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Hiperextensión de rodilla en la marcha con ictus

Hiperextensión de rodilla en la marcha con ictus 1080 1080 FisioAso

La hiperextensión de rodilla es un fenómeno habitual durante la marcha en personas que han sufrido DCA.

Esta extensión de la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha que va mas allá de la posición fisiológica supone un mecanismo adaptativo para conseguir estabilidad cuando no se puede conseguir de otra manera.

La preocupación de los terapeutas viene de que a medida que se hacen hiperextensiones repetidas, que muchas veces son bruscas, se desarrolla una hiperlaxitud de las estructuras posteriores de la rodilla, pudiendo llegar a provocar deformidad y dolor a largo plazo.

Inicialmente, el bloqueo de rodilla es una estrategia que aporta la estabilidad suficiente para conseguir adelantar el siguiente pie, sin embargo, también supone una limitación en las estrategias de equilibrio de la persona. Es decir, aportan mucha estabilidad en una posición concreta al fijar la articulación, pero fuera de esa posición no aportan nada de estabilidad.

Si realizamos una búsqueda bibliográfica sobre el tema hallamos muy pocos estudios y una gran falta de consenso acerca de las causas y mecanismos subyacentes. Principalmente los estudios que encontramos buscan una relación entre fuerza en cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemios con la hiperextensión de rodilla durante la marcha.

Entre estos estudios nos llama la atención el siguiente:

«The relationship of lower limb muscle strength and knee joint hyperextension during the stance phase of gait in hemiparetic stroke patients»;

Lo que encontraron fue una relación entre la debilidad de flexores plantares y la hiperextensión de rodilla durante la fase de apoyo medio. No se consiguió ningún otro resultado estadísticamente significativo, aunque la debilidad de flexores dorsales de tobillo estuvo cerca de alcanzar una asociación significativa.

Desgraciadamente el pequeño número de participantes en el estudio no permitió obtener mejores resultados, pero aun así nos hace reflexionar sobre la importancia de la musculatura de la pierna para la estabilización de la rodilla. Después de todo, los flexores plantares y dorsales son los encargados de estabilizar la tibia en la posición necesaria en la fase de apoyo de la marcha, si estos no tienen suficiente fuerza para realizarlo, ¿cómo van a mantenerse estables los segmentos superiores?

También es llamativo como no encuentran relación entre extensiones de rodilla y la hipertensión, cuando es muy habitual relacionarlos en la rehabilitación.
Fuerza muscular, rango articular, restricciones neurales o fasciales, alteraciones sensitivas, postura corporal… son muchas las piezas que forman el puzzle de este fenómeno, y este estudio nos aporta un poco más de información acerca de una de ellas. En el trabajo en clínica, un análisis y abordaje global son necesarios para obtener los mayores resultados.

Aquí está disponible el articulo completo en inglés:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pri.528

 

Por otro lado, es más que interesante el análisis que realiza Javier Sánchez en su canal Hemispherics sobre la evidencia del bloqueo de rodilla durante la marcha tras un ictus:

Deglución y su mecánica

Deglución y su mecánica 1080 1080 FisioAso

La deglución es una actividad neuromuscular dinámica y compleja que requiere de la sinergia de diversas estructuras anatómicas y puede verse comprometida en las patologías de origen neurológico. La disfagia es el síntoma consistente en dificultad para la deglución debida a causas estructurales o movimientos anormales en la cavidad
oral, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe y el esfínter esofágico superior. Sin embargo, el término disfagia también tiene en cuenta aspectos conductuales, sensoriales y cognitivos relacionados con el acto de comer, el reconocimiento visual de la comida y todas las respuestas fisiológicas al olfato y presencia del alimento.

1 . La deglución se divide en 4 fases: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágica. En ellas intervienen principalmente los músculos de la cavidad oral, incluyendo la lengua y los músculos extrínsecos de la misma, los músculos constrictores de la faringe y los músculos supra e infrahioideos, entre otros. El control neural de la deglución reside en el centro deglutorio, situado en el tronco del encéfalo, al que llega la información sensitiva de los nervios V, IX y X, coordinándose las secuencias motoras progresivas de la musculatura que interviene desde la boca al esófago. La información eferente se transmite a través de los nervios V, VII, IX, X y XII (1).

2 . Cualquier alteración en estas estructuras puede dar lugar a complicaciones relacionadas con la seguridad y la eficacia de la deglución (3,4) . Respecto a la primera, el riesgo más importante es la neumonía por aspiración, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones o restos contaminados por bacterias patógenas. En referencia a la afectación de la eficacia de la deglución, conlleva a estados de desnutrición y/o deshidratación, lo que aumenta la morbimortalidad de los pacientes. En las personas afectados por patologías neurológicas la disfagia alcanza porcentajes muy altos, llegando a alcanzar el 50% de los casos en pacientes de ictus. La severidad de la disfagia puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la alimentación oral. En la patología de origen neurológico, la alteración de estructuras musculares y/o nerviosas puede ocasionar que cualquiera de las fases anteriormente citadas pueda verse afectada y causar disfagia, siendo las 3 primeras susceptibles de rehabilitación logopédica

3 .Al iniciar el tratamiento rehabilitador deben ser evaluados diversos aspectos que,de un modo u otro, pueden influir en la selección del método de abordaje de la disfagia más adecuado para caso. En función de factores como el estado cognitivo general, el nivel de alerta, la conciencia de las propias limitaciones, la capacidad de aprendizaje y generalización de las actividades planteadas en la terapia o la motivación y compromiso con el tratamiento por parte del paciente y de su entorno, se selecciona el plan de tratamiento a seguir y las estrategias más adecuadas (1,3,4).

Los métodos de abordaje de la disfagia pueden ser englobados en dos grandes grupos: las estrategias compensatorias y las estrategias terapéuticas. Los métodos compensatorios se utilizan cuando el paciente con disfagia puede realizar la alimentación y/o la hidratación a través de la vía oral, al menos parcialmente. Este tipo de estrategias, a diferencia de las terapéuticas, no requieren una participación activa ni aprendizaje por parte del paciente, ya que no modifican la fisiología de la deglución. La principal ventaja es que evitan aspiraciones al mismo tiempo que facilitan la
alimentación por vía oral y estimulan los procesos neuromusculares implicados a través de la alimentación. Para la implementación de métodos terapéuticos, a diferencia de los compensatorios, no es necesario que el paciente pueda realizar la nutrición ni la hidratación por vía oral. Requieren colaboración del paciente, cierto aprendizaje y
capacidad de practicar, ya que modifican la fisiología de la deglución, ejercitando un control voluntario sobre determinados aspectos. Pueden ser realizadas de forma directa (deglutiendo alimento) e indirecta (sin alimento o deglutiendo saliva) (3,4) .

Dentro de las estrategias compensatorias encontramos técnicas como los cambios posturales, el control del entorno y administración del alimento, la modificación de las características del bolo alimenticio o el control del mismo. Por otro lado, las estrategias terapéuticas engloban las maniobras deglutorias y la estimulación de las estructuras orofaríngeas de forma táctil y térmica, con ejercicios neuromusculares y respiratorios 3 .
A través de la rehabilitación logopédica, los pacientes neurológicos reciben asesoramiento sobre los aspectos anatómicos y funcionales que afectan a su deglución, se les dota de pautas y estrategias a seguir durante la alimentación y se realizan, de forma práctica, ejercicios y maniobras de rehabilitación. Todo esto aumenta la variedad de alimentos que los pacientes pueden incluir en su dieta de forma segura, lo que repercute significativamente en la calidad de vida de los pacientes, y disminuye la incidencia de las secuelas de la disfagia prolongada como la desnutrición o la deshidratación (3,4) .

1. Mc Farland DH. Atlas de anatomía en ortofonía: Lenguaje y deglución. Barcelona:Elsevier Masson; 2008.
2. Webb W, Adler RK. Neurología para el logopeda. Elsevier Masson. Barcelona; 2010.
3. Bernabéu M. Disfagia neurógena: evaluación y tratamiento. Fundación Institut Guttmann. Badalona; 2002.
4. Bleeckx D. Disfagia. Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. Madrid:Mc Graw-Hill; 2004.

La carga del peso en la pierna tras un ictus

La carga del peso en la pierna tras un ictus 635 605 FisioAso

La importancia de la carga del peso sobre el lado más afecto tras un ictus puede ser relevante a nivel funcional, donde se ha visto que tiene consecuencias en las transferencias como el hecho de levantarse o sentarse, el equilibrio estando de pie o en la propia marcha. Vamos a ir desglosando cada uno de ellos.

 

Transferencias sedestación/bipedestación y viceversa:

 

Equilibrio estando de pie: es más que intuitivo que la repartición de peso en bipedestación estática tiende a desviarse hacia el lado dominante, junto con la contribución asimétrica en la participación a la hora de mantener el equilibrio. Si a eso le sumamos el tipo de marcha específica que se desarrolla, no es de extrañar que el paciente acabe dependiendo de la vista. (1) Curiosamente, los estudios llegan a la conclusión que no hay una asociación clara entre la reducción de la carga asimétrica con un mejor control postural.

 

Respuesta de equilibrio dinámico ante perturbaciones: se ha demostrado que ante perturbaciones externas que generen desequilibrio, el lado parético tarda mayor tiempo en recuperar el equilibrio dando un mayor número de pasos (2) o incluso llegando a buscar el reequilibrio con el lado no parético (cruzar la pierna por delante o por detrás) sin generar movimiento en el propio lado parético. De ahí que aparezcan caídas o reacciones de reequilibrio tardías debido a ese «no uso» en el constructo del movimiento de la pierna parética.

 

Deambulación: Existen estudios sobre análisis de la marcha los cuales muestran resultados muy intuitivos donde la carga de peso es menor sobre el lado parético. El hecho es que si se recibe un entrenamiento de sobrecarga funcional de peso sobre el lado parético durante la marcha (3), los resultados muestran una mejora en la fuerza de la pierna, en el propio equilibrio así como en la cadencia y velocidad de la marcha, y esto se debe probablemente al aumento de capacidades básicas de la pierna, dado que se obliga a un uso específico durante el entrenamiento.

 

Os dejamos esta pequeña charla a cargo de nuestro fisioterapeuta David Aso, sobre la importancia de la carga tras un ictus.

 

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Sheikh M, Azarpazhooh MR, Hosseini HA. The effect of immediate decreasing of weight bearing asymmetry on quiet standing postural control in individuals with chronic stroke. Physiother Theory Pract. 2017 Oct;33(10):751-757. doi: 10.1080/09593985.2017.1357154. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28786742.

(2) de Kam D, Kamphuis JF, Weerdesteyn V, Geurts ACH. The effect of weight-bearing asymmetry on dynamic postural stability in people with chronic stroke. Gait Posture. 2017 Mar;53:5-10. doi: 10.1016/j.gaitpost.2016.12.019. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28061401.

(3) Alabdulwahab SS, Ahmad F, Singh H. Effects of Functional Limb Overloading on Symmetrical Weight Bearing, Walking Speed, Perceived Mobility, and Community Participation among Patients with Chronic Stroke. Rehabil Res Pract. 2015;2015:241519. doi: 10.1155/2015/241519. Epub 2015 Oct 27. PMID: 26600952; PMCID: PMC4639661.

(4) Szopa A, Domagalska-Szopa M, Lasek-Bal A, Żak A. The link between weight shift asymmetry and gait disturbances in chronic hemiparetic stroke patients. Clin Interv Aging. 2017 Dec 1;12:2055-2062. doi: 10.2147/CIA.S144795. PMID: 29238181; PMCID: PMC5716326.

(5) Ribeiro TS, Gomes de Souza E Silva EM, Regalado ICR, Silva STD, Sousa CO, Ribeiro KMOBF, Lindquist ARR. Effects of Load Addition During Gait Training on Weight-Bearing and Temporal Asymmetry After Stroke: A Randomized Clinical Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Mar;99(3):250-256. doi: 10.1097/PHM.0000000000001314. PMID: 31584453.

(6) Pak NW, Lee JH. Effects of visual feedback training and visual targets on muscle activation, balancing, and walking ability in adults after hemiplegic stroke: a preliminary, randomized, controlled study. Int J Rehabil Res. 2020 Mar;43(1):76-81. doi: 10.1097/MRR.0000000000000376. PMID: 31633580.

Fuerza y equilibrio en el ictus

Fuerza y equilibrio en el ictus 600 400 FisioAso
¿Cuántas veces asignamos sin querer, el nombre de pierna buena y pierna mala, en personas que han sufrido un ictus?
Pues tenemos bastantes argumentos para desmentir dicha afirmación, coomo por ejemplo el siguiente estudio:
«Effect of bilateral lower limb strengthening exercise on balance and walking in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled trial.»

En este estudio se realizó un trabajo de entrenamiento de la fuerza de extremidades inferiores con dos grupos diferenciados, formados por 10 sujetos cada uno. El primer grupo trabajó solo la extremidad más afecta (aumentando la carga de ésta), mientras que el otro trabajó ejercicios que incluían ambas extremidades inferiores.
Los resultados fueron supuestamente sorprendentes, ambos grupos recuperaron tanto la fuerza, como el equilibrio y la capacidad de la marcha. Sin embargo, el grupo que incluyó un trabajo de ambas extremidades inferiores (el segundo) obtuvo mejores resultados a su vez, que el que trabajó tan solo una.

Es por ello que la necesidad de objetivar la fuerza muscular en nuestros pacientes neurológicos tiene especial necesidad e interés, y nosotros lo hacemos desde el dispositivo Kforce Muscle Controller, quien a través de sus sensores de presión, se obtiene un valor de la fuerza de la acción muscular que te interese valorar, ya sea de las extremidades, cabeza o tronco, obteniendo un resultado más objetivo en la variable fuerza.

 

A partir del análisis de dicho movimiento aislado, por ejemplo, fuerza de cuádriceps en sedestación, podemos obtener el resultado de la capacidad de contracción del músculo, y establecer una correlación con la cantidad de fuerza que se necesita para realizar una función o actividad de la vida diaria en la que sea necesaria un movimiento de extensión de rodilla tanto en concéntrico como en excéntrico. Por tanto, y siempre utilizando el razonamiento clínico, podemos encontrar relevante una implicación de la debilidad siendo ésta determinate en las capacidades básicas para el desarrollo de la actividad o función.

Por tanto, el registro objetivo de la fuerza nos puede ser de gran ayuda, y si además lo trabajamos de manera específica tal y como se muestra en el estudio anteriormente citado, podemos optimizar los resultados funcionales en nuestros pacientes. Así pues, el trabajo de ambas extremidades inferiores es más enriquecedor que el de una sola, ya tenemos un motivo más para desterrar aquello de «pierna mala y pierna sana». Vamos a llamarlas, pierna izquierda y pierna derecha.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851362/

Para más información sobre el dispositivo: fisioterapia@neurofuncion.com

El control de la cadera en la marcha tras ictus

El control de la cadera en la marcha tras ictus FisioAso

En la rehabilitación de la marcha en personas que han sufrido un ictus, muchas veces nos encontramos con inestabilidades en el equilibrio, donde de hecho, existen muchas escalas de evaluación que ponen a prueba tanto la marcha como las reacciones propias ante un desequilibrio.

Nos ha llamado especial atención el siguiente estudio en referencia a la marcha y el equilibrio.

«Effects of hip abduction and adduction accuracy on post-stroke gait»

En él, se plantea que los mecanismos de desequilibrio durante la marcha en los pacientes con ictus, que no acaban de quedar claros. Se plantean la hipótesis de que ello se debe al lanzamiento de la pierna parética de modo aleatorio en un mal posicionamiento, y es por ello que se desequilibran y caen. Por tanto, asignaron el movimiento de control de abducción y adducción de la cadera como más relevante en el desarrollo de la marcha.

Analizaron a 35 sujetos (12 de ellos como control) con la capacidad de adducción y abducción de cadera en decúbito supino, insistiendo en un trabajo de propiocepción junto con control motor, como ejercicio planteado en su intervención. Encontraron una relación directa con los resultados obtenidos, siendo la estabilización de la pierna en ese plano, lo más relevante dentro de la propia marcha. Este trabajo daba como resultado la reducción de la inestabilidad, generando una nueva estrategia de movimiento, siendo la abducción modificada, y por tanto, la más relevante.

Nos quedamos con éstas recomendaciones que plantea el estudio:

– La movilidad funcional de las personas con accidente cerebrovascular a menudo está limitada por la inestabilidad de la marcha.

– La colocación precisa mediolateral del pie ayuda a estabilizar la marcha.

– Las personas con accidente cerebrovascular fueron menos precisas para adducir su cadera parética.

– La precisión de la abducción de la cadera fue predictiva sobre rendimiento de la marcha en el accidente cerebrovascular.

Para descargar el artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5420502/

Simetría y ponerse de pie

Simetría y ponerse de pie FisioAso

Uno de los elementos que suele cambiar para las personas que han sufrido un ictus es la manera de levantarse estando sentados. Muchos profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación tratan de trabajarlo, lo cual puede generar un pequeño conflicto con cuidadores y familiares, oyéndose la típica expresión: «Levántate como te dice el fisioterapeuta o terapeuta ocupacional».

Y ya si queremos rizar el rizo, tampoco existe consenso entre profesionales de la neurorrehabilitación acerca de la norma de levantarse de manera simétrica, generando movimiento «normal», sino que muchas veces se deja al paciente que se levante como quiera o pueda.

Sin embargo, queremos presentaros el siguiente estudio:
«The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects»

En este estudio, se investigaron los efectos de la posición del brazo y de la pierna a la hora de levantarse, y si tenían repercusión en las fuerzas reactivas que se realizaban en el suelo para poder llevar a cabo la función de levantarse.

Para ello estudiaron a 22 pacientes que se sentaban y levantaban en 2 posiciones distintas de brazo y en 3 de pie, midiendo la fuerza que se generaba en el suelo mediante dos platos de fuerza, uno en lado derecho y otro en izquierdo. Las 2 posiciones distintas de los brazos eran: simétricos colocados a lo largo del tronco, y agarrados. Las posiciones de las extremidades inferiores fueron simétrica, asimétrica y con la pierna no parética sobre un step.

Los resultados obtenidos fueron destacados en la simetría a la hora de ejecutar la acción, siendo ésta la que obtuvo mayor participación de pierna parética sobre el uso, la fuerza y la biomecánica de ejecución de la acción.
Así pues, a nivel neurorrehabilitador, interesa tanto su uso, su ejecución biomecánica así como la fuerza, que influencian en ésta actividad de la vida diaria (equilibrio, estabilidad y marcha).

Para descargar artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851355/

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II)

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II) FisioAso

Tras el resumen de la primera parte de la revisión sistemática sobre el manejo en la PCI, iniciamos éste segundo análisis a modo resumen.

4.- TONO

A grosso modo, las intervenciones con luz verde a la hora de modificar el tono muscular (espasticidad y/o distonía) en los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil, van dirigidas hacia el tratamiento médico, como la Toxina, Baclofeno, Diazepam y la Rizotomia Dorsal Selectiva, todas ellas en luz verde.

Por otro lado, cabe destacar la presentación neurofisiológica del estado de la musculatura, que suele presentar citocinas proinflamatorias elevadas y genes involucrados en la matriz extracelular de sus músculos, combinando además un aumento de colágeno intramuscular y una producción ribosómica reducida. Todo ello para comprender el manejo de la propia espasticidad.

5.- CONTRACTURA

Sobre el nivel de contractura, luz verde en intervención con Toxina Botulínica junto con ferulaje progresivo, siempre y cuando posteriormente se trabaje de manera activa tanto el movimiento, como acotarlo en entrenamiento de objetivos concretos. El hecho es que los nuevos rangos de movimiento se mantienen a través de un trabajo de alta intensidad, buscando reducir la debilidad, el desuso y la propia contractura.

De manera aislada cualquiera de las intervenciones anteriores, no tendrían el mismo efecto en la búsqueda de nuevos rangos de movimiento así como reducir el nivel de contractura.

Por otro lado, intervenciones de carácter pasivo, como podría ser NDT (NeuroDevelopment Treatment, Bobath en su forma antigua) así como estiramientos para la reducción de la contractura, obtienen luces rojas y amarillas (débil) respectivamente.

Además, la combinación de este tipo de intervenciones combinadas con biofeedback, Toxina + FES, vibración, en la extremidad inferior, obtienen luz amarilla débil.

6.- ATENCIÓN TEMPRANA

Las intervenciones tempranas de aprendizaje motor activo del niño parecían conferir un movimiento y una cognición mejorados (luz amarilla, débil positivo), mientras que los enfoques pasivos como la terapia de desarrollo neurológico (NDT o Bobath) no producen mejores habilidades de movimiento que los controles no tratados (luz amarilla, débil negativo).

7.- CADERA

La detección precoz así como su manejo preventivo, obtienen luz verde, y es por ello que se realizan medidas como pinchar Toxina junto con entrenamiento motor, carga de peso en extremidad inferior y cirugía ortopédica.

Sin embargo, intervenciones tardías o aisladas, como Toxina, Baclofeno, bloqueo del obturador, posicionamiento y rizotomina dorsal selectiva, obtienen luz amarilla.

8.- ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física entendida como objetivo la recuperación motora, obtiene resultados mediocres, siendo amarillo negativo.

Sin embargo, la actividad física es importante para otro tipo de cambios con resultados en la fuerza, calidad de vida, movilidad, desplazamiento, bienestar, cambios de comportamiento y tolerancia al ejercicio, obteniendo luz amarilla positiva. El hecho es que el cambio de un comportamiento sedestario a uno más activo, genera cambios positivos en la salud del niño.

9.- DISFAGIA

La broncoaspiración genera complicaciones respiratorias, siendo así es una de las principales causas de muerte en personas con parálisis cerebral (45%).

La estimulación eléctrica más la terapia sensoriomotora oral confirió un mejor cierre de los labios durante la deglución, la capacidad de tragar alimentos sin pérdida excesiva, la capacidad de sorber líquido, la capacidad de tragar líquido sin pérdida excesiva y la capacidad de tragar sin tos (luz verde).

La intervención sensoriomotora oral basada en el aprendizaje motor llamado Entrenamiento Funcional de Masticación pareció mejorar la masticación y redujo el empuje de la lengua y la sialorrea (luz amarilla).

La combinación de intervenciones directas, utilizando alimentos o líquidos;junto con intervenciones indirectas, utilizando herramientas no nutritivas para desarrollar habilidades de masticación, además de estimulación sensorial así como el masaje pasivo, parecen ser los principios que van tomando mayor consistencia en los estudios.

10.- PARTICIPACIÓN

Las experiencias de la vida real permite a los niños aprender nuevas actividades y desarrollar habilidades que optimizan su participación y autodeterminación. Las intervenciones están basadas en: orientadas a objetivos, centradas en la familia, colaborativas, basadas en fortalezas, ecológicas (en aprendizaje) y autodeterminadas. Una característica distintiva de la intervención es que el papel principal del terapeuta es apoyar al niño y la familia para identificar los desafíos a la participación y las soluciones a los desafíos. El terapeuta es un consultor que colabora con los el entorno del niño, la familia y la comunidad para compartir información, educar e instruir en formas que desarrollen la capacidad del niño, la familia y la comunidad.

11.- INTERVENCIONES COGNITIVAS

Las pruebas más recientes sobre intervenciones de alfabetización adaptadas a peques con parálisis cerebral mediante dispositivos de comunicación, fueron efectivas (luz verde). Los bebés que recibieron la intervención JUEGO (una combinación de entrenamiento motriz, enriquecimiento ambiental y entrenamiento cognitivo) tuvieron una mejor cognición al año de edad que los compañeros de la misma edad como registro de norma estadística que no recibieron este tipo de intervención (luz amarilla, positivo débil).

Por otro lado, la intervención basada en la cognición junto con una orientación en el desempeño ocupacional, está actualmente acumulando evidencias al respecto. En éste tipo de intervención, los niños establecen sus propios objetivos y son guiados a descubrir e individualizar estrategias para llevar a cabo sus objetivos con éxito. Esto se realiza a través de una estrategia global de resolución de problemas «objetivo-plan-realizar-verificar«. Una vez que el niño ha identificado una estrategia exitosa, practica la tarea de la vida real a alta intensidad, similar a otros enfoques de aprendizaje motor.

12.- INTERVENCIONES CON FAMILIA

Las estrategias «Stepping Stone triple P», que se enfoca en la mejora de las habilidades de crianza, y ACT (Aceptación y Compromiso) más enfocadas hacia el aumento de la flexibilidad de los padres, ambas intervenciones tienen un efecto positivo en la capacidad de los padres en usar sus habilidades de crianza en un contexto estresante. (luz verde).

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I)

Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I) FisioAso

Fuente imagen: https://www.christopherreeve.org/es/international/top-paralysis-topics-in-spanish/cerebral-palsy

De nuevo, Novak y sus colaboradores, han realizado un estudio tipo revisión sistemática, sobre las mejores evidencias existentes actualmente (2019) en el manejo de niños/niñas con Parálisis Cerebral Infantil.

Aquí podéis descargarla ya que es de libre acceso:

State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy

Continúan con la utilización de luces para indicar prácticas recomendadas (en verde) y no recomendadas (en rojo), mientras que en amarillo las subclasifica en positivas y negativas (de más a menos recomendadas), todo ello mediante el análisis de las últimas revisiones en intervención con PCI.

Intentaremos realizar un resumen, ya que es extensa y con información detallada, buscando la síntesis en la entrada. Echando un vistazo a los datos generales analizados, desde una perspectiva global, llama la atención los siguientes datos:

De los 247 estudios analizados: 23% prevención (antenatal 27% y neonatal 73%), 77% manejo (intervenciones aliadas en salud 59%, farmacológico 18%, cirugía 13%, regenerativa 7%, complementaria 7%).

Por tanto el grueso de esos 247 estudios, hacen referencia al manejo de intervenciones aliadas en salud en el paciente con PCI.

Por otro lado y echando un vistazo a la CIF, grueso de estudios dirigidos a estructura (62%), actividad (13%), participación (3%), contexto (1%). Estructura y actividad (15%), Actividad y participación (3%).

De nuevo, se observa que el grueso de los estudios van dirigidos hacia la estructura, donde continuamos con un  modelo biomédico intervencionista a la hora de abordar los pacientes con PCI, mientras que echando un vistazo en los principios de neurociencia, existe una mayor relevancia en el grueso de la actividad y sobretodo en la participación de los niños y niñas en la comunidad, que tanto defienden organismos como la SEFIP o las profesiones como la Terapia Ocupacional. En este momento no hay tanta diferencia entre las intervenciones clínicas como en investigación, habría que reflexionar hacia qué modelo asentar las bases de las terapias (centradas en familia, modelo biomédico, modelo basado en la participación, transdisciplinariedad, multidisciplinar…).

Por último, como análisis global de la propia revisión, se encontraron:

Luz verde: 66%

Luz amarilla: 17%

Luz roja: 3%

Cabe destacar por tanto, que el mejor manejo para el paciente con Parálisis Cerebral Infantil, está acotado y descrito por la literatura, con prácticas de niveles de recomendación IA, teniendo su peso en resultados para guiar el camino clínico y docente según las pruebas obtenidas.

Una vez realizada la vista general de la propia revisión, pasemos a puntos concretos:

1.- PREVENCIÓN:

Destacar que la incidencia en PCI cae un 30% con respecto a la última década en países desarrolados, siendo de 1.4/1000 habitantes. Además, el 43% de los afectados por PCI, son niños y niñas pretérmino.

En lo que concierne a neonatólogos, luz verde al sulfato de magnesio u los corticoides como medidas de prevención antenatales, así como hipotermia y administración de cafeína entre las medidas postnatales.

2.- MANEJO (recordemos, el grueso del estudio):

2.1- Intervenciones motoras

Las terapias basadas en los principios de la neurociencia aplicada, como:

  • Práctica de actividades y tareas realizadas en la vida real
  • Movimientos activos generados por la propia persona
  • Alta intensidad
  • Puesta en práctica de pequeños objetivos (ya sean del peque o de la familia)

Todas estas prácticas generan mecanismos de acción dependientes de la experiencia neuroplástica, siendo el aprendizaje uno de los pilares fundamentales, donde la motivación y la atención, generan práctica espontánea regular, creando así un nuevo hábito o conducta.

Es por ello, este tipo de terapias obtienen la luz verde debido a los aspectos anteriormente descritos:

Observación Acción, Terapia Bimanual, CIMT, Masticación Funcional, Entrenamiento de Objetivos Directos, Movilidad activa, Marcha en Tapiz Rodante, Ejercicio en Casa, Soporte de Suspensión Parcial del Cuerpo, Terapia Ocupacional + Toxina Botulínica, Entornos Enriquecidos.

En contrapartida, las terapias pasivas, genéricas y basadas en el Bottom-up (o entrada de aferencias), al no seguir los principios de aprendizaje, de movimiento espontáneo y aprendizaje como experiencia neuroplástica, obtienen Luz Roja:

Osteopatia Craneosacra, NeuroDevelopmental Treatment (NDT o Bobath, en el formato original pasivo), Cámara Hiperbárica e Integración Sensorial.

La experiencia pasiva de movimiento, no genera respuesta suficiente para desencadenar una acción. El tratamiento «Hands-on» invita a que el paciente no resuelva situaciones de reto o resolución de problemas, lo que conlleva una limitación en la activación de circuitos motores, y por tanto, resultados contraproducentes en la adquisición de habilidades motoras.

Para finalizar, se observa luz amarilla en las intervenciones que combinadas con las anteriores, tienen un efecto en las capacidades motoras del niño o niña, ya que por sí solas, no se obtienen resultados en grado de recomendación alto, sino es más bien medio o bajo. Es por ello, que vienen a sumar como añadido.

FES, hidroterapia, taping, Estimulación Magnética Transcraneal, Realidad virtual y juegos, cardiorespiratorio e integración social (hablamos de cambios motores, en amarillo, mientras que cambios a nivel social, luz verde).

Hacer especial mención en luz amarilla en detalle, con los trajes (tipo Therasuit, Theratog…), donde se observan efectos adversos por compromiso respiratorio, cianosis periférica, sobrecalentamiento. Siendo así, el traje como contraindicada, mientras que los cambios detectables que lo elevan a amarillo, se deben a la actividad y entrenamiento intensivo de la terapia activa.

Por último, en referencia a la parte motora, las terapias complementarias:

Acupuntura y terapia asistida con animales, en luz amarilla (débil positiva). La acupuntura merece especial mención, ya que en las 3 revisiones incluidas, hubo resultados con falsa acupuntura similares a acupuntura original.

Mientras, educación conductiva, masaje, reflexologia, Vojta y Yoga, luz amarilla (débil negativa, mejor no lo hagas), todo ello en resultados mediocres en referencia a lo motor. Sin embargo, la educación conductiva obtuvo resultados amarillo positivo en habilidades sociales y calidad de vida, así como el Yoga, en amarillo positivo en referencia al equilibrio, atención y flexibilidad, y finalmente el masaje en luz verde para problemas de estreñimiento.

Continuaremos el análisis en otra entrada.

Gracias por vuestra atención (y motivación).

Alimentar la neuromatrix

Alimentar la neuromatrix FisioAso

Neuromatrix, suena a película con una interesante triología protagonizada por Keanu Reeves, y sin embargo, nada tiene que ver. El término neuromatrix lo escuché por allá 2012, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, cuando hacían referencia a un entramado de conexiones de distintos núcleos de neuronas, encargadas de tomar la decisión sobre dar o no una respuesta de dolor, tras una evaluación de peligro previa. Término acuñado por Melzack y sus estudios sobre neurobiología del dolor.

El caso es que el dolor es complejo, y está más que claro que el contexto, entorno, interacciones con individuos o con colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas, el propio lenguaje, etc. moldean la idea de dolor en el individuo. Pero… ¿Qué hay acerca del complejo de conexiones neuronales sobre la percepción/respuesta de la DISCAPACIDAD? O mejor dicho, de la DIVERSIDAD FUNCIONAL. También por allá el 2014, Nora Kern, gran fisioterapeuta, nos planteaba esa conformación de neuronas que influye en la percepción, conducta y respuesta acerca del contexto relacionado con la diversidad funcional. Estamos en un cambio de paradigma, hay que dar un par de vueltas al significante y significado sobre todo lo que envuelve al perfil de personas que atendemos en los equipos de neurorrehabilitación. Tener en cuenta el lenguaje, tal y como describimos y así está estudiado en la complejidad del dolor, deberíamos plantearnos lo mismo sobre la diversidad funcional. El entorno, la interacción, el contexto, las relaciones con otros individuos o colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas… exactamente lo mismo. Lectura recomendada: Social interaction context shapes emotion recognition through body language, not facial expressions.

Sobre el efecto del lenguaje: What Are the Benefits of a New Placebo Language?

En el dolor podemos hablar de lenguaje nocébico (opuesto al placebo), donde palabras como «daño», «nudos que hay que deshacer», «no dobles la espalda que te vas romper», «tienes la espalda como una persona de 90 años»… predisponen, condicionan a la persona ya de por sí «perdida» en cuanto a profundización de conceptos entorno al dolor, y grandes libros de ayuda como «Explicando el Dolor» son más que recomendables. La información al fin y al cabo, es poder. Lectura recomendada: The Knowledge of Contextual Factors as Triggers of Placebo and Nocebo Effects in Patients With Musculoskeletal Pain: Findings From a National Survey.

Y estudios interesantes como este sobre el lenguaje y su nocividad: Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans.

Cuánto daño podemos hacer en comentarios sobre DIVERSIDAD FUNCIONAL, en el fondo si estoy con una predisposición constante de este tipo de palabras, no nos extrañe que forme parte de un condicionante como plantearía la psicología. Para muestra, un botón:

DISCAPACIDAD: La R.A.E. lo define como ¿Alterada la capacidad física o intelectual a realizar algo?… Para Stephen Hawking éramos nosotros los discapacitados por no comprender la teoría alrededor del agujero negro. Para otros, el estar en una silla de ruedas es ser discapacitado. Hablemos por tanto, de distintas capacidades. De diversidad.

PLAZA DE MINUSVALIDOS: Menos válido. ¿Por qué? Usted es menos válido y lo reconocemos a nivel social. Bueno… eso es distinto, usted ya me entiende… ¿Y si lo cambiamos por simplemente diversidad?.

LA MANO BUENA Y LA MALA, ENFERMA Y SANA, TONTA Y LISTA… : Y por qué no, ¿izquierda y derecha?

SEGURO QUE NO PUEDE: somos muy propensos a emitir prejuicio. Deje que lo pruebe, déle la oportunidad de equivocarse. ¿Y si se equivoca usted? No somos conscientes que el paciente ha perdido la oportunidad de experimentarlo (algo tan importante para los que nos dedicamos a esto).

ES QUE ÉL/ELLA PARA ESO ES MUY TORPE: habrá perdido la habilidad, deje que experimente. Pero si le repites la palabra torpeza, poco a poco va calando, para finalmente no intentar nada, perder cualquier motivación, el acompañante puede acabar siendo una barrera en el aprendizaje.

NO ESTÁS BIEN DE LA CABEZA: estoy 100% seguro que hay alternativas para suplir ésta frase…

PRONÓSTICOS NO ACERTADOS (NO VAS A VOLVER A MOVER LA MANO): peligroso emitir juicio sanitario cuando a veces con decir un, «no sé hasta dónde podemos llegar, pero hay que trabajar para obtener logros». Se suele pecar de, mejor equivocarse de más que dar falsas esperanzas. Llego a la conclusión que es igual de perjudicial en ambos sentidos, ya que estás siendo una barrera para su desarrollo. Pronosticar no es fácil, y menos cuánto ha afectado a la extremidad superior, un ictus. PAra eso, recomendamos la siguiente lectura: PREP algorithm stroke.

VAS A CAERTE SEGURO: los miedos, malos consejeros. E infundarlo, por supuesto que es perjudicial. Asegura el entorno, porque no es la primera vez que quién lo dice, es el que sufre y proyecta.

NO TE MUEVAS PORQUE TE VAS A HACER DAÑO: precisamente el daño se hace al no moverse… El no movimiento puede generar problemas a largo plazo (físicos, cognitivos, psicológicos, cognitivos…), kinesiofobia, miedo a bipedestar, deambular, etc.

ESTO NO LO HACES PORQUE NO QUIERES/NO TE CENTRAS: igual necesitamos comprender cuáles son los procesos afectados en la persona con afectación neurológica, tener en cuenta la nueva situación y tener la paciencia y adaptarse a ese nuevo ritmo.

ES QUE ESTÁ INVÁLIDO: la invalidez, otro concepto nocebo en el que apoyarse y generar como respuesta una reducción de actividad tanto física como cognitiva. Inválido como persona no válida. Tod@s somos válid@s para alguien. Hay que reflexionar.

ESTOY ENFERMO: la adquisición de rol de enfermo probablemente genere dependencia además de poca o ninguna autonomia, llegando a anular la persona. Tengo oído a familiares decir a veces, que personas a las que les afectó 1 ictus hace años, se comportan como auténticos tiran@s, donde acaban esclavizando el entorno para que estén atendidos como reinas/reyes, pudiendo por ejemplo ducharse sin problemas y llegar a llamar al cuidador/a para que les limpie el culo. Esta conducta está no sólo generada por el individuo, sinoademás  por todo su entorno, que poco a poco puede haber ido fomentándola. El perfil no de cuidador, sino de «sobrecuidador», «sobreprotección», «estar en una burbuja», puede dar como respuesta una conducta dependiente.

VENGA, SIMPLEMENTE HAZ ESTO: el «simplemente», será simple para ti, para la persona puede ser un mundo.

POBRECITO: condescendencia, otro elemento igual de discapacitante que la palabra discapacidad. «Pobrecito, le doy de comer porque se le cae un poco de alimento». Cada oportunidad de hacer brinda una oportunidad para poder recuperar, o al menos, intentarlo.

LA NORMALIDAD: yo es que no camino normal, no soy normal… La normalidad entendida como lo «habitualidad», y lo que está fuera de lo habitual, es patológico. No, disculpe, es diverso. Seguir una norma lo tenemos entendido como un elemento estadístico, de distribución de normalidad, tal y como planteó Gauss, no sirve como término para describir la situación de la persona, puesto que en la vida, ¿quién es normal y quién no? ¿Bajo qué criterios?. Lectura recomendada: ‘Just breathe normally’: word choices that trigger nocebo responses in patients.

 

Seguro que hay más frases que alimentan esa Neuromatrix de la Diversidad, y depende también de tod@s, el enfoque con el que queramos reconectar a nivel neuronal, gracias a esa neuroplasticidad del individuo.

Invitad@s a participar, como siempre 😉

Dolor neural a nivel periférico,¿un problema de compresión o de inflamación?

Dolor neural a nivel periférico,¿un problema de compresión o de inflamación? FisioAso

En el ámbito de la neurología las patologías pueden aparecer a nivel central o periférico, como consecuencia de un inicio súbito o de un proceso degenerativo, involucrar una o varias áreas del sistema nervioso… etc., el abanico es amplioe inclusonos podemos encontrar con patologías con  características muy particulares.Sin embargo, el dolor es una constante que se repite en muchas ocasiones, incluso puede no manifestarse por parte del propio paciente, al quedar sumergido bajo un mar de alteraciones perceptivas pero siendo clínicamente cuantificable, en posturas, al observar oevaluarmediante escalas o test ortopédicos.

En esta ocasión nos vamos a detener en el denominado dolor neuropático, es decir, al originado como consecuencia directa de una lesión que afecte al sistema somatosensorial, bien a nivel periférico o bien a nivel central, sin relación con la activación de nociceptores, descrito así por la Asociación Internacional para el Dolor (IASP) (1).

¿Qué connotaciones tiene esta definición y cómo nos va a resultar de relevante para lo que queremos hablar? Bien, está descrito que se manifiesta alodinia (percepción de dolor  a estímulos mecánico)como respuesta sensorial a estímulos de bajo umbral para fibras Ab mecanosensitivas aferentes a nivel de la médula o como diferentes estructuras adyacentes al sistema nervioso pueden generar procesos de dolor(2).

Esto es debido a patomecanismos de estructuras como músculos, articulaciones, o por otras causas como traumatismos, que a través de fibras C amielínicas del nervi nervorum conducen estos estímulos, que interpreta como nocivos, provocando respuestas de dolor neuropático.

De hecho, la inflamación y compresión juegan un papel fundamental en este sentido, ya que la inflamación, relacionada con factores químicos, hace que aumente la densidad y mejore la conducción de canales iónicos, pudiendo dar lugar a descargas ectópicas, o zonas generadoras de impulsos anormales (3). Por otro lado, la compresión genera parestesia, sin mayores complicaciones en individuos sin patología, pero ésta, mantenida en el tiempo y aunque sea suave, es suficiente para que aparezcan mecanismos de inflamación intraneural, asociado con dolor neuropático (4), incluso pudiendo derivar en procesos de isquemia, deteriorando vainas de mielina y permeabilidad de células sanguíneas a nivel periférico.

A todos estos fenómenos periféricos, sumémosles los que per se aparecen tras un daño cerebral, como el instaurado inmovilismo que prima en estos pacientes (dificultades para moverse, mucho tiempo sentados o tumbados, poca motivación o estímulos) suma y dificulta cambiar hábitos y entender el porqué nos puede llegar a costar el tratamiento del paciente.

Ahora que hemos dado un poco de luz en estos términos:

¿Qué prioridad dais a estos procesos periféricos en el día a día con vuestros pacientes?

¿Cómo lo gestionáis con el entorno familiar?

¿Qué herramientas usáis para evitar proceesos adversos?

 

AUTOR: Alberto Santos, PT.

 

BIBLIOGRAFÍA

1-Haanpa M, Attal N, Backonja M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assesment. Pain. 2011- p2204-5.

2- Ailianou A. et al. Review of the principal extra spinal pathologies causing sciatica and new MRI approaches.Br J Radiol. 2012 Jun;85(1014):672-81.

3- Devor M. sodium channels and mechanisms of neuropathic pain. J Pain. 2006;7(1Suppl 1):S3-s12.

4- Schmid AB,  Coppieters MW. Local and remote immune mediated inflammation after mild peripheral nerve compression in rats. J Neuropathol Exp Neurol. 2013;72(7):662-80.

 

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