Durante la exploración fisioterápica básica, a la que hemos dedicado varios #FightClubFSR, específicamente de rodilla y hombro, a veces durante la búsqueda de Red Flags a la que hacemos referencia según presentación clínica de nuestro paciente, indicamos una exploración neurológica para detectar sintomatología relevante, que nos debe hacer reflexionar si continuar con el proceso de atención fisioterápica o simplemente derivar al profesional oportuno.
¿Realmente realizamos una correcta exploración neurológica? Muchas de las presentaciones clínicas en fisioterapia neuro-musculo-esquelética (el 80% de la población activa de fisioterapeutas se dedican a la privada, y a su vez un altísimo porcentaje de éstos a la NME) pueden confundirse con procesos neurológicos graves que necesitan atención y exploración del médico de urgencias o especialista, con las pruebas complementarias pertinentes, para realizar un correcto diagnóstico e intervención posterior…
Pero, ¿qué exploramos? Todo fisioterapeuta debería tener instrumental específico para la búsqueda de clínica neurológica, como es el martillo de reflejos, el diapasón, un pequeño pincel, lápiz y un par de ojos para observar con atención.
Iniciamos la exploración en relación con la zona que vamos a tratar, es decir, que si hablamos de rodilla por poner el ejemplo del Fight Club, en principio no haría falta explorar los pares craneales por ejemplo, o los reflejos bicipital o tricipital, siempre y cuando la historia clínica del paciente no nos llame la atención, como poniendo de nuevo un ejemplo, que la lesión en la rodilla se haya producido jugando al fútbol pero resulta que durante el «match» tuvo un encontronazo con un jugador produciéndose un leve TCE, y resulta que hemos observado que al entrar, el paciente tiene la coordinación levemente alterada y no cuadra con lo que tenemos explorado o preguntado.
Por todo esto, ya tratado en el Fight Club, iniciamos con la anamnesis, el motivo de consulta, comportamiento de los síntomas, objetivos, Body Chart, historia médica, etc.
Bien, si empezamos por la sensibilidad, ésta se suele dividir en sensibilidad superficial y profunda, aunque podemos entrar en más matices conociendo la neurofisiología y neuroanatomía del sistema nervioso aferente:
En este caso podemos empezar con la efectividad de las vías aferentes de los cordones posteriores, encargados de transmitir la información generada por la propiocepción, y el tacto discriminativo. Con el tacto discriminativo entra en juego la valoración llamada «Two Point Discrimination» donde su metodología cambia dependiendo específicamente de la representación cortical que tenemos de la parte del cuerpo a explorar, es decir, la capacidad de discriminar dos puntos en las zonas más ocupadas en la corteza cerebral (como manos, pies, lengua y cara) es más fácil que si lo hacemos en otras (como espalda, hombro o parte posterior del muslo). Es importante tener en cuenta el recorrido de esta vía, puesto que está formada por 3 neuronas (primero segundo y tercer orden) con una característica específica elemental que la diferencia de otras. La neurona de primer orden, con el soma ubicado en la raíz posterior del nervio espinal, se «origina» en el receptor específico y el axón sube por toda la médula espinal hasta el tronco encefálico, llevando información del lado homolateral. La neurona de segundo orden, contacta desde la parte homolateral del tronco encefálico y la jodía se decusa hasta llegar a tálamo. En tálamo contacta con la de tercer orden y se proyecta hasta la corteza somatosensorial. Por tanto, con esta prueba, podemos observar la representación y organización del cuerpo virtual del lado contralateral cerebral (recordemos que se decusa en tronco encefálico) pero el problema viene cuando existe una afectación específica en tronco encefálico, inferior al lado que se decusa, donde habrá afectación sensitiva homolateral (ya la hemos liado!). Por otro lado, con la misma prueba, valoramos si existe afectación de los receptores táctiles de la piel y la presión.
Si seguimos con la valoración de la sensibilidad, tenemos también los tractos espinotalámicos, que como los cordones posteriores, se dividen en 3 neuronas. La diferencia con los anteriores está en la neurona de segundo orden, donde el soma se ubica directamente en el asta posterior contralateral de la médula (no en tronco encefálico), es decir, lo que se decusa es el final de la neurona de primer orden. Luego ya asciende hasta tálamo, donde se juntará con la de tercer orden. En resumen, tenemos que el tracto se decusa directamente en la médula espinal, no tan arriba como los cordones posteriores. Pero lo jodido difícil no acaba aquí, ya sabéis que esto de la neuroanatomía tiene su complicación, y es que existen tractos espinotalámicos lateral y anterior. Y esto lo cuento porque cada uno transmite diferente tipo de información según los autores, uno lo hace con la nocicepción y temperatura, y el otro se encarga de transmitir señales de tacto y presión. Para explorarlos debemos tener en cuenta los dermatomas así como tener material para hacerlo (tacto con un algodón o pincel fino) y nocicepción con un punzón (éste, en mi opinión, podemos obviarlo). Por lo que he ido leyendo, no existe tal diferencia de conducción informativa referente a los tractos lateral y anterior, puesto que las fibras que transportan ambas informaciones, están entremezcladas, al menos en cierta extensión. Por tanto, no haría falta «hacer daño» al paciente, simplemente valorando el tacto y la temperatura debemos tener información suficiente. Además, si recordamos, el dolor es una eferencia, y la nocicepción pasa por muchos filtros (como GATE Control medular, el tálamo o la relevancia del cerebro) que además de evocar cierto daño en tejidos, es una experiencia desagradable para el paciente.
Dermatomas
Si seguimos evaluando, debemos tener en cuenta los tractos espinoreticulotalámicos, curiosamente los más antiguos a nivel filogenético, donde la neurona de segundo orden asciende por la parte anterior de la médula espinal, hasta el centro reticular, que contactará con la de tercer orden ubicada en tálamo. Se dice que transmite información nociceptiva de forma fija y continua, generando como respuesta el dolor sordo, continuo y consciente, siempre y cuando supere el filtro talámico y el cerebro le dé la relevancia que tiene ante amenaza de daño inminente o consumado.
Por último y ya cerrando la sensibilidad, tenemos el tracto espinocerebeloso, encargado de transmitir información de sensibilidad profunda, controlando la postura y la coordinación del movimiento. Podemos hablar entonces que la valoración artrocinética, o cómo el paciente comprende su cuerpo en el espacio con los ojos cerrados, mediante la prueba de Romberg (poner al paciente en bipedestación, pies en tándem y cerrar los ojos), o colocando extremidad en una posición y que describa ésta cómo es (o simplemente imitándola con la otra extremidad, Holding Test). .
Pasemos a otro punto importante y considerablemente relevante: los reflejos. No me voy a parar a explicarlos a nivel fisiológico, y la metodología la sabéis perfectamente, martillito sobre tendón y golpe al canto. Lo importante es qué estamos valorando y por qué, teniendo en cuenta que estamos hablando de reflejos osteotendinosos profundos (ROT). Hablemos entonces del reflejo maseterino (par V, trigémino), bicipital (C5-C6 musculocutáneo), estiloradial (C5-C6 radial), tricipital (C5-C6-C7 radial) , rotuliao (L2-L3-L4 crural) y aquíleo (L5-S1-S2 tibial). Hay que recordar que la comprobación de los reflejos se debe realizar en ambos lados, teniendo en cuenta la referencia de la persona (las respuestas al ROT es individual, hay gente con hiperreflexia de base o viceversa, pero no se considera patológico) y son importantes debido a la información que nos aportan en referencia al estado medular, de conducción del sistema nervioso, posible compresión radicular, alteraciones a nivel del sistema nervioso central, daño neurológico tanto central como periférico, etc. Todo ello no de forma aislada, la detección de una alteración del reflejo debe venir acompañada de más información (seguir evaluando y no pararnos en un único parámetro).
Por otro lado, los reflejos superficiales tienen también su importancia, donde solemos explorar (dejando aparte los de los pares craneales) el reflejo superficial abdominal (T8-T12), el cremastérico (L1-L2) y el reflejo plantar (s1-S2). Especial importancia a éste último, donde si existe una respuesta patológica (signo de Babinski) es patognomónico de lesión neurológica vía corticoespinal. De todas formas hay que tener en cuenta más factores de exploración, nunca dejéis sin hacer una exploración neurológica completa si sospecháis de Red Flags o daño neurológico, porque por ejemplo, el mismo signo de Babinky puede confundirse durante la exploración plantar por el reflejo de retirada (aquella que produce triple flexión, cadera, rodilla, flexión dorsal pie).
Signo de Babinski
Si seguimos con la exploración neurológica, toca evaluar también los sistemas motores, es decir, tono muscular, fuerza y movimiento. Porque pensemos que el estado de la musculatura no es más que el fiel reflejo del estado del sistema nervioso. Con ello debemos observar el tono muscular (hiper/hipo) mediante movilizaciones pasivas (cuello, antebrazo, mano y pierna simplificando), no rítmicas, valorando si existen resistencias durante el recorrido articular, y si aparecen efectos como el de navaja, rueda dentada o tubo de plomo. Además, si hablamos de fuerza, todos tenemos en mente la escala Medical Research Council (tabla 1). Por último, si hacemos referencia al movimiento, hay que observar si existen anomalías en el recorrido de movimiento voluntario, temblor, tics, balismo, mioclonia, distonía, etc… De todas formas, si valoras la movilidad activa, coge los músculos clave en referencia a la salida de los nervios espinales (miotomas):
- C1/C2-flexión/extensión del cuello
- C3-Flexión lateral del cuello
- C4-Elevación del hombro
- C5-Abducción del hombro
- C6-Flexión del codo/extensión de la muñeca
- C7-Extensión del codo/flexión de la muñeca
- C8-extensión del pulgar
- T1-Abducción del dedo
- L2-Flexión de la cadera
- L3-Extensión de la rodilla
- L4-Dorsi-flexión del tobillo
- L5-Extensión del dedo gordo
- S1-Flexión plantar del tobillo
- S2-Flexión de la rodilla
Tabla 1
Ya casi acabamos, aunque nos queda un ítem relevante, la coordinación. Las pruebas de coordinación valoran básicamente la función cerebelosa, tanto en estática como en dinámica. Si nos referimos a la estática, de nuevo apelamos a la prueba de Romberg, que si recordamos, afectaba a vías aferentes espinocerebelosas, así que si sale positiva, debemos pensar en afectación del sistema (tanto aferente, como eferente o ejecución cerebelosa). Para quedarnos más seguros de ello, existen pruebas dinámicas de coordinación (ejecución cerebelosa) como son la prueba nariz-dedo-nariz, talón-rodilla y los movimientos rápidos alternantes (como una pronosupinación del brazo y una supi-pronación del contrario, o flexo extensión con extenso-flexión del contrario) que nos darán mayor información de afectación neurológica.
Finalmente, no está de más explorar los signos meníngeos o de irritación meníngea, como la rigidez nucal, el signo de Kernig o signo de Brudzinski, donde muchos nos recuerdan a la puesta en tensión del sistema nervioso y las formas de evadirla para evitar un daño. Por ejemplo, paciente en decúbito supino y el examinador va sedestándolo pasivamente con una mano y con la otra sostiene las rodillas para que no se flexionen (si hay irritación nerviosa, se flexionarán hasta casi el tórax), o en decúbito supino el examinador flexiona la nuca y el paciente flexionará las rodillas.
En resumen, y sin entrar en detalles, la exploración neurológica nos da información que debemos tener en consideración para ver si existen signos neurológicos considerados de derivación o Red flags, siempre teniéndola en cuenta todala clínica entera y no con aparición aislada de un signo. Es decir, pongamos el caso que en un paciente existe una hiporeflexia del bicipital bilateral, y sin embargo no existe una pérdida de fuerza, coordinación o sensibilidad. Exploras los otros reflejos ubicados a nivel medular descendente y también están tirando hacia «hipo»… Ésta persona tiene hiporeflexia de base, no hay daño neurológico. Por tanto, esto es como las Red flags, aisladas no tienen sentido, hay que seguir explorando.
Tened paciencia porque al principio se tarda, pero una vez coges el ritmo no se superan los 10 minutos, y la información es muy útil para nuestro razonamiento clínico y comportamiento de los síntomas, seas fisioterapeuta traumatológico, neurológico, geriátrico o infantil (bueno, éste último cambia bastante y tienen exploración neurológica específica).
Bien, cualquier aspecto a comentar estáis invitados, espero no haberme dejado nada y si eso, comentad.
– Bibliografía:
– Snell, Richard S. (2007), Neuroanatomía clínica, Editorial Médica Panamericana
– Crossmann, A.R. & Neary, D. (2007), Neuroanatomía, Editorial Elsevier Masson, Barcelona
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