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El lenguaje no es inocuo
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El caso es que el dolor es complejo, y está más que claro que el contexto, entorno, interacciones con individuos o con colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas, el propio lenguaje, etc. moldean la idea de dolor en el individuo. Pero… ¿Qué hay acerca del complejo de conexiones neuronales sobre la percepción/respuesta de la DISCAPACIDAD? O mejor dicho, de la DIVERSIDAD FUNCIONAL. También por allá el 2014, Nora Kern, gran fisioterapeuta, nos planteaba esa conformación de neuronas que influye en la percepción, conducta y respuesta acerca del contexto relacionado con la diversidad funcional. Estamos en un cambio de paradigma, hay que dar un par de vueltas al significante y significado sobre todo lo que envuelve al perfil de personas que atendemos en los equipos de neurorrehabilitación. Tener en cuenta el lenguaje, tal y como describimos y así está estudiado en la complejidad del dolor, deberíamos plantearnos lo mismo sobre la diversidad funcional. El entorno, la interacción, el contexto, las relaciones con otros individuos o colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas… exactamente lo mismo. Lectura recomendada: Social interaction context shapes emotion recognition through body language, not facial expressions.

Sobre el efecto del lenguaje: What Are the Benefits of a New Placebo Language?

En el dolor podemos hablar de lenguaje nocébico (opuesto al placebo), donde palabras como «daño», «nudos que hay que deshacer», «no dobles la espalda que te vas romper», «tienes la espalda como una persona de 90 años»… predisponen, condicionan a la persona ya de por sí «perdida» en cuanto a profundización de conceptos entorno al dolor, y grandes libros de ayuda como «Explicando el Dolor» son más que recomendables. La información al fin y al cabo, es poder. Lectura recomendada: The Knowledge of Contextual Factors as Triggers of Placebo and Nocebo Effects in Patients With Musculoskeletal Pain: Findings From a National Survey.

Y estudios interesantes como este sobre el lenguaje y su nocividad: Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans.

Cuánto daño podemos hacer en comentarios sobre DIVERSIDAD FUNCIONAL, en el fondo si estoy con una predisposición constante de este tipo de palabras, no nos extrañe que forme parte de un condicionante como plantearía la psicología. Para muestra, un botón:

DISCAPACIDAD: La R.A.E. lo define como ¿Alterada la capacidad física o intelectual a realizar algo?… Para Stephen Hawking éramos nosotros los discapacitados por no comprender la teoría alrededor del agujero negro. Para otros, el estar en una silla de ruedas es ser discapacitado. Hablemos por tanto, de distintas capacidades. De diversidad.

PLAZA DE MINUSVALIDOS: Menos válido. ¿Por qué? Usted es menos válido y lo reconocemos a nivel social. Bueno… eso es distinto, usted ya me entiende… ¿Y si lo cambiamos por simplemente diversidad?.

LA MANO BUENA Y LA MALA, ENFERMA Y SANA, TONTA Y LISTA… : Y por qué no, ¿izquierda y derecha?

SEGURO QUE NO PUEDE: somos muy propensos a emitir prejuicio. Deje que lo pruebe, déle la oportunidad de equivocarse. ¿Y si se equivoca usted? No somos conscientes que el paciente ha perdido la oportunidad de experimentarlo (algo tan importante para los que nos dedicamos a esto).

ES QUE ÉL/ELLA PARA ESO ES MUY TORPE: habrá perdido la habilidad, deje que experimente. Pero si le repites la palabra torpeza, poco a poco va calando, para finalmente no intentar nada, perder cualquier motivación, el acompañante puede acabar siendo una barrera en el aprendizaje.

NO ESTÁS BIEN DE LA CABEZA: estoy 100% seguro que hay alternativas para suplir ésta frase…

PRONÓSTICOS NO ACERTADOS (NO VAS A VOLVER A MOVER LA MANO): peligroso emitir juicio sanitario cuando a veces con decir un, «no sé hasta dónde podemos llegar, pero hay que trabajar para obtener logros». Se suele pecar de, mejor equivocarse de más que dar falsas esperanzas. Llego a la conclusión que es igual de perjudicial en ambos sentidos, ya que estás siendo una barrera para su desarrollo. Pronosticar no es fácil, y menos cuánto ha afectado a la extremidad superior, un ictus. PAra eso, recomendamos la siguiente lectura: PREP algorithm stroke.

VAS A CAERTE SEGURO: los miedos, malos consejeros. E infundarlo, por supuesto que es perjudicial. Asegura el entorno, porque no es la primera vez que quién lo dice, es el que sufre y proyecta.

NO TE MUEVAS PORQUE TE VAS A HACER DAÑO: precisamente el daño se hace al no moverse… El no movimiento puede generar problemas a largo plazo (físicos, cognitivos, psicológicos, cognitivos…), kinesiofobia, miedo a bipedestar, deambular, etc.

ESTO NO LO HACES PORQUE NO QUIERES/NO TE CENTRAS: igual necesitamos comprender cuáles son los procesos afectados en la persona con afectación neurológica, tener en cuenta la nueva situación y tener la paciencia y adaptarse a ese nuevo ritmo.

ES QUE ESTÁ INVÁLIDO: la invalidez, otro concepto nocebo en el que apoyarse y generar como respuesta una reducción de actividad tanto física como cognitiva. Inválido como persona no válida. Tod@s somos válid@s para alguien. Hay que reflexionar.

ESTOY ENFERMO: la adquisición de rol de enfermo probablemente genere dependencia además de poca o ninguna autonomia, llegando a anular la persona. Tengo oído a familiares decir a veces, que personas a las que les afectó 1 ictus hace años, se comportan como auténticos tiran@s, donde acaban esclavizando el entorno para que estén atendidos como reinas/reyes, pudiendo por ejemplo ducharse sin problemas y llegar a llamar al cuidador/a para que les limpie el culo. Esta conducta está no sólo generada por el individuo, sinoademás  por todo su entorno, que poco a poco puede haber ido fomentándola. El perfil no de cuidador, sino de «sobrecuidador», «sobreprotección», «estar en una burbuja», puede dar como respuesta una conducta dependiente.

VENGA, SIMPLEMENTE HAZ ESTO: el «simplemente», será simple para ti, para la persona puede ser un mundo.

POBRECITO: condescendencia, otro elemento igual de discapacitante que la palabra discapacidad. «Pobrecito, le doy de comer porque se le cae un poco de alimento». Cada oportunidad de hacer brinda una oportunidad para poder recuperar, o al menos, intentarlo.

LA NORMALIDAD: yo es que no camino normal, no soy normal… La normalidad entendida como lo «habitualidad», y lo que está fuera de lo habitual, es patológico. No, disculpe, es diverso. Seguir una norma lo tenemos entendido como un elemento estadístico, de distribución de normalidad, tal y como planteó Gauss, no sirve como término para describir la situación de la persona, puesto que en la vida, ¿quién es normal y quién no? ¿Bajo qué criterios?. Lectura recomendada: ‘Just breathe normally’: word choices that trigger nocebo responses in patients.

Seguro que hay más frases que alimentan esa Neuromatrix de la Diversidad, y depende también de tod@s, el enfoque con el que queramos reconectar a nivel neuronal, gracias a esa neuroplasticidad del individuo.

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Dosis y neurorrehabilitación
Dosis y neurorrehabilitación 987 660 FisioAso

Las intervenciones de los profesionales de la Salud en personas con problemas neurológicos, tienen un efecto terapéutico, estudiado e investigado desde el prisma del método científico, y esto lo vemos claramente en todo el tema medicación, donde la Medicina se encarga de dosificar la cantidad que hay que administrar al paciente, así como el número de tomas al día al respecto.

Ahora bien, existen otras disciplinas dentro de las Ciencias de la Salud, concretamente en la Neurorrehabilitación, como podrían ser la Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia o Neuropsicologia, que dentro de su ámbito de intervención, también deben ser dosificadas por tiempo y número de veces de aplicación, para conseguir el óptimo efecto terapéutico. (como las pastillas vamos).

Con este prisma, nos ha llamado la siguiente revisión sistemática:

«Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review»

En esta revisión, se hizo una búsqueda sobre los tiempos habituales en neurorrehabilitación, donde se quería comparar el hecho de añadir más horas de rehabilitación y si afectaba en las mejoras funcionales en cuanto a recuperación de la extremidad superior así como la inferior.

Los tiempos de rehabilitación, por ejemplo, si se dedicaban 15 minutos al hecho de caminar para la extremidad inferior, al incrementar un 200% el tiempo, es decir, justamente 30 minutos de deambulación, aumentaban los resultados tanto en la velocidad de la marcha así como en la Rivermead Mobility Index (implicaciones funcionales de la extremidad inferior en el día a día), 10-m Walk TestFunctional, Ambulation Category…

Exactamente lo mismo pasó en la recuperación de la extremidad superior, donde los tiempos de rehabilitación habitual eran de 25 minutos al día, donde aumentando hasta un 240%, hasta 90 minutos de trabajo específico por ejemplo, de coger mediante la práctica de una pinza y levantar el objeto, se obtenían mejores resultados funcionales de la mano, medidos mediante Box and Block Test (BBT), Action Research Arm Test (ARAT), Wolf Motor Function Test.

Esta revisión sugiere que la rehabilitación adicional es factible, y que los programas necesitan aumentar en cantidad el tiempo de rehabilitación para garantizar una mejora en la actividad, tanto de la extremidad inferior como de la superior. Los futuros ensayos aleatorios que investigan aumentos sustanciales en la práctica (es decir, más del 240% de rehabilitación adicional) aclararían aún más la relación entre aumentar la cantidad de rehabilitación y la actividad después del accidente cerebrovascular. En definitiva, la dosis de terapia es importante en estos casos.

Para más información, pincha el enlace al estudio

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Estabilidad escapular, intervención clínica
Estabilidad escapular, intervención clínica 2560 1707 FisioAso

La escápula es una parte crucial de la función del miembro superior, siendo encargada de orientar la glena y así ampliar la capacidad de movimiento del complejo articular del hombro.

Además otra de sus funciones fundamentales es aportar una base estable para la cabeza del húmero para que esta se pueda mover de forma segura y libre. Cuando esta estabilidad falla por cualquier motivo la capacidad de funcionamiento del hombro se reduce, con la consecuente aparición de dolor, limitación del movimiento, falta de fuerza, etc.

Es muy habitual en el ámbito de la neurorehabilitación encontrar problemas de estabilidad en el hombro, ya que en una situación normal la mayor parte de la estabilidad se consigue gracias a la musculatura. Cuando hay un problema neurológico que afecta al control de la musculatura del hombro gran parte de la estabilidad que tenía desaparece, multiplicando las posibilidades de aparición de sintomatología en el hombro.

Una herramienta que podemos utilizar para trabajar la musculatura escapular son las anillas de gimnasia. En el ejercicio que os enseñamos nuestro paciente pasa de la postura de estar colgada pasivamente a activamente. Mientras está colgada pasivamente se produce un estiramiento global de la musculatura, especialmente de hombro y tronco, y una descompresión de la columna. Para realizar el paso a estar colgada activamente eleva el tronco mediante los depresores y retractores escapulares. Además no nos podemos olvidar del trabajo de fuerza de
agarre en las manos y de todo el estímulo propioceptivo que se recibe durante todo el ejercicio.
Las anillas nos permiten hacer tanto este como otros cientos de ejercicios, trabajando de manera global o específica; pero siempre adaptando el ejercicio en base a las capacidades del paciente.

Autor: Héctor Cancio-Donlebun

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Hemianopsia y estrategias de intervención
Hemianopsia y estrategias de intervención 1013 509 FisioAso

Como todos sabemos, la visión es uno de los sentidos más importantes de los que disponemos y su alteración puede suponer grandes dificultades a la hora de realizar actividades de la vida diaria, y la hemianopsia es una de ellas, producida por lo general por ictus en las zonas posteriores, en el lóbulo occipital.

La hemianopsia puede parecer inusual pero no deja de ser una alteración de origen neurológico que provoca muchos problemas de orientación en exteriores y localización de objetos.

Ahora bien, ¿Cómo podemos rehabilitar o compensar este tipo de déficits que afectan al campo visual?

Analizando artículos que abordan el tratamiento de este déficit encontramos dos con resultados positivos en este tipo de alteraciones:

1. Saccadic visual search training: a treatment for patients with homonymous hemianopsia.
En este artículo los investigadores trabajaban la localización de estímulos rápidos, mostrados durante 3 segundos en una pantalla analizando los tiempos de respuesta y los campos perimétricos entre otros.
Este grupo de 29 pacientes obtuvo mejores resultadas en la reevaluación y afirmaban que eran más conscientes de su déficit lo que les permitía ser más independientes.

2. Compensatory strategies following visual search trainingin patients with homonymous hemianopia: an eye movement study.
Esta investigación se centra, al igual que la anterior en trabajar los movimientos visuales hacia el hemicampo visual afectado a través de estímulos visuales presentados en una pantalla.
Después del entrenamiento, se observó que los pacientes realizaban una proporción mayor de fijaciones en el hemicampo afecto, al igual que el anterior, el déficit no había desaparecido pero los pacientes eran capaces de localizar, más y con mayor rapidez estímulos en el hemicampo afecto.

Nosotros hemos observado cambios relevantes con este tipo de intervención, siendo valoradas específicamente con anterioridad. Como vemos en la imagen hemos trabajado el rastreo visual y la localización de estímulos en el hemicampo afectado. Las dificultades para orientarse en el exterior se han reducido y el paciente ha ganado independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria.

Os dejamos el enlace a los artículos citados:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2977066/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1738779/

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Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson
Posición vertical subjetiva y Enfermedad de Parkinson 404 346 FisioAso

Si bien la postura característica en personas que padecen Enfermedad de Parkinson suele ser la flexión de tronco (camptocormia) junto con anteriorización de la cabeza (antecollis), es común que tanto familiares como personas del entorno cercanos estén constantemente comentando: «Ponte recto, anda derecho, no te curves, endereza!«.

Ahora bien, ¿Y si planteamos que la percepción de nuestros pacientes con Parkinson, a lo largo de la enfermedad, cambia, y consideran como posición vertical (subjetiva) la misma flexión de tronco?

Este estudio nos llama la atención ya que lo plantea como hipótesis:
«Forward flexion of trunk in Parkinson’s disease patients is affected by subjective vertical position»

En esta investigación, se realiza la división de la muestra en 2 grupos: el experimental, con 40 pacientes con Parkinson, donde se comparaba la percepción subjetiva de la verticalidad con el segundo grupo, el experimental, que lo conforman 15 personas de avanzada edad sanas.
A nivel metodológico, se midieron las diferencias entre la línea vertical y la línea troncal del paciente. La línea vertical era definida como la línea que pasa verticalmente a través de L4 hasta el suelo y la línea troncal real definida como la línea entre C7 y L4. La posición vertical subjetiva se midió como el ángulo entre la línea vertical y la posición reconocida por el paciente como la posición vertical.

Finalmente, para medir la posición vertical subjetiva, los sujetos se mantuvieron en una posición de pie con los ojos cerrados, después guiaron el tronco del sujeto, pasivamente, a un ángulo de flexión hacia delante de 45 °. A continuación, el sujeto se movió pasivamente a una velocidad de aproximadamente 5 segundos desde la posición en flexión de tronco de 45 ° a 0 ° y posteriormente informó sobre la posición percibida como la posición vertical.

¿Los resultados? El reconocimiento de la verticalidad subjetiva era diferente a la objetiva, con diferencias estadísticamente significativas comparadas con el grupo control. Esto podría confirmar la hipótesis planteada de inicio, pero siendo prudentes puesto que el estudio tiene sus limitaciones, aunque sí tiene repercusiones a nivel clínico.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5507338/

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Congreso de Neurorehabilitación: El sorprendente testimonio de Lotje
Congreso de Neurorehabilitación: El sorprendente testimonio de Lotje 300 168 FisioAso

«No identifiquéis a vuestros pacientes por sus incapacidades, sino por sus capacidades». Esto es más o menos lo que dijo Lotje en un pequeño Congreso de profesionales que se dedican a la neurorehabilitación (logopedas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos, fisioterapeutas, ayudantes de terapeutas…) respondiendo a la pregunta de uno de ellos, sobre si nos darías algún consejo a la hora de tratar a nuestros pacientes neurológicos. Fijaros que al inicio de este post, describo a Lotje ya por sus incapacidades, su pérdida de lectura, lenguaje o visión, y lo hago desde la perspectiva profesional y realmente sesgada, tal y como lo hacemos los que nos dedicamos a la neurorrehabilitación… Sin embargo, se deja un poco de lado el contexto por el que está pasando, el cambio de valor y actitud, y otros aspectos más intangibles, pero que realmente son relevantes en el proceso dinámico de la rehabilitación, tal y como plantea el caso subjetivo del documental: Mi hermoso cerebro roto.

Éste es el título de un excelente documental protagonizado por Lotje, una joven londinense que sufre una malformación congénita en una de sus arterias, que le provoca a sus 34 años, un ictus hemorrágico, donde principalmente quedan afectadas sus capacidades de lenguaje, lectura y visión, condicionando su vida actual por otra en la que relata su experiencia.

Ésta película-documental, producida por David Lynch, narra los acontecimientos y experiencias de la protagonista, muchas veces vividos en primera persona, con situaciones realmente angustiosas, como es que una parte de tu propio cerebro deje de funcionar, o lo haga descontroladamente en el momento del derrame, generando situaciones de desorientación, deformación de objetos a tu visión, pantallazos de colores y una alta impotencia al no poder expresar lo que te está pasando en ese momento. Sin duda, un impacto a todos los niveles, que te hace perder toda esperanza de aferrarte a la vida.

Lo mismo pasa con el relato de las experiencias tanto de la familia como amigos, quienes ven el cambio que ha generado en Lotje ésta nueva situación, acompañándola en todo el proceso de recuperación, arrimando el hombro en las situaciones difíciles y siendo testimonio del tremendo esfuerzo, dedicación y constancia para aumentar sus capacidades.

Sin embargo, en todo el proceso de recuperación, van cambiando valores y actitudes en Lotje que me han llamado mucho la atención. Frases como: «La realidad es la que cada uno percibe, y además puede ser maravillosa» Es decir, veía su encanto en la deformidad de según qué objetos, o en los colores que le generaba su corteza occipital lesionada, en la mitad derecha de su campo visual, dando valor positivo a la percepción surrealista y subjetiva de esa realidad, su propia realidad, única e individual, distinta a la vivida anteriormente. Se identifica con un nuevo yo, donde lo «patológico» es hermoso, mágico y fluctuante, mejorando a diario por una capacidad de resiliencia seguramente envidiable por muchos de nuestros pacientes…

Os recomiendo que veáis el documental, vale la pena.

Si queréis contactar con ella, tiene su propio Twitter: Lotje Sodderland

Os dejo con el tráiler:

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El lenguaje de acción
El lenguaje de acción Elena Herrera Gómez

Clásicamente se ha entendido que hay principalmente dos tipos de palabras atendiendo a su clase gramatical: los nombres y los verbos. Además estas dos grandes categorías se distribuían por lugares distintos de nuestro cerebro. Los nombres en las zonas temporales y los verbos en las zonas frontales. Esto era contrastado gracias a estudios con pacientes con lesión cerebral y se encontraron dobles disociaciones, como en el estudio de Damasio y Tranel de 1993 Los sistemas que aparentemente son imprescindibles para la recuperación de nombres concretos situados en la corteza temporal anterior y media izquierda,  no lo son para la recuperación de los verbos. Para la recuperación de los verbos es necesario el buen funcionamiento de la corteza frontal izquierda. Esta hipótesis fue contrastada tanto con pacientes neurológicos, como con técnicas de neuroimagen. Pero las posturas actuales van un poco más allá. Hay muchos grupos de investigación, entre los que me incluyo, que sostienen la idea de que no es la clase gramatical la que condiciona qué áreas son necesarias para recuperar una determinada palabra, sino su significado, su semántica, y que además, cuando se procesa una determinada palabra, entra en juego nuestro sistema sensoriomotor para ayudarnos a comprenderla/producirla. Me explico, cuando leemos la palabra correr, no solamente se activa ese supuesto “almacén” que contiene los verbos, sino también las áreas sensoriomotoras que se activan cuando vemos a alguien realizar esa acción o cuando la realizamos nosotras mismas. En un estudio relativamente reciente, (Hauk, Johnsrude & Pulvermüller, 2004) se encontró que las mismas áreas que se ponen en funcionamiento cuando una persona realiza una acción con las manos, los pies y la boca, lo hacen también cuando se lee una palabra de acción realizada con esas partes del cuerpo.

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Por lo tanto, la distinción clásica nombre/verbo está siendo revisada y parece que gana lugar la hipótesis “somatotópica” que sugiere que para un procesamiento óptimo del lenguaje, es necesario el buen funcionamiento de nuestro sistema sensoriomotor, por eso, en algunos casos como la Enfermedad de Parkinson, sus problemas con el lenguaje (principalmente lenguaje de acción) podrían ser explicados, a grandes rasgos, desde esta perspectiva, dado que su sistema sensoriomotor no está funcionando correctamente a causa de la falta de dopamina.

 

Bibliografia:

(1) Damasio AR, Tranel D. Nouns and verbs are retrieved with differently distributed neural systems. Proc Natl Acad Sci U S A 1993 Jun 1;90(11):4957-4960.

(2) Hauk O, Johnsrude I, Pulvermuller F. Somatotopic representation of action words in human motor and premotor cortex. Neuron 2004 Jan 22;41(2):301-307.

 

 

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