan de reducir el hipertono muscular, por culpa de la lesión, han sido «anuladas» o dejan de trabajar. Por otro lado y ya para rematar la faena, la mano espástica característica suele presentar hipertono flexor, precisamente lo que estamos «trabajando» al apretar la pelotita, los flexores. En fin, mucho sentido no tiene…

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– Bastón o muleta como protocolo: establecer como protocolo dar un bastón, bastón de triple apoyo o muleta, es bastante perjudicial para la rehabilitación. Lo normal es que a través de neuroplasticidad maladaptativa, integren el bastón en el esquema corporal, además de hacer todas las modificaciones a nivel anatómico (traslación del punto de gravedad todavía más hacia el punto de apoyo) así como fisiológico, se establecerán programas motores que dependerán directamente del uso del bastón, por ello ganarán inseguridad sin él debido al nuevo posicionamiento mecánico y nueva estructura cerebral, conxiones, conxiones, conexiones… En la imagen podemos ver cómo se ha establecido un tipo de maladaptación reclinado todavía más hacia el lado sano, ignorando casi la existencia del pléjico, y llevando poco peso hacia el afecto. Además, si tenemos en cuenta que gracias al peso y apoyo de una extremidad, tenemos información somatosensorial a la que podemos responder. Si no apoyo, pierdo flujo informativo de los mecanoreceptores, husos musculares, cápsula articular, ligamentos, órgano tendinoso de Golgi… lo que todavía dificultará más la integración del lado pléjico al esquema corporal, tanto en homúnculo sensorial como en el motor. Y si no integro, no muevo.

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– Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: muchas veces encuentro una tendencia a trabajar el equilibrio fomentando el desequilibrio. ¿Que tal si primero establecemos un control correcto del propio cuerpo en posición de equilibrio? Es decir, una posición característica del paciente con hemiplejia/hemiparesia es la desalineación corporal debido a un hipertono del hemitronco por sobreuso (el sano) y un hipotono del lado pléjico/parésico por desuso. (aunque los miembros estén espásticos, nada que ver) Esta desalineación tiene consecuencias brutales en la caída de la plomada, es decir, centros de gravedad desplazados hacia un lado con la alteración de la percepción de la línea media que ello supone. Si ya se nos presenta un paciente característico así, lo último que quiere es precisamente que le empujen, creando mayor inestabilidad y fomentando el miedo a la posible caída. Si además, tenemos en cuenta la afectación de una de las vías motoras primordiales, la vestibuloespinal, que se encarga de las reacciones de enderezamiento ante un desequilibrio, no aparecerá la rectificación de éste, lo que propiciará la caída del sujeto. Por tanto, el empuje no es precisamente una terapia deseada por el paciente, y no debería serlo para el fisioterapeuta.

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– Andador: utilizar el andador en una hemiplejia/hemiparesia es un poco absurdo, más que nada que la afectación de la extremidad superior dificulta el agarre de éste, y se da una situación muy similar a la que he descrito en el caso del bastón, pero ahora estamos hablando de desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior.

– Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: no comprendo esa «obsesión» de rehabilitar la cintura escapular en la integración de la marcha, es decir, sabemos perfectamente que hay que bracear y disociar cinturas mientras andamos, pero no hasta el punto de realizarlo voluntariamente utilizando la vía corticoespinal. A lo que voy es que, en condiciones normales, se activa el braceo a una velocidad específica de la marcha, y no se hace de forma voluntaria, sino que es un movimiento pendular de los brazos que siguen a la cintura escapular. Mientras andamos, en ningún momento estoy pensando en llevar el brazo hacia delante o hacia atrás (excepto si estás haciendo la mili y tienes que hacer la marcha militar), sino que sale por el efecto de la gravedad, ya que el brazo sigue el movimiento de cintura escapular. Además, insisto, se desarrolla a una velocidad específica y ligeramente alta. En el momento que el paciente lleva a cabo la marcha, suele ser más bien a una velocidad baja, y si vosotros probáis de andar a la misma velocidad, estoy seguro que no os aparece el braceo, a no ser que lo actives voluntariamente, pero eso ya es otra cosa.

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Y hasta aquí puedo llegar, es una entrada más bien de opinión, ya que no me he puesto a buscar bibliografía, sino que el uso del sentido común con una base argumentada en neurología, da para reflexionar sobre algunas actuaciones profesionales desarrolladas en hospitales públicos. Algunos pueden plantear que es ser poco profesional criticar el trabajo de otros compañeros, y no es la primera vez que me pasa, pero veo mucho peor la mala praxis profesional hacia el paciente, la inmoralidad de no mantenerse reciclado y el perjuicio que puede generar a nuestros pacientes neurológicos. No quisiera caer en el «y tú más», pero si se opina con fundamento, con la base neurofisiológica que nos aporta la neurociencia, la  crítica constructiva hacia la profesión, ganamos todos, tanto profesionales como pacientes. No me enrollo más, si consideráis oportuna alguna aportación más a la entrada, bienvenida sea.
Saludos y feliz lectura.

 

 

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Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación
Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación FisioAso

neurorehabilitacionMuchas veces los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, nos hemos encontrado en la tesitura de explicar a un familiar sobre las recomendaciones de su amiga/vecina etc. en una terapia específica diferente (o no) a la tuya. Este hecho es muy normal, existen demasiados métodos y conceptos que toman como base el desarrollo de la neurociencia (aunque muchos de ellos ya existían antes de conocer todos esos cambios neuroplásticos que se pueden observar en TACs, RMN, etc.) que confirma que tras la intervención terapéutica existen unos cambios cerebrales, tanto generados por nuevas conexiones o sinapsis, así como la formación de nuevas células (neurogénesis). La búsqueda y recuperación del movimiento perdido tras un daño neurológico mediante la funcionalidad para llegar a desarrollar y recuperar tanto la sensibilidad (entendiendo todos los tipos que hay), el proceso de integración y percepción (esquema corporal, homúnculo de Penfield, procesos que actúan en el equilibrio, automatismos…) y finalmente el control motor (tanto la preparación de éste como su desarrollo final) son planteados como abordajes diferentes en la asistencia del paciente neurológico. Todos estos métodos o conceptos tocan una parte del desarrollo e interacción de la persona con el medio (porque sólo mediante el movimiento somos capaces de cambiar el mundo), desarrollando cada uno a su manera y centrándose cada uno en uno (o más) de los 3 puntos de los procesos de intercambio de información, según planteamiento y desarrollo de hipótesis de sus autores. El hecho ya de incidir sólo en uno de ellos (aferencia, procesos de integración o eferencia) , el desarrollo de la neuroplasticidad es capaz de modificar cualquiera de ellos, todo gracias a la interacción y estimulación con el medio, hecho que convierte la intervención terapéutica según sus autores igual de válidas por su relevancia clínica en cuanto a resultados en daño cerebral. Cabe decir que todos ellos están en proceso de validación en cuanto a evidencia científica, pero ya sabemos la dificultad en cuanto a su desarrollo (tan debatido entre los grupos 2.0 en redes sociales), y la verdad absoluta en todos ellos no está, pero cada uno tiene sus puntos fuertes en cuanto a desarrollo e intervención, que es lo que voy a intentar describir (nada fácil hacerlo breve, pero se intentará)…:

– Concepto Bobath: Intentar resumir Bobath en un parágrafo es difícil, pero sí puedo describir el proceso de atención que se desarrolla y dar 4 pinceladas para tomar una idea general. Se interviene como no podía ser de otra manera con una anamnesis (recogida de info no sólo médica, que también, sino ABVD’s, hobbies, profesión entre otras) y tras el análisis de la alineación de unos puntos clave de forma detallada en un paciente (punto clave central, pelvis, hombro, codo, mano, rodilla tobillo), planteando hipótesis sobre la problemática principal (es decir, cuál de los puntos está desestabilizando realmente al paciente), se pasa al tratamiento que tras razonamiento clínico, trata de devolver aquél movimiento, alineación y postura lo más parecido posible al considerado como normal sin alteraciones neurológicas. Se hace a través de actividades que conoce el paciente (por eso importancia de la anamnesis) donde el terapeuta facilitará, guiará o corregirá (estimulaciones táctiles y propioceptivas) el movimiento, postura y alineación para que el paciente realice un aprendizaje del desarrollo de ese movimiento, un control motor y postural, con el objetivo de conseguir la funcionalidad. Parece ser que en fisioterapia en neurología está «de moda» pero creo realmente que tiene una base en neurofisiología muy potente que se encargan de desarrollar y comprobar constantemente los tutores Bobath que dan esa formación, y renovándose constantemente gracias a IBITA (Asociación Internacional de Instructores Bobath). Por contrapartida, hace difícil demostrar una evidencia científica debido a esa propia evolución, ya que no hay una homogeneidad en cuanto a utilización de técnicas empleadas por los terapeutas. Además, si sumamos que el concepto fue desarrollado con las teorías ya demostradas de Magnus, Sherrington y otros neurólogos, más la «recién» descubierta y en desarrollo neuroplasticidad, le da un toque importante en cuanto a la neurorrehabilitación se refiere.

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– Método Kabat: O también llamado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), se apoya en el concepto de control motor con el objetivo de desarrollar patrones de movimiento normales a través de inputs propioceptivos, fraccionando el movimiento y rompiendo las sinergias anormales. Dicho de otra manera, el apoyarse en el concepto de que los grupos musculares más fuertes pueden ser utilizados para desarrollar los más débiles (resalta las capacidades del paciente y no las debilidades), pueden generar un equilibrio agonista-antagonista permitiendo así el control motor y postural. Las técnicas que se desarrollan, a grosso modo, son realizadas en busca del movimiento normal, mediante facilitación de patrones en espirales y diagonales, con contacto manual realizado por el fisioterapeuta de forma específica, dando los estímulos pertinentes (piel, mecanoreceptones, Husos musc., Órgano Tendinoso Golgi y miofascia) para esperar una respuesta motora, repitiendo el movimiento para el aprendizaje. La descripción de la técnica podéis encontrarla en ésta entrada. De todas formas, quizás un punto débil de éste método (a opinión personal) es que no tiene muy en cuenta el entorno con el que interacciona el paciente, o pone poco de relieve la funcionalidad, por eso puede combinarse y complementarse con otros abordajes.

– Método Perfetti: O Ejercicio Terapéutico Cogniscitivo, destaca precisamente la interacción del paciente con el entorno, el proceso de recuperación como un aprendizaje (desarrollo de las cogniciones y procesos neuropsicológicos), el movimiento como un «medio» para conocer (dar sentido al movimiento) y el cuerpo como superficie receptora de información (capacidad de fragmentación, o dirigir los segmentos corpóreos en direcciones varias para mayor recepción). Por todo ello, se realiza un análisis del perfil del paciente, «cómo se mueve», (reclutamiento muscular cuantitativo y cualitativo , reacción al estiramiento, irradiación y esquemas motores elementales) «cómo reconoce» (valora capacidades sensitivas mediante ejercicios de primer grado), «cómo usa la atención» (atención sostenida, selectiva y dividida), «cómo imagina» (el uso de la Imagineria Motora Gradual),»cómo usa el lenguaje» (existe relación entre decodificación del lenguaje y la cinestesia y espacio) y «cómo aprende» (interacción autónoma con el resto del entorno). La técnica se desarrolla mediante el reconocimiento constante no sólo de objetos, sino de posiciones de segmentos corporales, texturas, trayectorias en fichas mediante el dedo índice, ángulos, pesos, resistencias, consistencias… todos ellos con diferentes grados de dificultad y tarea. Se suele trabajar con un tablero y varias fichas, además de elementos para las extremidades inferiores, así que los elementos instrumentales cobran especial importancia. Un auténtico trabajo cognoscitivo.

– Método Vojta: O terapia de locomoción refleja, está basada en las valoraciones de la ontogénesis postural (mediante la tabla de desarrollo motor ideal: estadío motor del niño, desviaciones del patrón de marcha ideal y localización, planificación del tratamiento y objetivos, pronóstico en función de evolución), reacciones posturales (Reacciones de tracción, suspensión axilar, Landau, suspensión horizontal y vertical de Collis, suspensión vertical de Peiper-Isbert y reacción lateral d

e Vojta) y reflejos primitivos, desarrollando un método de tratamiento basado en la reptación refleja y el volteo reflejo. Este tratamiento se desarrolla presionando zonas definidas en posturas determinadas, y ante este estímulo aparecen contracciones de grupos musculares (complejos de coordinación) que se irradian por el cuerpo, dando como respuesta normalización del tono y algunas reacciones neurovegetativas. Por tanto, se trabaja en decúbito prono para la reptación refleja (para desarrollar el movimiento motor como respuesta, similar al movimiento que practican los soldados cuando se arrastran con el arma), y en decúbito supino o lateral para la estimulación del volteo reflejo.

– Concepto Le Metayer: O educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral, valora de forma muy completa el estado general del niño, como por ejemplo: información general, evaluación clínica en reposo (esquema postural, factor B o contracciones basales involuntarias, factor E o reacciones excesivas ante estimulaciones externas, cálculo mental para observar modificaciones en contracciones basales, hiperexcitabilidad, contracciones contrariadas y reacciones de contacto cutáneo y presión profunda), evaluación en movilización pasiva mediante Maniobras de Relajación Automática (valorando intensidad de las contracciones, viscoelasticidad, reflejo miotático), evaluación activa (motricidad espontánea para observar actitud de los miembros y eje corporal, mantenimiento y sostenimiento antigravitatorio, trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales, selectividad; motricidad provocada para observar mantenerse sentado, respuesta al balanceo y mantenimiento vertical más inclinaciones, suspensiones, suspensión axilar, maniobra en cuclillas, rotaciones globales y volteos). A partir de tal análisis exhaustivo, se describe el grado de trastorno siguiendo la escala de Guy Tardieu (grados del 0 al 4), son olvidar la  valoración funcional de los niveles de desarrollo motriz y el examen clínico ortopédico. ¿Por qué se necesita de tal análisis? Para un desarrollo y programa motriz, basando la intervención terapéutica no sólo en el tratamiento, sino con una educación tanto para el niño como para familiares, modificando el entorno, manejo del niño, fomentar el juego con intervención voluntaria y el control motor.
Por último, a grandes rasgos, podríamos describir un programa motor dependiendo de la etapa de desarrollo: 1. corrección de posturas patológicas, 2. estimulación de automatismos innatos (posturales, antigravitatorios, enderezamiento, equilibrio, locomoción), 3. desarrollo de los movimientos en el máximo sector de movilidad pasiva. 5. facilitar la memorización perceptiva, gnósica y práxica.

– Modelo Affolter: Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal, tiene como base la interacción táctil como raíz en el desarrollo de una persona, estableciendo gran relevancia a la información táctil-cinestésica que permite al paciente orientarse en el entorno con éxito. Por tanto tenemos un concepto basado en la percepción y las experiencias no verbales con su entorno (especial relevancia hace de las ABVD’s), en forma de resolución de problemas durante las actividades cotidianas y el aprendizaje que se desarrolla. Realiza un enfoque en el análisis del aprendizaje mediante la interacción del entorno, a través de las reglas de contacto (reconocimiento del efecto de la gravedad sobre el cuerpo, sobre la superficie de contacto y la resistencia que esté en el lado afecto) y las reglas de acción (relaciones topológicas entre cuerpo y superficie, objetos y personas), el nivel de comprensión (el reconocimiento y comprensión de la persona de una situación y la interacción del entorno) y el nivel de producción (la capacidad de la persona de seleccionar entre un abanico de reglas, la que corresponde a una situación concreta). Posteriormente se analizan los tipos de trastornos perceptivos: trastorno central del procesamiento de información táctil-cinestésica (buen procesamiento visual y auditivo, pero no táctil ni manejo de objetos), trastorno intermodal (dificultad de integrar información visual o auditiva con la táctil) y trastorno serial (buen procesamiento general a priori, menos cuando debe desarrollar una actividad compleja, a mayor velocidad o desconocida). Una vez identificada la problemática, pasamos a desarrollar la guía (guiar como búsqueda conjunta de información del entorno) para la resolución problemas (no muy difícil ni novedosa pero tampoco fácil que no suscite interés). Affolter crea un abordaje «cogiendo las manos o el cuerpo del paciente y orientándolos de manera que exploren el estímulo de la situación que pueda garantizar alguna entrada de información«. Un ejemplo: guiar la manipulación de una caja, cómo abrirla, cómo situarla en el espacio, cómo manipular con una mano o con dos, cómo cambiar el área topográfica (por ejemplo el terapeuta pone la mano bajo la pelvis para crear el balanceo como situación novedosa), cómo manipular objetos dentro de una caja…

– El concepto Halliwick: O el desarrollo de un enfoque terapéutico basado en el programa de los 10 puntos y el enfoque coherente de la terapia acuática orientado hacia la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud).

1.- Ajuste mental: habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical del agua. Muy a tener en cuenta el control de la respiración, así como el del equilibrio y el movimiento. Se pueden trabajar percepciones del movimiento del agua, turbulencias, arrastre sensación de flotación…

2.- Control de rotación sagital: comprende movimientos de rotación alrededor del eje del cuerpo, desplazando centro de gravedad o el peso, facilitando reacciones de enderezamiento de tronco o equilibrio, estabilizando las articulaciones.

3.- Control de rotación transversal: pequeños movimientos, por ejemplo, de la cabeza al ir a soplar burbujas, búsqueda de objetos, sentarse en una silla o levantándose, entrenando la posición en cuclillas. Al final de esta secuencia es llegar a pasar de supino a cuclillas y viceversa, y si controla la respiración, llegar a hacerlo en prono.

4.- Control de rotación longitudinal: en posición de bipedestación, con el terapeuta ayudando a mantener la posición, se pueden pasar objetos de un lado al otro para controlar las rotaciones de la cabeza, movilidad del brazo o pierna cruzando la linea media. Al final de la secuencia deberá tolerar tanto bipedestación como el paso a decúbito supino y realizar los 360º para hacer el giro completo.

5.- Control de rotación combinada: como dice el propio nombre, la combinación de las anteriores. Será capaz de entrenar de manera funcional el entrar y salir de la piscina así como otros orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse).

6.- Inversión mental: tarea que se busca para intentar llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo

7.- Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantenerse en posición vertical, y posteriormente en horizontal, para facilitar el ajuste mental como vimos en el primer punto. Muy útil para asentar un buen esquema corporal y evitar movimientos involuntarios en extremidades desarrollando un buen control motor.

8.- Deslizamiento con turbulencia: con las posiciones descritas en el punto anterior, el terapeuta crea turbulencias para desestabilizar al paciente, o lo arrastra de tal forma que tenga que mantener la posición.

9.- Progresión simple: se introduce ya el movimiento voluntario de desplazamiento, el paciente tiene que mantener la posición y ser capaz mediante propulsión, controlar el cuerpo . Independencia funcional a tope.

10.- Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan extremidades de modo completo y simétrico para propulsarse (es más fácil hacerlo de forma asimétrica que correspondería al punto anterior).

Muy interesante este tipo de intervención terapéutica porque tiene en cuenta en todo momento la CIF y los niveles de participación y actividad, además de valorarlos y registrarlos mediante escalas funcionales internacionales, como Gross Motor Function Measure, Time Up and Go, entre otros.

– Terapia por restricción del lado sano: este método consiste en realizar un entrenamiento específico, intenso y estructurado de tareas con el que se pretende prevenir o superar el desuso aprendido del miembro afecto, mediante la restricción (con una manopla, cabestrillo, férula de reposo..) del lado sano. Deben usarla el 90% de las horas que estén despiertos durante 14 días consecutivos, aunque con excepciones (como higiene del aparato ortopédico o tareas que comprometan el equilibrio), realizando tareas repetitivas, que comprometan un aprendizaje, en un periodo de tiempo definido entre 15-20 minutos. Progresivamente el movimiento puede ir complicándose según la evolución del paciente y su aprendizaje de habilidades, porque la actividad debe estar adaptada a las capacidades de la persona (ni muy fácil, no supone aprendizaje y falta de interés, ni muy difícil, genera frustración). Por tanto, no sólo es adaptar la tarea, sino crear una conducta mediante un condicionamiento operante o instrumental, es decir, si se realiza la ejecución correcta de la tarea debe ir acompañado de pequeños premios, y gradualmente se van cambiando poco a poco los objetivos para alcanzar generando pequeños retos. El terapeuta debe encargarse de motivar al paciente, así que su interacción tiene mucho que ver con el desarrollo de la terapia. El Constraint Therapy Research Group ha desarrollado 120 tareas, con varios programas individualizados subdivididos en 10-15 actividades, organizados en series de 10 repeticiones durante 30 segundos cada tarea. Todas ellas incidiendo en el punto más costoso a desarrollar por el paciente, como manejo de los dedos, extensión de codo, etc. remarcando el correcto desarrollo de ésta.

– Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales: ver entrada aquí

– Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica: son muchos los sistemas involucrados en el movimiento humano y la postura, no hay que olvidar que también existe el componente mecánico involucrado, y si observamos desde esta perspectiva, las técnicas aplicadas podrían mejorar la alineación de segmentos involucrados en un patrón determinado teniendo en cuenta varias estructuras, como cápsula, superfície articular, musculatura, tejido conectivo y por supuesto, SNC y SNP. Por tanto, la movilización neural se considera de importancia, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el tejido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y la capacidad de tensión, recuperando la función normal eliminando el medio que lo rodea (tejidos). Éste tipo de movilización reduce la espasticidad aumentando la actividad electromiográfica de los segmentos lesionados, además de mejorar el transporte axonal (el cual está alterado por la espasticidad) y dar lugar a una mejor tensión neural y reducción de las restricciones y adherencias del nervio de los tejidos que lo rodean. En resumen, la hipótesis que se plantea es que reduciendo la tensión neural en un músculo espástico permite realizar su función dentro de unos parámetros normales gracias a la reducción de su actividad eléctrica. Pensemos que es un pequeño resumen de la teoría mecánica neural, y todo no se simplifica a esto, lo mismo que en la descripción que hago sobre la intervención terapéutica en la neurodinamia que hago a continuación: Los principios de intervención serían educación en neurodinamica (el paciente debe entender que el sistema nervioso tiene continuidad mecánica y por qué se utilizan técnicas en zonas remotas de la zona afecta), tratamiento de los tejidos no neurales (influencia sobre reducción del dolor y alteraciones neurogénicas), movilización del tejido neural (técnicas de deslizamiento y técnicas de tensión neural).  Finalmente y para concluir, se pueden utilizar las técnicas de movilización neural dentro de una actividad determinada (como cerrar una puerta mientras de pone en tensión el nervio medial, con la cabeza rotada) para favorecer el aprendizaje motor y la interacción con el medio.

– Terapia Asistida con Animales e hipoterapia: ver entrada aquí

Esta es una pequeña introducción de métodos, más que nada para saber en qué se sustentan o cuál es su modelo teórico, lo mismo que en la práctica clínica se diferencian los unos con los otros. Sobre evidencias, no me atrevo a mojar sobre cuál funciona mejor que otro, de hecho los estudios demuestran que ninguna de ellas (por el momento) es infalible ni tiene un nivel de evidencia muy destacable, aunque los modelos teóricos sean muy razonables. Todavía existen más métodos y conceptos en neurorrehabilitación, pero la entrada ya se hacía demasiado extensa (quizás lo desarrolle en otra), pero por poner unos ejemplos: terapia de estimulación orofacial, reaprendizaje motor orientado a la tarea, hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto, psicomotricidad y aplicaciones en neurorrehabilitación, retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback, marcha en suspensión sobre tapiz rodante, robótica aplicada y realidad virtual, telerrehabilitación y patología neurológica y el papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación.

No hace falta añadir que todos aquellos que habéis estudiado estas diferentes especialidades, estáis invitados a comentar para enriquecer la entrada. Os dejo, todavía me queda mucho por estudiar…

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Sinergias musculares
Sinergias musculares FisioAso

Ésta noticia ha sido publicada recientemente en Diario Médico, donde resaltan la especial importancia que tienen las sinergias musculares en afectados con daño cerebral adquirido, acercándonos más al entendimiento del funcionamiento de las lesiones isquémicas o hemorrágicas, lesión tras un traumatismo, o incluso en el nacimiento (PCI), es decir y en resumen, donde haya muerte neuronal dentro del SNC.

Quisiera explicaros un par de conceptos que los fisioterapeutas que nos dedicamos a ésto tenemos como base para entender lo que sucede en daño cerebral adquirido. En principio, cuando sucede el ictus hay una muerte neuronal masiva (dependiendo del alcance de la lesión) por falta de riego vascular (con la disminución de aporte oxígeno, alimentício, etc.), hecho que cuando la célula muere, hay una libración de calcio del espacio intracelular al extracelular. Hasta aquí más o menos lo tenemos claro.

En el daño cerebral adquirido o afectación en patología neuronal del SNC, fisiológicamente repercute sobre la primera motoneurona, que se encarga a grandes rasgos del control voluntario del movimiento (cortico-espinal), con todo lo que ello supone, y del involuntario (vías rubro, reticulo y vestibulo-espinal) . El control motor, depende directamente de ambos conceptos que debemos tener en cuenta, y que influyen en la inervación recíproca, o lo que es lo mismo, el equilibio y coordinación entre grupos musculares agonistas y antagonistas. Todos ellos regulados por motoneuronas, interneuronas excitatorias o inhibitorias, que se coordinan para decidir qué función va a hacer un músculo mientras que el antagónico desarrollará la contraria. Ésta modulación viene de procesos superiores supraespinales, aunque bien es cierto que existen automatismos en la médula espinal de control de tono muscular automatizado, pero lo hace de forma burda y poco fina. (Un ejemplo, cuando nos torcemos el pie, para evitar el esguince, se activa el automatismo del órgano tendinoso de golgi así como el huso y la puesta en tensión del ligamento lateral externo, todas ellas por demasiado elongamiento, y automáticamente la motnoneurona alfa envía señal de contracción rápida a los peroneos y evitar así la inversión lesiva).

En el caso de que haya una afectación de ésta primera motoneurona, repercutirá directamente en la desinhibición y descontrol del círculo del control del tono muscular (aferentes especializados huso, organo tendinoso golgi, envían señal a médula espinal obteniendo respuesta por motoneurona alfa, excitando o inhibiendo músculo), provocando la clásica espasticidad del lado afecto y dando lugar a las sinergias musculares tan características.

Mecanismo de acción de control tono muscular. Aferencia y eferencia desde la médula espinal (automatismo).

Lo podemos ver en patología, o sin ella, como es el caso de los niños pequeños, que son puros movimientos reflejos puesto que todavía no ha habido un aprendizaje del movimiento voluntario así como la «imposición» de las funciones superiores del SNC (vías involuntarias como rubro,vestíbulo y retículo-espinal), a la médula espinal, encargados de modular los automatismos y el control de éstos. Por eso, los bebés no tienen todavía una motricidad fina, una armonía, coordinación, etc. puesto que entran en juego elementos y procesos superiores a la médula.

Fibras intrafusales y extrafusales del huso neuromuscular (receptores aferentes especializados).

Por tanto, y por todo ello, podríamos afirmar hipotéticamente que las sinergias musculares se encuentran en la médula espinal, y tal y como dice la noticia o publicación del estudio, nos describe que existen las mismas tendencias y sinergias en la espasticidad muscular tras lesión en la corteza cerebral. Además, agrega que un ictus cortical altera la habilidad del cerebro de activar las sinergias en combinaciones apropiadas. (se inicia un pequeño «caos» o descontrol inhibitorio o hiperexcitatorio).

Finalmente, el estudio nos muestra como un grupo de pacientes que habían sufrido el ictus varios años antes, es decir, pacientes «crónicos», las sinergias musculares del brazo afectado estaban divididas en fragmentos de sinergias vistas en la extremidad no afecta. Ello podría deberse al factor de (opinión personal) que las vías motoras descendentes, no todas las fibras nerviosas (no el 100%) se decusan de un lado al otro, sino que siempre existe un porcentaje pequeño (20-25%) que no lo hace, y que se mantiene en el mismo lado no afecto. (todo ésto puede provocar la neuroplasticidad desadaptativa, que ya hablé en éste post). Por tanto, el estudio acaba concluyendo que esos fragmentos podrían ser una forma en que el sistema nervioso se intenta adaptar al daño, pero tenemos que realizar más estudios para comprobarlo. De nuevo, y opinión mía, vemos que la reorganización nerviosa por la neuroplasticidad vuelve a ser fundamental, debido a los mecanismos que desarrolla en las sinergias musculares intentando dominarlas y tener un control sobre ellas como estaba hecho antaño, pero el proceso de aprendizaje es muy diferente al realizado cuando éramos pequeños, hecho que al final, el cerebro acaba haciendo lo que puede para intentar poner control o inhibición a la espasticidad y tono muscular.

Espero que se haya entendido lo suficiente, es un poco lioso además de denso. No dudéis en preguntar, aportar o discrepar en alguna de las conclusiones o menciones, yo soy todo oídos para continuar aprendiendo de éste apasionante mundo de la neurología.

Saludos a todos y Feliz lectura.

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Espasticidad vs. rigidez
Espasticidad vs. rigidez FisioAso

Más de una vez me he encontrado en algún blog, vídeo divulgativo o incluso algún informe médico (no entraré en si era un neurólogo, médico de cabecera o médico rehabilitador) que a la hora de definir una hipertonía que presenta un paciente con hemiplejia o hemiparesia, lo describa como una estructura rígida, o que el paciente padece una rigidez muscular.

Si bien hay que diferenciar ambos conceptos, entre espasticidad y rigidez, porque realmente no son lo mismo, tanto a nivel de orígen patológico así como a nivel clínico y simptomatológico. Pues eso, vayamos al lío, definamos las diferencias entre ambas presentaciones de la hipertonía.

Espasticidad: En el libro «Fisioterapia en neurología» (de Bisbe, Segarra y Santoyo) la definen como la alteración motora caracterizada por un incremento reflejo de estiramiento tanto tónico como fásico, dependiente de la velocidad, que se produce en consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la entrada de aferencias sensitivas o la alteración de su regulación por los centros nerviosos suprameduales (inhibitorios en su mayoría).

En otras palabras, la espasticidad se origina por la lesión de motoneurona superior, es decir, la que sale de la corteza motora hasta llegar a su sinapsis en la médula espinal, con todo lo que ello supone a nivel fisiológico, incluyendo en ello las interneuronas inhibidoras (como Ib y las recurrentes) que provocan una exagerada respuesta motora de las motoneuronas gamma y alpha y las interneuronas excitatorias. Es decir, que se elimina el tono muscular normal debido al mal funcionamiento de la inhibición, por tanto habrá demasiada excitación, y con todo ello se puede observar el aumento exagerado de los reflejos miotendinosos. De tanta excitación constante, el músculo cambia su aspecto viscoelástico, alterando también sus propioceptores, como los husos neuromusculares (que siempre estarán en retracción con los agonistas y estirados en los antagonistas) así como los órganos tendinoso de Golgi situados en el tendón, enviando aferencias constantemente del estado de la musculatura al cerebro. El hecho que si el músculo está en esa posición, al final el cerebro lo considerará «normal» y a la que movilizamos y estiramos la retracción, excitaremos el propioceptor y aparecerá el clonus como respuesta de defensa, con sus contracciones musculares características.

Existen una serie de características para darnos cuenta cuando se presenta la espasticidad, como por ejemplo, el famoso «efecto navaja». Se le conoce porque en el momento que hacemos un estiramiento suave, al inicio del movimiento notamos una resistencia, que posteriormente cede, dejándonos más desplazamiento articular, hasta que de nuevo aparece la resistencia por un «tope» blando (el músculo y toda la estructura vuelve a la máxima tensión). El hecho es que si movilizamos de forma brusca, la musculatura reacciona con más espasticidad, mientras que si lo haces suave y lenta, el músculo cede.

Otra descripción que se puede observar con una persona con espasticidad, es la presencia de la alteración de los reflejos osteotendinosos, hiperexcitados como decía anteriormente, pero el más común y que diferencia del resto, es el signo de Babinski. Éste se realiza en la planta del pie, reflejo superficial de la piel, con algún instrumento acabado en punta (no lesivo), por ejemplo un bolígrafo tapado. La mecánica es, iniciando desde el talón, pasando por la cara externa, hacia la base del quinto metatarsiano y siguiendo todo los metas hasta el 1ero. La respuesta normal es una flexión de los dedos, mientras que la alterada va hacia la extensión. (a saber Babinski en qué pensaba al hacer éste tipo de pruebas, aunque no hablemos del reflejo cremastérico!). Además, curiosamente suele afectar a la musculatura antigravitatoria (para dar más trabajo al fisio), los flexores en la extremidad superior y los extensores en la inferior (no siempre, pero como patrón).

La valoración de la espasticidad también debe diferenciarse de la rigidez, y por ello, existen una serie de escalas que debemos tener en cuenta para registrar posibles cambios en un futuro dentro de nuestro tratamiento y su evolución, como la Escala Modificada de Ashworth (asignando valores al tono muscular percibido: 0,1,1+,2,3,4), Escala de Tardieu, Escala de Evaluación del Tono de los Aductores, Escala de Frecuencia de espasmos de Penn, Escala de Espasticidad de Esclarosis Múltiple. Aquí tenéis unas cuantas de ellas.

Rigidez: de nuevo uso el libro de «Fisioterapia en neurología» como fuente, y la define como una resistencia al movimiento pasivo que está presente incluso durante la movilización lenta de las extremidades.

A nivel neurofisiológico, existe una mala coordinación por la contracción entre la musculatura agonista y antagonista, lo que llamamos comúnmente la alteración de la inervación recíproca. Todo ello tiene origen en los centros motores que llaman extrapiramidales (es decir, los que no forman parte de la vía cortico-espinal, o vía voluntaria) así que tenemos una alteración de los movimientos involuntarios, afectando vías motoras como vestibulo-espinal, rubro-espinal y reticulo-espinal (son las que salen de los ganglios basales), todos ellos implicados en los síndromes parkinsonianos. Ya sabéis que en el Parkinson existe una alteración en la formación de dopamina, un neurotransmisor encargado de hacer relevo de información que sale de los núcleos que conforman la sustancia negra, hecho que altera (y me repito) toda la vía extrapiramidal, o las involuntarias.

El tema es que al movilizar una extremidad con rigidez, en el desplazamiento articular existe una resistencia constante, que no cede comparando con la espasticidad, y la denominan en «tubo de plomo» (nunca he doblado uno de esos, pero me imagino que se doblará como un chicle duro sin mascar y reseco, resistencia constante). De todas formas a veces cede, pero vuelve enseguida, creando el fenómeno de «rueda dentada» (eso sí que se nota y es muy descriptivo).

La afectación de la musculatura general es muy típica (afectando a los flexores como los extensores por igual) aunque en la postura tiende hacia la flexión, como retraída o ensimismada, al estilo sr. Burns de los Simpson (no acepto risas al respecto, es muy visual!) y no se aprecian alteraciones en los reflejos tendinosos, además de presentarse en todo el cuerpo y no sólo en un hemicuerpo.

Existen varias escalas de valoración en cuanto a rigidez se refiere, aunque la más conocida es Sistema de Valoración Unificado para Enfermos de Parkinson. Damos valores en la sensación de la movilización pasiva, dando resultados del 0 al 4, siendo 0 ausencia de rigidez y 4 rigidez intensa, amplitud de movimiento se logra con dificultad.

En fin, éste pequeño resumen sobre las diferencias entre una y otra, así que ya no tenéis excusa para confundirlas. Ahora, observad de nuevo el vídeo del geriatra sobre cómo no hacer neurorrehabilitación y difundirlo por la TV, donde precisa explícitamente que las personas con hemiplejia manifiestan rigidez debido al alto tono muscular causado por la lesión cerebral… de nuevo se luce.

 

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Sobre el Método Therasuit®
Sobre el Método Therasuit® FisioAso

Hará un par de semanas en el foro de fisioweb, hice mi primera intervención en éste donde se comentaba acerca de la hija de una paciente estaba realizando el método Therasuit, y le preguntaron al fisioterapeuta si sabía de qué iba…

Si analizamos un poco el método, éste consta de un traje con una curiosa historia, en principio estaba destinado para el trabajo de los astronautas rusos para evitar los posibles efectos de la ingravidez, como la osteoporosis o la problemática de la atrofia muscular. Pero posteriormente se empezó a aplicar a personas con algún trastorno muscular, especialmente en los más pequeños, donde evolucionaría hasta estar indicado en la parálisis cerebral infantil (PCI), registrando el traje en la FDA (Food and Drugs Administration) de EE.UU.
«TheraSuit constituye una órtesis blanda, dinámica y propioceptiva que consta de una capucha, un traje de dos piezas, unas rodilleras y unas correas para los zapatos unidos por un sistema de gomas elásticas. Se trata de una herramienta efectiva y segura que utilizamos en combinación con nuestro programa intensivo de ejercicios para acelerar el progreso del niño»(1). Podéis ver el objetivo que plantean los expertos en el método y sus interacciones a nivel del sistema nervioso central, que en mi opinión algunas de ellas podrían ir más bien dirigidas hacia la terapia intensiva de ejercicio físico que no a las propiedades que le asignan al traje.


Personalmente no me parece una mala idea el uso de éste tipo de vestimenta, actúa a muchos niveles, siempre que se use una terapia estimuladora adyacente puesto que con sólo poner dicho traje no debemos esperar los efectos rehabilitadores de forma milagrosa. ¿Por qué me parece bien? Porque sigue unos criterios razonables como son la alineación articular, además de estimular procioceptivamente la posición articular en el espacio para generar un movimiento con el objetivo de desarrollar una función. Además, ofrece resistencia media o alta para evitar movimientos compensatorios, como por ejemplo la elevación de la parrilla costal a la hora de levantar el brazo, originando el estímulo necesario para que el cerebro busque la vía necesaria para encontrar el movimiento normal (con su timing, orientación espacial y colocación). Ésta reflexión la cuento sin haberlo probado en ningún paciente, y creo que es bastante dificultosa ésta tarea puesto que la formación de profesionales en éste método así como la adquisición del traje está, hablando económicamente, está por las nubes. La formación es de «Cost per participant $1,900.00«. Y ésto significa que un familiar podría pagar por dicha terapia dirigida a su peque, durante 3 semanas, unos $1,650.00. Podéis ver en el enlace el programa motor que desarrollan.

¿Pero a todo ésto qué dice la evidencia? Pues tan sólo he encontrado 2 estudios (si podéis enviarme más los adjunto). Uno de ellos, se intervino con dos niños con diplejía espástica clasificados en nivel III del «Gross Motor Function Classification System» del Inventario de Evaluación de Discapacidad Pedriátrica. Cada niño participó en el Método TheraSuit, 4 horas al día, 5 días a la semana durante 3 semanas (una terapia realmente intensiva). Se obtuvieron resultados muy pequeños en el test valorativo (el Gross Motor Function), sólo mejorando ligeramente en uno de los dos ítems valorados, aunque se podían observar mejoras en la velocidad de marcha, la cadencia, la simetría, movimiento de la articulación, y la postura. (1).

Mientras que otro estudio con una mayor muestra, de veinte niños, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno experimental (TheraSuit®) y el otro control (traje de control), donde ambos participaron en un programa de terapia intensiva. La evaluación de Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) y Gross Motor Function Measure (GMFM) fueron cuestionarios que se pasaron antes y después (4 y 9 semanas). La satisfacción de los padres también se valoró. Los resultados muestran que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. (2). Llega a concluir dicho estudio que los niños que usan el traje TheraSuit® durante un programa de terapia intensiva no ha demostrado mejorar la función motora en comparación con aquellos con un traje de control durante el mismo programa.

Por tanto llegamos a nuestra pequeña conclusión, que si dicho traje no mejora las capacidades motoras del peque, quizás sea la terapia intensiva de ejercicios, lo que nos lleva de nuevo a un trabajo activo que siempre tiene especial relevancia en la fisioterapia en neurología. De todas formas habría que continuar investigando acerca del tipo de terapia que están realizando, puesto que se evidencian mejoras en niños con PCI y no son debidas al traje.

Os dejo con un par de vídeos para que veáis el traje y la terapia de ejercicio físico:

Bibliografia:

1.- http://www.suittherapy.com/spanish

2.- Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report.

3.- Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy.

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