Más de una vez me he encontrado en algún blog, vídeo divulgativo o incluso algún informe médico (no entraré en si era un neurólogo, médico de cabecera o médico rehabilitador) que a la hora de definir una hipertonía que presenta un paciente con hemiplejia o hemiparesia, lo describa como una estructura rígida, o que el paciente padece una rigidez muscular.
Si bien hay que diferenciar ambos conceptos, entre espasticidad y rigidez, porque realmente no son lo mismo, tanto a nivel de orígen patológico así como a nivel clínico y simptomatológico. Pues eso, vayamos al lío, definamos las diferencias entre ambas presentaciones de la hipertonía.
Espasticidad: En el libro «Fisioterapia en neurología» (de Bisbe, Segarra y Santoyo) la definen como la alteración motora caracterizada por un incremento reflejo de estiramiento tanto tónico como fásico, dependiente de la velocidad, que se produce en consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la entrada de aferencias sensitivas o la alteración de su regulación por los centros nerviosos suprameduales (inhibitorios en su mayoría).
En otras palabras, la espasticidad se origina por la lesión de motoneurona superior, es decir, la que sale de la corteza motora hasta llegar a su sinapsis en la médula espinal, con todo lo que ello supone a nivel fisiológico, incluyendo en ello las interneuronas inhibidoras (como Ib y las recurrentes) que provocan una exagerada respuesta motora de las motoneuronas gamma y alpha y las interneuronas excitatorias. Es decir, que se elimina el tono muscular normal debido al mal funcionamiento de la inhibición, por tanto habrá demasiada excitación, y con todo ello se puede observar el aumento exagerado de los reflejos miotendinosos. De tanta excitación constante, el músculo cambia su aspecto viscoelástico, alterando también sus propioceptores, como los husos neuromusculares (que siempre estarán en retracción con los agonistas y estirados en los antagonistas) así como los órganos tendinoso de Golgi situados en el tendón, enviando aferencias constantemente del estado de la musculatura al cerebro. El hecho que si el músculo está en esa posición, al final el cerebro lo considerará «normal» y a la que movilizamos y estiramos la retracción, excitaremos el propioceptor y aparecerá el clonus como respuesta de defensa, con sus contracciones musculares características.
Existen una serie de características para darnos cuenta cuando se presenta la espasticidad, como por ejemplo, el famoso «efecto navaja». Se le conoce porque en el momento que hacemos un estiramiento suave, al inicio del movimiento notamos una resistencia, que posteriormente cede, dejándonos más desplazamiento articular, hasta que de nuevo aparece la resistencia por un «tope» blando (el músculo y toda la estructura vuelve a la máxima tensión). El hecho es que si movilizamos de forma brusca, la musculatura reacciona con más espasticidad, mientras que si lo haces suave y lenta, el músculo cede.
Otra descripción que se puede observar con una persona con espasticidad, es la presencia de la alteración de los reflejos osteotendinosos, hiperexcitados como decía anteriormente, pero el más común y que diferencia del resto, es el signo de Babinski. Éste se realiza en la planta del pie, reflejo superficial de la piel, con algún instrumento acabado en punta (no lesivo), por ejemplo un bolígrafo tapado. La mecánica es, iniciando desde el talón, pasando por la cara externa, hacia la base del quinto metatarsiano y siguiendo todo los metas hasta el 1ero. La respuesta normal es una flexión de los dedos, mientras que la alterada va hacia la extensión. (a saber Babinski en qué pensaba al hacer éste tipo de pruebas, aunque no hablemos del reflejo cremastérico!). Además, curiosamente suele afectar a la musculatura antigravitatoria (para dar más trabajo al fisio), los flexores en la extremidad superior y los extensores en la inferior (no siempre, pero como patrón).
La valoración de la espasticidad también debe diferenciarse de la rigidez, y por ello, existen una serie de escalas que debemos tener en cuenta para registrar posibles cambios en un futuro dentro de nuestro tratamiento y su evolución, como la Escala Modificada de Ashworth (asignando valores al tono muscular percibido: 0,1,1+,2,3,4), Escala de Tardieu, Escala de Evaluación del Tono de los Aductores, Escala de Frecuencia de espasmos de Penn, Escala de Espasticidad de Esclarosis Múltiple. Aquí tenéis unas cuantas de ellas.
Rigidez: de nuevo uso el libro de «Fisioterapia en neurología» como fuente, y la define como una resistencia al movimiento pasivo que está presente incluso durante la movilización lenta de las extremidades.
A nivel neurofisiológico, existe una mala coordinación por la contracción entre la musculatura agonista y antagonista, lo que llamamos comúnmente la alteración de la inervación recíproca. Todo ello tiene origen en los centros motores que llaman extrapiramidales (es decir, los que no forman parte de la vía cortico-espinal, o vía voluntaria) así que tenemos una alteración de los movimientos involuntarios, afectando vías motoras como vestibulo-espinal, rubro-espinal y reticulo-espinal (son las que salen de los ganglios basales), todos ellos implicados en los síndromes parkinsonianos. Ya sabéis que en el Parkinson existe una alteración en la formación de dopamina, un neurotransmisor encargado de hacer relevo de información que sale de los núcleos que conforman la sustancia negra, hecho que altera (y me repito) toda la vía extrapiramidal, o las involuntarias.
El tema es que al movilizar una extremidad con rigidez, en el desplazamiento articular existe una resistencia constante, que no cede comparando con la espasticidad, y la denominan en «tubo de plomo» (nunca he doblado uno de esos, pero me imagino que se doblará como un chicle duro sin mascar y reseco, resistencia constante). De todas formas a veces cede, pero vuelve enseguida, creando el fenómeno de «rueda dentada» (eso sí que se nota y es muy descriptivo).
La afectación de la musculatura general es muy típica (afectando a los flexores como los extensores por igual) aunque en la postura tiende hacia la flexión, como retraída o ensimismada, al estilo sr. Burns de los Simpson (no acepto risas al respecto, es muy visual!) y no se aprecian alteraciones en los reflejos tendinosos, además de presentarse en todo el cuerpo y no sólo en un hemicuerpo.
Existen varias escalas de valoración en cuanto a rigidez se refiere, aunque la más conocida es Sistema de Valoración Unificado para Enfermos de Parkinson. Damos valores en la sensación de la movilización pasiva, dando resultados del 0 al 4, siendo 0 ausencia de rigidez y 4 rigidez intensa, amplitud de movimiento se logra con dificultad.
En fin, éste pequeño resumen sobre las diferencias entre una y otra, así que ya no tenéis excusa para confundirlas. Ahora, observad de nuevo el vídeo del geriatra sobre cómo no hacer neurorrehabilitación y difundirlo por la TV, donde precisa explícitamente que las personas con hemiplejia manifiestan rigidez debido al alto tono muscular causado por la lesión cerebral… de nuevo se luce.