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PCI

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación?

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación? 688 364 FisioAso

Uno de los factores que más preocupan a las personas afectadas por una enfermedad neurológica, llegando a tener una enorme preferencia con respecto a otro tipo de dolencias, es la marcha, ya que tal y como manifiestan muchos de nuestros pacientes, les da la suficiente independencia y autonomia para no depender constantemente de otra persona. Parece que se tiende a priorizar el desplazarse antes que otro tipo de actividades básicas de la vida diaria, aunque realmente tienen todas la misma importancia.

De ésta manera, tanto fisioterapeutas como terapeutas ocupacionales nos encontramos en la tesitura, en cuanto a recuperación de la marcha se refiere, de reeducar o rehabilitar ésta en presencia de compensaciones o sin ellas, en no dejar ningún tipo de margen a que una de las fases de la marcha no se produzca en su total normalidad dentro de la biomecánica descrita como movimiento humano estándar, o sencillamente la persona se mueva dentro de sus capacidades de movimiento que ha ido organizando dentro del tiempo posterior a la afectación neurológica. No es para nada, una decisión fácil en el transcurso del devenir profesional, de ello dependen las decisiones clínicas que se tomen en el conjunto multidisciplinar, y por supuesto, el nivel resiliente y capacidades de aprendizaje que tiene la persona afecta.

Muchas veces se ha etiquetado a la marcha con compensaciones, como un movimiento de alto coste energético, ya que en ésta, se realiza un alto esfuerzo para poder desplazarse de forma poco convencional, según el uso de nuestra anatomía diseñada con una biomecánica específica para que realice movimientos ya predeterminados y estudiados. Un ejemplo muy claro, es que en personas con distinto tamaño (altos/bajos) optimizan sus recursos para realizar un tipo de zancada, velocidad o cadencia adaptado a sus características evolutivas y antropomorfológicas, aunque sin embargo, no queda claro si las personas también pueden optimizar dicho coste energético en tiempo real.

Para ello, un estudio (1) ha querido poner a prueba, mediante el uso de exoesqueletos robóticos, una reeducación de la marcha que supusieran parámetros perfectos según el tipo de constitución de los sujetos, llevándolos a una deambulación que suponía una reducción del 5% del costo energético, y adaptándose a ella en cuestión de minutos. Paralelamente, en cuanto se modificaban los parámetros a un nuevo estado óptimo en sus características, el individuo era capaz de rectificar y adaptarse rápidamente a esos parámetros, llevando a un coste energético bajo en cuestión de segundos. Las conclusiones de dicho estudio, indicaban que el coste energético no es un «outcome» (o variable de resultado) a tener en cuenta, ya que la adaptabilidad de los sujetos a nuevas condiciones como respuesta, modifican de nuevo el consumo en la marcha. Es por ello, que es pertinente modificar la marcha, ya que siempre está en proceso de moldeamiento, donde habrá cambios en el coste energético, que en el fondo irán adaptándose a las nuevas condiciones en las que se desarrolle.

Por tanto, son más que interesantes los cambios estructurales, tanto periféricos (como cambios articulares, mecánica del sistema nervioso, rangos de movilidad, resistencias, espasmos, dolor…) así como centrales (cambios en el patrón de movimiento, perceptivos, cognición…) en un entorno más que influyente, en el afectado neurológico. Muchas ventanas de intervención terapéutica tenemos que valorar para poder desarrollar nuestra intervención y poder así, reevaluarla constantemente.

Bibliografia:

(1) Selinger JC, O’Connor SM, Wong JD, Donelan JM. Humans Can Continuously Optimize Energetic Cost during Walking. Curr Biol 2015 Sep 21;25(18):2452-2456.

Sobre el Método Therasuit®

Sobre el Método Therasuit® FisioAso

Hará un par de semanas en el foro de fisioweb, hice mi primera intervención en éste donde se comentaba acerca de la hija de una paciente estaba realizando el método Therasuit, y le preguntaron al fisioterapeuta si sabía de qué iba…

Si analizamos un poco el método, éste consta de un traje con una curiosa historia, en principio estaba destinado para el trabajo de los astronautas rusos para evitar los posibles efectos de la ingravidez, como la osteoporosis o la problemática de la atrofia muscular. Pero posteriormente se empezó a aplicar a personas con algún trastorno muscular, especialmente en los más pequeños, donde evolucionaría hasta estar indicado en la parálisis cerebral infantil (PCI), registrando el traje en la FDA (Food and Drugs Administration) de EE.UU.
«TheraSuit constituye una órtesis blanda, dinámica y propioceptiva que consta de una capucha, un traje de dos piezas, unas rodilleras y unas correas para los zapatos unidos por un sistema de gomas elásticas. Se trata de una herramienta efectiva y segura que utilizamos en combinación con nuestro programa intensivo de ejercicios para acelerar el progreso del niño»(1). Podéis ver el objetivo que plantean los expertos en el método y sus interacciones a nivel del sistema nervioso central, que en mi opinión algunas de ellas podrían ir más bien dirigidas hacia la terapia intensiva de ejercicio físico que no a las propiedades que le asignan al traje.


Personalmente no me parece una mala idea el uso de éste tipo de vestimenta, actúa a muchos niveles, siempre que se use una terapia estimuladora adyacente puesto que con sólo poner dicho traje no debemos esperar los efectos rehabilitadores de forma milagrosa. ¿Por qué me parece bien? Porque sigue unos criterios razonables como son la alineación articular, además de estimular procioceptivamente la posición articular en el espacio para generar un movimiento con el objetivo de desarrollar una función. Además, ofrece resistencia media o alta para evitar movimientos compensatorios, como por ejemplo la elevación de la parrilla costal a la hora de levantar el brazo, originando el estímulo necesario para que el cerebro busque la vía necesaria para encontrar el movimiento normal (con su timing, orientación espacial y colocación). Ésta reflexión la cuento sin haberlo probado en ningún paciente, y creo que es bastante dificultosa ésta tarea puesto que la formación de profesionales en éste método así como la adquisición del traje está, hablando económicamente, está por las nubes. La formación es de «Cost per participant $1,900.00«. Y ésto significa que un familiar podría pagar por dicha terapia dirigida a su peque, durante 3 semanas, unos $1,650.00. Podéis ver en el enlace el programa motor que desarrollan.

¿Pero a todo ésto qué dice la evidencia? Pues tan sólo he encontrado 2 estudios (si podéis enviarme más los adjunto). Uno de ellos, se intervino con dos niños con diplejía espástica clasificados en nivel III del «Gross Motor Function Classification System» del Inventario de Evaluación de Discapacidad Pedriátrica. Cada niño participó en el Método TheraSuit, 4 horas al día, 5 días a la semana durante 3 semanas (una terapia realmente intensiva). Se obtuvieron resultados muy pequeños en el test valorativo (el Gross Motor Function), sólo mejorando ligeramente en uno de los dos ítems valorados, aunque se podían observar mejoras en la velocidad de marcha, la cadencia, la simetría, movimiento de la articulación, y la postura. (1).

Mientras que otro estudio con una mayor muestra, de veinte niños, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno experimental (TheraSuit®) y el otro control (traje de control), donde ambos participaron en un programa de terapia intensiva. La evaluación de Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) y Gross Motor Function Measure (GMFM) fueron cuestionarios que se pasaron antes y después (4 y 9 semanas). La satisfacción de los padres también se valoró. Los resultados muestran que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. (2). Llega a concluir dicho estudio que los niños que usan el traje TheraSuit® durante un programa de terapia intensiva no ha demostrado mejorar la función motora en comparación con aquellos con un traje de control durante el mismo programa.

Por tanto llegamos a nuestra pequeña conclusión, que si dicho traje no mejora las capacidades motoras del peque, quizás sea la terapia intensiva de ejercicios, lo que nos lleva de nuevo a un trabajo activo que siempre tiene especial relevancia en la fisioterapia en neurología. De todas formas habría que continuar investigando acerca del tipo de terapia que están realizando, puesto que se evidencian mejoras en niños con PCI y no son debidas al traje.

Os dejo con un par de vídeos para que veáis el traje y la terapia de ejercicio físico:

Bibliografia:

1.- http://www.suittherapy.com/spanish

2.- Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report.

3.- Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy.

Ejercicios para niños con hemiparesia

Ejercicios para niños con hemiparesia FisioAso

Uno de los retos más importantes en mi vida profesional, así como personal, es y está siendo uno de los tratamientos para mí, más difíciles y duraderos (para toda la vida) a los que me enfrento una vez a la semana: Dos niños con hemiparesia congénita. Y no es por la dificultad o «espectacularidad» de la patología, sino por enfrentarme a una fisioterapia totalmente nueva para mi, la infantil (que no neonatos). El caso es que los niños tienen 7 y 8 añitos, Alex y Sara, donde iniciaron el tratamiento (crónico) en fisioterapia conmigo hace ya 3 años, encontrándome sin especialización alguna en neurología pero con una alta inquietud por poder ayudarles. Por ello, tuve la oportunidad de formarme en Concepto Bobath, donde encontré sustento y unas bases en neurofisiología para poder defenderme en la teoría. Bien, un pequeño gran problema solventado, pero ahora viene lo interesante, la práctica. Y es que a un niño no se le puede realizar un tratamiento convencional, puesto que los encuentran aburridos, sin sentido y muy monótonos.
Para todo ello, y con la experiencia de poder tratarlos semanalmente, puedo confirmar que hay que basar el tratamiento a través de juegos, «estimulación temprana» (lo pongo entre comillas puesto que con 7 y 8 años, muy temprana no es), psicomotricidad e imaginación.
Con todo ello, utilizo un sistema quizás un poco polémico, que sería el restrictivo en la extremidad sana, mientras estimulamos movimientos inducidos en la afecta o parésica, para que se establezca movimiento y con ello una reorganización en el esquema corporal en su cerebro a través de su increíble capacidad neuroplástica.

A nivel de evidencia científica, éste artículo me ha parecido el más adecuado con buenos resultados en el estudio:
Forced use treatment of childhood hemiparesis: En él, a 12 niños se les puso un yeso en la extremidad sana para que constantemente usaran la parésica durante un mes, donde se registraron mejoras funcionales mediante escalas de desarrollo motor con ese breve tiempo, y por supuesto posteriormente.

Bobath Concept versus constraint-induced movement therapy to improve arm functional recovery in stroke patients: a randomized controlled trial: La terapia inducida por restricción y el Concepto Bobath tienen eficiencias similares en la mejora de la capacidad funcional, velocidad y calidad del movimiento en el brazo parético entre los pacientes con accidente cerebrovascular con un alto nivel de funcionalidad. La terapia inducida por restricción parece ser un poco más eficiente que el Concepto Bobath en la mejora de la cantidad y la calidad de uso del brazo afectado.

Vista la evidencia, no en mucha profundidad puesto que habrá más estudios que corroboren la eficacia de la estimulación en niños con hemiparesia congénita, a continuación voy a describir algunos de los juegos que van surgiendo en la consulta casi siempre restringiendo la actividad de la extremidad sana (tan sólo la superior mediante un cabestrillo) en caso que el ejercicio así lo requiera. Los peques tienden a hacer muchas trampas y una manera de evitarlo es éste sistema. Vamos a ello, los juegos:

Concurso imitación de animales: Sobre la colchoneta, para dar cierta inestabilidad, y descalzos para aumentar la propiocepción, imitaremos los siguientes animales:
a) el cangrejo (desplazamiento lateral en semiflexión de rodillas con los brazos elevados y haciendo las pinzas)
b) el canguro (saltando a pies juntos y parando en equilibrio)
c) el flamenco (nos desplazamos «volando» por las colchonetas, y cuando alguien diga a dormir, nos colocamos en monopedestación sobre extremidad afecta)
d) el perro (nos posicionamos en cuadrupedia y gateamos por la colchoneta, donde aprovecharemos para levantar de vez en cuando la extremidad afecta, cual perrete haciendo pis).
e) el gato enfadado (como el perro, pero cuando nos crucemos entre nosotros hay que elongarse como los gatos cuando se erizan).
f) el elefante (desplazándose en cuadrupedia, levantamos la extremidad afecta para coger frutas con la trompa, beber agua o olfatear a la otra persona).
g) la rana (en posición de sentadilla, saltaremos hacia adelante aterrizando con ambos brazos y pies). h) la serpiente (reptando sobre la colchoneta, donde de hecho, Votja nos lo describe como terapia de locomoción refleja. A partir de determinadas posturas, se provoca un pequeño estímulo de presión en determinados puntos del cuerpo sin dar al paciente ninguna orden verbal, y se desencadenará el movimiento deseado.)
i) el mono (desplazamiento en la postura característica, semiflexionado y con las 4 extremidades. De paso, podemos ir quitándole los piojos a nuestro compañero)
j) el pingüino (desplazamiento de rodillas, como si fuéramos penitentes, y con los brazos pegados al cuerpo, jugaremos con el desplazamiento de cargas laterales.)… Y por supuesto dejamos que los niños participen en la invención de animales, a veces nos superan con creces en la imaginación y podemos aprovecharlo para seguir trabajando y estimulando sus cuerpos, incidiendo más en la zona afecta.

«Lucha Karate Kid» a cámara lenta: como a los niños les gusta la acción, sobre la colchoneta y descalzos, se realiza una pequeña coreografía y unas «reglas» para preservar la integridad física y evitar posibles daños colaterales en la lucha. El tema es realizar movimientos amplios, lentos y dirigidos, donde se aprovechará la idea de realizar las diagonales de Kabat con la finalidad de «cargar» el golpe «letal» de la superlucha de los peques. Aprovechamos apoyos monopodales, el desplazamiento correcto de carga, la propiocepción, la alineación corporal… Y ya si queréis complicarlo más, acabamos vendando ojos para eliminar una vía de entrada de información y así, todavía fomentamos más la propiocepción.

Duelo de espadas:  Como el caso anterior, continuamos con los movimientos amplios, lentos y dirigidos, pero ahora centrándonos en la extremidad superior afecta (la sana en cabestrillo) usando una «espada» de plástico o un palo, y esgrimando una coreografía realizando las diagonales de Kabat o los fraccionados y dirigiendo el movimiento que nos interesa. Si no gusta en principio la extremidad sana en el cabestrillo, se puede sostener un escudo, por ejemplo, y así continuar movilizando activamente la parésica.
Una vez aprendidas las diagonales, diagonales con quebrados, etc. se inicia la «lucha» planteando objetivos en los juegos, a través de historias inventadas como las clásicas: conquistar el castillo hecho de material de la consulta o salvar a la princesa del dragón.

1,2,3 «escondite inglés»: Uno de los juegos clásicos que se necesito el dominio del cuerpo y del equilibrio. El fisioterapeuta cuenta de espaldas y los peques avanzan, y cuando nos giremos, los peques tienen que quedarse inmóviles. Al que cojas moviéndose vuelve a empezar. De nuevo se reinicia la cuenta de espaldas y ya se pueden mover. Todos hemos jugado de pequeños, así que ya sabéis la metodología. Hay que poner una pequeña condición, que al quedarse inmóvil se tome cada vez una postura diferente a la anterior, si se repite vuelta a empezar. Es increíble la variabilidad postural que se llega a obtener si los niños se lo toman seriamente, con un equilibrio estático que necesita de propiocepción, esquema corporal, etc. Además, si eres hábil, los peques tienden a imitarte, lo que aprovecharás para buscar posturas con especial relevancia para el hemicuerpo parésico.

Hoquei: mano sana en cabestrillo y un palo cogido con la parésica. Se montan unas porterías, y a jugar! Se necesita de control motor para intentar meter un gol, además de divertirse y continuar ejercitando la extremidad superior en general. Cobra especial importancia la toma que realiza en el palo de «hoquei», puesto que se necesita mucha estabilidad en muñeca para poder desplazar el palo con el resto de la extremidad, con la finalidad que se propone como objetivo, meter el gol o evitarlo.

Juegos con las manos o palmas palmitas (anclas potanclas… en la calle 24): coordinación absoluta con el juego, donde hay que destacar la importancia de la Rotación externa (normalmente muy reducida a nivel funcional), y el movimiento selectivo para dar la palmada con el compañero. La correcta alineación y colocación es imprescindible para que salga bien el juego, donde como fisioterapeutas debemos asistir y controlar. Interesante el resultado.

Aguantar un balón entre las palmas o las plantas del pie: como es trabajo en pareja, ponemos en contacto los pies parésicos de los dos niños (que estarán en supino) sujetando balón entre ellos. Deben aguantarlo sin que se les caiga como primer objetivo. Si lo consiguen, que realicen pequeños desplazamientos delante, atrás, en cruz, dando vueltas… Y si consiguen ya todo ello, el fisioterapeuta hará pequeños toques en la pelota y ellos evitarán que se caiga. Si lo consiguen, es que tampoco están tan mal! 😛 Podemos ir cambiando la posición de los peques, realizando el mismo ejercicio en prono y en decúbitos laterales.
Finalmente, se puede realizar lo mismo con las palmas de la mano y el trabajo será en la extremidad superior, en posición de sedestación. Continuemos pensando como desplazamiento, la diagonal de Kabat, aunque será incompleta al aguantar el balón con la mano. Como en el caso de la extremidad inferior, podemos variar la posición sedesta, uno frente al otro, uno de lateral y el otro de frente, uno de espaldas y otro de frente, etc.

Dibujar, pintar o seguir unos puntos: a todos los niños les gusta dibujar y pintar, pero la dificultad de hacerlo con hemiparesia cobra especial relevancia, es un movimiento muy selectivo y controlado que necesita de muchos factores para que salga correctamente. Habría que empezar con movimientos más burdos, como pintar grandes áreas de un dibujo o unir puntos grandes realizando una línea e ir incrementando la dificultad hasta llegar a escribir o dibujar. En éste tipo de ejercicio, hay que prestar especial atención en la alineación del niño y en la estabilización de la muñeca con la que se pinta, ya que dependerá de ello la sujeción y la toma con los dedos que realicen del lápiz.

Sobre balón Bobath, en prono, «pescar» objetos: en dicha posición, se necesita estabilizar alguna parte de cuerpo para no caer. Por ello, el fisioterapeuta puede coger al niño por los pies en la parte dorsal, para que el paciente utilice los extensores del pie (que suelen estar afectados, donde se refleja en la marcha arrastrando el pie o con la caída en la fase de apoyo del talón) estabilizándose para coger el objeto del suelo. Otra forma sería cogiéndolo por el talón, donde se buscará una estabilización por la parte posterior (como serían los isquiotibiales y gastrocnemios), cambiando la zona de tratamiento, dependiendo de lo que más nos interese.
Utilizará la extremidad superior y hemitronco parésico para recoger el objeto, y con él, se pueden realizar varias funciones, como construir una pequeña torre, dárselo al terapeuta, al familiar… Se pueden inventar juegos en esa posición, como pescador de peces, recoger flores y ponerlas en el florero, repartir cartas.. Lo que se os ocurra a vosotros o a los niños. Imaginación al poder!
Además, se puede realizar en otras posiciones, como en supino (para trabajar asir objetos y entregarlos al fisioterapeuta con la incorporación mediante abdominales y estabilización de la pelvis), laterales (enorme trabajo del glúteo medio para controlar el cuerpo y de todo el hemicuerpo) realizando tomas en pies o pelvis, dependiendo de la dificultad que queráis poner.

Sobre balón Bobath (fisio ayuda) en sedestación, lanzarse el balón el uno al otro mientras nombra cada uno cosas de un campo semántico: Es decir, paciente en sedestación (para control motor de tronco), nos vamos lanzando el balón mientras cada uno dice una ejemplo de la temática propuesta (a lo 1,2,3 responda otra vez). Planteamos tema como: dibujos animados, personajes, comida favorita, mascotas… y que cada uno diga uno sin repetir. El que gane elige siguiente temática.
El fisioterapeuta puede dar estabilidad desde la pelvis (para reacciones enderezamiento piernas y tronco) o en los pies (para trabajo estabilización pelvis y tronco), dependiendo lo que se quiera trabajar.

– La canoa en el río: el niño encima de uno de los rulos que podemos tener en la consulta, en posición de cuadrupedia, debe aguantar sobre la canoa. Si aguanta, se puede pedir que reme a lado y lado (donde es interesante ver el movimiento de la parésica o cuando utilice la sana, la estabilización de la parésica).

Otra versión de la canoa en el río, podría ser la de la siguiente imagen, de rodillas sobre el rulo, donde debe tener más control todavía del cuerpo. Si lo consigue, se puede desestabilizar moviéndole el rulo o lanzando el balón uno al otro mientras van pensando y diciendo cosas de un campo semántico.

Fútbol (pase con el pie: ya que somos campeones del mundo y de la Eurocopa, muchos de los peques quieren jugar al fútbol, pero nosotros lo haremos con condiciones. Lo primero que hay que saber es pasar el balón y controlarlo. Por ello, haremos pases con pierna parésica, trabajando alineación y las rotaciones para darle con el empeine, el interior o el exterior del pie. Después pasaremos con la sana (más interesante por desplazar y controlar el peso sobre extremidad afecta), además de pisar el balón y aguantarlo (apoyo monopodal sobre la afecta).
Posteriormente, una vez dominado todo ello,aprender a regatear los conos pasando en zig-zag, pisando el balón y desplazándose en lateral, hacia atrás… Se necesita de coordinación, integración del lado parésico, control motor.. Muchas variables que deben ser evaluadas por el profesional y observar si es un ejercicio adecuado para el estado general del niño. Si no es así, vigilar con la frustración!.

Polis y cacos: el juego trata sobre un caco que tiene que ser tocado por el balón que irán pasándose los policías, con la condición que quien tenga el balón, debe permanecer con los pies quietos. Por tanto, se necesita de coordinación en ambas extremidades para coger y pasar el balón, además de coordinarse con tu compañero policía para tocar al caco con la pelota. Muy divertido para el final de la sesión.

– Cascayu (en asturiano) o Rayuela: Pintada en el suelo, ya sabéis como funciona el juego. Al realizar el salto con las dos puede que no haya problema, pero sí cuando se realice a pata-coja con la parésica. Paciencia porque en el desarrollo de todos los juegos anteriores y con el tiempo, el niño acaba saltando con una sola pierna (por su enorme dificultad será de las últimas cosas que realice).

Ésto son sólo ejemplos que se pueden trabajar con niños con hemiparesia (en concreto algunos de los que realizo yo con mis dos pacientes, adecuados a ellos y  haciendo una valoración previa y todo el arsenal asistencial en fisioterapia, reevaluando y replanteando objetivos una vez cumplidos los anteriores. Y si no se cumplen, replanteándolos de nuevo por si me he equivocado).

Espero que os sirva, feliz lectura

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