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razonamiento clínico

Diferenciación estructural

Diferenciación estructural FisioAso

Término curioso para describir un pequeño paso a tener en cuenta en el razonamiento clínico del profesional, para descartar problemas tanto estructurales, como cognitivos, perceptivos, mecánicos y/o funcionales. Cada vez que intensifico conversaciones interprofesionales sobre casos particulares de pacientes que vienen a consulta, cómo desde por ejemplo la neuropsicología, que ponen a prueba procesos cognitivos a través de tareas para descartar problemática específica de un proceso cognitivo u otro, afinando y ajustando la problemática principal del paciente, poniendo o quitando carga de un proceso cognitivo específico (memoria, atención, orientación espacial…), con un objetivo muy claro, saber cual es la causa de la problemática. Lo mismo realizamos desde el área de la fisioterapia, valoramos estructuras neurales, estructuras articulares descargando mecánicamente esas neurales, ponemos a prueba problemas perceptivos y de sensibilidad, o evaluamos procesos que interfieren en el estado físico de la persona, como podría ser el miedo, la inseguridad, entre otros muchos, que aumentan claramente el tono muscular y espasticidad de la persona. De ésta manera, afinas cuál es el origen de la problemática, buscando una correlación entre los hallazgos y el tratamiento a aplicar, siempre y cuando tras esa intervención, vuelvas a evaluar si existen cambios objetivables.

Esto se hace en todas las profesiones de la salud, en mayor o menor medida, y creo que más bien depende del profesional que esté trabajando, porque cada maestrillo tiene su librillo, sin duda, pero la capacidad operativa y el sistema de estar pensando y razonando las respuestas del paciente, de una manera objetiva, debe ser el modo en el que todos tenemos que movernos. Porque aplicar por aplicar es absurdo. Aplicar un masaje, una técnica, un ejercicio cognitivo simple, como distracción, no es un procedimiento adecuado para intervenir profesionalmente con ningún paciente, y mucho menos con patología neurológica, que la severidad lesiva es más chocante.

Y por supuesto, tener una metodología basada en la reevaluación constante, y nos referimos a pequeñas pruebas estandarizadas fáciles y rápidas de aplicar, para saber constantemente si el proceso de tratamiento y razonamiento que estoy usando con mi paciente, o en mi paciente, está provocando cambios reales, objetivables y relevantes para la persona. En fisioterapia por ejemplo, el uso de los tests neurales (estandarizados) de forma activa o pasiva, la medición de los rangos articulares o la ejecución de una función en concreto, son algunos de los ejemplos sobre los que partir y reevaluar, tanto en la misma sesión que se está haciendo, como tener una referencia (o medidas de referencia) para las sesiones posteriores. De ésta manera sí se puede registrar la evolución,

Por tanto y concluyendo, debemos tener una capacidad operativa sensata, humilde, crítica, basada en la observación y en las herramientas de puesta a prueba objetivas, para tener una idea de que la técnica manual, funcional, cognitiva, o el tratamiento del que se trate, sea reevaluado y testado, pasa saber a ciencia cierta, si voy por el buen o mal camino. Errar es de humanos, ignorar no debería serlo.

Movimiento y funcionalidad

Movimiento y funcionalidad FisioAso
Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden «preparar» la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado «normal» y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad «eres un superficial» (fijarse sólo en la envoltura vamos).

Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que «se nos da tan bien»…

Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se «corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información «intactos»). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

Neurodinamia y alguna que otra reflexión

Neurodinamia y alguna que otra reflexión FisioAso

El pasado 1,2 y 3 de febrero asistí al curso de neurodinamia en la práctica clínica que tuvo lugar en Códoba, con Zérapi como organizadores y Carlos López Cubas como profesor, excelentes ingredientes para el desarrollo de una obra prometedora.

No defraudó, os lo puedo asegurar, Carlos nos presentó un curso lleno (muy lleno) de referencias sobre fisioterapia basada en la evidencia científica, recodándome aquel otro curso sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas donde Vanesa establecía como criterio casi «extremo», que todo aquello que aplicaba en su práctica clínica, no discernía ni se alejaba de todo aquello ya escrito y demostrado a nivel científico.

De un inicio, en el curso de neurodinamia, ya se establecieron criterios básicos para el desarrollo profesional del fisioterapeuta, guiándose especialmente mediante el razonamiento clínico, teniendo en cuenta la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica, teniendo en cuenta pilares fundamentales como el conocimiento académico, comunicación interpersonal y experiencia. (éstos, a los lectores del libro de Maitland de la #PhysiotecaFSR, os tienen que sonar, por aquello de la pared permeable de ladrillos).

Además, teniendo en cuenta el desarrollo completo del proceso asistencial en fisioterapia, (anamnesis, exploración, tratamiento, educación del paciente y revaloración), Carlos nos guió a las elaboraciones razonadas sobre hipótesis (nombrando constantemente estudios) en la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes musculoesqueléticos, haciendo hincapié en que no necesariamente la búsqueda de la región anatómica corresponde a la fuente exacta del dolor o limitación de movilidad. En mi opinión, aquí entraría en conflicto muchos de los razonamientos estructuralistas que intentan correlacionar varios segmentos anatómicos que independientemente realizan procesos diferentes, pero ese es otro cantar y tampoco es que esté especializado en músculoesquelético.

Como era de esperar, el temario fue desarrollándose hacia el estudio del dolor, su clasificación general (nociceptivo, neurogénico periférico, neurogénico central o hipersensibilización central), los mecanismos, indicadores clínicos y subjetivos, etc. O por ejemplo la subclasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos descrita por Schäfer (1) (2) o cómo detectar procesos de sensibilización central (3). (dolor neuropático por sensibilización central, denervación, sensibilización periférica, mecanosensibilidad neural) y dolor referido musculo-esquelético.

Una vez conocidos los procesos del dolor, surge la necesidad de reconocer los patrones de disfunción, y determinar qué expresiones clínicas son relevantes, así como detectar la fuente o expresión anatómica del problema y los factores contribuyentes al desarrollo de ese problema (nos presentaron de nuevo las Yellow Flags, por ejemplo). No podían faltar tampoco las contraindicaciones o precauciones generales, Red Flags, en tratamiento neurodinámico, que me parece fundamental enumerarlas:

– Traumatismo importante

– Malestar sistemático, pérdida de peso

– Historia de cáncer

– Fiebre

– Drogadicción intravenosa

– Consumo de esteroides

– Primer episodio de dolor en paciente <20 años o >50 años

– Dolor nocturno importante y continuo

– Dolor que empeora al tumbarse

– Rigidez matutina muy marcada

– Rx: colapso vertebral o destrucción ósea

– Síndrome de cauda equina: dificultad apra la micción, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, debilidad motora progresiva generalizada en MMII y alteración de la marcha.

– Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central

– Empeoramiento en signos neurológicos, o lesióncon posibilidad de causar déficit neurológico rápido

– Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas

– Estados inflamatorios, infecciosos y virales

– Sensibilidad importante en troncos nerviosos o nervios periféricos

– Radiculopatías

Todo esto era la parte introductoria fundamental en procesos de razonamiento clínico, pero llegaba la hora de la verdad, detectar y realizar un diagnóstico en disfunción neural. Para desarrollarlo nos enseñaron durante la práctica clínica a palpar varios nervios accesibles a ello, en su paso anatómico por interfaces delicadas como huesos, músculos, aponeurosis, etc (que a la palpación pueden desarrollar alodinia mecánica). Además de fiarnos en signos relevantes como postura, alteraciones de movimiento, respuestas anómalas a los varios tests neurodinámicos…

Nada fácil, y más teniendo en cuenta que «no pisaba la periferia» desde hacía años en cuanto a abordaje nervioso se refiere, más que nada porque los «neuros» nos centramos más bien en conseguir cambios a nivel de SNC olvidándonos, quizás, un poco de la acción que tenemos a nivel de sistema periférico (no me refiero a inputs por acción estimulativa ni output tipo control motor, sino en relevancia clínica de dolor mecánico).

Por último, aprendimos a realizar los tests neurodinámicos, con el fin de apreciar una diferenciación estructural, es decir, si hay componentes de mecanosensibilización nerviosa que apoyen la fuente neurogénica de los síntomas; además de identificar zonas conflictivas de interfaces (agujeros de conjunción, tabiques intermusculares, túneles osteofibrosos…) que desarrollen ese dolor. Y finalmente, el tratamiento mediante deslizamientos (que no estiramientos) del nervio muy interesantes y aplicación de tensión neural.

Ahora bien, ¿para qué los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurología necesitamos éste tipo de abordaje, si muchos de nuestros pacientes no presentan dolor? y si el objetivo principal de la neurodinamia, simplificando al máximo, es la reducción y eliminación del dolor (discapacitante) así como mantener una buena salud del movimiento nervioso periférico, ¿qué pintamos los «centralistas» en esto? Creo que la «culpa» la tiene este estudio (4), que con una muestra muy baja, demostró tener efectividad para reducir la espasticidad de un miembro superior abordando el lado contralateral, hecho que abre nuevas líneas de investigación en cuanto a neurodinamia se refiere. Éste fue mi motivo para recibir la formación, y en él quiero seguir profundizando, por eso mi próximo aprendizaje está en FORTEMA y la INN (Introducción de la Neurodinamia a la Neurorehabilitación) en Pontevedra con Nora Kern como profesora.

Lógicamente, me asaltan cantidad de dudas por resolver que aprovecharé para formular en Galicia, como por ejemplo…

– Uno de los efectos tras aplicación en neurodinamia, es la mejora de los componentes de circulación axoplasmática que puede producir cambios a nivel local, no sé hasta que punto podría mejorar la conducción nerviosa (1 pregunta). Estos cambios pueden ser interpretados a nivel central, y conseguir una posterior neuroplasticidad adaptativa, de tal forma que haya mayor aprendizaje funcional posterior?

– Si hay un mayor aporte sanguíneo al nervio tras neurodinamia, una mejora de la salud nerviosa periférica, ¿podría influenciar positivamente en nuestras terapias estimulativas (las basadas en inputs y percepción, como Perfetti por ejemplo) para llegar con mayor énfasis al SNC y éste pueda percibir e interpretar mejor nuestra terapia?

– Si uno de nuestros objetivos terapéuticos es mejorar la salud representacional del paciente neurológico (alterado por lesión), realmente necesitamos integrar el lado afecto, y aplicar neurodinamia en esa extremidad sería más que interesante. Pero, existen «topes» de interfaces, por ejemplo musculares o de tensión de tendón en la espasticidad, que impiden realmente la puesta en tensión del nervio periférico de la extremidad afecta, y por consiguiente, el tratamiento con sus deslizamientos. Nos vemos limitados por la espasticidad (dependiendo lo severa que sea). ¿Cómo realmente podemos actuar sobre el miembro espástico?

– Por otro lado, si actúas sobre miembro espástico desde miembro contralateral, por aquello del continuo de todo el sistema nervioso, el brazo espástico presenta (según entendí en el #3NFSR) una posición de descanso o relajación del sistema nervioso periférico. Por tanto, si aplico neurodinamia en la parte contralateral (la sana), y la afecta está ya en relajación, ¿qué tipo de puesta en tensión y slider estoy utilizando?

– Cuando existe dolor en brazo parético (muy común por subluxación de hombro debido a la hipotonia proximal y espasticidad distal), ¿utilizaríais neurodinamia, siempre vigilando la problemática del plexo braquial…?

– ¿Cómo abordáis la neurodinamia en problemas de afectación en sensibilidad, ya sea hipersensibilidad o hiposensibilidad? Es más, ¿la aplicaríais en pacientes con afectación medular?

– …

Seguramente la participación de los seguidores del blog me generen todavía más dudas que resolver que iré actualizando en la entrada, así que animaros a participar para poder alimentar la inquietud y el aprendizaje que intentaré llevarme al curso para «exprimir» al máximo a Nora Kern.

Bibliografía aportada por Carlos López Cubas (bueno, alguna de ella, más que nada que nos dejó 107 estudios para leer):

1 – Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain.

2 – Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach.

3 – How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines.

4- Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization

Razonamiento clínico (Key words)

Razonamiento clínico (Key words) FisioAso

Me sumo, sin dudarlo ni un sólo instante, a la puesta en común y difusión de éstos puntos clave en el desarrollo del razonamiento clínico en fisioterapia, tan importante a todos los niveles dentro del proceso de atención en fisioterapia. Realmente, necesitamos poner en práctica, desde cualquier especialidad dentro de la fisioterapia (en mi caso ejerciendo en neurología) para dar ese punto de calidad profesional a partir de la observación, el desarrollo de nuestra mente profesional (Brain-on) hacia un sentido crítico dirigido a la máxima evidencia posible. Queremos una fisioterapia que se acerque a la ciencia, y no tanto a la pseudo, comprobando y replanteando los procesos profesionales para adquirir un valor clínico que otros se encargarán de acercarlo al científico (más cualificados) y el esfuerzo, plantando día a día nuestra semillita, estoy seguro que se verá recompensada en el futuro con un gran fruto en cuanto a resultados clínicos se refiere. La fisioterapia puede ir a mejor, y la llave la tienen los mismos profesionales que la ejecutan. Aprovechemos esta oportunidad que nos brinda el Sr. Eduardo Fondevila para reflexionar en ello, y compartamos las opiniones en el 2.0 que en el fondo, nos hace mejores profesionales. Aquí van esas Key Words.

1.- Una mente abierta, sin asumir nada de forma previa.

2.- No deformar los hechos para que encajen en mi teoría favorita.

3.- Ser metódico, ordenado y estructurado.

4.- Buscar qué información es relevante con el problema de mi paciente, no la que satisfaga mi teoría.

5- Reevaluación sistemática después de cada una de mis intervenciones y hacerlo con la demostración funcional.
6.- No ser juicioso – Basar todas mis decisiones clínicas en evidencia clínica substanciada.
7.- Si suena como un pato, hace cuack como un pato y tiene plumas como un pato, probablemente sea un pato.
8.- Ser lógico. Plantear inferencias razonables de manera jerárquica.
9.- Correlación anatómica no implica, necesaria ni suficientemente, causalidad.
10.- El proceso debe estar centrado en el paciente. No en el ego del fisioterapeuta.
11.- Apoyarse en la mejor evidencia científica externa disponible. Apoyarse en mi mejor evidencia clínica coherente.

12.- Entrenar la metacognición: la cognición que ilumina críticamente nuestro proceso de razonamiento.
13.- La Fisioterapia es, sobre todas las cosas, una estrategia de comunicación con mi paciente.

14.- Preguntar al paciente qué expectativas tiene. Adecuar, si procede, nuestras expectativas a las suyas.

15.- Cuando se pierde el control en la exploración-tratamiento: parar y volver a empezar.
16.- Lo relevante no es cuánta teoría sé, sino cuanta soy capaz de relacionar claramente con el problema principal de mi paciente.
17.- Cuanta más teoría sepa, más probabilidades tendré de «unir los puntos» con la matriz clínica.
18.- El conocimiento teórico es fundamental. Pero impera la clínica de cada paciente en cada momento.
19.-«Tissue is the issue» y a la vez «tissue is not the issue»: Relevancia la marca mi paciente.
20.- Siempre el tejido, nunca olvidar el SNC. Siempre el SNC, nunca olvidar el tejido.
21.- Movimiento y Función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función.

 

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