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Deglución y su mecánica

Deglución y su mecánica 1080 1080 FisioAso

La deglución es una actividad neuromuscular dinámica y compleja que requiere de la sinergia de diversas estructuras anatómicas y puede verse comprometida en las patologías de origen neurológico. La disfagia es el síntoma consistente en dificultad para la deglución debida a causas estructurales o movimientos anormales en la cavidad
oral, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe y el esfínter esofágico superior. Sin embargo, el término disfagia también tiene en cuenta aspectos conductuales, sensoriales y cognitivos relacionados con el acto de comer, el reconocimiento visual de la comida y todas las respuestas fisiológicas al olfato y presencia del alimento.

1 . La deglución se divide en 4 fases: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágica. En ellas intervienen principalmente los músculos de la cavidad oral, incluyendo la lengua y los músculos extrínsecos de la misma, los músculos constrictores de la faringe y los músculos supra e infrahioideos, entre otros. El control neural de la deglución reside en el centro deglutorio, situado en el tronco del encéfalo, al que llega la información sensitiva de los nervios V, IX y X, coordinándose las secuencias motoras progresivas de la musculatura que interviene desde la boca al esófago. La información eferente se transmite a través de los nervios V, VII, IX, X y XII (1).

2 . Cualquier alteración en estas estructuras puede dar lugar a complicaciones relacionadas con la seguridad y la eficacia de la deglución (3,4) . Respecto a la primera, el riesgo más importante es la neumonía por aspiración, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones o restos contaminados por bacterias patógenas. En referencia a la afectación de la eficacia de la deglución, conlleva a estados de desnutrición y/o deshidratación, lo que aumenta la morbimortalidad de los pacientes. En las personas afectados por patologías neurológicas la disfagia alcanza porcentajes muy altos, llegando a alcanzar el 50% de los casos en pacientes de ictus. La severidad de la disfagia puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la alimentación oral. En la patología de origen neurológico, la alteración de estructuras musculares y/o nerviosas puede ocasionar que cualquiera de las fases anteriormente citadas pueda verse afectada y causar disfagia, siendo las 3 primeras susceptibles de rehabilitación logopédica

3 .Al iniciar el tratamiento rehabilitador deben ser evaluados diversos aspectos que,de un modo u otro, pueden influir en la selección del método de abordaje de la disfagia más adecuado para caso. En función de factores como el estado cognitivo general, el nivel de alerta, la conciencia de las propias limitaciones, la capacidad de aprendizaje y generalización de las actividades planteadas en la terapia o la motivación y compromiso con el tratamiento por parte del paciente y de su entorno, se selecciona el plan de tratamiento a seguir y las estrategias más adecuadas (1,3,4).

Los métodos de abordaje de la disfagia pueden ser englobados en dos grandes grupos: las estrategias compensatorias y las estrategias terapéuticas. Los métodos compensatorios se utilizan cuando el paciente con disfagia puede realizar la alimentación y/o la hidratación a través de la vía oral, al menos parcialmente. Este tipo de estrategias, a diferencia de las terapéuticas, no requieren una participación activa ni aprendizaje por parte del paciente, ya que no modifican la fisiología de la deglución. La principal ventaja es que evitan aspiraciones al mismo tiempo que facilitan la
alimentación por vía oral y estimulan los procesos neuromusculares implicados a través de la alimentación. Para la implementación de métodos terapéuticos, a diferencia de los compensatorios, no es necesario que el paciente pueda realizar la nutrición ni la hidratación por vía oral. Requieren colaboración del paciente, cierto aprendizaje y
capacidad de practicar, ya que modifican la fisiología de la deglución, ejercitando un control voluntario sobre determinados aspectos. Pueden ser realizadas de forma directa (deglutiendo alimento) e indirecta (sin alimento o deglutiendo saliva) (3,4) .

Dentro de las estrategias compensatorias encontramos técnicas como los cambios posturales, el control del entorno y administración del alimento, la modificación de las características del bolo alimenticio o el control del mismo. Por otro lado, las estrategias terapéuticas engloban las maniobras deglutorias y la estimulación de las estructuras orofaríngeas de forma táctil y térmica, con ejercicios neuromusculares y respiratorios 3 .
A través de la rehabilitación logopédica, los pacientes neurológicos reciben asesoramiento sobre los aspectos anatómicos y funcionales que afectan a su deglución, se les dota de pautas y estrategias a seguir durante la alimentación y se realizan, de forma práctica, ejercicios y maniobras de rehabilitación. Todo esto aumenta la variedad de alimentos que los pacientes pueden incluir en su dieta de forma segura, lo que repercute significativamente en la calidad de vida de los pacientes, y disminuye la incidencia de las secuelas de la disfagia prolongada como la desnutrición o la deshidratación (3,4) .

1. Mc Farland DH. Atlas de anatomía en ortofonía: Lenguaje y deglución. Barcelona:Elsevier Masson; 2008.
2. Webb W, Adler RK. Neurología para el logopeda. Elsevier Masson. Barcelona; 2010.
3. Bernabéu M. Disfagia neurógena: evaluación y tratamiento. Fundación Institut Guttmann. Badalona; 2002.
4. Bleeckx D. Disfagia. Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. Madrid:Mc Graw-Hill; 2004.

CAMPTOCORMIA: SUS CAUSAS Y POSIBLE TRATAMIENTO con TOXINA BOTULINICA

CAMPTOCORMIA: SUS CAUSAS Y POSIBLE TRATAMIENTO con TOXINA BOTULINICA 262 495 FisioAso

El término camptocornia procede del griego “kamptein” flexionar y “kornos”tronco”. En medicina llamamos camptocornia a la flexión del tronco que aparece durante la marcha, en sedetación, o bipedestación y que desaparece cuando el individuo se acuesta.

La definición es materia de debate, muchos autores circunscriben el problema a la formación de un ángulo de la columna dorsal entre 15º y 45º, mientras que otros exigen que el ángulo sea de al menos 25º.

La etiología de este proceso es múltiple, se ha descrito asociada a miopatias primarias y secundarias, denervación, inflamación, distonía, trastorno funcional psicógeno o inducida por fármacos.

El abanico de patologías que se incluye en cada grupo es muy variado. En el caso de las distonías pueden ser hereditarias o adquiridas, estás últimas pueden relacionarse con una lesión estriatal como la enfermedad de Parkinson o con medicación.

Fijar con claridad los ángulos de inclinación es importante para hacer un seguimiento adecuado de la efectividad de la terapia, pero mas importante aún es seguir un buen algoritmo diagnóstico con el fin de poder controlar la etiología ya que con frecuencia se comporta como un síntoma progresivo que va a distorsionar la marcha y la estática.

Cuando hablamos de camptocornia distónica debemos considerar que algún caso puede responder a levodopa, tetrabenazina o dosis altas de anticolinérgicos. También debe dársele una oportunidad al manejo de trucos sensoriales tan característicos de las distonias.

Antes de barajar terapias agresivas como la estimulación palidal o subtalámica se debe agotar el tratamiento con
toxina botulínica intermitente en el recto abdominal y en el músculo oblicuo externo para la camptocornia superior, reservando el psoas para la camptocornia inferior.

 

Reneé Ribacoba

Médica especialista en neurología.

Alimentar la neuromatrix

Alimentar la neuromatrix FisioAso

Neuromatrix, suena a película con una interesante triología protagonizada por Keanu Reeves, y sin embargo, nada tiene que ver. El término neuromatrix lo escuché por allá 2012, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, cuando hacían referencia a un entramado de conexiones de distintos núcleos de neuronas, encargadas de tomar la decisión sobre dar o no una respuesta de dolor, tras una evaluación de peligro previa. Término acuñado por Melzack y sus estudios sobre neurobiología del dolor.

El caso es que el dolor es complejo, y está más que claro que el contexto, entorno, interacciones con individuos o con colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas, el propio lenguaje, etc. moldean la idea de dolor en el individuo. Pero… ¿Qué hay acerca del complejo de conexiones neuronales sobre la percepción/respuesta de la DISCAPACIDAD? O mejor dicho, de la DIVERSIDAD FUNCIONAL. También por allá el 2014, Nora Kern, gran fisioterapeuta, nos planteaba esa conformación de neuronas que influye en la percepción, conducta y respuesta acerca del contexto relacionado con la diversidad funcional. Estamos en un cambio de paradigma, hay que dar un par de vueltas al significante y significado sobre todo lo que envuelve al perfil de personas que atendemos en los equipos de neurorrehabilitación. Tener en cuenta el lenguaje, tal y como describimos y así está estudiado en la complejidad del dolor, deberíamos plantearnos lo mismo sobre la diversidad funcional. El entorno, la interacción, el contexto, las relaciones con otros individuos o colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas… exactamente lo mismo. Lectura recomendada: Social interaction context shapes emotion recognition through body language, not facial expressions.

Sobre el efecto del lenguaje: What Are the Benefits of a New Placebo Language?

En el dolor podemos hablar de lenguaje nocébico (opuesto al placebo), donde palabras como «daño», «nudos que hay que deshacer», «no dobles la espalda que te vas romper», «tienes la espalda como una persona de 90 años»… predisponen, condicionan a la persona ya de por sí «perdida» en cuanto a profundización de conceptos entorno al dolor, y grandes libros de ayuda como «Explicando el Dolor» son más que recomendables. La información al fin y al cabo, es poder. Lectura recomendada: The Knowledge of Contextual Factors as Triggers of Placebo and Nocebo Effects in Patients With Musculoskeletal Pain: Findings From a National Survey.

Y estudios interesantes como este sobre el lenguaje y su nocividad: Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans.

Cuánto daño podemos hacer en comentarios sobre DIVERSIDAD FUNCIONAL, en el fondo si estoy con una predisposición constante de este tipo de palabras, no nos extrañe que forme parte de un condicionante como plantearía la psicología. Para muestra, un botón:

DISCAPACIDAD: La R.A.E. lo define como ¿Alterada la capacidad física o intelectual a realizar algo?… Para Stephen Hawking éramos nosotros los discapacitados por no comprender la teoría alrededor del agujero negro. Para otros, el estar en una silla de ruedas es ser discapacitado. Hablemos por tanto, de distintas capacidades. De diversidad.

PLAZA DE MINUSVALIDOS: Menos válido. ¿Por qué? Usted es menos válido y lo reconocemos a nivel social. Bueno… eso es distinto, usted ya me entiende… ¿Y si lo cambiamos por simplemente diversidad?.

LA MANO BUENA Y LA MALA, ENFERMA Y SANA, TONTA Y LISTA… : Y por qué no, ¿izquierda y derecha?

SEGURO QUE NO PUEDE: somos muy propensos a emitir prejuicio. Deje que lo pruebe, déle la oportunidad de equivocarse. ¿Y si se equivoca usted? No somos conscientes que el paciente ha perdido la oportunidad de experimentarlo (algo tan importante para los que nos dedicamos a esto).

ES QUE ÉL/ELLA PARA ESO ES MUY TORPE: habrá perdido la habilidad, deje que experimente. Pero si le repites la palabra torpeza, poco a poco va calando, para finalmente no intentar nada, perder cualquier motivación, el acompañante puede acabar siendo una barrera en el aprendizaje.

NO ESTÁS BIEN DE LA CABEZA: estoy 100% seguro que hay alternativas para suplir ésta frase…

PRONÓSTICOS NO ACERTADOS (NO VAS A VOLVER A MOVER LA MANO): peligroso emitir juicio sanitario cuando a veces con decir un, «no sé hasta dónde podemos llegar, pero hay que trabajar para obtener logros». Se suele pecar de, mejor equivocarse de más que dar falsas esperanzas. Llego a la conclusión que es igual de perjudicial en ambos sentidos, ya que estás siendo una barrera para su desarrollo. Pronosticar no es fácil, y menos cuánto ha afectado a la extremidad superior, un ictus. PAra eso, recomendamos la siguiente lectura: PREP algorithm stroke.

VAS A CAERTE SEGURO: los miedos, malos consejeros. E infundarlo, por supuesto que es perjudicial. Asegura el entorno, porque no es la primera vez que quién lo dice, es el que sufre y proyecta.

NO TE MUEVAS PORQUE TE VAS A HACER DAÑO: precisamente el daño se hace al no moverse… El no movimiento puede generar problemas a largo plazo (físicos, cognitivos, psicológicos, cognitivos…), kinesiofobia, miedo a bipedestar, deambular, etc.

ESTO NO LO HACES PORQUE NO QUIERES/NO TE CENTRAS: igual necesitamos comprender cuáles son los procesos afectados en la persona con afectación neurológica, tener en cuenta la nueva situación y tener la paciencia y adaptarse a ese nuevo ritmo.

ES QUE ESTÁ INVÁLIDO: la invalidez, otro concepto nocebo en el que apoyarse y generar como respuesta una reducción de actividad tanto física como cognitiva. Inválido como persona no válida. Tod@s somos válid@s para alguien. Hay que reflexionar.

ESTOY ENFERMO: la adquisición de rol de enfermo probablemente genere dependencia además de poca o ninguna autonomia, llegando a anular la persona. Tengo oído a familiares decir a veces, que personas a las que les afectó 1 ictus hace años, se comportan como auténticos tiran@s, donde acaban esclavizando el entorno para que estén atendidos como reinas/reyes, pudiendo por ejemplo ducharse sin problemas y llegar a llamar al cuidador/a para que les limpie el culo. Esta conducta está no sólo generada por el individuo, sinoademás  por todo su entorno, que poco a poco puede haber ido fomentándola. El perfil no de cuidador, sino de «sobrecuidador», «sobreprotección», «estar en una burbuja», puede dar como respuesta una conducta dependiente.

VENGA, SIMPLEMENTE HAZ ESTO: el «simplemente», será simple para ti, para la persona puede ser un mundo.

POBRECITO: condescendencia, otro elemento igual de discapacitante que la palabra discapacidad. «Pobrecito, le doy de comer porque se le cae un poco de alimento». Cada oportunidad de hacer brinda una oportunidad para poder recuperar, o al menos, intentarlo.

LA NORMALIDAD: yo es que no camino normal, no soy normal… La normalidad entendida como lo «habitualidad», y lo que está fuera de lo habitual, es patológico. No, disculpe, es diverso. Seguir una norma lo tenemos entendido como un elemento estadístico, de distribución de normalidad, tal y como planteó Gauss, no sirve como término para describir la situación de la persona, puesto que en la vida, ¿quién es normal y quién no? ¿Bajo qué criterios?. Lectura recomendada: ‘Just breathe normally’: word choices that trigger nocebo responses in patients.

 

Seguro que hay más frases que alimentan esa Neuromatrix de la Diversidad, y depende también de tod@s, el enfoque con el que queramos reconectar a nivel neuronal, gracias a esa neuroplasticidad del individuo.

Invitad@s a participar, como siempre 😉

Dosis y neurorrehabilitación

Dosis y neurorrehabilitación FisioAso

Las intervenciones de los profesionales de la Salud en personas con problemas neurológicos, tienen un efecto terapéutico, estudiado e investigado desde el prisma del método científico, y esto lo vemos claramente en todo el tema medicación, donde la Medicina se encarga de dosificar la cantidad que hay que administrar al paciente, así como el número de tomas al día al respecto.

Ahora bien, existen otras disciplinas dentro de las Ciencias de la Salud, concretamente en la Neurorrehabilitación, como podrían ser la Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia o Neuropsicologia, que dentro de su ámbito de intervención, también deben ser dosificadas por tiempo y número de veces de aplicación, para conseguir el óptimo efecto terapéutico. (como las pastillas vamos).

Con este prisma, nos ha llamado la siguiente revisión sistemática:

«Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review»

En esta revisión, se hizo una búsqueda sobre los tiempos habituales en neurorrehabilitación, donde se quería comparar el hecho de añadir más horas de rehabilitación y si afectaba en las mejoras funcionales en cuanto a recuperación de la extremidad superior así como la inferior.

Los tiempos de rehabilitación, por ejemplo, si se dedicaban 15 minutos al hecho de caminar para la extremidad inferior, al incrementar un 200% el tiempo, es decir, justamente 30 minutos de deambulación, aumentaban los resultados tanto en la velocidad de la marcha así como en la Rivermead Mobility Index (implicaciones funcionales de la extremidad inferior en el día a día), 10-m Walk TestFunctional, Ambulation Category…

Exactamente lo mismo pasó en la recuperación de la extremidad superior, donde los tiempos de rehabilitación habitual eran de 25 minutos al día, donde aumentando hasta un 240%, hasta 90 minutos de trabajo específico por ejemplo, de coger mediante la práctica de una pinza y levantar el objeto, se obtenían mejores resultados funcionales de la mano, medidos mediante Box and Block Test (BBT), Action Research Arm Test (ARAT), Wolf Motor Function Test.

Esta revisión sugiere que la rehabilitación adicional es factible, y que los programas necesitan aumentar en cantidad el tiempo de rehabilitación para garantizar una mejora en la actividad, tanto de la extremidad inferior como de la superior. Los futuros ensayos aleatorios que investigan aumentos sustanciales en la práctica (es decir, más del 240% de rehabilitación adicional) aclararían aún más la relación entre aumentar la cantidad de rehabilitación y la actividad después del accidente cerebrovascular. En definitiva, la dosis de terapia es importante en estos casos.

Para más información, pincha el enlace al estudio

¿Puede la depresión reducir la capacidad neuroplástica del cerebro?

¿Puede la depresión reducir la capacidad neuroplástica del cerebro? FisioAso

Puede ser habitual encontrarse a pacientes neurológicos de variada índole con síntomas de depresión, y es que el contexto puede tener mucho que ver. Tras un Daño Cerebral Sobrevenido, por ejemplo, un Traumatismo Cerebral o un ictus, la persona tiene una nueva situación biopsicosocial, la cual debe hacer frente de la manera que pueda, y muchas son las reacciones ante esta nueva situación.

Es por ello, que la necesidad de intervención, tanto por parte de neurología como psicología clínica, pueden ser claves para el inicio de una correcta neurorrehabilitación, ya que la parte activa por parte del paciente a la hora de realizar terapias, es fundamental para una recuperación óptima.

El hecho además, que nos llama mucho la atención, es el siguiente estudio:

«Neuroplasticity in Depressed Individuals Compared with Healthy Controls»

En este estudio, se comparó la función motora y el aprendizaje motor de 23 pacientes con depresión con un grupo control de 23 sin depresión, junto con las capacidades neuroplásticas mediante el paradigma de la estimulación cerebral.

El hecho es que en ambos grupos se realizó Estimulación Magnética Transcraneal en el córtex motor de varios músculos de la mano, generando pues, un potencial motor evocado. Como resultado observaron que las amplitudes del impulso nervioso estuvieron significativamente aumentados en comparación a los sujetos deprimidos.

También, se realizó el estudio de una tarea concreta motora de la mano, como era seguir con el ratón del ordenador, un círculo rojo a diferentes velocidades y distintas formas. Los resultados fueron que el grupo control tuvo mejores capacidades de aprendizaje motor que en los sujetos depresivos, lo que nos lleva a pensar en nuestros pacientes neurológicos, como en Daño Cerebral Adquirido, Parkinson (20% de la población con depresión) o enfermedades neurodegenerativas, pueden llegar a tener problemas no sólo de índole de entorno biopsicosocial, sino que además, la neurofisiología referente a control motor o aprendizaje de éste, también influyen en la rehabilitación física.

Para más información puedes ver el artículo al completo en: https://www.nature.com/articles/npp2013126

 

Reinauguración en Neurofunción

Reinauguración en Neurofunción FisioAso

Hoy, a 11 de febrero del 2017, y con motivo de un costoso traslado, hemos celebrado la reapertura de nuestro centro en la calle Ruiz Gómez 14 en Gijón, con una reinauguración celebrada mediante tres charlas divulgativas: la primera de nuestra neuróloga Dra. Ribacoba, sobre el abordaje integral en patología neurológica.

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Dra. Renée Ribacoba, durante su ponencia.

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La segunda, llevada a cabo por la Dra. Rico (neuróloga en el Hospital Central de Asturias) sobre intervenciones de varios profesionales en ictus, realizando un breve análisis en cada una de ellas.

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Dra. María Rico, neuróloga del HUCA, durante su charla divulgativa

 

 

 

 

 

 

 

Y finalmente, Ana Fernández presentó la nueva Unidad de Terapia de Mano en Neurofunción, donde se tratarán los problemas específicos que afectan a dicha extremidad, con tratamientos específicos, especializados y muy finos, tal y como se necesitan muchas veces en caso de intervenciones quirúrgicas u otras complicaciones.

terapia de mano

Ana Fernández, terapeuta formada en mano, durante la charla

 

 

 

 

 

 

 

Seguidamente, brindamos con un buen vino, acompañada por supuesto de empanadas, tortilla y un piscolabis de esos que nunca faltan en una espicha o «pinchoteo» de celebración.

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Obra de arte, que un servidor, ni llegó a probar

Queremos agradecer a todos los asistentes que se presentaron en este evento tan especial, que nos ha arropado en lo que llevamos de trayecto, que confía y apuesta por nosotros, que día a día se presenta en nuestra clínica para arrimar el hombro, trabajando para conseguir esos pequeños gran objetivos. Sin nuestros pacientes, esto es obvio que no sería posible:

Genaro y Mati, quienes tienen a toda la clínica embelesada

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Paco, de lo más grande que ha parido Gijón (con perdón)

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Miguel, un ejemplo a seguir

Ilusión es que vengan a verte expacientes. Gracias Aida.

A los amigos y familiares, quienes dan consejo a las duras y a las maduras, apoyan, arropan… qué voy a contaros que no sepáis…

A los representantes de la Asociación de Parkinson Asturias, AINDACE, HUCA, COPTOPA, Liga Reumatológica Asturiana, entre otros,  por el interés mostrado tanto en las charlas como durante las conversaciones cargadas de contenido relevante.

A los que no habéis podido asistir, porque sabemos que muchos teníais ganas y por lluvia, salud, familia o cuestiones personales, no hayáis podido asistir. Gracias igualmente.

A los trabajadores, por el continuo esfuerzo por mejorar, querer ayudar, motivación e interés, por mejorar la vida de otras personas.

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Unos pocos trabajadores reinaugurando

 

 

 

 

 

 

 

Muchas gracias a todos por haber hecho de un sábado, un día inolvidable.

Os dejamos con unos pequeños minutos musicales… Un gran tonadillero, Maximino Solís, dando el do de pecho. Y menudo Do!


Modulación pedagógica, un mundo para la neurorehabilitación

Modulación pedagógica, un mundo para la neurorehabilitación FisioAso

Todos tenemos lecturas de verano, y ahora que ya ha finalizado, va siendo hora de retomar tanto el blog, como el trabajo. Cerrando la etapa vacacional, tenía el compromiso no escrito conmigo mismo de acabar el libro que recomiendo a toda esa gente que tiene relación de manera directa, o indirecta, con una persona que padece algún tipo de afectación neurológica: «Modulación pedagógica» de Anna Esclusa.

Anna Esclusa es curiosamente pedagoga, y digo curiosamente porque no suele verse a diario (o no suele ser común) que un profesional «del mundo de las letras» esté tan en contacto directo con esto de la «neuro», y pueda comprometerse, aportar y dar una nueva perspectiva a todas las personas que rodean al padeciente, así como al propio padeciente, sobre muchos de los procesos que se desarrollan en el día a día.

A ello me refiero, un pedagogo formado en Estimulación Basal® (mundo descubierto gracias a la formación que tuvimos en Neurofunción con la misma Anna Esclusa) ayuda a mejorar la comunicación de la propia persona con su propio cuerpo. Y es que la visión perceptiva que otorga la perspectiva de la Estimulación Basal®, las herramientas que puede darte, pueden ayudar a que la persona pueda «reconciliarse» con su propio cuerpo, y a ello me refiero, que debido a las alteraciones perceptivas de base que pueden llegar a tener las personas afectadas por algún tipo de afectción neurológica, pueden desorientar perfectamente el esquema corporal, la situación de su cuerpo en el espacio, dónde empieza o acaba su cuerpo, la orientación tridimensional en el entorno, etc. y que a través del modelaje, estimulación táctil o vibratoria, existan cambios objetivables en el momento, y eso lo podamos observar e interpretar en las conductas de la persona.

Por otro lado, un pedagogo puede aportar una mejora de la comunicación entre el equipo y la propia persona afecta, analizando mejor el movimiento, la conducta, los gestos, así como la interpretación de los sucesos, llevándonos a una nueva perspectiva de análisis de los hechos, ayudándonos a plantear hipótesis sobre acontecimientos que puedan suceder, y en consecuencia, poder actuar para observar de nuevo, otro tipo de respuesta en la persona. Un ejemplo al azar, si una persona con TCE grave, emite un grito mientras está sentado en la silla de ruedas, y se mueve bruscamente, desde dicha perspectiva, se pueden plantear muchas hipótesis, como búsqueda de autoestimulación perceptiva, incomodidad en la silla, dolor, hambre, le pica la nariz, y un largo etc. Por ello, se observa, se interpreta, se actúa y se vuelve a observar. La persona puede hacer una búsqueda continua de información, ya sea por autoregulación (por alteraciones perceptivas), por placer, por intentar estabilizarse, por estar al fin y al cabo, cómodo consigo mismo y acabar sintiendo el cuerpo como una unidad.

Por último, y creo que más importante (mi interpretación), desde la perspectiva de la modulación pedagógica (que ésta ha sido mi lectura), creo que se pone énfasis en la relación, comunicación, enseñanza, interpretación, afección, rol, emoción… entre PERSONA y FAMILIA. Y con todo esto muchísimos puntos que tocar. Los familiares, quienes por cierto, son los que pasan mayor parte con la persona afectada, la mayoría de veces están desorientados o poco asesorados, como es normal de inicio, (no sólo en los cuidados, quienes por cierto deben aprender desde el minuto 1), en ésta nueva situación que padecen, y asumen una serie de roles con mayor o menor resignación (o no). El hecho es que muchas veces no sabemos cómo comunicarnos con la persona afectada, no sabemos interpretar qué le pasa, qué necesita, hasta cuánto debo o puedo ayudarle, hasta cuándo o cuánto tengo que acompañar en sus actividades de la vida diaria… ¿Le visto? ¿Le ayudo a levantarse? ¿Salgo a comprarle el pan? ¿Lo acompaño a la calle? ¿Dejo que decida si duerme la siesta o no?… Incógnitas que dependerán de cada persona, situación, entorno, carácter, grado de afectación, grado de dependencia, rol en la familia… Todo ello, con una carga emocional tremenda. Lo que plantea Anna Esclusa es… y por qué no actuar, ya que es inevitable que los familiares abandonen el rol de cuidador, desde la perspectiva también de rol familiar (hijo, padre, madre, abuelo, tío, cuñado, amigo…), añadiendo componentes emocionales a las acciones que se realizan, acciones que tengan un sentido relevante para el padeciente, un sentido perceptivo que le ayude a orientarse, un sentido… ¿común?. Otro ejemplo al azar: si al hacer una transferencia de la cama a la silla, teniendo en cuenta movimientos lentos, que engloben toda la percepción de la persona, ayudándonos con almohadas, pared, silla o lo que sea con textura sólida, realizando pequeños reajustes corporales tanto en la persona afecta como  quien le está ayudando, y en medio de dicha transferencia y aprovechando que con mis brazos estoy rodeando toda la espalda de la persona, aprovecho y doy un abrazo y le deseo los buenos días, y le comento: ¿nos vamos a desayunar? Quiero decir, hay una carga táctil, afectiva, comunicativa y con sentido orientativo. Desde la modulación pedagógica se enseña a enseñar, se enseña a profesionales a enseñar a familiares, cómo comunicarse con ellos. Se enseña a familiares a cómo comunicarse con los afectados. Resumiendo… Sería como reforzar los lazos entre todos los elementos que conforman la persona afectada, estando ella en el centro. Éstos pequeños detalles (que nos orienta desde la modulación pedagógica) son los que pueden llegar a generar cambios y calidad de vida en las personas con afectación neurológica, o eso creo yo.

Por supuesto todo lo expuesto es interpretación mía, con sus pros y contras, como persona David, y como profesional fisioterapeuta, siendo una lluvia de ideas azarosa y más bien poco estructurada. Si queréis información de la buena, echad un vistazo al libro que os recomiendo, visitad el blog Modulació Pedagógica, haced el curso propio, o el de Basale Stimulation®, Affolter Model…

Por cierto, muy en la perspectiva de lo comentado, una frase que me cautivó desde el inicio de INN que comentó Nora Kern en sus cursos:

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Neurorehabilitación: ELA y calambres

Neurorehabilitación: ELA y calambres FisioAso

Os dejamos con un artículo publicado en la revista de ELA Principado, Pinceladas, en el número 14, que puedes descargar aquí, donde hablamos sobre una clínica que a veces no se tiene en cuenta, y es bastante molesta en pacientes con ELA, como son los calambres:

Una de las preocupaciones de las personas afectadas por la ELA, entre otras muchas, es el padecimiento de algo tan molesto como es el dolor producido por los calambres musculares, que realmente merman la calidad de vida, ya que suelen ser aleatorios, esporádicos, repentinos, y sin ningún tipo de lógica en cuanto a gestos que los provoquen, o posiciones en las que puedan aliviarse. Es por ello, que muy probablemente, al no poder aliviar sin ayuda profesional dicha sintomatología, pueda llegar a generar angustia, disminución de la calidad del sueño (ya que pueden darse mientras la persona duerme, o simplemente antes de «coger el sueño») o cambios en el comportamiento llegando a generar incluso una irritabilidad, como cualquier respuesta de una persona con dolor continuo.

Es por ello, que vamos a intentar ahondar en cuanto a la explicación de qué es un calambre, qué posibles soluciones tiene y cómo intentar tratarlo para al menos, reducir ya sea el dolor o la frecuencia con los que se dan.

Los calambres, según los estudios realizados en personas afectadas por la ELA, tienen un origen neurofisiológico implicado en los procesos degenerativos de las motoneuronas, es decir, en otras palabras, el calambre es una respuesta de compensación ante los cambios morfológicos (cambios en la estructura de una neurona) que sufren las neuronas motoras debidos al desarrollo de la enfermedad, descritos como sensación de quemazón, corriente eléctrica, hormigueo, clavos y agujas, entumecimiento y adormilamiento (1).

En la Esclerosis Lateral Amiotrófica, se dan una serie de cambios en las neuronas encargadas de transmitir y dar órdenes de movimiento, desde lo que vendría a ser nuestro cerebro, hasta que la orden llega a los mismos músculos. El problema viene cuando éstas neuronas cambian, todavía no se sabe exactamente el por qué, y dejan de funcionar correctamente, paralizando la musculatura como uno de los principales síntomas que identifican éste proceso. Uno de los cambios que se pueden destacar, está en la alteración de las comunicaciones entre varias neuronas motoras (las del movimiento) que van desde el cerebro hasta el músculo. Para hacer una similitud, es como si la comunicación por autopista entre Asturias (cerebro) y León (músculo), el paso del Huerna, poco a poco fuera deteriorándose, al principio en la iluminación, luego el asfalto, las paredes, hasta que finalmente deja de ser funcional.

Ahora imaginemos que para comunicar Asturias con León, necesitamos coches, camiones, motocicletas, cargados de distintos productos (sidra, cecina, casadielles, chorizo…) para que Asturias y León tengan una buena relación, y funcione toda España (Sistema Nervioso) correctamente. Pues bien, vamos a asignar el nombre a los medios de transporte que comunican una Comunidad Autónoma con la otra, neurotransmisores. El problema viene cuando los vehículos no pasan correctamente de un lado al otro del Huerna, debido a cambios en su estructura, y esto crea retenciones. Pero es que además, para intentar solventar la reducción de paso de un lado al otro de los productos así como de los vehículos, las decisiones del Gobierno tanto del Principado como del de León, lo que hacen es mandar mayor número de coches y camiones (omitiendo la información que les dan los agentes de tráfico que quieren reducir el tráfico), para intentar solucionar el problema, pero tal y como se puede deducir, es una solución ineficaz.

Pues bien, la producción de neurotransmisores (vehículos) para la comunicación entre neuronas (Asturias y León) tras cambios estructurales (Huerna) se hace de manera compensatoria ante la ineficacia del GABA (2) (Agente de Tráfico), de tal manera que se mandan demasiadas señales de contracción muscular para poder movilizar el cuerpo, generándose las contracciones tan molestas llamadas calambres. Podríamos decir que es una «señal» de advertencia del cuerpo que puede ser interpretada como necesidad de ser movilizado. De todas maneras, se han descartado que los calambres en personas afectadas por ELA, provengan de déficit nutricional,

A nivel médico, sí se están intentando reducir el número de calambres mediante medicación agonista GABAergica (3), es decir, mandando un mayor número de agentes de tráfico para intentar reducir tanta circulación de vehículos, y así no existan tantas retenciones, pero tal y como confirman los últimos estudios de investigación (4), no lo realizan con el suficiente éxito esperado. Medicación tipo vitamina E, baclofeno, riluzole, L-threonine, xaliproden, indinavir, y memantine, no acaban de tener la suficiente evidencia como para establecerlos como pautas principales para reducir el dolor específicamente de los calambres.

Sin embargo, otras disciplinas sanitarias pueden ayudar ante el problema del dolor en los calambres, como podrían ser la fisioterapia y la terapia ocupacional, que a través de movilizaciones específicas del sistema nervioso a través de actividades concretas, ayudan a reducir la generación de intentos de compensación ante déficit de movilidad. Dicho de otra manera, a través del ejercicio y el movimiento voluntario en actividades como el aseo, vestirse, caminar, entre otras, ayudan a la movilización del cuerpo de tal forma que se ofrece, en medida de lo posible, la oportunidad de poder desplazar, deslizar y tensar, estructuras básicas como los nervios, y de ésta manera, ganar en salud en cuanto al sistema nervioso se refiere, y poder así reducir el número de calambres, o la intensidad de éstos.

La ELA afecta directamente a algo tan importante como el movimiento, y vosotros lectores que nos estáis leyendo, en el momento que estamos demasiado tiempo en una misma posición, necesitamos cambiarla para evitar precisamente la compresión de una zona concreta, la inmovilización y otras complicaciones que pueden llegar a desarrollar los afectados por la ELA. Sin embargo, la literatura científica no evidencia (o puesto a prueba) todavía el uso específico de éste tipo de movilizaciones, pero el día a día del desarrollo de los síntomas y la clínica de las personas afectadas por los calambres, sustentan que a través del movimiento tanto activo (ejercicios) así como el pasivo (realizados por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) pueden ayudar a mejorar la calidad de vida del afectado.

Bibliografia:

(1) Moisset X, Cornut-Chauvinc C, Clavelou P, Pereira B, Dallel R, Guy N. Is there pain with neuropathic characteristics in patients with amyotrophic lateral sclerosis? A cross-sectional study. Palliat Med 2015 Aug 12.

(2) Obi T, Mizoguchi K, Matsuoka H, Takatsu M, Nishimura Y. Muscle cramp as the result of impaired GABA function–an electrophysiological and pharmacological observation. Muscle Nerve 1993 Nov;16(11):1228-1231.

(3) Baldinger R, Katzberg HD, Weber M. Treatment for cramps in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18;4:CD004157.

(4) Hanisch F, Skudlarek A, Berndt J, Kornhuber ME. Characteristics of pain in amyotrophic lateral sclerosis. Brain Behav 2015 Mar;5(3):e00296.

 

Fisioterapia y terapia ocupacional: Principios del modelo Affolter

Fisioterapia y terapia ocupacional: Principios del modelo Affolter FisioAso

Entender qué propone el Modelo Affolter de manera escrita, es bastante difícil de plasmar, pero aún así, vamos a intentarlo. Éste modelo, si mal no he interpretado, está basado en las estrategias de observación de la conducta en los pacientes neurológicos, desde el cual se plantea la posibilidad de que éstos tengan problemas perceptivos en la entrada de información tanto del entorno que les rodea, así como de su propio cuerpo, donde el terapeuta debe saber o interpretar, si el paciente neurológico está descifrando dicha información, además de cómo lo hace, en base a las respuestas (conducta) que da.

Todo ser humano, tiene como vías de entrada los sentidos, ya sean la vista, olfato, oído, gusto, tacto (y cinestesia, o percepción de movimiento), donde la generación de información tanto externa o interna, debe ser no sólo recibida por el Sistema Nervioso Central, sino que además, interpretada como tal, seleccionando la relevancia en un instante de tiempo y en un lugar concreto, bajo un contexto predeterminado. Ahora bien, como todos los que nos dedicamos al mundo de la neurología, en el momento que existe una lesión en dicho sistema, es muy probable que no sólo la recepción de éstos estímulos sea desfragmentada, sino que además, pueda no ser comprendida y se generen sistemas de compensación para intentar suplir dicha problemática.

Lo fascinante que propone el Modelo Affolter, es que hay una tendencia a la predominancia de una modalidad concreta, es decir, que solemos prestar y dirigir la atención hacia uno de los sentidos, intentando reducir el «ruido» que puedan generar los otros siempre y cuando no tengan una relevancia evaluada por el cerebro. Como ejemplos, muchísimos, donde la atención en una modalidad, se vea mantenida para la realización de una actividad o tarea, con predominancia de un sentido, reduciendo la percepción activa de otras modalidades. Un clásico, bajar el volumen de la radio cuando conduces para buscar aparcamiento: prima la modalidad visual (buscar aparcamiento) con respecto la auditiva. A la que por cierto, has tenido que hacer un cambio de modalidad auditiva a visual, ya que anteriormente, si nos planteamos el caso hipotético, estabas en la situación de conducir en la autopista mientras cantabas tu canción favorita de la radio, donde primaba más la auditiva, que la visual. Existen ejemplos mucho más claros, pero lo bonito es que podamos debatirlos.

Dicho esto, si a nosotros como supuestas «personas sanas», realizamos cambios de modalidad, primando o dirigiendo la atención más sobre un sentido que otro, podemos pensar que en una persona afectada por un trastorno neurológico, esos cambios de modalidad puedan estar afectados, o simplemente necesiten mucho más tiempo el pasar de uno a otro.

¿Cuantos pacientes supuestamente agitados existen en neurología, mientras están realizando movimientos al aire con los brazos, o empujando ambos pies en el suelo como si quisieran levantarse, o tienen una especie de inquietud «que no pueden parar quietos»? ¿Podríamos plantearlo como una búsqueda de información cinestésica para intentar sentir el cuerpo y poder situarme en un lugar y momento concretos, sabiendo finalmente dónde estoy? A lo que podemos plantearnos, ¿Y yo, cómo lo sé? Podemos dar información táctil firme, poniendo al paciente en una esquina, y observando cuál es su respuesta. Lo que hemos podido ir viendo, es que los pacientes se tranquilizan, u obtienen una respuesta agradable en el rostro, pudiéndose interpretar, «que agustito estoy».

Cuántos pacientes que han sufrido un ictus, están constantemente tocándose el brazo pléjico/parésico de manera repetitiva, necesitando generar información (esto es interpretable y hay que valorarlo) cinestésica del lado dominante, o táctil del lado sano… O cuántos pacientes pueden llegar a estar durante toda la terapia, hablando y hablando, estando en la modalidad auditiva… O cuántos pueden llegar a estar en la modalidad visual mientras está ocurriendo algo relevante en la cinestésica, y sin embargo no cambian, como por ejemplo, estar cayéndose lentamente mientras miran la mota de polvo, tal y como planteaba una alumna en el curso que pude asistir… Por eso debe plantearse el modelo en disciplinas como la terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia, neuropsicología, auxiliar de enfermería… y en cierto modo todo el personal que tenga que asistir al paciente dependiente con ésta problemática planteada.

Felice Affolter comenta en su libro que la base del modelo Affolter es la construcción de la experiencia de las interacciones con el medio en la modalidad táctil, es decir, que desde la terapia debemos generar que el paciente lleve su atención a la modalidad táctil, a través de la interacción entre el paciente, la actividad y su entorno relevante estabilizado, para conseguir un aprendizaje a través de la comprensión de todo lo que le planteemos. Sólo a través de la comprensión (ya sea de la actividad, de la situación en el espacio del paciente así como de la información táctil que se esté generando), la persona será capaz de realizar un aprendizaje.

Por ello, os dejo con niños con una capacidad de aprendizaje sorprendente, tanto a la guitarra:

Como al piano:

https://www.youtube.com/watch?v=rG0Yqu056Qw

Como a la batería:

Fascinante… Como las respuestas de nuestros pacientes neurológicos, una vez comprenden el mensaje que se les manda desde la modalidad táctil…

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación?

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación? FisioAso

Uno de los factores que más preocupan a las personas afectadas por una enfermedad neurológica, llegando a tener una enorme preferencia con respecto a otro tipo de dolencias, es la marcha, ya que tal y como manifiestan muchos de nuestros pacientes, les da la suficiente independencia y autonomia para no depender constantemente de otra persona. Parece que se tiende a priorizar el desplazarse antes que otro tipo de actividades básicas de la vida diaria, aunque realmente tienen todas la misma importancia.

De ésta manera, tanto fisioterapeutas como terapeutas ocupacionales nos encontramos en la tesitura, en cuanto a recuperación de la marcha se refiere, de reeducar o rehabilitar ésta en presencia de compensaciones o sin ellas, en no dejar ningún tipo de margen a que una de las fases de la marcha no se produzca en su total normalidad dentro de la biomecánica descrita como movimiento humano estándar, o sencillamente la persona se mueva dentro de sus capacidades de movimiento que ha ido organizando dentro del tiempo posterior a la afectación neurológica. No es para nada, una decisión fácil en el transcurso del devenir profesional, de ello dependen las decisiones clínicas que se tomen en el conjunto multidisciplinar, y por supuesto, el nivel resiliente y capacidades de aprendizaje que tiene la persona afecta.

Muchas veces se ha etiquetado a la marcha con compensaciones, como un movimiento de alto coste energético, ya que en ésta, se realiza un alto esfuerzo para poder desplazarse de forma poco convencional, según el uso de nuestra anatomía diseñada con una biomecánica específica para que realice movimientos ya predeterminados y estudiados. Un ejemplo muy claro, es que en personas con distinto tamaño (altos/bajos) optimizan sus recursos para realizar un tipo de zancada, velocidad o cadencia adaptado a sus características evolutivas y antropomorfológicas, aunque sin embargo, no queda claro si las personas también pueden optimizar dicho coste energético en tiempo real.

Para ello, un estudio (1) ha querido poner a prueba, mediante el uso de exoesqueletos robóticos, una reeducación de la marcha que supusieran parámetros perfectos según el tipo de constitución de los sujetos, llevándolos a una deambulación que suponía una reducción del 5% del costo energético, y adaptándose a ella en cuestión de minutos. Paralelamente, en cuanto se modificaban los parámetros a un nuevo estado óptimo en sus características, el individuo era capaz de rectificar y adaptarse rápidamente a esos parámetros, llevando a un coste energético bajo en cuestión de segundos. Las conclusiones de dicho estudio, indicaban que el coste energético no es un «outcome» (o variable de resultado) a tener en cuenta, ya que la adaptabilidad de los sujetos a nuevas condiciones como respuesta, modifican de nuevo el consumo en la marcha. Es por ello, que es pertinente modificar la marcha, ya que siempre está en proceso de moldeamiento, donde habrá cambios en el coste energético, que en el fondo irán adaptándose a las nuevas condiciones en las que se desarrolle.

Por tanto, son más que interesantes los cambios estructurales, tanto periféricos (como cambios articulares, mecánica del sistema nervioso, rangos de movilidad, resistencias, espasmos, dolor…) así como centrales (cambios en el patrón de movimiento, perceptivos, cognición…) en un entorno más que influyente, en el afectado neurológico. Muchas ventanas de intervención terapéutica tenemos que valorar para poder desarrollar nuestra intervención y poder así, reevaluarla constantemente.

 

Bibliografia:

(1) Selinger JC, O’Connor SM, Wong JD, Donelan JM. Humans Can Continuously Optimize Energetic Cost during Walking. Curr Biol 2015 Sep 21;25(18):2452-2456.

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