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La necesidad de movilizar
La necesidad de movilizar FisioAso

Como fisioterapeutas cantidad de veces nos vemos en la tesitura de movilizar al paciente por los beneficios que trae a todos los niveles (óseo, articular, partes blandas, cápsula, tendón, músculo, vascularización, inervación sensitiva, motora…), más que nada que en teoría somos los «expertos» del movimiento, y en este nos dedicamos a facilitar, acompañar, activar, redirigir, reeducar… con el objetivo de restaurar una funcionalidad perdida que suele coincidir (o no) con el primer motivo de consulta.

Sin embargo, pese a tener claro cuando debemos realizar una movilización, dónde, y de qué manera, cuando yo estudiaba en la universidad no nos instruyeron en los diagramas de movimiento, el razonamiento clínico que este implica así como los grados de movimiento (refiriéndome al de la movilización pasiva o activa implicada por el fisioterapeuta y no a la goniometría) y los puntos de tensión. Vayamos por partes…

Diagramas de movimiento: tras la lectura del libro de Maitland en la Physioteca, donde se llegaron a las siguientes conclusiones (pego literalmente):

«Los diagramas de movimiento son una herramienta pedagógica magnífica.. Sin duda, el estudiante de fisioterapia debería conocerlos, pero no son especialmente intuitivos y requieren cierta práctica. Evidentemente, siempre que hablamos de cuantificar dolor, resistencia y movimiento hablamos de una percepción subjetiva y la habilidad que tenga el terapeuta para ello dependerá de su experiencia. Los diagramas de movimiento, en general, no han mostrado una gran validez interexaminador, aunque en algunos casos los resultados han sido favorables, http://physther.net/content/78/6/593.full.pdf pero lo verdaderamente relevante es la validez intraexaminador, es decir, si es válido como anotación personal en la historia clínica para cuando vuelva a ver a mi paciente la semana que viene, y lo cierto es que si. http://ptjournal.apta.org/content/62/4/436.full.pdf  Por tanto, invitamos a los fisioterapeutas al registro constante y sistemático de la sensación de final de movimiento, dolor, resistencia y espasmo percibido mediante los diagramas de movimiento.»

A mi parecer, la intervención fisioterápica basada en el diagrama de movimiento da sentido a la aplicación de la movilización, no sólo cuando evaluamos éste, sino cuando tratamos y reevaluamos nuestra intervención, obteniendo datos relevantes tanto de signos como síntomas que invitarán al razonamiento clínico para averiguar cuál es la causa principal que está dando toda esta clínica.

Hablar de diagrama de movimiento es hablar de rangos articulares fisiológicos normales, donde durante el recorrido encontramos una primera resistencia (llamada R1) que implica la tensión de las estructuras articulares o periarticulares, y una resistencia final (llamada R2) donde encontramos el tope articular. Sabiendo los grados del rango articular fisiológico, y observando la aparición y colocación de estas resistencias durante el recorrido, podemos empezar a tener datos relevantes.

Pero no todo queda reducido a las resitencias, también nos encontramos otro tipo de factor limitante, como es el dolor (llamado P), que puede aparecer en cualquier posición del diagrama (antes o después de R1, justo antes de R2, en R2…) que de nuevo invitan al fisioterapeuta a usar el coco. Eso de trabajar la articulación con dolor, o como suelen decir «si no duele, no cura» o «sin dolor no hay recompensa», etc… ya no se puede tolerar esa forma de trabajo. Recordemos que el dolor tiene una función en nuestro organismo, protegernos del daño en los tejidos, y movilizar con dolor puede significar provocación de daño.

Pero además, podemos implicar un tercer factor igualmente limitante, como es la aparición de espasmo muscular (llamado S), donde de nuevo puede aparecer en cualquier zona relacionada tanto con las resistencias, con el dolor, o simplemente por la puesta en tensión articular.

Teniendo en cuenta todos estos factores evaluativos, y tras darle vueltas a tu cerebro sobre cúal es la problemática que desencadena tanto signos como síntomas, encaminaremos nuestra intervención hacia la movilización de las estructuras pertinentes, como podrían ser desde estructuras óseas, sistema nervioso «periférico», zonas de conflicto en el paso del nervio (provocadas por estructuras musculares espásticas, túneles óseos…), rigideces provocadas por edemas crónicos, fibrosis, etc. Durante el proceso de tratamiento o movilización articular, hay que tener en cuenta de nuevo el diagrama de movimiento, porque al movilizar estructuras podemos hacerlo en diferentes grados, o intensidades, siempre en dirección del movimiento. Estamos hablando ya de grado I, II, III y IV. Si lo relacionamos con los factores a tener en cuenta, el grado I y II se ubicarían antes de la primera resistencia, mientras que el III y el IV van más allá de la primera resistencia (siempre teniendo en cuenta también tanto el dolor como el espasmo). Y si tenemos en cuenta la amplitud articular, los grados II y III son de gran amplitud, mientras que I y IV son de pequeña.

Por último, en neurodinámica nos han hablado de los puntos de tensión, donde los estudios elaborados por Reid et al. o Smith et al., demuestran que cuando se mueve una o más partes del cuerpo, el movimiento del sistema nervioso subyacente no es necesariamente en la misma dirección del movimiento. Por poner unos ejemplos, las áreas de C6, T6, L4, la zona posterior de la rodilla o la anterior del codo. Es decir, en estas zonas nombradas, no por hacer una extensión de rodilla, la tensión neural tiene que ir hacia caudal, sino que cambia a craneal. Es un asterisco realmente importante a tener en cuenta, porque es información que puede ser relevante para nuestro proceso asistencial.

En fin, todo aquello que movilicemos, podemos hacerlo con sentido, no movilizar por movilizar, sino poniendo toda nuestra atención terapéutica, manteniendo el Brain-On, y organizando en tu mente esos diagramas constantemente, ya sea movilizando una articulación, un nervio o una estructura ósea.

Una vez movilizada la zona que tras tu razonamiento has creído conveniente, reevalúa y retesta para observar si se han desplazado los factores limitantes (resistencias, dolor y espasmo) en el transcurso del recorrido articular, es decir, diagrama de movimiento de nuevo, y si has conseguido desplazarlos de 15º o más, es que tu intervención ha sido relevante.

Pero no sólo pensemos en la movilización pasiva, en fisioterapia neurológica cobra mayor importancia la activa (por todo aquello de integración del cuerpo afecto, neuroplasticidad, etc.) donde de nuevo hay que tener los mismos factores en cuenta. Un paciente neurológico (o el que sea) no puede trabajar con rangos de dolor, porque significan daño en tejidos, y no es la primera vez que un paciente con hemiplejia se ha automovilizado la extremidad superior con dolor y se ha provocado lesiones en la cápsula articular, el nervio periférico, etc. complicando aún más su clínica, desarrollando dolor neuropático, «hombros congelados», aumentos de espasticidad o SDRC. Así que durante la realización de las actividades, ejecución del movimiento e integración de la funcionalidad, de nuevo en tu mente terapéutica, los diagramas de movimiento. Son realmente la justificación de nuestro trabajo, de nuestro proceso asistencial, y realmente creo que da igual la especialidad que tengas, esto forma parte de la base en fisioterapia y su terapia manual.

Ejemplo

Ejemplo a tener en cuenta el diagrama de movimiento

Bibliografía:

1.– Effects of flexion-extension movements of the head and spine upon the spinal cord and nerve roots.

2.- Changes in length and position of the segments of the spinal cord with changes in posture in the monkey.

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La neuro está de moda…
La neuro está de moda… FisioAso

Esta entrada no va en la línea propagandística típica de: Apuntaros a tal curso por un módico precio de X euros, con descuentos si lo haces antes de… presentando este programa y con los mejores profesores dando una MasterClass, etc. etc. etc.

El HandFun me parece una línea de trabajo fenomenal, y más si este año hablamos de procesos neurológicos, pero no de una neuro poco entendedora, aburrida e inaccesible, sino de una general dirigida a profesionales del mundo sanitario, presentando en sociedad las varias especialidades que incluyen el sistema nervioso (como ejemplos: neuro infantil, adulto, dolor, terapia de mano, propiocepción, cirugía, nuevas tecnologías…) Hablamos de 3 días intensos de intercambio de información entre asistentes, que a su vez son ponentes, donde algunos de ellos nos presentarán una metodología de desarrollo de trabajo en casos concretos, desde su marco teórico específico, estimulando así, un mayor razonamiento clínico que nos oriente hacia la mejor intervención en ese caso.

¿Y no es en el fondo el uso de la inteligencia colectiva? ¿No estamos hablando de un #FightClubFSR de intenso aprendizaje con profesionales especializados en varias ramas y/o profesiones? Sinceramente mis expectativas son elevadas, no por el hecho de ver a superponentes (sin desmerecer para nada el trabajo que van a desarrollar los ponentes voluntarios) o neurocientíficos hablando como si de una TEDtalk se tratara, sino por ver a clínicos exponer sus marcos teóricos, sus enfoques, diagnósticos, valoraciones, tratamientos… Fijaros cómo ve un terapeuta de mano, la mano de un paciente neurológico en ésta entrada. Mires por donde lo mires, enriquece exponencialmente tu forma de ver al paciente. En este tipo de cursos no hay que partir de la premisa de que tal y como abordas tú al paciente, es la mejor, para nada. De todas formas no creo que los asistentes/ponentes/profesionales sean de ese tipo de perfil que necesitan cura de humildad, al revés, vienen a enseñar su forma de proceder, su praxis, se están abriendo, y además, vienen a aprender… Me parece fenomenal.

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A todo esto actualmente andamos liados los ponentes de la mesa en neurología adulto (José Miralles, Oscar Díez, Tania Romeu, Cristina Rivera, Carina Salgueiro, Elia González, Vicenç Punsola…) preparando la temática vía hangout Google + (usando nuevas tecnologías) e intentando coordinar el timing de la mesa de 4 horas de duración. Ya desde aquí y ahora, vemos que nos faltará tiempo, así que seguramente tras dicha mesa redonda continuemos charlando y debatiendo sobre los varios enfoques de la fisioterapia. Apasionados, que no se diga.

Todavía pendientes de la confirmación del programa del HandFun de este año, me atrevo a haceros pequeños spoilers, donde tendremos el privilegio de escuchar a una cirujana de mano en paciente neurológico, de ver una sesión de músicos tocando en directo y cómo se movilizan sus manos y se les rectifica la postura, de oír el testimonio de un músico que tuvo una lesión en el sistema nervioso… De disfrutar de las mesas redondas planteadas a lo largo de las 3 jornadas intensas, como la de neurología infantil (mucha tela), otra sobre el dolor (procesos de sensibilización central, dolor neuropático, sensibilización… Uf!) nuevas tecnologías que implican unos mejores resultados a nivel de cambios neuroplásticos, cómo es de importante el trabajo de la mano en cuanto a propiocepción se refiere… y todo bajo la bandera de la evidencia científica. ¿Se puede pedir más? Sí, se puede. Pidamos además divertirnos… Ah, que también hay de eso. Pues nada, os dejo con la página HandFunMeeting.

 

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 Por otro lado, comentaros que los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurología, nos estamos moviendo para formar parte de la SEN (Sociedad Española en Neurología) y así crear una sección específica en «neurofisioterapia», con las ventajas específicas como asociado que ello supone. Para más información, uniros a este grupo de facebook donde Juan Anaya está realizando una labor fenomenal para que salga todo adelante. Personalmente me parece muy interesante formar parte, necesitamos que los neurólogos nos vean, que cuenten con los fisioterapeutas en sus grupos de trabajo… ¿A cuántos pacientes han mandado a casa comentando que lo suyo no tenía ya remedio y que no contaran con ningún tipo de recuperación? Es más, ¿a cuántos han enviado y como mucho les han comentado que como ejercicio limpien los cristales para movilizar su cuerpo como recuperación? ¿O cuantos neurólogos tienen la visión sesgada de ver a fisioterapeutas trabajando en los hospitales en la recuperación del paciente sin resultados satisfactorios? O cuántas unidades especializadas en neurorehabilitación existen… pocas, ¿no? Yo creo que éste puede ser un paso interesante por parte de nuestro colectivo para al menos, que sepan de qué va nuestro trabajo, aunque creo que todos debemos mejorarlo (me incluyo obviamente!), necesitamos unirnos para que nos tomen en serio, y para eso hay que hacer más visible esta especialización, no sólo entre neurólogos, sino entre nosotros mismos. Pasito a pasito, lento pero firme.

Por otro lado, un curso al que no pude asistir y me pareció exquisito, es el de análisis de movimiento, impartido por Zérapi. Los motivos que plantea Carlos Rodríguez, el docente, que acercan de forma razonada los marcos teóricos entre los fisioterapeutas especializados en trauma (ortopedia o terapia manual) con los de fisioterapia neurológica, me parecen una vuelta de tuerca de mucha calidad. Vicente Lloret me comentaba vía hangout que vieron in vivo dos casos clínicos, uno trauma y otro neuro, y que con el razonamiento clínico como emblema, además del conocimiento en cuanto a análisis del movimiento se refiere, no sabía al final si el docente estaba tratando a un paciente neuro o a uno trauma. Poco a poco vamos aportando y acercando conceptos en ambas direcciones, neurofisiología y cerebro para los fisioterapeutas trauma (por ejemplo al azar), y terapia manual o razonamiento clínico (por ejemplo otra vez) para los fisioterapeutas neurológicos. Todo ello, qué mejor manera de practicar ese acercamiento que mediante ese tipo de cursos (como HandFun y análisis de movimiento) o con reuniones de grupos de fisioterapeutas FSR (FightClub) para darnos cuenta de que todos debemos tener o tenemos una misma base y hondeamos una misma bandera, la fisioterapia.

La neuro está de moda…

 

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El síndrome del «Pusher»
El síndrome del «Pusher» FisioAso

Tras leer la entrada del síndrome del empujador en el blog de Hospitales Nisa con varias referencias bibliográficas a repasar, me gustaría hablar sobre abordaje en éste tipo de paciente que como bien dicen, faltan estudios sobre cómo tratar con efectividad a nivel fisioterápico, ya que es un paciente difícil puesto que existen demasiadas complicaciones elementales que dificultan la recuperación clásica del hemipléjico, como podrían ser la problemática en la orientación espacial y/o temporal así como situar las partes del cuerpo en el esquema corporal, alteraciones en reconocimiento de objetos y situarlos en el espacio, discriminación entre figura y fondo, trastorno de cálculo de distancias, entre otros problemas neuropsicológicos. Todas ellas provocadas por fisiopatología relacionada la parte posterolateral del tálamo (1), además de poder desarrollar otros problemas neuropsicológicos (agnosias, anosognosia, heminegligencia, trastorno en atención y memoria, problemas de conducta…)

Obviamente cada paciente es un mundo, y no todos tienen por qué presentar la misma severidad en cuanto a signos y síntomas se refiere, o no todos a la vez, así que la necesidad de valorar, razonamiento clínico, establecer objetivos y resaltar la relevancia clínica por parte del terapeuta se vuelve muy importante para un correcto abordaje del caso clínico en particular (como siempre vamos, pero se manifiesta exponencialmente ante estas situaciones).

Como podemos ver en la imagen, y realizando análisis no sólo del movimiento, sino de la postura que influenciará sobre él, el paciente realiza una gran compensación en el hemicuerpo menos afectado, con un comportamiento motor constante voluntario de empujar o agarrar planos estables con el objetivo de realinear su percepción de la línea media para reequilibrarse. Estamos hablando de una desviación media de todos los pacientes de 18º con respecto la verticalidad normalizada (1), y en esa posición el desarrollo de cualquier actividad o movimiento estará enormemente influenciada por dicha postura. Por tanto, no sólo nos encontramos con una hemiplejia/hemiparesia con un lado afecto hipotónico y pérdida del movimiento, sino que el no afecto está constantemente empujando de manera voluntaria para reequilibrarse según su percepción alterada.

Si tratamos de mover al paciente hacia la linea media normal, ofrecerá resistencia activa debido a su sensación de desequilibrio lo que aumentará su empuje para compensar e incrementará notablemente su síndrome. De esta manera, debemos priorizar la recuperación de la percepción de la línea media así como «resetear» la organización del sistema vestibular (ya maladaptado). Y no basta con la estimulación táctil (la percepción de aferencias somatosensoriales está además reducida)  sino que existe la necesidad imperiosa de reestablecer una correcta percepción visuo-espacial, hecho que podemos observar una pista manifiesta en el paciente, la reducción de la amplitud y movilidad de sus ojos (mirada fija).

Por tanto, debemos tener en especial consideración la reorganización espacial, hay que dar buena sensación de verticalidad, siempre a través de una seguridad (relevante para el paciente) y posteriormente reconocer y analizar las partes del cuerpo compensatorias destacadas, como fijaciones por falta de tono en el lado afecto, una vez eliminado el síndrome «Pusher».

Si me permitís como propuestas de tratamiento, un ejemplo con afectación severa lo iniciaría en decúbito supino abordando con terapia manual la situación de la cabeza en el espacio, dando información y referencias visuales para integrar lado afecto (en caso de heminegligencia) y que el paciente busque visualmente objetos repartidos por el espacio (estando ellos a la derecha, medio, izquierda, lejos, cerca, arriba, abajo…) los situe, los describa, los compare uno con otro, etc. Mientras nostros realineamos tanto cabeza como el resto del cuerpo. Éste podría ser un ejercicio simple pero potencial, recordando dar órdenes no complicadas y concretas (y ya que estamos, le hablamos por lado afecto). En mi opinión, situar correctamente la cabeza en el espacio conlleva reestructuraciones importantes en cuanto a percepción se refiere, y cuello así como musculatura suboccipital tienen mucho que decir, así que progresivamente continuaría con un trabajo de decúbito supino a semi-incorporación, hasta llegar a la sedestación, trabajando propioceptivamente la situación de la cabeza y cuello. Ya en sedestación, podemos poner en la cabeza del paciente un puntero láser y vaya señalando diferentes objetos repartidos por la sala, exigiendo así, un movimiento selectivo de la cabeza además de tener un feedback visual poderoso.

Si vemos que existe tolerancia a sedestación y posteriormente bipedestación, seguimos con trabajo cognitivo simple (o no, depende de sus posibilidades) dirigido especifícamente a parte propioceptiva y exteroceptiva de su esquema corporal mediante ejercicios que no comporten acciones de fuerza o situaciones que causen nerviosismo, puesto que empezarán a empujar agravando la situación. Si sigo poniendo ejemplos simples, situar folios con números en el suelo, distribuidos con cierto orden y en abanico, para realizar movimientos selectivos de cabeza mientras nosotros realineamos progresivamente el resto del cuerpo.

Como cada caso es muy particular, describir ejercicios como pautas a realizar con pacientes con síndrome de empujador sería quizás un error, ya que el análisis particular tanto de postura y movimiento está individualizado, y los objetivos particulares no tienen nada que ver uno con otro, pero sí tenemos claro la necesidad y prioridad de reestablecer la percepción de la linea media así como toda la actividad somatosensorial lo más normalizada posible (como algunos de los ejercicios que os he ido proponiendo). Y una vez conseguida, el paciente deja de empujar. Por tanto, ya nos encontraríamos con sujetos hemiparésicos «»»estándar»»» donde continuaríamos estableciendo hipótesis sobre su problemática principal, valorando, planteando nuevos objetivos, tratando y de nuevo reevaluando.

Apasionante el mundo de la neurología…

 

 

Bibliografía:

1- The neural representation of postural control in humans

 

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Estiramientos en paciente neurológico
Estiramientos en paciente neurológico FisioAso

He cazado esta revisión sistemática aportada por @esiesil (Eva Sierra) y analizada en Updates en Rehabilitación sobre el efecto de los estiramientos en pacientes neurológicos abordando problemática funcional, rango articular, espasticidad y dolor, que para algunos los resultados pueden ser un poco impactantes.

Y es que es muy común establecer pautas de estiramientos pasivos en este tipo de pacientes como algo básico, si tengo un músculo acortado y contraído contantemente, se debe estirar, aunque despierte dolor soportable, sin hacer daño, o eso es lo que nos decían en la universidad. Pero los estudios revelan la inefectividad de dicho abordaje, sobretodo a largo plazo, que es lo que queda latente en el paciente neurológico. Bien es cierto que hay evidencia moderada a corto plazo sobre el estiramiento muscular, y en el estudio lo plantean como cambios en la tixotropia del músculo, lo que genera una ganancia en el rango articular de unos 3 grados de media, hecho que es clínicamente irrelevante para nuestros pacientes neurológicos. Tres grados no significan cambios funcionales, seguiremos teniendo una articulación hipomóvil, con poca capacidad para desarrollar un gesto funcional y adaptarlo a la vida diaria.

Los efectos del estiramiento sobre el dolor, no existen cambios significativos en los estudios revisados, puesto que se habla de una reducción subjetiva del dolor de 0,2 cm sobre 10 en EVA a corto plazo, pero además, al cabo de una semana volvía a aparecer la misma «cantidad» de dolor. Pero si vamos a lo que parcialmente interesa, que es la reducción de la espasticidad a corto plazo, se habla de una desviación estándar del 0,3 así que estadísticamente poco significativa, además de que no se hizo ningún seguimiento a largo plazo.

Recuerdo que durante la formación universitaria se daban las llamadas técnicas de posición inhibitorias, que trataban sobre la colocación de paciente de forma fija en el máximo rango articular posible contrario a los componentes espásticos, es decir, la exposición a un estiramiento mantenido prolongado. Si tengo el típico patrón de FLEX.+ADD+R.I. glenohumeral, FLEX. + pronación codo, FLEX. y desviación radial muñeca, y dedos en FLEX., poner los mismos componentes en posición contraria y mantenerlos durante una hora o más… Personalmente y con el conocimiento actual, para mí es una barbaridad. Y os cuento por qué según mi razonamiento y lo poco que he estudiado. En el caso de tener una extremidad en una misma posición constantemente debido a una hipertonía de origen nervioso, existen maladaptaciones de las estructuras que conforman la articulación, como las neuro-musculo-esqueléticas, cápsula articular, ligamentos rígidos, tejidos varios vamos. En el momento que aplicamos un estiramiento prolongado en esas estructuras, existe la posibilidad de crear por ejemplo, hipóxia en el aporte sanguíneo al nervio, que conformará sensaciones de parestesia (o no) y en consecuencia reacciones defensivas de aumento de tono, para intentar escapar de esa posición compresiva o elongada. Se me ocurre para poner un ejemplo muy visual, durante las prácticas de los cursos a los que he podido asistir en neurodinámica (tanto ortopédica como en neurorehabilitación), cuando un alumno aplicaba un sobreestiramiento, la retirada era inmediata (con su aumento de tono correspondiente huyendo de tal desagradable sensación). Por tanto y concluyendo, estiramiento mantenido… es mal.

Por lo que he ido viendo en el abordaje de introducción de la neurodinamia en neurorehabilitación, es que tomaba como relevante la ganancia de 20º en el rango articular, y no es que disminuya de repente la espasticidad (que hay un estudio que sí lo corrobora) sino el hecho es que a través del razonamiento clínico junto con la terapia manual (en estructuras interfásicas) puede cambiar la mecánica del gran olvidado, el nervio periférico, y con éste, incidir en dolor, espasticidad y a largo plazo funcionalidad. Si ganamos tal rango (tratando específicamente zona afecta), podemos trabajar con mayor eficiencia en la funcionalidad e incidir directamente en el aprendizaje de la tarea, que significarán mayores cambios plásticos a nivel central. Como decía José Miralles, si lo uso, existe, si no lo uso, desaparece.

A todo esto, si seguimos reflexionando acerca de otro de los abordajes típicos en paciente neurológico, como podría ser la  indicación de toxina y posteriores estiramientos, estamos de nuevo entrando en el follón que plantea la revisión sistemática, puesto que no abordamos de raíz las causas que desarrollan esa hipertonía, sino que se bloquea la hiperactividad muscular a nivel local (con mucha efectividad) pero nos equivocamos en la posterior intervención, ya que de nuevo incidimos sólo en la viscoelasticidad del músculo. Hay que ir más arriba, debemos buscar los cambios en la neuroplasticidad, la respuesta tiene que estar ahí, seguro. El cómo… en ello estamos, pero en el cómo no, eso ya lo sabemos.

 

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Huyendo de la mala neurorrehabilitación
Huyendo de la mala neurorrehabilitación FisioAso

Durante estos dos últimos meses he tenido alumnas del prácticum procedentes de la Universidad de Oviedo, donde realizaron estancias clínicas anteriormente en hospitales en los cuales se desarrollaba la labor de atender a pacientes neurológicos, con la pertinente neurorrehabilitación que los profesionales consideraban o que están formados en ella aplicando su actuación que consideraban oportuna. Curiosamente sólo atienden pacientes que hayan sufrido ACV, como si fuera la única afección en neurología a la que atender… Esta entrada va dirigida no hacia el sentido crítico, sino más encaminado hacia lo reflexivo, puesto que es muy común encontrarse con una serie de ejercicios que personalmente considero poco oportunos puesto que pueden llegar a ser perjudiciales, y realmente son los que más se desarrollan en hospitales públicos no especializados y que el profesional ha tenido que hincar los codos estudiando el temario de oposiciones quizás un tanto incorrecto. Pero vayamos al grano, os presento los clásicos de la neurorrehabilitación:

– Ejercicios con poleas: empezamos fuerte, quizás es una pequeña manía mía u obsesión, pero colocar a un paciente con hemiplejia o hemiparesia, es a mi parecer un error. Primero porque, en caso de hemiplejia, el nulo control motor de la extremidad al realizar el movimiento autopasivo, que vendría a ser una repetida flexo/extensión en posición de abducción y roración interna, puede generar subluxaciones o lesiones por repetición de partes blandas. Me explico: la falta de reclutamiento de tono muscular en la zona proximal, en este caso el hombro, conlleva una movilización de elementos pasivos protectores de la cápsula articular implicando elementos como ligamentos, bursas, tendondes, etc. fomentando la laxitud de dichos elementos por la falta de contracción muscular que protege los elementos en caso de excesiva elongación. Un ejemplo más visual sería, cuando alguien se tuerce el tobillo y las estructuras ligamentosas junto con los husos musculares y los tendones (Órgano tendinoso de Golgi), envían señales propioceptivas donde se genera una respuesta rápida de contracción de los peroneos (para evitar la excesiva eversión). Ahora imaginaros que no tengo dicha respuesta por falta de reclutamiento de tono en peroneos, y vamos constantemente repitiendo el gesto lesivo… Imaginaros como puede acabar la articulación. Pues esa es la idea, hiperlaxitud ligamentosa, movimiento lesivo en tendón por repetición, inestabilidad articular y finalmente subluxación. No hay que olvidar que habrá además una respuesta inflamatoria, en la que corre peligro el desarrollo de un síndrome hombro-mano muy característico en la hemiplejia.
Por otro lado, a mi parecer, aplicar las poleas en hemiparesia (existe contracción voluntaria en la extremidad afecta) también es un error, y ya no me centro en la subluxación (que también podría desarrollarse, más que nada que no tiene por qué tener el reclutamiento óptimo en zona proximal), sino en generar un movimiento autoasistido que no tiene por qué ser activo del todo. Algunos podríais plantear como que el darle a las poleas se genera un movimiento activo, que conllevará a la puesta en marcha de programas motores y generarán la puesta en marcha de la neuroplasticidad. A lo que yo respondo… si no hay atención y concentración en la tarea, olvídate del aprendizaje motor, más que nada que el cerebro o sujeto no percibirá ni la sensación de movimiento ni las respuestas adaptativas a éste. No se generarán las nuevas conexiones activas, no habrá aprendido nada, no ha servido para nada la poleoterapia.

Exactamente el mismo concepto os puedo plantear en la rueda de hombro y el brazo pléjico/parésico… y ya con la mano atada, como en la segunda imagen…:

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– Movilizaciones pasivas del miembro afectado: la terapia, en medida de lo posible, siempre tiene que ser activa. No sirve que en un hospital se desarrolle la tarea de movilizar todos los brazos o piernas pléjicas o parésicas de la misma forma y que el paciente acabe durmiéndose en la camilla (hechos verídicos). Aunque haya una terapia pasiva por la falta de control motor, se necesita siempre de la atención del paciente. El paciente necesita sentir la extremidad, integrarla en el esquema corporal, aumentar las aferencias y vías de entrada de información para que el cerebro las capte y pueda emitir una respuesta. Necesita escuchar, ver, hablar, cuanto mayor sea la actividad facilitadora, mejor. Eso sí, cuidado con la hiperestimulación, no pasemos a los extremos. Por tanto, hasta cuando trabajamos la extremidad de forma pasiva (para evitar aumento de espasticidad, deformidades, salud articular, riego sanguíneo y un largo etcétera), la necesidad atencional es fundamental, hay que implicar todos los procesos cognitivos que sean posibles, así que a dormir, en la cama, y de noche.

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– Ejercicios autoasistidos: qué típica es la fotografía del paciente en decúbito supino cogiéndose de las manos (la sana a la pléjica) y haciendo el movimiento flexo/extensor, arriba y abajo, sin ningún tipo de interés, motivación o expectativa. Sobre el movimiento, ya he expuesto anteriormente lo que pienso, seguimos subluxando hombros, seguimos con pacientes atencionales sin interés en lo que están haciendo. Y además vamos a añadir un concepto más en cuanto a reflexión se refiere. ¿Qué hay del ejercicio con objetivo funcional? Es decir, muchos ejercicios en fisioterapia neurológica «convencional» están planteados para mover por mover, sin integrarlo en ningún tipo de actividad estimulatoria que pueda desencadenar un objetivo o expectativa que lleva a la motivación del paciente y así despierte mecanismos de neuroplasticidad correspondientes. Necesitamos realizar ejercicios relacionados con el hobbie o el trabajo del paciente, por eso deben ser incluidos en la historia clínica, porque estos implican movimientos conocidos, y por ende «almacenados», por el paciente, hecho que puede facilitarnos la recuperación. Además, si añadimos la puesta en común de objetivos, expectativas y la vuelta a la ejecución de sus hobbies, habrá mayor implicación que fomentará mayores cambios no sólo a nivel local y anatómico, sino a más niveles centrales y cognitivos que favorecerán mayores cambios, tanto a corto como a largo plazo.

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– Ejercicio con el palo: más de lo mismo, actividad poco funcional que, por ejemplo, las T.O. no pueden integrar en las actividades de la vida diaria así como instrumentales o las que sean. Actividad repetitiva, valorando si hay una hipotonía de parte proximal con el riesgo de subluxación además de afectación de las partes blandas como dije anteriormente. Desmotivación, como es normal, de un ejercicio que poco aporta a la actividad que pueda desarrollar el paciente. Sigue siendo un ejercicio autoasistido, con lo que la activación de programas motores se ven mermados sin que haya contracción voluntaria.

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– Marcha entre paralelas: muy característico en los hospitales. Ale, levántese y ande, que está entre dos paralelas que le dan seguridad y yo como fisioterapeuta le acompaño sujetándolo por el pantalón, curiosamente colocándose en el lado sano. Muchas cosas a tener en cuenta. Lo primero es si el paciente tiene una buena transferencia de paso sedestación a bipedestación (doy por hecho obviamente que tolera la bipedestación y la marcha como puede). Es decir, a la hora de levantarse, el paciente lo hará sobre el hemicuerpo no afecto, sin que haya una correcta carga simétrica de peso entre ambos lados, más que nada porque ni hay control motor y seguramente habrá alteraciones somatosensoriales del lado pléjico/parésico. Por otro lado, la realización de la marcha será con el típico patrón espástico o llamada en segador, lo que conlleva varias fases de la marcha completamente alteradas, habiendo mayor gasto energético además de un riesgo de caída importante. Es típico que apoye todo el peso en el lado sano, cogiéndose fuertemente de la barra, apoyando todo su peso allí (con inclinaciones de tronco, pelvis e incluso cabeza), llevando el brazo pléjico colgando y lanzando la pierna afecta cual péndulo hacia adelante. Hay que pensar que estos patrones característicos, si además vamos insistiendo en que marche sin hacer ninguna rectificación, el cerebro establecerá la denominada neuroplasticidad maladaptativa, es decir, habrá tendencia a repetir ese patrón de marcha cada vez que se ponga de pie, puesto que el patrón denominado «normal» (o el de antes de la lesión) deberá volverlo a aprender y tendrá que luchar (el programa motor) contra el maladaptativo. Y ya sabéis que el programa más repetido es el que tiene mayor fuerza y dominancia debido a las conexiones sinápticas prevalentes.

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– Ejercicio con pelota en la mano: los terapeutas especializados en mano se llevan las manos a la cabeza, y no es para menos. No sólo porque no sirve de nada a nivel de rehabilitación, o ya me dirás como la flexión constante de dedos repitiendo el mismo patrón motor con el reclutamiento del mismo programa neuronal, cuán funcional es. Además, otro factor importante y que desencadena mayor espasticidad, es colocar una pelota en la palma de la mano y apretarla, estimulando la zona palmar hecho que desencadena el reflejo de prensión aumentando así la espasticidad. Como bien sabemos, los reflejos se ven aumentados debido a la desinhibiciónde la inhibición, es decir, las interneuronas que se encargan de reducir el hipertono muscular, por culpa de la lesión, han sido «anuladas» o dejan de trabajar. Por otro lado y ya para rematar la faena, la mano espástica característica suele presentar hipertono flexor, precisamente lo que estamos «trabajando» al apretar la pelotita, los flexores. En fin, mucho sentido no tiene…

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– Bastón o muleta como protocolo: establecer como protocolo dar un bastón, bastón de triple apoyo o muleta, es bastante perjudicial para la rehabilitación. Lo normal es que a través de neuroplasticidad maladaptativa, integren el bastón en el esquema corporal, además de hacer todas las modificaciones a nivel anatómico (traslación del punto de gravedad todavía más hacia el punto de apoyo) así como fisiológico, se establecerán programas motores que dependerán directamente del uso del bastón, por ello ganarán inseguridad sin él debido al nuevo posicionamiento mecánico y nueva estructura cerebral, conxiones, conxiones, conexiones… En la imagen podemos ver cómo se ha establecido un tipo de maladaptación reclinado todavía más hacia el lado sano, ignorando casi la existencia del pléjico, y llevando poco peso hacia el afecto. Además, si tenemos en cuenta que gracias al peso y apoyo de una extremidad, tenemos información somatosensorial a la que podemos responder. Si no apoyo, pierdo flujo informativo de los mecanoreceptores, husos musculares, cápsula articular, ligamentos, órgano tendinoso de Golgi… lo que todavía dificultará más la integración del lado pléjico al esquema corporal, tanto en homúnculo sensorial como en el motor. Y si no integro, no muevo.

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– Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: muchas veces encuentro una tendencia a trabajar el equilibrio fomentando el desequilibrio. ¿Que tal si primero establecemos un control correcto del propio cuerpo en posición de equilibrio? Es decir, una posición característica del paciente con hemiplejia/hemiparesia es la desalineación corporal debido a un hipertono del hemitronco por sobreuso (el sano) y un hipotono del lado pléjico/parésico por desuso. (aunque los miembros estén espásticos, nada que ver) Esta desalineación tiene consecuencias brutales en la caída de la plomada, es decir, centros de gravedad desplazados hacia un lado con la alteración de la percepción de la línea media que ello supone. Si ya se nos presenta un paciente característico así, lo último que quiere es precisamente que le empujen, creando mayor inestabilidad y fomentando el miedo a la posible caída. Si además, tenemos en cuenta la afectación de una de las vías motoras primordiales, la vestibuloespinal, que se encarga de las reacciones de enderezamiento ante un desequilibrio, no aparecerá la rectificación de éste, lo que propiciará la caída del sujeto. Por tanto, el empuje no es precisamente una terapia deseada por el paciente, y no debería serlo para el fisioterapeuta.

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– Andador: utilizar el andador en una hemiplejia/hemiparesia es un poco absurdo, más que nada que la afectación de la extremidad superior dificulta el agarre de éste, y se da una situación muy similar a la que he descrito en el caso del bastón, pero ahora estamos hablando de desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior.

– Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: no comprendo esa «obsesión» de rehabilitar la cintura escapular en la integración de la marcha, es decir, sabemos perfectamente que hay que bracear y disociar cinturas mientras andamos, pero no hasta el punto de realizarlo voluntariamente utilizando la vía corticoespinal. A lo que voy es que, en condiciones normales, se activa el braceo a una velocidad específica de la marcha, y no se hace de forma voluntaria, sino que es un movimiento pendular de los brazos que siguen a la cintura escapular. Mientras andamos, en ningún momento estoy pensando en llevar el brazo hacia delante o hacia atrás (excepto si estás haciendo la mili y tienes que hacer la marcha militar), sino que sale por el efecto de la gravedad, ya que el brazo sigue el movimiento de cintura escapular. Además, insisto, se desarrolla a una velocidad específica y ligeramente alta. En el momento que el paciente lleva a cabo la marcha, suele ser más bien a una velocidad baja, y si vosotros probáis de andar a la misma velocidad, estoy seguro que no os aparece el braceo, a no ser que lo actives voluntariamente, pero eso ya es otra cosa.

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Y hasta aquí puedo llegar, es una entrada más bien de opinión, ya que no me he puesto a buscar bibliografía, sino que el uso del sentido común con una base argumentada en neurología, da para reflexionar sobre algunas actuaciones profesionales desarrolladas en hospitales públicos. Algunos pueden plantear que es ser poco profesional criticar el trabajo de otros compañeros, y no es la primera vez que me pasa, pero veo mucho peor la mala praxis profesional hacia el paciente, la inmoralidad de no mantenerse reciclado y el perjuicio que puede generar a nuestros pacientes neurológicos. No quisiera caer en el «y tú más», pero si se opina con fundamento, con la base neurofisiológica que nos aporta la neurociencia, la  crítica constructiva hacia la profesión, ganamos todos, tanto profesionales como pacientes. No me enrollo más, si consideráis oportuna alguna aportación más a la entrada, bienvenida sea.
Saludos y feliz lectura.

 

 

  • FisioAso
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Algunos dilemas = decisiones
Algunos dilemas = decisiones FisioAso

Tras ver una de las grandes aportaciones de Pepe Guillart en la web de Fisioterapia Sin Red sobre «red flags» o síntomas que hay que tener en cuenta por presentar contraindicaciones en cuanto a planteamiento de terapia manual, me vienen a la cabeza unos cuantos casos clínicos en los que saltan en resorte todas las banderas y alarmas posibles que existan. Me refiero a esos casos graves que crean «dilemas éticos» en tu interior y debes decidir qué tipo de aportación asistencial tienes que ejercer, con tus objetivos concretos y amoldados a la circunstancia compleja que te toca tratar.

Os pongo en situación:

– Caso 1: Paciente con ELA en estado avanzado, donde la movilidad brilla por su ausencia y a nivel fisioterápico planteas realizar un tratamiento preventivo encaminado a evitar complicaciones serias del inmovilismo, como movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y extremidades para evitar retracciones a nivel de partes blandes, estiramientos suaves, evitar futuras deformidades óseas, posibles drenajes linfáticos para reabsorver edemas en partes distales así como estimulación circulatoria para que llegue a esas zonas con poco aporte de oxígeno y evitar la necrosis. Además, siempre teniendo en cuenta la amenaza de las úlceras por presión, típicas del paciente encamado, con la mente puesta en actuaciones educativas para cuidadores, con aquello de cambios posturales (aunque tenga colchón con aire que cambia los puntos de presión), la colocación general del paciente… en resumen, la mal llamada «fisioterapia de mantenimiento». A todo esto, la paciente presenta dolores (está ya con morfina) generalizados, donde aumenta con la movilización de cualquier extremidad, con una fragilidad y sufrimiento que estremece, y hablamos de rangos articulares mínimos y no funcionales (qué funcionalidad tiene si ya casi está inmóvil…), sin olvidar que está en fase muy evolucionada y ya han entrado en acción los paliativos. Todas éstas circunstancias hacen que te plantees realmente tu intervención profesional, si continuar con el «hands on» con todo lo que eso conlleva, un aumento del sufrimiento. Mi solución finalmente, se redujo a un acompañamiento presencial durante la hora de la terapia, donde como mucho acababa drenando los edemas si la paciente me lo permitía y lo toleraba. Pude hablar con médicos de cuidados paliativos, contándoles la situación. Ellos comentaban que hubieran hecho lo mismo, eso me tranquilizó. Finalmente, mi paciente murió, no sin acordarme de esas horas de charla tan fructíferas y que egoístamente me llevo como experiencia. Los libros todavía hacen hincapié en que movilicemos…

– Caso 2: Paciente con Parkinson avanzado, dejó de deambular aunque tolera ligeramente la bipedestación, deterioro cognitivo importante y adormecimiento constante, viene a terapia grupal en la Asociación Parkinson Asturias para recibir estimulación y movimiento con los objetivos que todos ya conocéis, tipo mantener la movilidad, interaccionar con otras personas, estimular tanto el movimiento como la cognición a través de actividades lúdicas y gimnasia, tablas de ejercicios, estiramientos, etc. Pero, ¿hasta qué punto se debe llegar en la estimulación si la paciente casi no responde a ellos, donde el adormecimiento hace mella y el estado cognitivo nos limita muchísimo la tarea?. Se ha hablado y educado a la familia, ya sea con las tomas de medicación para coordinarlas con las terapias, ya sea estableciendo rutinas para evitar «el sueño cambiado», o incidiendo en que la asociación hace todo lo posible para dar una asistencia en las terapias que ella quizás no aproveche. Por tanto nos replanteamos si somos la mejor opción institucional, valorando si derivar a un centro de día, residencia o lo que fuera. La familia se niega a ello. Por tanto, ¿qué intervención terapéutica podemos hacer, teniendo siempre en cuenta el beneficio del resto del grupo? En eso estamos, pero… de vez en cuando aparece una mueca de desaprobación, pudiéndose leer un: «Dejadme en paz, pesados, que tengo sueño y a mi edad uno no está para que le atormenten».

– Caso 3:  De nuevo otro caso de ELA, que debido a la inmovilidad, acumula linfa al final de todas las extremidades, así que tu intervención es drenar y drenar, además de movilizar todas las articulaciones distales del cuerpo, con el afán de evitar esas deformidades tan temidas intentando aportar un acompañamiento digno en cuanto a la persona se refiere. Pero, ¿y si en este proceso aparece dolor? Un dolor articular mecánico que tenga como origen esa maldita linfa sedimentada y quizás con cambio de consistencia importante, densificada en los tejidos, que esté limitando tu movilización, despertando dolor que manifiesta como 7/10. ¿Qué gano con eso realmente? ¿Vale la pena tomar medidas para ese dolor mecánico y continuar movilizando para evitar la deformidad, en caso de que le dé tiempo el reloj por su corta esperanza de vida? Personalmente sigo drenando y movilizando, aunque prestando mucha atención al dolor. Decisiones, decisiones, decisiones…

– Caso 4: Paciente de 6 añitos con diplejia espástica y hemiparesia derecha, donde la evolución de la terapia ha sido favorable (al menos el nivel de satisfacción de los padres es alto, y ha introducido el lado derecho a su esquema corporal además de tener mayor estabilidad con reducción de las caídas en el colegio), observando mucho potencial en su evolución, lo que el pronóstico parece ser esperanzador (subjetivamente) en cuanto a recuperación. Pero tenemos una familia poco implicada, y no por falta de ganas (o si) sino quizás de recursos así como de tiempo como para invertirlo completamente en su niña. (estructura familiar donde ambos trabajan, y muchas horas) Pero el problema no me lo encuentro aquí, mas bien lo vemos en el tipo de educación que ha recibido, que comprensiblemente ha sido más bien permisiva, tolerando conductas en las que me perjudican durante las sesiones de terapia. Durante la intervención terapéutica,  hago que el familiar esté presente en éste caso para que dé un toque de atención si es necesario ya que a mí me «torea» como quiere. Y vosotros diréis, pues ponte rígido… Pero ante la «pasividad educacional» llega un momento en el que todo esto va más allá de la terapia, y se me escapa. Pero realmente el dilema está en… cuando la niña no presta atención ni quiere colaborar (pese a los intentos de variar terapias, juegos, estimulación, etc.) ¿hasta dónde debe llegar el profesional? Decisiones otra vez…

– Caso 5: paciente con Esclerosis Múltiple, encamado ciertas horas del día, interviniendo a nivel fisioterápico en la movilización de extremidades inferiores (por falta de movilidad voluntaria) así como en miembro superior izquierdo espástico. Además, se le trabajaba equilibrio en sedestación y poco a poco iba tolerándola más, reclutando tono en pelvis hasta el hecho de enderezar el tronco y al fin mantener una posición funcional. Conseguimos y mucho, más que nada que las horas de sedestación (3h.) las pasaba en el butacón del salón, con una postura de nuevo tumbado/semiincorporado. Implicación familiar más bien pobre en cuanto a movilizar al paciente, ya que convive con su esposa, una señora de cierta edad que no está para manipular pesos. El problema vino con el cambio de horario, donde coincidía con las horas de sedestación en el butacón, hecho que dificultaba mi tarea enormemente por culpa de esos malditos y enormes reposa-brazos, impidiendo la situación de la logística, el tratamiento que llevaba a cabo. Total, que en pocos días, echó de menos aquella parte importante de la terapia y perdió aquella sedestación activa. Muchas veces, los fisioterapeutas nos vemos limitados por la falta de recursos, material, implicación… que repercuten sobre tu praxis reconstruyendo y replanteando otros objetivos que a priori no tenías en mente.

– Caso 6: por último, quisiera comentaros que dentro de COCEMFE, está la Asociación de Fibromialgia, donde por supuesto también están dentro del «programa mejora» recibiendo fisioterapia en grupo. Me planteo, una vez me forme con el Dr. Arturo Goicoechea en su curso de movimiento y dolor (éste fin de semana 16 y 17 de marzo), realizar un abordaje pedagógico del dolor, ya sabéis, el de explicar qué es el dolor, desmitificar algunas creencias, convicciones, alarmas, copia eferente, cerebros equivocados, sensibilización central… En fin, todo ese conocimiento que me gustaría que las padecientes recibieran de buen grado, pero va a ser que lo tengo muy complicado. Lo primero, porque a nivel social les han reconocido una discapacidad (mayor del 30% para entrar en COCEMFE y su programa mejora), segundo que saltan todo tipo de banderas amarillas con sus problemas biopsicosociales, tercera que habrá resistencias como para dejar de lado la etiqueta de «enferma», cuarta que alguna cobra la mal dicha «invalidez», y quinta… Uf, ¿os parece poco?. Por tanto, me veo en la tesitura de decidir sobre cuál va a ser mi abordaje terapéutico, si continúo con la «escuela de espalda» y su gimnasia con control motor, movilización activa y reeducativa, relajación y control respiratorio… fomentando la valentía ante el movimiento, o iniciar la neuropedagogía del dolor… Veremos.

Son sólo unos pocos ejemplos de mi día a día, manteniendo una actitud lo más racional posible (mi sesera al menos está activa) y buscando lo mejor para mis pacientes, que en mi opinión se lo merecen. Seguramente muchos tendréis respuestas y ésta entrada va dirigida a vosotr@s, reflexionar siempre está bien, y si es entre todos, seguro que las conclusiones serán mucho más ricas. Como veis, los límites del profesional no sólo se encuentran en uno mismo (no he estudiado tal técnica, método o concepto) ni en la formación recibida, sino que también existen los que he ido planteando a lo largo del post, como el dolor, educación, la familia, la sociedad, las malas adaptaciones en la casa, el horario… Así que hay que recordar que atendemos de persona a persona, con sus ventajas y desventajas, teniendo en cuenta todo lo que engloba al paciente (llámalo holístico, que parece un término un poco degradado por su significado otorgando otro más encaminado a un tratamiento individualizado, o biopsicosocial, lo mismo me da), y suena muy típico, pero parece que cuando tratamos al colectivo que sufre alguna discapacidad, cobra mayor sentido.

Gracias por vuestra lectura, y un saludo muy especial a los profesionales de la salud que os dedicáis a dar un poquito más de calidad de vida al colectivo de la discapacidad, sea cual sea vuestro registro.

Sendra+Discapacidad

 

 

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Neurodinamia y alguna que otra reflexión
Neurodinamia y alguna que otra reflexión FisioAso

El pasado 1,2 y 3 de febrero asistí al curso de neurodinamia en la práctica clínica que tuvo lugar en Códoba, con Zérapi como organizadores y Carlos López Cubas como profesor, excelentes ingredientes para el desarrollo de una obra prometedora.

No defraudó, os lo puedo asegurar, Carlos nos presentó un curso lleno (muy lleno) de referencias sobre fisioterapia basada en la evidencia científica, recodándome aquel otro curso sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas donde Vanesa establecía como criterio casi «extremo», que todo aquello que aplicaba en su práctica clínica, no discernía ni se alejaba de todo aquello ya escrito y demostrado a nivel científico.

De un inicio, en el curso de neurodinamia, ya se establecieron criterios básicos para el desarrollo profesional del fisioterapeuta, guiándose especialmente mediante el razonamiento clínico, teniendo en cuenta la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica, teniendo en cuenta pilares fundamentales como el conocimiento académico, comunicación interpersonal y experiencia. (éstos, a los lectores del libro de Maitland de la #PhysiotecaFSR, os tienen que sonar, por aquello de la pared permeable de ladrillos).

Además, teniendo en cuenta el desarrollo completo del proceso asistencial en fisioterapia, (anamnesis, exploración, tratamiento, educación del paciente y revaloración), Carlos nos guió a las elaboraciones razonadas sobre hipótesis (nombrando constantemente estudios) en la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes musculoesqueléticos, haciendo hincapié en que no necesariamente la búsqueda de la región anatómica corresponde a la fuente exacta del dolor o limitación de movilidad. En mi opinión, aquí entraría en conflicto muchos de los razonamientos estructuralistas que intentan correlacionar varios segmentos anatómicos que independientemente realizan procesos diferentes, pero ese es otro cantar y tampoco es que esté especializado en músculoesquelético.

Como era de esperar, el temario fue desarrollándose hacia el estudio del dolor, su clasificación general (nociceptivo, neurogénico periférico, neurogénico central o hipersensibilización central), los mecanismos, indicadores clínicos y subjetivos, etc. O por ejemplo la subclasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos descrita por Schäfer (1) (2) o cómo detectar procesos de sensibilización central (3). (dolor neuropático por sensibilización central, denervación, sensibilización periférica, mecanosensibilidad neural) y dolor referido musculo-esquelético.

Una vez conocidos los procesos del dolor, surge la necesidad de reconocer los patrones de disfunción, y determinar qué expresiones clínicas son relevantes, así como detectar la fuente o expresión anatómica del problema y los factores contribuyentes al desarrollo de ese problema (nos presentaron de nuevo las Yellow Flags, por ejemplo). No podían faltar tampoco las contraindicaciones o precauciones generales, Red Flags, en tratamiento neurodinámico, que me parece fundamental enumerarlas:

– Traumatismo importante

– Malestar sistemático, pérdida de peso

– Historia de cáncer

– Fiebre

– Drogadicción intravenosa

– Consumo de esteroides

– Primer episodio de dolor en paciente <20 años o >50 años

– Dolor nocturno importante y continuo

– Dolor que empeora al tumbarse

– Rigidez matutina muy marcada

– Rx: colapso vertebral o destrucción ósea

– Síndrome de cauda equina: dificultad apra la micción, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, debilidad motora progresiva generalizada en MMII y alteración de la marcha.

– Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central

– Empeoramiento en signos neurológicos, o lesióncon posibilidad de causar déficit neurológico rápido

– Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas

– Estados inflamatorios, infecciosos y virales

– Sensibilidad importante en troncos nerviosos o nervios periféricos

– Radiculopatías

Todo esto era la parte introductoria fundamental en procesos de razonamiento clínico, pero llegaba la hora de la verdad, detectar y realizar un diagnóstico en disfunción neural. Para desarrollarlo nos enseñaron durante la práctica clínica a palpar varios nervios accesibles a ello, en su paso anatómico por interfaces delicadas como huesos, músculos, aponeurosis, etc (que a la palpación pueden desarrollar alodinia mecánica). Además de fiarnos en signos relevantes como postura, alteraciones de movimiento, respuestas anómalas a los varios tests neurodinámicos…

Nada fácil, y más teniendo en cuenta que «no pisaba la periferia» desde hacía años en cuanto a abordaje nervioso se refiere, más que nada porque los «neuros» nos centramos más bien en conseguir cambios a nivel de SNC olvidándonos, quizás, un poco de la acción que tenemos a nivel de sistema periférico (no me refiero a inputs por acción estimulativa ni output tipo control motor, sino en relevancia clínica de dolor mecánico).

Por último, aprendimos a realizar los tests neurodinámicos, con el fin de apreciar una diferenciación estructural, es decir, si hay componentes de mecanosensibilización nerviosa que apoyen la fuente neurogénica de los síntomas; además de identificar zonas conflictivas de interfaces (agujeros de conjunción, tabiques intermusculares, túneles osteofibrosos…) que desarrollen ese dolor. Y finalmente, el tratamiento mediante deslizamientos (que no estiramientos) del nervio muy interesantes y aplicación de tensión neural.

Ahora bien, ¿para qué los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurología necesitamos éste tipo de abordaje, si muchos de nuestros pacientes no presentan dolor? y si el objetivo principal de la neurodinamia, simplificando al máximo, es la reducción y eliminación del dolor (discapacitante) así como mantener una buena salud del movimiento nervioso periférico, ¿qué pintamos los «centralistas» en esto? Creo que la «culpa» la tiene este estudio (4), que con una muestra muy baja, demostró tener efectividad para reducir la espasticidad de un miembro superior abordando el lado contralateral, hecho que abre nuevas líneas de investigación en cuanto a neurodinamia se refiere. Éste fue mi motivo para recibir la formación, y en él quiero seguir profundizando, por eso mi próximo aprendizaje está en FORTEMA y la INN (Introducción de la Neurodinamia a la Neurorehabilitación) en Pontevedra con Nora Kern como profesora.

Lógicamente, me asaltan cantidad de dudas por resolver que aprovecharé para formular en Galicia, como por ejemplo…

– Uno de los efectos tras aplicación en neurodinamia, es la mejora de los componentes de circulación axoplasmática que puede producir cambios a nivel local, no sé hasta que punto podría mejorar la conducción nerviosa (1 pregunta). Estos cambios pueden ser interpretados a nivel central, y conseguir una posterior neuroplasticidad adaptativa, de tal forma que haya mayor aprendizaje funcional posterior?

– Si hay un mayor aporte sanguíneo al nervio tras neurodinamia, una mejora de la salud nerviosa periférica, ¿podría influenciar positivamente en nuestras terapias estimulativas (las basadas en inputs y percepción, como Perfetti por ejemplo) para llegar con mayor énfasis al SNC y éste pueda percibir e interpretar mejor nuestra terapia?

– Si uno de nuestros objetivos terapéuticos es mejorar la salud representacional del paciente neurológico (alterado por lesión), realmente necesitamos integrar el lado afecto, y aplicar neurodinamia en esa extremidad sería más que interesante. Pero, existen «topes» de interfaces, por ejemplo musculares o de tensión de tendón en la espasticidad, que impiden realmente la puesta en tensión del nervio periférico de la extremidad afecta, y por consiguiente, el tratamiento con sus deslizamientos. Nos vemos limitados por la espasticidad (dependiendo lo severa que sea). ¿Cómo realmente podemos actuar sobre el miembro espástico?

– Por otro lado, si actúas sobre miembro espástico desde miembro contralateral, por aquello del continuo de todo el sistema nervioso, el brazo espástico presenta (según entendí en el #3NFSR) una posición de descanso o relajación del sistema nervioso periférico. Por tanto, si aplico neurodinamia en la parte contralateral (la sana), y la afecta está ya en relajación, ¿qué tipo de puesta en tensión y slider estoy utilizando?

– Cuando existe dolor en brazo parético (muy común por subluxación de hombro debido a la hipotonia proximal y espasticidad distal), ¿utilizaríais neurodinamia, siempre vigilando la problemática del plexo braquial…?

– ¿Cómo abordáis la neurodinamia en problemas de afectación en sensibilidad, ya sea hipersensibilidad o hiposensibilidad? Es más, ¿la aplicaríais en pacientes con afectación medular?

– …

Seguramente la participación de los seguidores del blog me generen todavía más dudas que resolver que iré actualizando en la entrada, así que animaros a participar para poder alimentar la inquietud y el aprendizaje que intentaré llevarme al curso para «exprimir» al máximo a Nora Kern.

Bibliografía aportada por Carlos López Cubas (bueno, alguna de ella, más que nada que nos dejó 107 estudios para leer):

1 – Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain.

2 – Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach.

3 – How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines.

4- Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization

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Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación
Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación FisioAso

neurorehabilitacionMuchas veces los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, nos hemos encontrado en la tesitura de explicar a un familiar sobre las recomendaciones de su amiga/vecina etc. en una terapia específica diferente (o no) a la tuya. Este hecho es muy normal, existen demasiados métodos y conceptos que toman como base el desarrollo de la neurociencia (aunque muchos de ellos ya existían antes de conocer todos esos cambios neuroplásticos que se pueden observar en TACs, RMN, etc.) que confirma que tras la intervención terapéutica existen unos cambios cerebrales, tanto generados por nuevas conexiones o sinapsis, así como la formación de nuevas células (neurogénesis). La búsqueda y recuperación del movimiento perdido tras un daño neurológico mediante la funcionalidad para llegar a desarrollar y recuperar tanto la sensibilidad (entendiendo todos los tipos que hay), el proceso de integración y percepción (esquema corporal, homúnculo de Penfield, procesos que actúan en el equilibrio, automatismos…) y finalmente el control motor (tanto la preparación de éste como su desarrollo final) son planteados como abordajes diferentes en la asistencia del paciente neurológico. Todos estos métodos o conceptos tocan una parte del desarrollo e interacción de la persona con el medio (porque sólo mediante el movimiento somos capaces de cambiar el mundo), desarrollando cada uno a su manera y centrándose cada uno en uno (o más) de los 3 puntos de los procesos de intercambio de información, según planteamiento y desarrollo de hipótesis de sus autores. El hecho ya de incidir sólo en uno de ellos (aferencia, procesos de integración o eferencia) , el desarrollo de la neuroplasticidad es capaz de modificar cualquiera de ellos, todo gracias a la interacción y estimulación con el medio, hecho que convierte la intervención terapéutica según sus autores igual de válidas por su relevancia clínica en cuanto a resultados en daño cerebral. Cabe decir que todos ellos están en proceso de validación en cuanto a evidencia científica, pero ya sabemos la dificultad en cuanto a su desarrollo (tan debatido entre los grupos 2.0 en redes sociales), y la verdad absoluta en todos ellos no está, pero cada uno tiene sus puntos fuertes en cuanto a desarrollo e intervención, que es lo que voy a intentar describir (nada fácil hacerlo breve, pero se intentará)…:

– Concepto Bobath: Intentar resumir Bobath en un parágrafo es difícil, pero sí puedo describir el proceso de atención que se desarrolla y dar 4 pinceladas para tomar una idea general. Se interviene como no podía ser de otra manera con una anamnesis (recogida de info no sólo médica, que también, sino ABVD’s, hobbies, profesión entre otras) y tras el análisis de la alineación de unos puntos clave de forma detallada en un paciente (punto clave central, pelvis, hombro, codo, mano, rodilla tobillo), planteando hipótesis sobre la problemática principal (es decir, cuál de los puntos está desestabilizando realmente al paciente), se pasa al tratamiento que tras razonamiento clínico, trata de devolver aquél movimiento, alineación y postura lo más parecido posible al considerado como normal sin alteraciones neurológicas. Se hace a través de actividades que conoce el paciente (por eso importancia de la anamnesis) donde el terapeuta facilitará, guiará o corregirá (estimulaciones táctiles y propioceptivas) el movimiento, postura y alineación para que el paciente realice un aprendizaje del desarrollo de ese movimiento, un control motor y postural, con el objetivo de conseguir la funcionalidad. Parece ser que en fisioterapia en neurología está «de moda» pero creo realmente que tiene una base en neurofisiología muy potente que se encargan de desarrollar y comprobar constantemente los tutores Bobath que dan esa formación, y renovándose constantemente gracias a IBITA (Asociación Internacional de Instructores Bobath). Por contrapartida, hace difícil demostrar una evidencia científica debido a esa propia evolución, ya que no hay una homogeneidad en cuanto a utilización de técnicas empleadas por los terapeutas. Además, si sumamos que el concepto fue desarrollado con las teorías ya demostradas de Magnus, Sherrington y otros neurólogos, más la «recién» descubierta y en desarrollo neuroplasticidad, le da un toque importante en cuanto a la neurorrehabilitación se refiere.

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– Método Kabat: O también llamado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), se apoya en el concepto de control motor con el objetivo de desarrollar patrones de movimiento normales a través de inputs propioceptivos, fraccionando el movimiento y rompiendo las sinergias anormales. Dicho de otra manera, el apoyarse en el concepto de que los grupos musculares más fuertes pueden ser utilizados para desarrollar los más débiles (resalta las capacidades del paciente y no las debilidades), pueden generar un equilibrio agonista-antagonista permitiendo así el control motor y postural. Las técnicas que se desarrollan, a grosso modo, son realizadas en busca del movimiento normal, mediante facilitación de patrones en espirales y diagonales, con contacto manual realizado por el fisioterapeuta de forma específica, dando los estímulos pertinentes (piel, mecanoreceptones, Husos musc., Órgano Tendinoso Golgi y miofascia) para esperar una respuesta motora, repitiendo el movimiento para el aprendizaje. La descripción de la técnica podéis encontrarla en ésta entrada. De todas formas, quizás un punto débil de éste método (a opinión personal) es que no tiene muy en cuenta el entorno con el que interacciona el paciente, o pone poco de relieve la funcionalidad, por eso puede combinarse y complementarse con otros abordajes.

– Método Perfetti: O Ejercicio Terapéutico Cogniscitivo, destaca precisamente la interacción del paciente con el entorno, el proceso de recuperación como un aprendizaje (desarrollo de las cogniciones y procesos neuropsicológicos), el movimiento como un «medio» para conocer (dar sentido al movimiento) y el cuerpo como superficie receptora de información (capacidad de fragmentación, o dirigir los segmentos corpóreos en direcciones varias para mayor recepción). Por todo ello, se realiza un análisis del perfil del paciente, «cómo se mueve», (reclutamiento muscular cuantitativo y cualitativo , reacción al estiramiento, irradiación y esquemas motores elementales) «cómo reconoce» (valora capacidades sensitivas mediante ejercicios de primer grado), «cómo usa la atención» (atención sostenida, selectiva y dividida), «cómo imagina» (el uso de la Imagineria Motora Gradual),»cómo usa el lenguaje» (existe relación entre decodificación del lenguaje y la cinestesia y espacio) y «cómo aprende» (interacción autónoma con el resto del entorno). La técnica se desarrolla mediante el reconocimiento constante no sólo de objetos, sino de posiciones de segmentos corporales, texturas, trayectorias en fichas mediante el dedo índice, ángulos, pesos, resistencias, consistencias… todos ellos con diferentes grados de dificultad y tarea. Se suele trabajar con un tablero y varias fichas, además de elementos para las extremidades inferiores, así que los elementos instrumentales cobran especial importancia. Un auténtico trabajo cognoscitivo.

– Método Vojta: O terapia de locomoción refleja, está basada en las valoraciones de la ontogénesis postural (mediante la tabla de desarrollo motor ideal: estadío motor del niño, desviaciones del patrón de marcha ideal y localización, planificación del tratamiento y objetivos, pronóstico en función de evolución), reacciones posturales (Reacciones de tracción, suspensión axilar, Landau, suspensión horizontal y vertical de Collis, suspensión vertical de Peiper-Isbert y reacción lateral d

e Vojta) y reflejos primitivos, desarrollando un método de tratamiento basado en la reptación refleja y el volteo reflejo. Este tratamiento se desarrolla presionando zonas definidas en posturas determinadas, y ante este estímulo aparecen contracciones de grupos musculares (complejos de coordinación) que se irradian por el cuerpo, dando como respuesta normalización del tono y algunas reacciones neurovegetativas. Por tanto, se trabaja en decúbito prono para la reptación refleja (para desarrollar el movimiento motor como respuesta, similar al movimiento que practican los soldados cuando se arrastran con el arma), y en decúbito supino o lateral para la estimulación del volteo reflejo.

– Concepto Le Metayer: O educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral, valora de forma muy completa el estado general del niño, como por ejemplo: información general, evaluación clínica en reposo (esquema postural, factor B o contracciones basales involuntarias, factor E o reacciones excesivas ante estimulaciones externas, cálculo mental para observar modificaciones en contracciones basales, hiperexcitabilidad, contracciones contrariadas y reacciones de contacto cutáneo y presión profunda), evaluación en movilización pasiva mediante Maniobras de Relajación Automática (valorando intensidad de las contracciones, viscoelasticidad, reflejo miotático), evaluación activa (motricidad espontánea para observar actitud de los miembros y eje corporal, mantenimiento y sostenimiento antigravitatorio, trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales, selectividad; motricidad provocada para observar mantenerse sentado, respuesta al balanceo y mantenimiento vertical más inclinaciones, suspensiones, suspensión axilar, maniobra en cuclillas, rotaciones globales y volteos). A partir de tal análisis exhaustivo, se describe el grado de trastorno siguiendo la escala de Guy Tardieu (grados del 0 al 4), son olvidar la  valoración funcional de los niveles de desarrollo motriz y el examen clínico ortopédico. ¿Por qué se necesita de tal análisis? Para un desarrollo y programa motriz, basando la intervención terapéutica no sólo en el tratamiento, sino con una educación tanto para el niño como para familiares, modificando el entorno, manejo del niño, fomentar el juego con intervención voluntaria y el control motor.
Por último, a grandes rasgos, podríamos describir un programa motor dependiendo de la etapa de desarrollo: 1. corrección de posturas patológicas, 2. estimulación de automatismos innatos (posturales, antigravitatorios, enderezamiento, equilibrio, locomoción), 3. desarrollo de los movimientos en el máximo sector de movilidad pasiva. 5. facilitar la memorización perceptiva, gnósica y práxica.

– Modelo Affolter: Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal, tiene como base la interacción táctil como raíz en el desarrollo de una persona, estableciendo gran relevancia a la información táctil-cinestésica que permite al paciente orientarse en el entorno con éxito. Por tanto tenemos un concepto basado en la percepción y las experiencias no verbales con su entorno (especial relevancia hace de las ABVD’s), en forma de resolución de problemas durante las actividades cotidianas y el aprendizaje que se desarrolla. Realiza un enfoque en el análisis del aprendizaje mediante la interacción del entorno, a través de las reglas de contacto (reconocimiento del efecto de la gravedad sobre el cuerpo, sobre la superficie de contacto y la resistencia que esté en el lado afecto) y las reglas de acción (relaciones topológicas entre cuerpo y superficie, objetos y personas), el nivel de comprensión (el reconocimiento y comprensión de la persona de una situación y la interacción del entorno) y el nivel de producción (la capacidad de la persona de seleccionar entre un abanico de reglas, la que corresponde a una situación concreta). Posteriormente se analizan los tipos de trastornos perceptivos: trastorno central del procesamiento de información táctil-cinestésica (buen procesamiento visual y auditivo, pero no táctil ni manejo de objetos), trastorno intermodal (dificultad de integrar información visual o auditiva con la táctil) y trastorno serial (buen procesamiento general a priori, menos cuando debe desarrollar una actividad compleja, a mayor velocidad o desconocida). Una vez identificada la problemática, pasamos a desarrollar la guía (guiar como búsqueda conjunta de información del entorno) para la resolución problemas (no muy difícil ni novedosa pero tampoco fácil que no suscite interés). Affolter crea un abordaje «cogiendo las manos o el cuerpo del paciente y orientándolos de manera que exploren el estímulo de la situación que pueda garantizar alguna entrada de información«. Un ejemplo: guiar la manipulación de una caja, cómo abrirla, cómo situarla en el espacio, cómo manipular con una mano o con dos, cómo cambiar el área topográfica (por ejemplo el terapeuta pone la mano bajo la pelvis para crear el balanceo como situación novedosa), cómo manipular objetos dentro de una caja…

– El concepto Halliwick: O el desarrollo de un enfoque terapéutico basado en el programa de los 10 puntos y el enfoque coherente de la terapia acuática orientado hacia la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud).

1.- Ajuste mental: habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical del agua. Muy a tener en cuenta el control de la respiración, así como el del equilibrio y el movimiento. Se pueden trabajar percepciones del movimiento del agua, turbulencias, arrastre sensación de flotación…

2.- Control de rotación sagital: comprende movimientos de rotación alrededor del eje del cuerpo, desplazando centro de gravedad o el peso, facilitando reacciones de enderezamiento de tronco o equilibrio, estabilizando las articulaciones.

3.- Control de rotación transversal: pequeños movimientos, por ejemplo, de la cabeza al ir a soplar burbujas, búsqueda de objetos, sentarse en una silla o levantándose, entrenando la posición en cuclillas. Al final de esta secuencia es llegar a pasar de supino a cuclillas y viceversa, y si controla la respiración, llegar a hacerlo en prono.

4.- Control de rotación longitudinal: en posición de bipedestación, con el terapeuta ayudando a mantener la posición, se pueden pasar objetos de un lado al otro para controlar las rotaciones de la cabeza, movilidad del brazo o pierna cruzando la linea media. Al final de la secuencia deberá tolerar tanto bipedestación como el paso a decúbito supino y realizar los 360º para hacer el giro completo.

5.- Control de rotación combinada: como dice el propio nombre, la combinación de las anteriores. Será capaz de entrenar de manera funcional el entrar y salir de la piscina así como otros orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse).

6.- Inversión mental: tarea que se busca para intentar llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo

7.- Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantenerse en posición vertical, y posteriormente en horizontal, para facilitar el ajuste mental como vimos en el primer punto. Muy útil para asentar un buen esquema corporal y evitar movimientos involuntarios en extremidades desarrollando un buen control motor.

8.- Deslizamiento con turbulencia: con las posiciones descritas en el punto anterior, el terapeuta crea turbulencias para desestabilizar al paciente, o lo arrastra de tal forma que tenga que mantener la posición.

9.- Progresión simple: se introduce ya el movimiento voluntario de desplazamiento, el paciente tiene que mantener la posición y ser capaz mediante propulsión, controlar el cuerpo . Independencia funcional a tope.

10.- Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan extremidades de modo completo y simétrico para propulsarse (es más fácil hacerlo de forma asimétrica que correspondería al punto anterior).

Muy interesante este tipo de intervención terapéutica porque tiene en cuenta en todo momento la CIF y los niveles de participación y actividad, además de valorarlos y registrarlos mediante escalas funcionales internacionales, como Gross Motor Function Measure, Time Up and Go, entre otros.

– Terapia por restricción del lado sano: este método consiste en realizar un entrenamiento específico, intenso y estructurado de tareas con el que se pretende prevenir o superar el desuso aprendido del miembro afecto, mediante la restricción (con una manopla, cabestrillo, férula de reposo..) del lado sano. Deben usarla el 90% de las horas que estén despiertos durante 14 días consecutivos, aunque con excepciones (como higiene del aparato ortopédico o tareas que comprometan el equilibrio), realizando tareas repetitivas, que comprometan un aprendizaje, en un periodo de tiempo definido entre 15-20 minutos. Progresivamente el movimiento puede ir complicándose según la evolución del paciente y su aprendizaje de habilidades, porque la actividad debe estar adaptada a las capacidades de la persona (ni muy fácil, no supone aprendizaje y falta de interés, ni muy difícil, genera frustración). Por tanto, no sólo es adaptar la tarea, sino crear una conducta mediante un condicionamiento operante o instrumental, es decir, si se realiza la ejecución correcta de la tarea debe ir acompañado de pequeños premios, y gradualmente se van cambiando poco a poco los objetivos para alcanzar generando pequeños retos. El terapeuta debe encargarse de motivar al paciente, así que su interacción tiene mucho que ver con el desarrollo de la terapia. El Constraint Therapy Research Group ha desarrollado 120 tareas, con varios programas individualizados subdivididos en 10-15 actividades, organizados en series de 10 repeticiones durante 30 segundos cada tarea. Todas ellas incidiendo en el punto más costoso a desarrollar por el paciente, como manejo de los dedos, extensión de codo, etc. remarcando el correcto desarrollo de ésta.

– Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales: ver entrada aquí

– Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica: son muchos los sistemas involucrados en el movimiento humano y la postura, no hay que olvidar que también existe el componente mecánico involucrado, y si observamos desde esta perspectiva, las técnicas aplicadas podrían mejorar la alineación de segmentos involucrados en un patrón determinado teniendo en cuenta varias estructuras, como cápsula, superfície articular, musculatura, tejido conectivo y por supuesto, SNC y SNP. Por tanto, la movilización neural se considera de importancia, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el tejido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y la capacidad de tensión, recuperando la función normal eliminando el medio que lo rodea (tejidos). Éste tipo de movilización reduce la espasticidad aumentando la actividad electromiográfica de los segmentos lesionados, además de mejorar el transporte axonal (el cual está alterado por la espasticidad) y dar lugar a una mejor tensión neural y reducción de las restricciones y adherencias del nervio de los tejidos que lo rodean. En resumen, la hipótesis que se plantea es que reduciendo la tensión neural en un músculo espástico permite realizar su función dentro de unos parámetros normales gracias a la reducción de su actividad eléctrica. Pensemos que es un pequeño resumen de la teoría mecánica neural, y todo no se simplifica a esto, lo mismo que en la descripción que hago sobre la intervención terapéutica en la neurodinamia que hago a continuación: Los principios de intervención serían educación en neurodinamica (el paciente debe entender que el sistema nervioso tiene continuidad mecánica y por qué se utilizan técnicas en zonas remotas de la zona afecta), tratamiento de los tejidos no neurales (influencia sobre reducción del dolor y alteraciones neurogénicas), movilización del tejido neural (técnicas de deslizamiento y técnicas de tensión neural).  Finalmente y para concluir, se pueden utilizar las técnicas de movilización neural dentro de una actividad determinada (como cerrar una puerta mientras de pone en tensión el nervio medial, con la cabeza rotada) para favorecer el aprendizaje motor y la interacción con el medio.

– Terapia Asistida con Animales e hipoterapia: ver entrada aquí

Esta es una pequeña introducción de métodos, más que nada para saber en qué se sustentan o cuál es su modelo teórico, lo mismo que en la práctica clínica se diferencian los unos con los otros. Sobre evidencias, no me atrevo a mojar sobre cuál funciona mejor que otro, de hecho los estudios demuestran que ninguna de ellas (por el momento) es infalible ni tiene un nivel de evidencia muy destacable, aunque los modelos teóricos sean muy razonables. Todavía existen más métodos y conceptos en neurorrehabilitación, pero la entrada ya se hacía demasiado extensa (quizás lo desarrolle en otra), pero por poner unos ejemplos: terapia de estimulación orofacial, reaprendizaje motor orientado a la tarea, hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto, psicomotricidad y aplicaciones en neurorrehabilitación, retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback, marcha en suspensión sobre tapiz rodante, robótica aplicada y realidad virtual, telerrehabilitación y patología neurológica y el papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación.

No hace falta añadir que todos aquellos que habéis estudiado estas diferentes especialidades, estáis invitados a comentar para enriquecer la entrada. Os dejo, todavía me queda mucho por estudiar…

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Paciente encamado tras un ictus
Paciente encamado tras un ictus FisioAso

Tras sufrir un daño cerebral adquirido, de la índole que sea, el paciente suele quedar ingresado en el hospital, en cama, una media de 13 a 48 días según éste estudio (1) del Hospital de Ontario (Canadá), dependiendo directamente de la gravedad de la lesión. Durante ésa estancia en cama, y tras la lesión cerebral, el sistema nervioso central manifiesta una remodelación de las estructuras y redes neuronales que contribuirán significativamente a la restauración de las funciones de las partes afectas por dicha lesión, como se muestra en éste estudio (2), hecho que es significativa la rápida intervención del profesional de la salud encargado de la rehabilitación, que repercutirá en los objetivos tanto a corto como a largo plazo y acortará tiempos de recuperación y hasta de estancia clínica hospitalaria, además de ahorrar dinero a la administración pública y gasto en general.

Nuestra primera intervención como fisioterapeutas en el paciente encamado, es el acondicionamiento postural, cómo debe permanecer acostada la persona para que se forme una correcta alineación de las estructuras que repercutirán directamente en la calidad del movimiento y por tanto en el desarrollo de la funcionalidad. Debemos intervenir obligatoriamente, insistiendo en la postura que consideramos analizada como favorecedora y facilitadora en la recuperación, puesto que la reestructuración cerebral es muy alta en ese momento, tras la lesión. En caso que el cuerpo esté desalineado, el cerebro lo asimilará como normal, la neuroplasticidad creará nuevas conexiones cerebrales tanto motoras como sensitivas y de integración, estableciendo patrones incorrectos que darán forma a la mala calidad en el movimiento y en su función, siendo poco económico, ineficaz y limitado.

Para que nos entendamos sin tanto palabro, quizás un poco la imagen sería: moldear nosotros el cerebro del paciente a través de la alineación de las estructuras del cuerpo, para que así se formen a nuestro antojo ésas nuevas conexiones que facilitarán el movimiento y la función. Coloco y mantengo, formo conexión, normalizo la estructura interna y externa, facilito movimiento, aprendo a mover, funciono. (fácil pero a la vez muy complicado).

Pero a lo que vamos, voy a intentar describir el alineamiento en las posturas así como el razonamiento clínico y en qué influenciarán a la hora de desarrollar el movimiento y la función. El material usado en las posturas mantenidas es el que tenemos a mano en los hospitales o clínicas, como cojines y toallas pequeñas. Hay que comentar que el mantener una postura no significa que el paciente esté totalmente inmóvil, eso sería molesto e incluso perjudicial. Dentro de cada postura existen pequeños movimientos de acondicionamiento, es decir, el paciente realiza «micromovimientos» para cambiar los pequeños puntos de contacto y presión de su cuerpo durante el tiempo que mantiene ésa postura, que como bien sabéis, deber ser de 2 horas aproximadamente antes del siguiente cambio postural.

1.- Paciente en decúbito supino:

En las dos imágenes podéis ver el acondicionamiento en decúbito supino. Como podéis observar, el caso sería una hemiplejia izquierda, así que tendremos especial atención a ese lado.En primera instancia, comentaréis que los casos pléjicos que conocéis ya tienen una fuerte espasticidad que imposibilita éste tipo de acondicionamiento. Cierto, pero es que el daño cerebral adquirido se presenta en principio en una fase hipotónica (más maleable y donde actuaremos) y posteriormente cursa con la fase espástica (una vez el cerebro se ha reestructurado), donde ya tendremos otro tipo de intervención (éste caso es el más común,pero también existen hemiplejias hipotónicas, dependiendo del nivel estructural donde se genere el daño cerebral adquirido). En medida de lo posible, continuaremos acondicionando de la manera que voy a describir a continuación.

Se colocan dos cojines en forma de X, uno encima del otro, de tal forma que quedan alineadas tanto la cabeza como ambas estructuras escapulares. No es que un cojín eleve más una escápula que otra, sino que el conjunto queda a la misma altura, para evitar precisamente la desalineación. El cojín que va por encima, suele ser el del lado pléjico, con el objetivo de dar más información de contacto al cerebro (vías aferentes y de integración) y estabilidad. Durante la colocación de éstos, hay que tener en cuenta la escápula del lado pléjico, puesto que suele presentarse, en los casos espásticos, elevada y anteriorizada, con tendencia de la glenohumeral hacia la rotación interna. Lógicamente, buscaremos un descenso y rotación externa dirigiendo y localizando la zona media, bien alineada. Pero el motivo principal de ese doble cojín en X es la ligera elevación del punto clave central (un punto que en Bobath sitúan como si fuera una pelota dentro nuestro, entre el esternón y la espalda), ya que en decúbito supino, éste punto se encuentra en ligera tendencia a la extensión. Éste desalineamiento trae consecuencias en el equilibrio y la percepción de éste en el paciente, posteriorizándolo y con tendencia a la caída hacia atrás.

Si continuamos analizando, el brazo debe estar a lo largo del cuerpo, en una posición neutra. Posteriormente, observamos una toalla enrollada en la mano. Ésta toalla es bastante clave en el desarrollo de la función de la mano, va enrollada sobre si misma formando un «churro», donde acomodaremos justo en la mitad de ésta, la mano abierta y buscando una ligera extensión de la muñeca, hacemos un cruzado de la misma hacia el antebrazo, para que de ésta forma se aguante la mano en dicha posición. La importancia de la muñeca en ligera extensión viene dada por la función que desarrolla ésta en el manejo tanto de asir objetos como en la movilidad de los dedos. Precisamente, en pacientes con extremidad pléjica o parésica, suelen presentar la muñeca en flexión acusada, que limitan el movimiento de las estructuras adyacentes, como dedos, metacarpofalángica, etc. Además, si observamos el movimiento normal al ir a buscar un objeto para asirlo (probadlo), la posición de la muñeca está en ligera extensión, que es lo que da estabilidad al resto de la mano para liberar el movimiento de los dedos.

Bien, sigamos. En la pelvis tiene colocada otra pequeña toalla en forma de cuadrado, que irá debajo del glúteo medio, otro de los músculo problemáticos en pacientes con hemiparesia o hemiplájia. Suelen presentarse con hipotonía, lo que da inestabilidad en la cadera y genera patrones de movimiento incorrectos tanto en la bipedestación como en la marcha, que suelen compensarse con otro tipo de musculatura, como cuadrado lumbar o dorsal ancho. Por éste motivo, se coloca la toalla para estimular y dar información al cerebro sobre la existencia de éste músculo. Además, y como no, al haber dicha disfunción, en decúbito supino se observa la desalineación, por ejemplo, de las espinas ilíacas anterio-superior (una más alta que la otra, una más anteriorizada…).

Bajo la pantorrilla, va otra toalla donde se pueden formar dos «churros» si enrollas por cada extremo. Un «churrillo» irá debajo de la parte medial de la pantorrilla, mientras el otro en la parte lateral de ésta. Se realiza de ésta forma para evitar las clásicas rotaciones que suelen presentarse, normalmente hacia externa en miembro parético, además del acortamiento del tríceps sural que afecta al pie presentado la flexión plantar (una de las características del equino). Sirve como información en el esquema corporal del cerebro, que la longitud normal del tríceps sural (y sus husos musculares) es la que estamos estimulando mediante dichas toallas, y no la que sin ellas puede llegar a formarse. Por eso, en patología se retraen las fibras musculares y con ellas, la información de los husos se modifica, considerando ellas como normal ésa retracción. Por eso, cuando movilizamos y estiramos muchas veces el tríceps sural, aparece el clonus característico, una reacción de defensa de los husos, que se protegen por lo que consideran una elongación excesiva.

Finalmente, como en el caso de la mano, se coloca una toalla enrollada sobre si misma formando el «churro», se cruza y se coloca bajo pantorrilla, con el objetivo de alinear el pie para la bipedestación y la marcha. Evitamos el pie equino (y la compra de un antiequino sea dicho de paso), y posteriores complicaciones.

2.- Paciente decúbito lateral sobre lado no afecto

decubito lateral ictus

En el decúbito lateral sobre lado no afecto, cobra especial importancia la estabilización del tronco, para evitar que se vaya tanto hacia delante como hacia atrás. Por ello, ponemos «churros» bajo zona abdominal y zona posterior. Muy importantes ambas para dar información al cerebro sobre la existencia de éstos, que darán estabilidad en la cintura pélvica, sobretodo a la hora de realizar la anteversión y la retroversión, con todo el movimiento selectivo que ésta desarrolla.

Vemos doble cojín bajo extremidad superior, con el objetivo de alinear éste, y que no quede en demasiada flexión, se intuye perfectamente. Lo mismo podemos observar en el cojín de la extremidad inferior. Quizás os estéis preguntando dónde están ahora las toallas enrolladas sobre mano pie. En éste caso no harían falta puesto que no estamos actuando contra la gravedad, y simplemente podemos alinear sin problema alguno, colocándolos en la posición que creemos oportuna, posiciones neutras.

Lo que llama la atención es la toalla de la escápula del lado afecto, que se coloca de ésa manera para dar estabilidad a ésta, además de alineación. De hecho su actuación también es fundamental, puesto que se suelen presentar en pacientes con hemipléjia o hemiparesia, escápulas con anteriorización o proyectadas hacia delante, con lo que supone un acortamiento de la musculatura pectoral entre otras, y un desalineamiento marcado que limita de nuevo el movimiento. Por tanto, colocamos toalla por debajo de la axila, que con el peso del brazo hará que no se deslice, enrollamos escápula y la colocamos debajo de la espalda, que como en el caso del brazo, hará que no se deslice. Alineamos cintura escapular añadiendo tensión o no a la toalla, evitando que el hombro caiga hacia delante y se origine la problemática anteriormente descrita.

3.- Decúbito lateral sobre lado afecto

acondicionamiento ictus

ictus en cama

almohadas ictus

Lo primero que hay que tener en cuenta sobre el decúbito de éste lado, es la escápula hemiparésica o hemipléjica. Es importante colocarla en separación de la columna, es decir, en protracción. Ésto se realiza traccionando (no del brazo ni de la glenohumeral, sino colocando nuetra mano debajo escápula) y llevándola hacia delante. Se realiza de ésta forma por los motivos que ya han sido expuestos en las anteriores posiciones. Si no se hiciera así, quedaría una escápula pegada o en retracción, una de las características típicas patológicas, que como no, nos limitan movimiento y funcionalidad. El cojín se coloca bajo brazo afecto, no por el hecho que esté en ligera flexión, sino por el hecho de limitar de nuevo la retracción escapular tan temida, así que hace la función de «barrera» antideslizante del brazo, no sé si me explico.

Por último y ya acabando, de nuevo tenemos la toalla «churro» informativa bajo espalda para alinear el tronco y evitar que vaya hacia la extensión.

En fin, creo que eso es todo, si hay dudas u opiniones, ya sabéis, comentad. Pero ya veis la importancia de nuestra actuación tras el ictus, de la reorganización neurológica y de la alineación corporal, que facilitan la información somatosensorial, la percepción del esquema corporal, la integración de éste y la condición de la respuesta motora. No lo digo yo, lo dice la evidencia, así que habrá que aplicarse.

Feliz lectura.

Blibliografía Pubmed:

1.- Length of stay benchmarks for inpatient rehabilitation after stroke. (Meyer M, Britt E, McHale HA, Teasell R.)

2.- Extent of bilateral neuronal network reorganization and functional recovery in relation to stroke severity (van Meer MP, Otte WM, van der Marel K, Nijboer CH, Kavelaars A, van der Sprenkel JW, Viergever MA, Dijkhuizen RM).

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Sistemas motores descendentes
Sistemas motores descendentes FisioAso
Nuestro motor de la vida, moverse. El movimiento es vida y la vida es movimiento. Lo hacemos gracias a un conjunto de núcleos y elementos neurofisiológicos que mandan una serie de órdenes a nuestros músculos, que gracias a ellos, nos desplazamos como estructura anatómica en el espacio, al que denominamos aparato locomotor.
Entendemos como sistema a un conjunto de conexiones neuronales que establecen o tienen una misma función u objetivo. En nuestro caso, ese sistema es el motor, lo que significa que se enviará una señal procedente del sistema nervioso central (SNC), hacia la periferia, el sistema muscular. Todo ello tiene una dirección descendente, puesto que anatómicamente, los axones de las neuronas implicadas en cada sistema descienden a lo largo de la médula espinal, para llegar e inervar su músculo diana y así, poder desarrollar su función conjuntamente.
Los sistemas motores descendentes, se dividen en 4 tipos: sistema reticulo-espinal sistema vestíbulo-espinal, sistema rubro-espinal y sistema cortico-espinal.
Sistema retículo-espinal: se origina en el conjunto de núcleos situados en la protuberancia y el bulbo raquídeo. Descienden por la médula espinal donde se dividen en sistema reticulo-espinal lateral (o bulbar) y medial (o pontino). El sistema medial facilita la musculatura antigravitatoria, provocando la extensión, mientras que el medial la inhibe provocando la flexión. Por tanto, éste sistema buscará el equilibrio entre ambos, obteniendo una modulación del tono postural que inerven. La musculatura diana es la parte inferior del tronco, la cintura pélvica, ambas piernas, tobillos y muñecas.
Os enlazo un par de entradas del blog Neurorrehabilitación que hablan sobre éste sistema. (La autopista de la información 1ª parte,  y 2ª parte)
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Sistema vestíbulo-espinal:se origina en los núcleos vestibulares situados en el tronco encefálico, entre la protuberancia y el núcleo. Tienen la función de mantener el equilibrio gracias a las células ciliadas y sensoriales del laberinto vestibular situado en el interior del oído interno. Los axones de los núcleos vestibulares descienden por la médula espinal dividiéndose en lateral y medial.
La parte lateral activa la musculatura antigravitatoria para que aparezcan las reacciones de balance (o de reequilibración) ayudando al sistema retículo-espinal (en la extensión como hemos dicho anteriormente). La parte medial actúa sobre los músculos del cuello y tronco para posicionar la cabeza correctamente en el espacio.

Sistema rubro-espinal: se origina en el núcleo rojo situado en el mesencéfalo y desciende por el tronco cerebral hasta llegar a la médula espinal. Una vez allí, se dirige hacia los músculos de la zona torácica, aunque también indirectamente puede llegar hasta las piernas a través del sistema retículo-espinal formando nuevas conexiones. Su función principal es la regulación del tono de los músculos flexores,

como los del tronco y en especial importancia los del miembro superior (para poder asir objetos), además de inhibir la extensión de los miembros contralaterales (especialmente en las fases de la marcha).
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Sistema cortico-espinal: se origina desde la corteza cerebral formada por conjuntos de neuronas denominadas sets, situadas en las áreas cerebrales de Brodmann: nº6 (área premotora), 4 (área motora), 3, 2, 1 (área somatosensorial).
Descienden por el tronco cerebral y a la altura de las pirámides bulbares, se dividen en dos: tracto cortico-espinal lateral y medial. El primero se decusa o cambia de lado, y lo forman el 75% del total de fibras neuronales, inervando musculatura distal de la mano y de los pies (dedos) mientras que el medial continua en el mismo lado y tiene el 25%, inervando musculatura del cuello, hombros y tronco superior.
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Hay que destacar que dicho sistema, al descender por la médula espinal, va conectando con el sistema retículo-espinal y el rubro-espinal, hecho que da más funcionalidad al conjunto, controlando si es preciso los dos anteriores a través de las interneuronas, excitando o inhibiendo su función. (como se puede observar en la imagen 3).
Además, también está en contacto con otras estructuras importantes como el cerebelo y los ganglios basales, que dan más complejidad e información al sistema completándolo.
Es importante durante el tratamiento clínico la importancia de los sistemas motores descendentes, puesto que tras una valoración inicial, veremos la problemática motora, hecho que suscitará a un diagnóstico en fisioterapia en neurología lo que conllevará a un planteamiento de hipótesis sobre cuál de éstos sistemas están alterados.
Por tanto, tenemos una funcionalidad concreta de una red neuronal descendente que se podrá valorar, observar y analizar dependiendo de cual sea su afectación. Ejemplos de actuaciones según red o sistema neuronal:
Sistema cortico-espinal: actúa sobre boca, manos y dedos de los pies, desarrollando funciones «exclusivas» como pintarse los labios, silbar, imitar gestos, golpeteo de los dedos (cuando uno está impaciente) abrochar botones, cortar con tijeras, mover los dedos dentro de los zapatos.
Sistema rubro-espinal: actúa sobre parte superior del tronco, cintura escapular, brazos y caderas, desarrollando su actividad hacia la flexión, como aumento de la cifosis dorsal, rotación interna de los hombros, flexión de los codos y flexión del miembro inferior.
Sistema retículo-espinal: actúa en la parte inferior del tronco, cintura pélvica, piernas, tobillos, muñecas, cara. Y desarrolla funciones como actividad antigravitatoria, extensión de tronco, piernas y pelvis, estabilidad de los tobillos y muñecas.
Sistema vestibulo-espinal: actúa sobre la parte media del pie, suelo pélvico, columna vertebral, arcos de la mano, cuello y musculatura ocular. Realiza funciones como reacciones de equilibrio del tronco y los pies, ayuda a crear tono en el cuello y crea los arcos de la mano.

Por tanto y ya concluyendo, un poco la idea que podemos hacernos tras leer la historia clínica de nuestro paciente con su diagnóstico médico y tras realizar una exploración física, intuiremos cuáles son las partes más afectas a nivel de sistemas eferentes y sobre las estructuras neuromusculoesqueléticas que incidirán directamente planteándonos una hipótesis como diagnóstico en fisioterapia y un tratamiento específico para recuperar el movimiento y la funcionalidad. Un acto fisioterapéutico o PAF (Proceso de Atención en Fisioterapia).

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