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Reinauguración en Neurofunción

Reinauguración en Neurofunción FisioAso

Hoy, a 11 de febrero del 2017, y con motivo de un costoso traslado, hemos celebrado la reapertura de nuestro centro en la calle Ruiz Gómez 14 en Gijón, con una reinauguración celebrada mediante tres charlas divulgativas: la primera de nuestra neuróloga Dra. Ribacoba, sobre el abordaje integral en patología neurológica.

neurologia asturias

Dra. Renée Ribacoba, durante su ponencia.

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La segunda, llevada a cabo por la Dra. Rico (neuróloga en el Hospital Central de Asturias) sobre intervenciones de varios profesionales en ictus, realizando un breve análisis en cada una de ellas.

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Dra. María Rico, neuróloga del HUCA, durante su charla divulgativa

 

 

 

 

 

 

 

Y finalmente, Ana Fernández presentó la nueva Unidad de Terapia de Mano en Neurofunción, donde se tratarán los problemas específicos que afectan a dicha extremidad, con tratamientos específicos, especializados y muy finos, tal y como se necesitan muchas veces en caso de intervenciones quirúrgicas u otras complicaciones.

terapia de mano

Ana Fernández, terapeuta formada en mano, durante la charla

 

 

 

 

 

 

 

Seguidamente, brindamos con un buen vino, acompañada por supuesto de empanadas, tortilla y un piscolabis de esos que nunca faltan en una espicha o «pinchoteo» de celebración.

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Obra de arte, que un servidor, ni llegó a probar

Queremos agradecer a todos los asistentes que se presentaron en este evento tan especial, que nos ha arropado en lo que llevamos de trayecto, que confía y apuesta por nosotros, que día a día se presenta en nuestra clínica para arrimar el hombro, trabajando para conseguir esos pequeños gran objetivos. Sin nuestros pacientes, esto es obvio que no sería posible:

Genaro y Mati, quienes tienen a toda la clínica embelesada

neurofuncion gijon

Paco, de lo más grande que ha parido Gijón (con perdón)

neurorehabilitacion gijon

Miguel, un ejemplo a seguir

Ilusión es que vengan a verte expacientes. Gracias Aida.

A los amigos y familiares, quienes dan consejo a las duras y a las maduras, apoyan, arropan… qué voy a contaros que no sepáis…

A los representantes de la Asociación de Parkinson Asturias, AINDACE, HUCA, COPTOPA, Liga Reumatológica Asturiana, entre otros,  por el interés mostrado tanto en las charlas como durante las conversaciones cargadas de contenido relevante.

A los que no habéis podido asistir, porque sabemos que muchos teníais ganas y por lluvia, salud, familia o cuestiones personales, no hayáis podido asistir. Gracias igualmente.

A los trabajadores, por el continuo esfuerzo por mejorar, querer ayudar, motivación e interés, por mejorar la vida de otras personas.

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Unos pocos trabajadores reinaugurando

 

 

 

 

 

 

 

Muchas gracias a todos por haber hecho de un sábado, un día inolvidable.

Os dejamos con unos pequeños minutos musicales… Un gran tonadillero, Maximino Solís, dando el do de pecho. Y menudo Do!


DIA MUNDIAL DEL ALZHEIMER

DIA MUNDIAL DEL ALZHEIMER Elena Herrera Gómez

El Alzheimer es la demencia más frecuente en nuestro país y afecta no solamente a la persona que lo padece, sino a todo su entorno familiar y social. Seguramente todas las personas que estáis leyendo esta entrada conocéis a alguien, algún familiar, un vecino, el abuelo de una amiga, la abuela de un amigo….que tiene Enfermedad de Alzheimer. Y seguramente la mayoría hemos oído hablar de los síntomas: se le olvida dónde ha dejado las llaves, no recuerda el nombre de los nietos, empieza a confundirse preparando la comida, va al supermercado y se olvida la mayoría de las cosas que tenía que comprar, se desorienta en lugares que son conocidos….Al inicio lo que más llama la atención es la pérdida de memoria de experiencias recientes. Es importante destacar que los eventos que se relacionan con un impacto emocional alto, se recuerdan mucho mejor. En el estadio intermedio, suelen aparecer déficits en el lenguaje, razonamiento, orientación espacial y funciones ejecutivas, lo que hace que empiecen a aparecer los primeros problemas en las actividades de la vida diaria. Se va perdiendo independencia, se necesita supervisión para controlar la medicación, tienen dificultades para elegir la ropa que tienen que ponerse, planificar la comida, comer (se puede regresar a la utilización de un solo cubierto)…y pueden aparecer síntomas psiquiátricos en forma de delirios de robo, de infidelidad, agitación, apatía…

En ocasiones resulta complicado diferenciar entre los estadios iniciales de la enfermedad y el deterioro asociado al envejecimiento normal, o los fallos cognitivos asociados a síntomas depresivos. En las forma más frecuente, se producen alteraciones a nivel temporal medial que explican las dificultades en la memoria declarativa y en zonas temporoparietales izquierdas que explican la pérdida de lenguaje, la afectación de la lectoescritura y dificultades en el manejo de instrumentos, alteración del razonamiento verbal y problemas de cálculo. Mientras que la afectación principal de regiones temporoparietales derechas se relacionan en mayor medida con la desorientación espacial, dificultades para vestirse e incapacidad para dibujar.

En las imágenes que os mostramos a continuación, elaboradas desde la perspectiva de la neuropsicologia, puede verse la copia de los pentágonos y la escritura de una mujer de 86 años con probable alzheimer y nivel educativo alto. Como veis, copia perfectamente el dibujo, sin embargo, su lenguaje escrito es muy sencillo, con frases cortas y literales. Lo que más llama la atención es que además de la disortografía (recordad que su nivel educativo era muy alto) combina letras mayúsculas y minúsculas, algo que vemos frecuentemente en la práctica clínica. Su lenguaje oral también está alterado, utiliza frases muy cortas, con palabras muy frecuentes, apenas usa adjetivos ni palabras abstractas y presenta una marcada anomia que resuelve frecuentemente con circunloquios y parafasias semánticas.

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Mientras no sea posible prevenir la aparición de esta enfermedad, una buena opción es la estimulación cognitiva utilizando estrategias restaurativas (mejorar directamente una determinada función cognitiva), más que compensatorias . En un metaanálisis realizado por Lindesay (2010) sobre 17 estudios, se observa que los mayores efectos del entrenamiento cognitivo se dan en el aprendizaje, la memoria, las funciones ejecutivas, actividades de la vida diaria y depresión. Pero es muy importante que el entrenamiento cognitivo se realice por profesionales que adapten el programa de intervención al deterioro específico que presenta cada persona, ya que también se ha demostrado que los clásicos juegos de entrenamiento cerebral, no aportan beneficios a personas con Enfermedad de Alzheimer, ni tampoco en personas mayores de 60 años o con alteración cognitiva (Ballard et al., 2011).

Bibliografía:

  • Lindesay J, Bullock R, Daniels H, Emre M, Forstl H, Frolich L, et al. Turning principles into practice in Alzheimer’s disease. Int J Clin Pract 2010 Aug;64(9):1198-1209.
  • Ballard C, Gauthier S, Corbett A, Brayne C, Aarsland D, Jones E. Alzheimer’s disease. Lancet 2011 Mar 19;377(9770):1019-1031.

Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus

Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus FisioAso

Suelen ser frecuentes las consultas por parte de familiares o cuidadores sobre el manejo de la extremidad afectada por las consecuencias de un ictus, donde muchas veces podemos estar haciendo actividades con la mejor intención, y acabar generando problemas en la persona afectada. Es por ello, que vamos a generar un pequeño listado:

1.- El primero y quizá el más importante: no dejar el brazo colgando. El brazo pléjico o hemiparésico de una persona afectada por un ictus, suele presentar lo que denominamos una hipotonía (bajo tono muscular) en la parte proximal del brazo, es decir, zona del hombro. Es por ello, que muchas estructuras pasivas, están soportando todo el peso del mismo debido a los efectos de la gravedad, tensando en mayor parte, a todo un sistema nervioso ya de por sí, lesionado. El paciente, precisamente para evitar una caída debido a ese desequilibrio que le provoca el peso del brazo, es muy característico que dirija tanto la cabeza como el cuello, hacia el lado contrario, para que haga un efecto de contrapeso. En esa situación, y con el mantenimiento en el tiempo de esa postura, puede llegar a influenciar negativamente en la percepción de la posición del mismo, llegando a considerar como normalizada o alineada dicha postura. Fijaros en la distancia que existe entre la oreja y el hombro, y veréis como en la zona afecta, hay mayor distancia que la del lado contrario. El mantenimiento de esa tensión constante, más los cambios estructurales de las articulaciones vecinas, generan cambios demostrados en la conductividad nerviosa, y ello implica que la señal que conecta el sistema nervioso con la musculatura, no llegue en las condiciones óptimas, y esto genere un desuso y una atrofia muscular que se puede traducir en la hipotonía que comentábamos anteriormente. Además, el mantenimiento de la tensión neural que hemos planteado anteriormente, está estudiado que comporta cambios tanto a nivel del nervio (mecanosensibilidad, reducción aporte sanguíneo, liberación sustancia P, reducción circulación intraneural…)  como a nivel del sistema somatosensorial (sensibilización central, plasticidad neuronal maladaptativa, liberación espontánea de potenciales de acción…).  Por tanto, ojo con dejar el brazo colgando a la persona cuando esté descansando (ya sea durmiendo, sentado, en la silla de ruedas, o simplemente tumbado) y dirija la cabeza hacia el otro lado, porque no es de extrañar que con el tiempo, desarrolle un incremento de la espasticidad a nivel distal (antebrazo, mano y muñeca) o un dolor de hombro que se convierta en una pesadilla para la persona.

brazo colgando ictus

2.- Cuidado en dejar el brazo debajo del cuerpo o aplastarlo: el hecho de que una persona se quede dormida encima de su propio brazo (decúbito sobre la extremidad pléjica), u otro ajeno a éste, es muy característico que se inicie un hormigueo de aviso conforme se está produciendo un daño inmediato o potencial, y de ello se encarga el propio sistema nervioso. El problema viene cuando existe una lesión en el Sistema Nervioso Central, que esa señal se produce por igual, pero el problema viene en la interpretación de ésta. Pueden pasar varias cosas, como por ejemplo, que la persona no la sienta, y sin embargo sí sienta posteriormente un dolor generado por el daño provocado. Otra situación que puede generarse es que la persona no lo perciba, y haya como respuesta un aumento considerable del tono muscular, en respuesta protectora tipo espasmo, para proteger una zona dañada. Que la persona sí lo sienta, pero no pueda moverse (imaginaros el agobio…) o sí sienta, tenga algo de movimiento, y poco a poco vaya pasando.

parestesia ictus

3.- Intentar no tirar del brazo a la hora de manipular a la persona: por los mismos motivos que planteamos anteriormente. Pensemos que el brazo no tiene desarrollado un control motor voluntario, es decir, que la persona no puede moverlo a su merced. Es por ello, que ese brazo está desprotegido por la presencia de una atrofia muscular ubicada principalmente en hombro y músculos que van hacia el cuello, con lo que ello implica que un plexo tan importante como el braquial, salga «a la luz» y se vuelva mayormente vulnerable a tirones, aplastamientos, retorcimiento, tracciones o cualquier manipulación que se nos ocurra. Además, también es característico que el propio paciente tire de la extremidad mediante el brazo que maneja, dándose estímulos de tracción que plantean consecuencias como el caso anterior. Por tanto, tengamos en cuenta dicha zona para evitar malos mayores, a la hora de levantar a una persona, ayudarle en los cambios posturales, ayudarle a sus necesidades básicas de la vida diaria como vestirse, asearse, ducharse…

tirar del brazo ictus

4.- Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo: es muy característico que los cuidadores, con la mayor intención positiva, ayuden en el vestido, higiene, alimentación o ducha de la persona afectada por un ictus, sustituyendo sin querer (vamos a dar el beneficio de la duda), cualquier tipo de acción, movimiento o decisión que tenga la persona acerca de esa actividad. Es por ello, que más vale dar pequeñas ayudas guiadas, aunque se tarde el doble de tiempo inicialmente, para fomentar el uso del mismo, ya que ello es una inversión de tiempo en un futuro, puesto que estás colaborando activamente a la recuperación del brazo del paciente, siendo igual o más importante que los mismos terapeutas. El uso de brazo, aunque sea de forma compensatoria inicialmente, es mucho mejor a todos los niveles, que no usarlo, donde el propósito final u objetivo a largo plazo es preferencial, comparado con el propósito inicial (que quede vestido lo más rápido posible).

uso del brazo en ictus5.- Higiene y complementos: es de cajón que la higiene es importante, y en las manos cerradas es muy típico que se acumule humedad, ya sea por el sudor, por un mal secado de la mano tras la ducha o lavado de manos, o lo que sea, generando problemática en la piel, sobretodo en los pliegues. Además, se debe tener en cuenta la longitud de las uñas o las pieles que se pueden formar. Otro tema y cuidado con éste, es que la presencia de anillos o pulseras suele estar desaconsejada, ya que muchas veces existen problemas con la formación de edema, y no sería la primera vez que esto generara algún que otro disgusto.anillo-alianzas-sec3b1or-de-los-anillos-elfico6.- Ferulaje: el uso de férulas es un tema algo controvertido, ya que es mejor que lo consultes con un profesional si la persona la necesita o no, debido a que debe ser una estrategia de abordaje personalizada, y a veces puede generar algún efecto secundario no deseado. Lo interesante del ferulaje es precisamente que evita que las deformidades articulares puedan ir a más, y muchas veces se busca una ganancia de rango articular a través del cambio dinámico de los tejidos. Hasta ahí todo correcto. La problemática viene cuando la férula supone una carga neural no deseada, manteniendo una posición de tensión que precisamente no gusta al sistema nervioso, con los efectos que hemos planteado anteriormente en el «brazo colgando», donde si no existe una descarga neural a nivel proximal, puede que tengamos respuestas en cuanto a dolor y aumento de espasticidad se refiere. Así que lo mejor, es que un profesional cualificado indique o no, el uso de la férula individualizada que evitarán retracciones de los tejidos blandos, siempre y cuando no exista un exceso de tensión neural que se pueda mantener en el tiempo.

ferula ictus7.- Moverse: la persona que está todo el día en la cama, o en la silla de ruedas o incluso pueda hacer pequeños traslados caminando, tiene la necesidad extrema de mover lo que llamamos el neuroeje. ¿Y eso qué es? Pues se considera neuroeje a la parte del Sistema Nervioso donde se originan los nervios «periféricos», es decir, a partir de la médula espinal (y sus meninges) hasta el encéfalo. Todo ello significa que la persona debe mover obligatoriamente el tronco, tanto en flexión como en extensión, en inclinaciones y en rotaciones. Así que en todas las actividades de la vida diaria planteables, ya sean básicas como el vestido, o más ociosas como jugar con los hijos/nietos, los movimientos activos de tronco deben estar presentes. Y estar presentes no significa que no necesite pequeñas ayudas, o que no los pueda hacer porque tenga la sensación de caerse, sino que el cuidador o profesional puede acompañar al movimiento para que no se produzcan accidentes, cubrir una zona no percibida con objetos firmes (por ejemplo, la pared o una persona) que le den una percepción de seguridad y tranquilidad, o simplemente movilizar a la persona con cuidado y supervisión de un profesional.

funcionalidad ictus

Seguramente nos dejemos en el tintero unas cuantas más. Profesionales que nos leéis, ¿podemos añadir más?

 

CIMT y Mirror Therapy

CIMT y Mirror Therapy FisioAso

Este fin de semana (sábado 12 y domingo 13 de septiembre)  hemos tenido curso en Neurofunción, sobre Terapia de Restricción del Movimiento del Lado Sano (CIMT) y Terapia Espejo, impartido por el Dr. Ángel Sánchez, quien nos presentó a grandes rasgos, de qué tratan ambas terapias y sobretodo cuánto apoyo bibliográfico tienen ambas técnicas.

Y es que entrando un poco en materia, y siempre desde la perspectiva subjetiva de la persona que escribe este post, la impartición de tal curso conlleva un aprendizaje individual que puede ser perfectamente distinto al de otro profesional que haya asistido. Aún así, creo que por inferencia o sensaciones, nos hemos llevado del curso el conocimiento sobre qué es y qué no es la CIMT, la dificultad sobre su aplicabilidad clínica respetando completamente todo su protocolo, la identificación de algo tan importante como el aprendizaje por desuso, la importancia en inferenciar el aprendizaje motor a las actividades de la vida diaria para el mantenimiento del uso de la extremidad afecta, las características de inclusión para entrar en un programa de CIMT y el concepto de «Shaping» o moldeamiento en cuanto a las conductas de aprendizaje para el uso del brazo afecto. Intentaremos desgranar cada una de ellas.

La CIMT nació de la investigación, y como tal, a a hora de hacer un estudio, la selección de los criterios de inclusión de las personas con afectación de la extremidad superior a causa de un daño cerebral, y la homogeneización de la muestra, implican un sesgo importante en referencia a lo que día a día nos encontramos en nuestra clínica, puesto que no todos los pacientes están bien cognitivamente, pueden tener dolor, o no presentan una movilidad específica de muñeca o dedos mínima para entrar en los protocolos de la CIMT. Además, muchos de los terapeutas, por las características de su trabajo o de infraestructura, no pueden realizar un tratamiento intensivo que exige dicho protocolo (CIMT o CIMT modificada), ya que dedicar 4 o 6 horas al día de rehabilitación con un paciente, ya sea de manera masiva o distribuida, es inviable. Aún así, podemos utilizar los mecanismos o conceptos en los que se basa dicha terapia, tal y como hace el Forced Used u otras terapias que nacieron derivadas de este concepto inicial, pero que seguramente no tengan tantos resultados como el que llevan a cabo los creadores de la misma (por tiempo de práctica, por intensidad, por infraestructura, por criterios de inclusión al protocolo…).

Aún así, es más que interesante identificar el fenómeno del no uso (o desuso), donde curiosamente un paciente puede presentar muy buen control motor de la extremidad, unos rangos de movimiento articular más que aceptables, generando pruebas específicas y objetivas muy buenas sobre el manejo de la extremidad superior (como el 9 Hole Peg Test o el Box and Blocks), y sin embargo no usar dicha extremidad para desenvolverse en sus actividades del día a día (áreas ocupacionales). Y eso es una cuestión de que el paciente ha aprendido a realizar actividades con la mano menos afecta, obteniendo una dominancia concreta, y aunque haya actividades bimanuales en la vida, el paciente sólo usa la mano menos afecta. Es por ello, que éste déficit puede corregirse a través de estrategias conductuales, como es la restricción del movimiento del lado sano, ya sea de inicio física, y poco a poco se vuelva conductual (mucho más efectiva). Y esto se consigue a través de tareas orientadas a las actividades de la vida diaria, con la base del aprendizaje de conductas mediante refuerzos positivos y en caso necesario, negativo. Si no van dirigidas hacia ellas, la inferencia del trabajo que se realice en la clínica, no va a existir en la vida real, ya que si no se realiza un planteamiento a domicilio, con la importancia de la adherencia al tratamiento que se consigue a través de la firma de un contrato conductual tanto para el paciente como para el cuidador, no se conseguirán resultados que podemos llegar a esperar.

Por otro lado, el manejo del terapeuta hacia el paciente implicado en el aprendizaje, supone analizar constantemente la ejecución de la tarea orientada a la actividad de la vida diaria, y con ello, la adecuación tanto de la dificultad de la misma así como la carga cognitiva que ello supone, gestionando los resultados del paciente de tal manera que no provoque ni frustración, ni sea demasiado fácil para éste. Provocar frustración implica una desmotivación considerable, y ésta está muy implicada en el aprendizaje del control motor, lo que puede llevarnos a un trabajo inútil. Por otro lado, si las tareas no suponen un reto para el paciente, éste va a perder la oportunidad de realizar un nuevo aprendizaje, lo que le supone un estancamiento en la evolución.

De todas maneras, concluyendo, este es un pequeño resumen sesgado, seguramente otras personas se hayan llevado otro aprendizaje de lo vivido este fin de semana. Por otro lado, todos sabemos que existen formaciones oficiales y extraoficiales, donde las segundas pueden presentar contenido de las primeras, despertando el interés de las técnicas para que quien recibe dicha información, intensifique el conocimiento de manera oficial, si es que interesa, y profundice en el manejo de ésta. Creo que deberíamos intensificar el conocimiento de la CIMT y terapia espejo, puesto que es de lo mejorcito que tenemos en neurorrehabilitación en cuanto a evidencia (pruebas) se refiere, con resultados más que interesantes, aunque eso sí, con unos criterios selectivos exigentes y una práctica clínica intensiva que quizás, se aleje un poco de nuestra realidad clínica.

Y hasta aquí la aportación, buena semana a todos.

Estereognosia

Estereognosia FisioAso

Este bonito palabro, significa el reconocimiento de objetos a través exclusivo del tacto, sin ayuda auxiliar de ningún otro sentido. A través de la palpación, somos capaces de saber qué objeto estoy tocando, cuáles son sus propiedades y la significancia de éste. Pero cuidado, porque no sólo reconocemos a través de las manos (que es lo primero en lo que hemos pensado), sino que solemos hacerlo a través de estructuras con mucha representación cerebral sensorial, ya que nos resulta más fácil palpar con las manos, pies, o con la boca [estereognosia bucal (1)] y labios, recordemos el homúnculo sensitivo.

En pacientes con afectación neurológica, la necesidad de explorar dicho tipo de sensibilidad (lo encontraréis por sensibilidad profunda), es básica y necesaria, porque muchas de las tareas que se plantean como ejercicios de rehabilitación, implican la capacitación de entrada de información, procesamiento de ésta a nivel cerebral (implicación cognitiva) y la consiguiente respuesta motora. Es decir, si el paciente está explorando un objeto que debe reconocer con la mano (afecta o no), los sistemas comprometidos vienen siendo las vías aferentes estimuladas por el tacto, temperatura y presión, mandando al SNC la información somatosensorial que debe ser interpretada, donde a su vez, cada pequeña exploración, necesita de una parte motora selectiva (concretamente en mano y dedos) para continuar inspeccionando el elemento.

Los profesionales que trabajamos para el movimiento del paciente con afectación neurológica necesitamos explorar la sensibilidad, porque las implicaciones en el control motor están más que demostradas, ya que para el aprendizaje de una tarea, movimiento o postura, se necesita de un feedback intrínseco (dentro del cuerpo, información de ejecución del movimiento) y extrínseco (contexto y entorno), que aportarán datos sobre la elaboración, ejecución y resultado del movimiento, de tal manera que el paciente siempre podrá ir rectificando los elementos implicados en el movimiento, a base de repetición con una significación relevante.

Así pues, en un paciente con daño cerebral , como ejemplo que planteamos, los profesionales necesitan explorar si la sensibilidad profunda está afectada en el miembro superior mediante el reconocimiento a ciegas de un objeto. Lo primero, la persona debe tener un reconocimiento visual sobre qué objetos se van a trabajar, y dependiendo de la capacidad cognitiva de éste, podemos añadir o quitar carga en éste ejercicio, ya que cuantos más objetos haya, mayor será el número de elementos a memorizar, y mayor será también la carga atencional mantenida para explorar éstos (o podemos trabajar con diferentes formas simples/complejas, objetos cotidianos o menos, más grandes o pequeños para implicación motora selectiva…). Y esto cansa, fatiga al paciente. Una vez inspeccionados los objetos a nivel visual, pasamos a un reconocimiento del lado menos afecto, para observar si conserva la capacidad de dicho reconocimiento. Si no es así, debemos ir pensando en que algo ya no funciona a nivel cognitivo. Finalmente, se le da el elemento a explorar en el lado más afecto. Es interesante medir el tiempo de reconocimiento y anotar número de fallos, ya que puede dar datos relevantes y objetivos sobre la sensibilidad profunda, que nos servirán como referencia intrasesión e intersesión.

Por otro lado, hay que tener en cuenta los elementos implicados en la estereognosia, como son los procesos cognitivos así como los estructurales. Y es que todos los que trabajamos con pacientes con ictus, a la hora de posicionar el brazo del paciente, notamos que existen cambios en el tono, tensión, rigidez… dependiendo de la colocación de una posición u otra del mismo, ya que si buscamos la elongación de la musculatura acortada por la espasticidad, el paciente puede manifestar cambios relevantes en la sensibilidad, notando menos los objetos dentro de la mano, pérdida de la movilidad selectiva de ésta (se le cierra la mano o aumenta el tono), dolor (que distrae de la exploración), convirtiéndose el movimiento en más costoso, menos armónico y económico, lo que dificulta severamente la exploración del elemento.

Debemos tener en cuenta que el envío de la información especializada en la estereognosia, pasa por todo un sistema nervioso lesionado, y que existen zonas conflictivas en todo su recorrido que se ven comprometidas por otras estructuras adyacentes (como muscultarua, hueso, túneles, ligamentos…), donde si además añadimos tensión neural que precisamente se está evadiendo por una lesión, la exploración del paciente se está realizando en vano, porque la información llega con una calidad muy mala. Está más que estudiado, que la tensión neural dificulta la conducción de impulsos (2), reduce el transporte axonal (3), la irrigación del propio nervio y libera nocicepción, y de esta manera, si ponemos en ese compromiso al paciente en una posición de tensión para la exploración, se verá mermada la capacidad de reconocimiento por el simple hecho de que la estructura no está preparada para tal propósito.

Ahora bien, puede ser interesante utilizar la prueba estereognósica como método de reevaluación al inicio de la sesión así como al final de la misma, del modo más objetivo posible, es decir, en la misma posición (mayor o menor carga de tensión neural), con el mismo número de elementos a inspeccionar, con el tiempo cronometrado como registro y con la misma dificultad y carga cognitiva. De ésta manera, tenemos un método evaluatorio intrasesión para saber si el tratamiento aplicado entre ambas exploraciones ha servido para preparar la estructura con el objetivo de una mejora del reconocimiento gracias a la optimización de la transmisión de impulsos y toda la implicación de la salud (mecánica y neurofisiológica) del nervio. Obviamente, podemos ver el registro y evolución de la misma prueba intersesión (entre sesiones), observando la evolución y complicando la tarea en caso de que sea necesario.

Por tanto y resumiendo, la estereognosia la consideramos como un elemento de la sensibilidad profunda del paciente con afección neurológica, necesaria para la significación del movimiento o tarea a ejecutar (en el control motor), como un elemento de evaluación y reevaluación objetiva y como un elemento a tratar de manera específica.

 

Bibliografía:

(1) Ahmed B, Hussain M, Yazdanie N. Oral stereognostic ability: a test of oral perception. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Dec;16(12):794-798.

(2) Ginanneschi F, Cioncoloni D, Bigliazzi J, Bonifazi M, Lore C, Rossi A. Sensory axons excitability changes in carpal tunnel syndrome after neural mobilization. Neurol Sci 2015 Sep;36(9):1611-1615.

(3) Leafblad ND, Van Heest AE. Management of the spastic wrist and hand in cerebral palsy. J Hand Surg Am 2015 May;40(5):1035-40; quiz 1041.

(4) Singh A, Kallakuri S, Chen C, Cavanaugh JM. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: an in-vivo study. J Neurotrauma 2009 Apr;26(4):627-640.

 

 

 

 

Inauguración de Neurofunción

Inauguración de Neurofunción FisioAso

La inauguración de Neurofunción dio comienzo el sábado 22 de agosto en el propio local, donde asistieron entre 70 y 80 personas (según la Policia Nacional, unas 20, y según la organización, más de 150), a las 12 de la mañana. Asistieron familiares, amigos, conocidos, profesionales, trabajadores que intervinieron en el local, futuros pacientes, personas que representaban a asociaciones de afectados por una enfermedad neurológica, entre otros.

La inauguración inició con una pequeña charla en la sala de Formación, donde Sergio (nuestro Terapeuta Ocupacional) dió cuatro pinceladas sobre qué es Neurofunción, quiénes somos y cómo vamos a desarrollar nuestro ejercicio profesional. Posteriormente se realizó un pequeño «pinchoteo» o «espicha», mientras intercambiábamos sensaciones, opiniones, análisis, de lo que es y será, Neurofunción. Además, tuvimos el placer de escuchar a Xuacu Rodríguez, gaitero que nos deleitó con música en directo, y Borja Hevia, que grabó el evento, elaborando así un emotivo vídeo resumen (que compartiremos más adelante en ésta entrada).

Agradecer desde aquí la asistencia en esta emocionante inauguración, nos sentimos arropados con el apoyo de todos los que asistieron, así como de los que no pudieron presentarse.

Os dejamos con una pequeña galería de imágenes.

¿Estiramientos para cambiar tejidos?

¿Estiramientos para cambiar tejidos? FisioAso

Los estiramientos como herramienta terapéutica en pacientes neurológicos, están a la orden del día. La idea de tomarlas en nuestro arsenal terapéutico a la hora de tratar una problemática como la espasticidad, es la de intentar cambiar las propiedades biomecánicas de los tejidos, de tal manera que puedan volver al estado inicial, con las propiedades que les caracteriza. Es decir, la musculatura espástica, en constante o intermitente contracción, cambia significativamente la elasticidad de los tejidos (retraídos en su nueva posición), la capacidad contráctil, el recorrido articular implicado e incluso la neurofisiología de la unión neuromuscular.

El problema es que los estiramientos no funcionan. No funcionan en cuanto a las propiedades que se les quiere atribuir, como cambios en la elongación de los tejidos, cambios en la reducción de la espasticidad, cambios en el recorrido articular o cambios en la funcionalidad del paciente neurológico. En esta revisión sistemática (1) se analizaron 25 estudios en los que se encontró, en algunos de ellos, una moderada evidencia que existen cambios a corto plazo en los rangos de movimiento articular, con una media de 3º y una alta evidencia en que estos mismos cambios no existen. Eso sí, no existían mejoras en las variables como espasticidad, dolor o actividad funcional. De todas maneras, intentemos poner algo de luz en esos datos que se contradicen, como la ganancia articular que plantean unos estudios y otros no.

Nos parece interesante mencionar este estudio (2) donde 49 voluntarios (sin padecer afectación neurológica) se expusieron a un programa de estiramientos de gastrocnemios, que implicaban el tendón de Aquiles, siempre comparando con un grupo control. Además de estudiar los grados articulares que podrían ganar, también se objetivó tanto la fuerza muscular, como la resistencia pasiva del músculo, del tendón, la longitud de los fascículos, entre otros. Los resultados son curiosos, a nivel de tejidos no hubo cambios relevantes, y sin embargo, tras ese programa de 6 semanas de estiramientos activos, se ganaron una media 6º de flexión dorsal de tobillo, lo que puede incitar a suponer que realmente sí hay cambios estructurales. El estudio concluye en que estos cambios se deben a la nueva tolerancia al estiramiento, es decir, cambios en el umbral nociceptivo y de estimulación mecánica que conlleva ese estiramiento, con la implicación de adaptaciones de los terminales nerviosos nociceptivos correspondiente. Por tanto, podemos estirar y ganar más rango, graccias a esa nueva tolerancia adaptativa.

La problemática del paciente neurológico no tiene como origen la musculatura, y sin embargo, algunas intervenciones profesionales así como estudios de investigación, sí implican este tejido como origen o foco de intervención a tener en cuenta como primordial. Tenemos claro que la musculatura es un órgano diana del sistema nervioso, y que como tal, cumple unas funciones específicas que ya tratamos en este blog.

Otra de las intervenciones que suele darse en neurorrehabilitación, desde la perspectiva de varios profesionales y con la base del principio del estiramiento, es el uso del ferulaje. ¿Y qué dice la bibliografía? Pues de nuevo y teniendo en cuenta que las investigaciones quieren centrarse en cambios de espasticidad y funcionalidad de la actividad muscular, los resultados son realmente malos (3, 4). Pero quizá es que el enfoque de la investigación esté mal dirigido, ya que el ferulaje es una intervención distinta a los estiramientos mantenidos que se suelen utilizar en la práctica diaria. El estiramiento es de alta (o media) intensidad y baja frecuencia, mientras que el principio del ferulaje es baja intensidad y alta frecuencia (5). Y está descrito que los cambios en el tejido conjuntivo deben ser así, tal y como bien saben los terapeutas de mano, que así lo aplican. Tal y como recomendamos este post en el blog de Fisioterapia.io. Por tanto, no es de extrañar que los estudios dirigidos a estiramientos en pacientes neurológicos, no tengan cambios significativos estructurales, y sin embargo, en el ferulaje no esté muy estudiado (en paciente neurológico), porque todavía necesite el reenfoque que proponemos, siempre y cuando se tenga en cuenta las propiedades mecánicas de un sistema nervioso (SNC, SNP y SNA) lesionado.

Como siempre, esperaremos a ver que nos dice la investigación, pero mientras, en clínica, hallaremos respuestas en el constante proceso dinámico de la intervención clínica, basada en la evaluación y reevaluación de los componentes que queremos destacar en el paciente neurológico, como es el movimiento y la funcionalidad, y todo lo que ello implica (rango articular, cognición, estructura, actividad, tarea, fuerza, motricidad, etc.).

Bibliografia:

(1) Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Phys Ther 2011 Jan;91(1):11-24.

(2) Konrad A, Tilp M. Increased range of motion after static stretching is not due to changes in muscle and tendon structures. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014 Jun;29(6):636-642.

(3) Lannin NA, Ada L. Neurorehabilitation splinting: theory and principles of clinical use. NeuroRehabilitation 2011;28(1):21-28.

(4) Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Hand splinting for poststroke spasticity: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2012 Jul-Aug;19(4):329-337.

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