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reorganización neurológica

Neuroplasticidad desadaptativa y SNA

Neuroplasticidad desadaptativa y SNA FisioAso

Tras charlar vía Twitter con @fisioacosta, quedaba pendiente la búsqueda de estudios sobre el caso de un paciente suyo que comentaba que tras recibir fisioterapia en el brazo pléjico o parésico (desconozco), éste se volvía muy sudoroso. Se le plantearon opciones que pudieran alterar el sistema nervioso autónomo como el síndrome hombro-mano, aunque comentaba que no existía ningún tipo de inflamación o subluxación alguna en el hombro. Lo mismo con la medicación, descartando fármacos contra la hipertensión, diurético entre otros…

Me hizo una pregunta que no supe responder, y por ello vamos con la búsqueda de estudios que confirmen lo que planteó @fisioacosta en su momento: puede la neuroplasticidad o reorganización neuronal afectar sobre el sistema nervioso autónomo? Puede el trabajo del movimiento generado por el paciente y el fisioterapeuta durante el trabajo del miembro superior, con la reconexión provocada por la rehabilitación, crear o provocar la manifestación de la clínica del sistema nervioso autónomo? Menudas preguntas…

Bien, si recordamos la existencia de que hay una tremenda plasticidad latente incluso en el cerebro adulto y que el cerebro debe ser pensado, no como una jerarquía de organizados módulos autónomos, cada uno de los cuales emite su salida al siguiente nivel, sino como un conjunto de complejas redes de interacción que se encuentran en un estado de equilibrio dinámico con el medio ambiente cerebral (1), no encontré estudios que hablen de una neuroplasticidad desadaptativa a niveles superiores (mesencéfalo) que repercutan directamente sobre el sistema nervioso autónomo. (si tenéis alguno no dudéis en adjuntarlo en los comentarios y podamos hablar sobre ello).

Sin embargo, en cuanto nos referimos a daño en segunda motoneurona (niveles inferiores a mesencéfalo), como lesión medular, el proceso por el cual el sistema nervioso responde a la lesión es mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas, además de reforzar y hacer más «fuertes» las sinapsis existentes no lesionadas. La neuroplasticidad estructural positiva permitirá que la función locomotora vuelva a existir y pueda ser ejecutada como anteriormente (con matices), pero también existe una llamada negativa o desadaptativa, con repercusiones tales como el dolor y disfunción de órganos controlados por el sistema nervioso autónomo (2). En ésta revisión (que podéis encontrar el enlace del estudio en la bibliografía) se centran específicamente en la neuroplasticidad estructural (el crecimiento de nuevas conexiones sinápticas) después de la lesión medular y el consiguiente desarrollo del dolor y la disreflexia autónoma (alteraciones de las actividades de la vejiga e intestinos), con afectación esporádica de la tensión arterial (HTA) (3). La neuroplasticidad, después de la lesión medular, está muy activa por la desaferenciación de las neuronas espinales por debajo de la lesión, y deben ser reorganizadas activando las neurotrofinas, que promueven el crecimiento de los axones y dendritas ya mencionados estableciendo conexiones tanto positivas como desadaptativas.

A partir de éstas condiciones, los neurólogos toman decisiones sobre qué tipo de actuación terapéutica van a llevar a cabo, puesto que repercutirán directamente en la reorganización estructural nerviosa que se está desarrollando. Por un lado están las estrategias terapéuticas que directa o indirectamente aumentan el factor de crecimiento en la médula espinal lesionada, y que tienen los efectos más positivos y estimulantes sobre la neuroplasticidad (positiva y/o negativa). Por el otro lado están las estrategias neuroprotectoras centradas en el apoyo y salvamento de las zonas no lesionadas, o lesionadas parcialmente (como los axones), las cuales irán encaminadas a limitar el estímulo de reconexión de la neuroplasticidad. Existe la posibilidad de actuación entre ambas posibilidades, tomando como estrategia de tratamiento de bloquear los inhibidores de crecimiento axonal, sin necesariamente proporcionar un estímulo de crecimiento. La literatura apoya la opinión de que las consecuencias de la neuroplasticidad desadaptativa se desarrollan más comúnmente con las terapias que estimulan directamente el crecimiento del nervio y que se desarrollan en la médula lesionada sin tratar, mientras que si se incide mediante los inhibidores de crecimiento axonal así como los neuroprotectores, dicha neuroplasticidad desadaptativa es menos común y por tanto, salvamos los efectos sobre el sistema nervioso autónomo.

Además, debemos tener en cuenta que en la columna vertebral existen zonas de paso que fisiológicamente son importantes, como los ganglios raquídeos paravertebrales y sus vías simpáticas (que forman parte del Sistema nervioso Autónomo), y que provocan el aumento de la tensión arterial (4) y repercuten sobre el sistema nervioso central, activando aquella disreflexia autónoma tan peligrosa que nombrábamos anteriormente.

Ganglios raquídeos paravertebrales

Ya veis que sobre afectación en zona cerebral no obtenemos ningún estudio o resultado sobre alteración del sistema nervioso autónomo, y si además repasamos la anatomía, vemos que los cuerpos neuronales están en la columna gris lateral de la médula espinal y en los núcleos motores de los nervios craneales III, VII, IX y X. Sus axones hacen sinapsis con una o varias neuronas postganglionares formando de esta forma los ganglios autónomos (Snell; 1997). Por tanto, difícilmente una reorganización neuronal tras daño cerebral adquirido dé como clínica una afectación directa del sistema nervioso autónomo por la estimulación del movimiento del paciente y su reaprendizaje de éste, puesto que a malas (neuroplasticidad desadaptativa) no tiene sentido llegar a conectar una vía cortical descendente hasta un ganglio preganglionar por su disposición anatómica, ¿o sí? Ahí lo dejo…

Esquema anatomía sistema nervioso autónomo

 

Perdonad, pero no quisiera acabar ésta entrada sin hablar y enlazar el siguiente documental sobre neuroplasticidad… Increíble (100% recomendable para entender muchas cosas de la vida y la rehabilitación en general, la neurológica en particular). «La plasticidad del cerebro».

Bibliografía:

(1) Plasticity and functional recovery in neurology. Ramachandran VS.

(2)The dark side of neuroplasticity. Brown A, Weaver LC

(3) Plasticity of lumbosacral propriospinal neurons is associated with the development of autonomic dysreflexia after thoracic spinal cord transection. Hou S, Duale H, Cameron AA, Abshire SM, Lyttle TS, Rabchevsky AG.

 

Reorganización neurológica y neuroplasticidad

Reorganización neurológica y neuroplasticidad FisioAso

Tras leer el blog de Berta Visión, y concretamente ésta entrada sobre miedo a la caída, así como la de FisioStaCruz (Javi) en enlazando ideas, me apetece comentar y profundizar en un par de aspectos fundamentales en la fisioterapia en general y la neurológica en particular sobre la neuroplasticidad y el cuerpo virtual en el cerebro que ya trató Berta planteándose la problemática o medio a caer tras la retirada de un bastón o muleta.
Como bien dice ella, la neuroplasticidad del cerebro es un hecho y la capacidad adaptativa del cerebro es tremenda, tanto para bien como para mal.
Nos parece que es muy útil en las situaciones de aprendizaje «molonas»estableciendo nuevas conexiones neuronales, por ejemplo, en situaciones de aumentar nuestro bagaje lingüístico, un movimiento concreto para lanzar y meter una canasta, la letra de una canción, recordar y contar un nuevo chiste o aprender a tocar un instrumento. Cada persona se construye su propia red neuronal según sus experiencias (sin obviar el programa genético) y el desarrollo de sus actividades, estableciendo redes neuronales que pueden ser más o menos densas dependiendo directamente de ésas. Cuanta más actividad y estímulos, más red neuronal, lo que conlleva a tener mayor capacidad para solucionar problemas ante nuevas tareas.

El pero, es que en la inactividad por desuso, el cerebro responde con una desconexión de las vías antiguamente formadas debido a que funcionalmente ya no son útiles. Situaciones como ejemplo, las que hemos vivido durante la memorización de datos en nuestra etapa de instituto (como ejemplo nombres de reyes en historia, capitales o ríos, derivadas e integrales…), desuso de una parte funcional de nuestro cuerpo (que es el caso que se comenta en Bertavisión) como escayola en el tobillo, cabestrillo u ortesis varias que condicionan directamente al esquema corporal o representativo en nuestro cerebro.
Ya lo definió G. Kidd (1992): «Neuroplasticidad como capacidad del SNC de adaptarse o formarse nuevamente como respuesta a un cambio de demanda del medioambiente o como resultado de una lesión. La forma (del cerebro) cambia si cambia la función, la función cambia si cambia la forma».

Si bien la actividad crea y fortalece las conexiones nerviosas, también lo hará en situaciones nocivas para el cuerpo, como el ejemplo planteado por Berta sobre el uso de la muleta (nueva actividad) que establecerá nuevas vías de conexión y cambios en el esquema corporal y, en respuesta una nueva postura (en éste caso para mal). Otro ejemplo serían movimientos repetitivos nocivos para el cuerpo y sus tejidos (fortalecerán la red neuronal) en un trabajo o posturas con mal alineamiento.

Pero una vez establecido éste patrón «patológico» o nocivo, es tarea del fisioterapeuta plantearse como objetivo establecer nuevas vías conectivas para la realización de lo que consideramos movimiento normal o no lesivo, a través de un nuevo control motor y una reeducación tanto postural, como de tono muscular y alineación articular, así como de sensación y ejecución de movimiento.

Los mecanismos de aprendizaje vienen dados por y a través de la repetición, dándose dos «fenómenos» curiosos que me despertaron bastante admiración cuando me los explicaron; El Feedback (FB, que no Facebook), y el FeedForward (FF, que no follow friday).
Me explico; en la ejecución de un movimiento, no sin antes recibir toda la información del ambiente y contexto tanto exteroceptivamente como interoceptivamente y tras la integración en el sistema nervioso central, existe un aprendizaje constante para que dicha ejecución se realice de la forma más clara, concreta y concisa sin que haya un exceso de gasto energético y se desarrolle de la forma más armoniosa posible.
Por eso, tras la recogida de información aferente e integración, se ejecuta el movimiento y la información de cómo se ha hecho llega de nuevo al cerebro, interpretando sobretodo el durante y la posición final del movimiento (por las aferencias de los mecanoreceptores e integración en el SNC área de asociación). Posteriormente si se realiza la repetición del mismo gesto, podemos ir adaptando y modificando el movimiento en concreto según la motivación y expectativas así como objetivos de alcance. Todo ésto le llamamos Feedback.
Una vez ejecutados varios feedbacks, existe un procesamiento de integración y almacenamiento de toda la información de ejecución de ése movimiento en concreto, que será guardado en la memoria cinética. A ésto le denominamos Feedforward. El FF prepara al organismo para la ejecución del movimiento, se anticipa, mientras que el FB adapta la ejecución del movimiento. Todos ellos actúan sobre la postura, el tono muscular (variabilidad de la fuerza) y la alineación de todo nuestro cuerpo.

Vamos a poner un ejemplo un poco visual.

Fijaros en el vídeo sobre el minuto 1:00, que empieza el concurso de triples, cómo el jugador Bullock (el de la izquierda) inicia la ejecución de tiro a canasta (ése movimiento inicial es el FeedForward, porque ya lo tiene en su memoria cinética tras jugar muchos años al baloncesto). Empieza un poco mal, no mete una en los dos primeros carros, tiene que ir modificando su Feedback para conseguir la recompensa, encestar. Tras no meter una los dos primeros carros (10 lanzamientos) empieza a afinar su Feedback, y llegan las recompensas, coge una buena racha de triples, el Feedback o modificación del movimiento va siendo el adecuado, y posteriormente lo convierte en memoria cinética, FeedForward. Por tanto, el mejor Feedback se convierte en FeedForward. Lo mete todo el tío una vez rectificado el Feedback!!

En fisioterapia utilizamos el mismo sistema de aprendizaje de ejecución de movimientos, repetición de éste con FB y FF, y haciendo hincapié en la neurorehabilitación, tras una lesión cerebral, un ejemplo de cómo lo hago personalmente con los peques…

En fin, si no queréis quedaros como en la radiografía de Homer Simpson del principio de la entrada, moveros, estableced buenas redes neuronales, ejercitad, repetid, disfrutad…
Feliz lectura

PD: Y si tenéis tiempo, echad un vistazo a éste documental que ilustra todo lo comentado en la relación entre ejercicio y redes neuronales o cerebro en forma pinchando aquí

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