Durante estos dos últimos meses he tenido alumnas del prácticum procedentes de la Universidad de Oviedo, donde realizaron estancias clínicas anteriormente en hospitales en los cuales se desarrollaba la labor de atender a pacientes neurológicos, con la pertinente neurorrehabilitación que los profesionales consideraban o que están formados en ella aplicando su actuación que consideraban oportuna. Curiosamente sólo atienden pacientes que hayan sufrido ACV, como si fuera la única afección en neurología a la que atender… Esta entrada va dirigida no hacia el sentido crítico, sino más encaminado hacia lo reflexivo, puesto que es muy común encontrarse con una serie de ejercicios que personalmente considero poco oportunos puesto que pueden llegar a ser perjudiciales, y realmente son los que más se desarrollan en hospitales públicos no especializados y que el profesional ha tenido que hincar los codos estudiando el temario de oposiciones quizás un tanto incorrecto. Pero vayamos al grano, os presento los clásicos de la neurorrehabilitación:
– Ejercicios con poleas: empezamos fuerte, quizás es una pequeña manía mía u obsesión, pero colocar a un paciente con hemiplejia o hemiparesia, es a mi parecer un error. Primero porque, en caso de hemiplejia, el nulo control motor de la extremidad al realizar el movimiento autopasivo, que vendría a ser una repetida flexo/extensión en posición de abducción y roración interna, puede generar subluxaciones o lesiones por repetición de partes blandas. Me explico: la falta de reclutamiento de tono muscular en la zona proximal, en este caso el hombro, conlleva una movilización de elementos pasivos protectores de la cápsula articular implicando elementos como ligamentos, bursas, tendondes, etc. fomentando la laxitud de dichos elementos por la falta de contracción muscular que protege los elementos en caso de excesiva elongación. Un ejemplo más visual sería, cuando alguien se tuerce el tobillo y las estructuras ligamentosas junto con los husos musculares y los tendones (Órgano tendinoso de Golgi), envían señales propioceptivas donde se genera una respuesta rápida de contracción de los peroneos (para evitar la excesiva eversión). Ahora imaginaros que no tengo dicha respuesta por falta de reclutamiento de tono en peroneos, y vamos constantemente repitiendo el gesto lesivo… Imaginaros como puede acabar la articulación. Pues esa es la idea, hiperlaxitud ligamentosa, movimiento lesivo en tendón por repetición, inestabilidad articular y finalmente subluxación. No hay que olvidar que habrá además una respuesta inflamatoria, en la que corre peligro el desarrollo de un síndrome hombro-mano muy característico en la hemiplejia.
Por otro lado, a mi parecer, aplicar las poleas en hemiparesia (existe contracción voluntaria en la extremidad afecta) también es un error, y ya no me centro en la subluxación (que también podría desarrollarse, más que nada que no tiene por qué tener el reclutamiento óptimo en zona proximal), sino en generar un movimiento autoasistido que no tiene por qué ser activo del todo. Algunos podríais plantear como que el darle a las poleas se genera un movimiento activo, que conllevará a la puesta en marcha de programas motores y generarán la puesta en marcha de la neuroplasticidad. A lo que yo respondo… si no hay atención y concentración en la tarea, olvídate del aprendizaje motor, más que nada que el cerebro o sujeto no percibirá ni la sensación de movimiento ni las respuestas adaptativas a éste. No se generarán las nuevas conexiones activas, no habrá aprendido nada, no ha servido para nada la poleoterapia.
Exactamente el mismo concepto os puedo plantear en la rueda de hombro y el brazo pléjico/parésico… y ya con la mano atada, como en la segunda imagen…:
– Movilizaciones pasivas del miembro afectado: la terapia, en medida de lo posible, siempre tiene que ser activa. No sirve que en un hospital se desarrolle la tarea de movilizar todos los brazos o piernas pléjicas o parésicas de la misma forma y que el paciente acabe durmiéndose en la camilla (hechos verídicos). Aunque haya una terapia pasiva por la falta de control motor, se necesita siempre de la atención del paciente. El paciente necesita sentir la extremidad, integrarla en el esquema corporal, aumentar las aferencias y vías de entrada de información para que el cerebro las capte y pueda emitir una respuesta. Necesita escuchar, ver, hablar, cuanto mayor sea la actividad facilitadora, mejor. Eso sí, cuidado con la hiperestimulación, no pasemos a los extremos. Por tanto, hasta cuando trabajamos la extremidad de forma pasiva (para evitar aumento de espasticidad, deformidades, salud articular, riego sanguíneo y un largo etcétera), la necesidad atencional es fundamental, hay que implicar todos los procesos cognitivos que sean posibles, así que a dormir, en la cama, y de noche.
– Ejercicios autoasistidos: qué típica es la fotografía del paciente en decúbito supino cogiéndose de las manos (la sana a la pléjica) y haciendo el movimiento flexo/extensor, arriba y abajo, sin ningún tipo de interés, motivación o expectativa. Sobre el movimiento, ya he expuesto anteriormente lo que pienso, seguimos subluxando hombros, seguimos con pacientes atencionales sin interés en lo que están haciendo. Y además vamos a añadir un concepto más en cuanto a reflexión se refiere. ¿Qué hay del ejercicio con objetivo funcional? Es decir, muchos ejercicios en fisioterapia neurológica «convencional» están planteados para mover por mover, sin integrarlo en ningún tipo de actividad estimulatoria que pueda desencadenar un objetivo o expectativa que lleva a la motivación del paciente y así despierte mecanismos de neuroplasticidad correspondientes. Necesitamos realizar ejercicios relacionados con el hobbie o el trabajo del paciente, por eso deben ser incluidos en la historia clínica, porque estos implican movimientos conocidos, y por ende «almacenados», por el paciente, hecho que puede facilitarnos la recuperación. Además, si añadimos la puesta en común de objetivos, expectativas y la vuelta a la ejecución de sus hobbies, habrá mayor implicación que fomentará mayores cambios no sólo a nivel local y anatómico, sino a más niveles centrales y cognitivos que favorecerán mayores cambios, tanto a corto como a largo plazo.
– Ejercicio con el palo: más de lo mismo, actividad poco funcional que, por ejemplo, las T.O. no pueden integrar en las actividades de la vida diaria así como instrumentales o las que sean. Actividad repetitiva, valorando si hay una hipotonía de parte proximal con el riesgo de subluxación además de afectación de las partes blandas como dije anteriormente. Desmotivación, como es normal, de un ejercicio que poco aporta a la actividad que pueda desarrollar el paciente. Sigue siendo un ejercicio autoasistido, con lo que la activación de programas motores se ven mermados sin que haya contracción voluntaria.
– Marcha entre paralelas: muy característico en los hospitales. Ale, levántese y ande, que está entre dos paralelas que le dan seguridad y yo como fisioterapeuta le acompaño sujetándolo por el pantalón, curiosamente colocándose en el lado sano. Muchas cosas a tener en cuenta. Lo primero es si el paciente tiene una buena transferencia de paso sedestación a bipedestación (doy por hecho obviamente que tolera la bipedestación y la marcha como puede). Es decir, a la hora de levantarse, el paciente lo hará sobre el hemicuerpo no afecto, sin que haya una correcta carga simétrica de peso entre ambos lados, más que nada porque ni hay control motor y seguramente habrá alteraciones somatosensoriales del lado pléjico/parésico. Por otro lado, la realización de la marcha será con el típico patrón espástico o llamada en segador, lo que conlleva varias fases de la marcha completamente alteradas, habiendo mayor gasto energético además de un riesgo de caída importante. Es típico que apoye todo el peso en el lado sano, cogiéndose fuertemente de la barra, apoyando todo su peso allí (con inclinaciones de tronco, pelvis e incluso cabeza), llevando el brazo pléjico colgando y lanzando la pierna afecta cual péndulo hacia adelante. Hay que pensar que estos patrones característicos, si además vamos insistiendo en que marche sin hacer ninguna rectificación, el cerebro establecerá la denominada neuroplasticidad maladaptativa, es decir, habrá tendencia a repetir ese patrón de marcha cada vez que se ponga de pie, puesto que el patrón denominado «normal» (o el de antes de la lesión) deberá volverlo a aprender y tendrá que luchar (el programa motor) contra el maladaptativo. Y ya sabéis que el programa más repetido es el que tiene mayor fuerza y dominancia debido a las conexiones sinápticas prevalentes.
– Ejercicio con pelota en la mano: los terapeutas especializados en mano se llevan las manos a la cabeza, y no es para menos. No sólo porque no sirve de nada a nivel de rehabilitación, o ya me dirás como la flexión constante de dedos repitiendo el mismo patrón motor con el reclutamiento del mismo programa neuronal, cuán funcional es. Además, otro factor importante y que desencadena mayor espasticidad, es colocar una pelota en la palma de la mano y apretarla, estimulando la zona palmar hecho que desencadena el reflejo de prensión aumentando así la espasticidad. Como bien sabemos, los reflejos se ven aumentados debido a la desinhibiciónde la inhibición, es decir, las interneuronas que se encargan de reducir el hipertono muscular, por culpa de la lesión, han sido «anuladas» o dejan de trabajar. Por otro lado y ya para rematar la faena, la mano espástica característica suele presentar hipertono flexor, precisamente lo que estamos «trabajando» al apretar la pelotita, los flexores. En fin, mucho sentido no tiene…
– Bastón o muleta como protocolo: establecer como protocolo dar un bastón, bastón de triple apoyo o muleta, es bastante perjudicial para la rehabilitación. Lo normal es que a través de neuroplasticidad maladaptativa, integren el bastón en el esquema corporal, además de hacer todas las modificaciones a nivel anatómico (traslación del punto de gravedad todavía más hacia el punto de apoyo) así como fisiológico, se establecerán programas motores que dependerán directamente del uso del bastón, por ello ganarán inseguridad sin él debido al nuevo posicionamiento mecánico y nueva estructura cerebral, conxiones, conxiones, conexiones… En la imagen podemos ver cómo se ha establecido un tipo de maladaptación reclinado todavía más hacia el lado sano, ignorando casi la existencia del pléjico, y llevando poco peso hacia el afecto. Además, si tenemos en cuenta que gracias al peso y apoyo de una extremidad, tenemos información somatosensorial a la que podemos responder. Si no apoyo, pierdo flujo informativo de los mecanoreceptores, husos musculares, cápsula articular, ligamentos, órgano tendinoso de Golgi… lo que todavía dificultará más la integración del lado pléjico al esquema corporal, tanto en homúnculo sensorial como en el motor. Y si no integro, no muevo.
– Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: muchas veces encuentro una tendencia a trabajar el equilibrio fomentando el desequilibrio. ¿Que tal si primero establecemos un control correcto del propio cuerpo en posición de equilibrio? Es decir, una posición característica del paciente con hemiplejia/hemiparesia es la desalineación corporal debido a un hipertono del hemitronco por sobreuso (el sano) y un hipotono del lado pléjico/parésico por desuso. (aunque los miembros estén espásticos, nada que ver) Esta desalineación tiene consecuencias brutales en la caída de la plomada, es decir, centros de gravedad desplazados hacia un lado con la alteración de la percepción de la línea media que ello supone. Si ya se nos presenta un paciente característico así, lo último que quiere es precisamente que le empujen, creando mayor inestabilidad y fomentando el miedo a la posible caída. Si además, tenemos en cuenta la afectación de una de las vías motoras primordiales, la vestibuloespinal, que se encarga de las reacciones de enderezamiento ante un desequilibrio, no aparecerá la rectificación de éste, lo que propiciará la caída del sujeto. Por tanto, el empuje no es precisamente una terapia deseada por el paciente, y no debería serlo para el fisioterapeuta.
– Andador: utilizar el andador en una hemiplejia/hemiparesia es un poco absurdo, más que nada que la afectación de la extremidad superior dificulta el agarre de éste, y se da una situación muy similar a la que he descrito en el caso del bastón, pero ahora estamos hablando de desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior.
– Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: no comprendo esa «obsesión» de rehabilitar la cintura escapular en la integración de la marcha, es decir, sabemos perfectamente que hay que bracear y disociar cinturas mientras andamos, pero no hasta el punto de realizarlo voluntariamente utilizando la vía corticoespinal. A lo que voy es que, en condiciones normales, se activa el braceo a una velocidad específica de la marcha, y no se hace de forma voluntaria, sino que es un movimiento pendular de los brazos que siguen a la cintura escapular. Mientras andamos, en ningún momento estoy pensando en llevar el brazo hacia delante o hacia atrás (excepto si estás haciendo la mili y tienes que hacer la marcha militar), sino que sale por el efecto de la gravedad, ya que el brazo sigue el movimiento de cintura escapular. Además, insisto, se desarrolla a una velocidad específica y ligeramente alta. En el momento que el paciente lleva a cabo la marcha, suele ser más bien a una velocidad baja, y si vosotros probáis de andar a la misma velocidad, estoy seguro que no os aparece el braceo, a no ser que lo actives voluntariamente, pero eso ya es otra cosa.
Y hasta aquí puedo llegar, es una entrada más bien de opinión, ya que no me he puesto a buscar bibliografía, sino que el uso del sentido común con una base argumentada en neurología, da para reflexionar sobre algunas actuaciones profesionales desarrolladas en hospitales públicos. Algunos pueden plantear que es ser poco profesional criticar el trabajo de otros compañeros, y no es la primera vez que me pasa, pero veo mucho peor la mala praxis profesional hacia el paciente, la inmoralidad de no mantenerse reciclado y el perjuicio que puede generar a nuestros pacientes neurológicos. No quisiera caer en el «y tú más», pero si se opina con fundamento, con la base neurofisiológica que nos aporta la neurociencia, la crítica constructiva hacia la profesión, ganamos todos, tanto profesionales como pacientes. No me enrollo más, si consideráis oportuna alguna aportación más a la entrada, bienvenida sea.
Saludos y feliz lectura.