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Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas

Ictus, y cómo sentarse en la silla de ruedas 400 252 FisioAso

Mucho se habla del posicionamiento perfecto sobre cómo sentarse en la silla de ruedas, si las articulaciones completamente alineadas a 90º, que si la espalda recta, que si los brazos en el reposabrazos… Y ésto genera algo de controversia acerca de mantener esa postura durante todas las horas del día, ya que montones de nuestros pacientes mantienen una sedestación constante a lo largo de todo el día, sea por la causa que sea. Ahora bien, ¿Qué debemos recomendar? ¿Existen realmente riesgos que podemos prevenir?.

Un estudio muy interesante (1) puede darnos alguna pista sobre cómo las personas que han padecido un ictus, tienen ciertos componentes que debemos tener en cuenta a la hora de sedestar una persona. El hecho es que en este estudio, se realizó un análisis de tres grupos específicos de personas, donde 2 de ellos se componían de personas que han padecido un ictus, y un grupo control formado por personas mayores con necesidad de utilización de silla de ruedas.

Dentro del grupo de personas con ictus, se realizaron dos subgrupos, unos con clínica espástica o hipertónica, y otros con clínica flácida o hipotónica. En ellos, se estudió un ciclo de inclinación del respaldo que pasaba de 100º a 150º, en dos tipos de asiento, uno normal y otro con un añadido en V en la base (V-shape), tal y como se muestra de manera esquemática en la siguiente imagen:

Además, se registró tanto el deslizamiento de la persona en la zona reclinable, así como la que conforma la base donde se sienta, teniendo en cuenta la presión del sacro en el asiento y la presión media de la sedestación completa.

Los resultados son relevantes, en el aspecto que las personas con hipotonía, tienen mayor riesgo en responder con mayores complicaciones clínicas que los sujetos con hipertonía y gente mayor (grupo control):

Diversos son los motivos, el primero es que el paciente hipotónico, al no poder controlar su postura, aumenta el tiempo de mantenimiento en una misma posición, y ello implica la adquisición de las mismas zonas isquémicas, generando respuestas de reducción del flujo sanguíneo en dichas zonas de contacto (menor oxigenación y menor aporte alimenticio) en órganos diana, como piel, hueso, nervio, músculo… Y eso implica nocicepción. Pero es que tal y como dicen los estudios (2) sobre compresión mantenida en el sistema nervioso, la reducción de la capacidad de conducción como respuesta a dicha compresión, junto con la reducción del flujo sanguíneo además del flujo intraneural (3), complica precisamente la comunicación entre un cerebro ya tocado de por sí por un ictus, con sus órganos diana.

Otro motivo es que el paciente hipotónico, al presentar un pobre control postural, tiende a deslizarse hacia la parte inferior del asiento (1) con lo que aumenta la presión en zona sacra y el efecto gravitatorio de la persona contra el asiento, añadiendo todavía más, presión en las zonas de contacto. Por ello, existe riesgo de úlcera en dicha zona. Por otro lado, el sujeto hipertónico, tiende a llevar el peso hacia las tuberosidades isquiáticas, con un menor riesgo de ulceración ya que tiene mayor capacidad de poder tanto deslizarse como incorporarse. Quien menor riesgo de todos los sujetos examinados, en dicho aspecto, es el del grupo control, quienes pueden modificar en cualquier momento, por mínima que sea su capacidad de control, las presiones en el asiento, siendo además ésta menor que en los dos grupos anteriores.

Por último, cabe destacar que el paciente hipotónico no tiene la capacidad de contraer la musculatura, y por tanto, ésta es precisamente fláccida, lo que implica una mayor exposición de estructuras (como por el ejemplo, el sistema nervioso o el propio hueso) a las zonas de presión. Sin embargo, y pese a que los sujetos hipertónicos tampoco tengan la capacidad selectiva de contraer la musculatura, al menos la mantienen contraída para poder protegerse del «entorno agresivo» al que se exponen, como las presiones de la propia sedestación. En resumen, la musculatura tiene la capacidad de proteger dichas estructuras, y si para encima no sólo de manera pasiva, sino que además activa (tal y como pueden hacerlo los sujetos del grupo control) reduce considerablemente cualquier riesgo añadido a estar todo el día en una silla de ruedas.

Por tanto y resumiendo, la necesidad de movilizar a un paciente hipotónico postrado en cama o silla de ruedas (presentación más común) es más que imperiosa, precisamente para evitar complicaciones de posiciones mantenidas (4) que generan aumento de presión en zonas ya de por sí delicadas (junto con la nocicepción implicada), y que complican la comunicación entre un cerebro lesionado y sus órganos diana. Si no mejoramos la periferia, puede que la parte central poco a poco «se aisle» en cuanto a la comunicación con sus órganos diana se refiere, y es por ello, que movilizar para mantener la salud del Sistema Nervioso, es un buen comienzo.

Bibliografía:

(1) Huang HC, Lin YS, Chen JM, Yeh CH, Chung KC. The impact of abnormal muscle tone from hemiplegia on reclining wheelchair positioning: a sliding and pressure evaluation. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Oct;49(5):619-628.

(2) Kida K, Hara K, Sata T. Postoperative palsies of the common peroneal nerve and the tibial nerve associated with lateral position. Masui 2013 Feb;62(2):217-219.

(3) Wilson KE, Tat J, Keir PJ. Effects of Wrist Posture and Fingertip Force on Median Nerve Blood Flow Velocity. Biomed Res Int 2017;2017:7156489.

(4) Adedeji R, Oragui E, Khan W, Maruthainar N. The importance of correct patient positioning in theatres and implications of mal-positioning. J Perioper Pract 2010 Apr;20(4):143-147.

Fisioterapia neurológica… ¿Convencional?

Fisioterapia neurológica… ¿Convencional? 225 225 FisioAso

Para esta entrada acabo de elegir la imagen más convencional usada en fisioterapia, es decir, la que supuestamente reúne las características de lo que es más habitual o tradicional en ésta profesión (al menos la más usada en Google), o según la otra acepción del diccionario, la que resulta de una supuesta convención o acuerdo.

Ahora bien, durante el desarrollo de investigación o docencia en la fisioterapia neurológica, muchas son las técnicas, métodos, conceptos, tratamientos (ejemplos muchos, como robótica, realidad virtual, estimulación eléctrica funcional o magnética transcraneal, masaje…) a poner a prueba mediante el método científico, que eligen como grupo control, la intervención fisioterápica convencional en el paciente neurológico, para poder analizar posibles cambios estadísticamente o clínicamente significativos, siendo así (o no) intervenciones superiores a lo convencionalmente descrito por dicho artículo. Ahora bien, tal y como plantea la definición de la acepción «convencional», ¿Cuál es la fisioterapia neurológica llevada a cabo por convención o acuerdo? O ¿Cuál es la fisioterapia neurológica más habitual o tradicional que se desarrolla a nivel clínico?

Tras una pequeña búsqueda, utilizando filtros como revisiones que sean de libre acceso (para leer la descripción del grupo «convencional» a estudiar), dirigidos a pacientes neurológicos (concretamente ictus, que es de lo más estudiado), encontramos las siguientes curiosidades:

En un estudio que comparaba la fisioterapia neurológica convencional con el masaje Thai en pacientes con ictus, describía la primera como ejercicios de movilización pasiva en el miembro afecto, junto con ejercicios de fuerza y ejercicios de transferencias de sedestación a bipedestación, además de practicar la deambulación.(1) Los efectos en ambas intervenciones, reducían el nivel de espasticidad, aumentaban la actividad funcional y la calidad de vida, y sin embargo, el masaje era superior  en el efecto de reducción de ansiedad y depresión. Curioso…

Por otro lado, los estudios realizados con robótica para la extremidad superior, que acompañan al movimiento activo-pasivo de la extremidad afecta (2) comparan dicha intervención con la terapia convencional, describen la fisioterapia como utilización de «técnicas de Bobath, Kabat, etc.», siendo éstas poco estandarizadas e inespecíficas. Los resultados os los podéis imaginar…

Si seguimos con más estudios, el análisis de la descrita fisioterapia neurológica convencional en problemas de equilibrio en pacientes que han sufrido un ictus (3), están desarrollados a través del trabajo mediante ejercicios de estabilización de tronco, trabajo de transferencia de peso hacia el miembro parético, y ejercicios de reequilibrio y propiocepción a través de platos de Freeman, teniendo unos resultados bastante decentes. Por tanto, la sugerencia es la inclusión de éste tipo de terapia como algo descrito convencional, es decir, como consenso o como habitual, ya que son favorables.

Por otro lado, fisioterapia neurológica convencional que se plantea desde los estudios de realidad virtual, comparada con la misma (4) el convencionalismo se basó en técnicas de rehabilitación tradicionales destinadas a restablecer las funciones motoras de las extremidades superiores y en base a los principios Bobath. Se les pedía a los pacientes que realizaran una amplia gama de ejercicios, incluyendo: flexión-extensión de hombro, además de abducción-aducción, rotación interna-externa, circunducción. Flexión-extensión de codo, pronación del antebrazo-supinación, y movimiento selectivo de la mano y dedos. Para facilitar el reaprendizaje de habilidades motoras, los pacientes fueron sometidos a una secuencia de tareas motoras de dificultad creciente. En primer lugar, se les pidió un control de movimientos aislados de la extremidad superior sin incluir control postural donde, posteriormente, se incluyó éste. Más tarde, se practicaron movimientos complejos, como por ejemplo, seguir con el brazo trayectorias simples, y posteriormente, más complejas, para llegar a las diferentes posiciones de destino, además de alcances y manipular objetos. Y ésta es fisioterapia convencional planteada en este tipo de estudio.

En cambio, para la terapia espejo, la terapia convencional incluía terapias de neurorrehabilitación facilitadoras (Bobath, Kabat, entre otras), estimulación eléctrica funcional y terapia ocupacional para la recuperación motora de la extremidad superior tras daño neurológico (5). Curioso es, que para valorar la fisioterapia neurológica convencional, incluya otra intervención, como la terapia ocupacional.

Para la hipoterapia (6), la terapia convencional incluía sesiones de terapia Bobath dos veces a la semana, 30 minutos, durante 12 semanas, con un terapeuta formado, experimentado y certificado. No vamos a entrar en los convencionalismos de los tiempos, porque entonces sí que se nos va de madre, nada estandarizado en los papers… Otros estudios plantean la fisioterapia convencional en como trabajo específico de fuerza muscular, práctica de movimientos simples y varias técnicas de neurofacilitación…

Como podemos ver, la fisioterapia neurológica no tiene nada de convencional, es decir, según ambas acepciones, no hay nada estandarizado como habitual o tradicional, ni tampoco hay nada acordado o protocolizado. Por tanto, si hago un sumatorio de técnicas en fisioterapia, aisladas, y sin ningún criterio clínico, no sea de extrañar que ésta obtenga resultados peores, inespecíficos y sin un valor en investigación, comparados con el procedimiento que se quiera estudiar, ya sea dar un masaje, aplicar robótica, realidad virtual o montar sobre un caballo. Podríamos llegar a la conclusión, ya que muchos estudios lo hacen, que la fisioterapia neurológica convencional corresponde a la aplicación del Concepto Bobath (o NDT), pero éste no tiene un procedimiento estandarizado, tal y como comentamos en esta entrada y ello supone aleatoriedad en sus intervenciones, variables difíciles de controlar en dichos estudios, saliendo beneficiada la intervención más específica. Tampoco Concepto Bobath trata en sus intervenciones, sólo la ejecución de un movimiento o tratamiento de una estructura específica o concreta, sino que suele ser una intervención más global y no estandarizada, ya que depende de cómo lo aplique cada terapeuta (además de poder combinarlo con otras técnicas) .

Quizá y sólo quizá, lo que habría que mejorar y estandarizar primero, es la fisioterapia neurológica convencional, para poder realizar estudios de calidad sobre intervenciones terapéuticas, y saber qué es lo que realmente va bien para nuestros pacientes, que para eso es nuestro cometido.

Bibliografía:

(1) Thanakiatpinyo T, Suwannatrai S, Suwannatrai U, Khumkaew P, Wiwattamongkol D, Vannabhum M, et al. The efficacy of traditional Thai massage in decreasing spasticity in elderly stroke patients. Clin Interv Aging 2014 Aug 11;9:1311-1319.

(2) Bartolo M, De Nunzio AM, Sebastiano F, Spicciato F, Tortola P, Nilsson J, et al. Arm weight support training improves functional motor outcome and movement smoothness after stroke. Funct Neurol 2014 Jan-Mar;29(1):15-21.

(3) Morone G, Tramontano M, Iosa M, Shofany J, Iemma A, Musicco M, et al. The efficacy of balance training with video game-based therapy in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Biomed Res Int 2014;2014:580861.

(4) Turolla A, Dam M, Ventura L, Tonin P, Agostini M, Zucconi C, et al. Virtual reality for the rehabilitation of the upper limb motor function after stroke: a prospective controlled trial. J Neuroeng Rehabil 2013 Aug 1;10:85-0003-10-85.

(5) Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2013 Jun;49(3):311-317.

(6) Han JY, Kim JM, Kim SK, Chung JS, Lee HC, Lim JK, et al. Therapeutic effects of mechanical horseback riding on gait and balance ability in stroke patients. Ann Rehabil Med 2012 Dec;36(6):762-769.

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