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Metabolismo y paciente neurológico

Metabolismo y paciente neurológico 841 580 admin

El sistema metabólico apenas se tiene en cuenta en el paciente neurológico como uno de los factores que pueden determinar la calidad de vida de estos sujetos, dado que la presentación de comorbilidades está muy presente así como otros factores de riesgo derivados del propio sedentarismo.

Estamos hablando aparte de la problemática principal como haber sufrido un DCA, o patologías del tipo Esclerosis Múltiple, Parkinson, entre otras, otras presentes como pueden ser HTA, Diabetes tipo II, hipercolesterolemia, problemas cardiovasculares, obesidad… Muchas de ellas presentes en cuadros clínicos ya de por sí complicados, donde romper con el sedentarismo puede ser la llave hacia la reversibilidad de éstas en algunos casos.

Quiero dejaros una pequeña infografía que da visibilidad a ésta problemática, y es que nos hemos centrado TANTO en el sistema nervioso, que nos hemos olvidado todos los factores derivados de otros sistemas y que podemos incidir directa o indirectamente a través del ejercicio programado y el incremento de actividad física teniendo en cuenta las capacidades presentes de nuestros pacientes.

De nuevo, como protagonistas en el ejercicio, vemos que el trabajo de la fuerza es una de las claves a tener en cuenta, donde el incremento de la masa magra nos lleva a un mayor consumo metabólico por parte del organismo, así como la reducción de la masa lipídica en el paciente para disminuir los niveles inflamatorios en sangre, entre otros biomarcadores. Además, lógicamente, incrementar la fuerza supone un cambio en las capacidades de los pacientes, y esto nos lleva al marco de trabajo de la funcionalidad y la participación, siendo así, el incremento de la calidad de vida de éstos pacientes.

Además, no podemos dejar de lado el trabajo cardiorespiratorio, donde de nuevo la capacidad y las adaptaciones a medio y largo plazo en la resistencia van a verse comprometidas hacia un cambio positivo, pero esto además, influye en el incremento de oxigenación y nutrientes para un cerebro lesionado, un cerebro que intenta adaptarse tras un daño mediante la muy mencionada neuroplasticidad, siendo el factor neurotrófico BDNF el sustrato en el que se pueda desarrollar la sinaptogénesis, generando nuevas rutas funcionales para la recuperación.

Por tanto y vamos cerrando, fuerza y resistencia dentro del sistema metabólico, así como los incrementos de la actividad física implicada durante el día, son acciones que repercuten en la salud del paciente, siendo determinantes a tener en cuenta en la neurorrehabilitación. El cambio de hábitos saludables, romper con el sedentarismo, el trabajo de fuerza y resistencia, entran en la vida del paciente, desde la educación y desde el cambio de conducta. Ese es el éxito, y depende de muchos factores, quizás demasiados.

 

Bibliografía:

  • Kemps H, Kränkel N, Dörr M, Moholdt T, Wilhelm M, Paneni F, Serratosa L, Ekker Solberg E, Hansen D, Halle M, Guazzi M. Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(7):709-727. doi: 10.1177/2047487318820420. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30642190.
  • Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, Malin SK, Rodriguez NR, Crespo CJ, Kirwan JP, Zierath JR. Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2022 Feb 1;54(2):353-368. doi: 10.1249/MSS.0000000000002800. PMID: 35029593; PMCID: PMC8802999.
  • Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise Training Guidelines for Multiple Sclerosis, Stroke, and Parkinson Disease: Rapid Review and Synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Jul;98(7):613-621. doi: 10.1097/PHM.0000000000001174. PMID: 30844920; PMCID: PMC6586489.

 

 

 

 

La flexión dorsal de tobillo

La flexión dorsal de tobillo 1400 933 FisioAso

Durante la marcha, si realizamos un análisis biomecánico de ésta, existen varios momentos sobre los cuales la flexión dorsal de tobillo se ve implicada de manera activa, de distintas maneras (excéntrica, concéntrica e isométrica), dependiendo en la fase en la que se encuentre el tobillo a analizar.

Es por ello, que el análisis junto con un razonamiento clínico por parte del terapeuta, realizaremos un trabajo específico para conseguir los benefícios más óptimos para el desarrollo funcional del tobillo afecto. Es por ello, que nos interesa la siguiente revisión de Wist y colaboradores (1) donde se realizó una revisión sistemática de diez estudios, incluyendo a 355 pacientes, donde se analiza el entrenamiento progresivo de fuerza junto con entrenamiento de tareas específicas, estimulación eléctrica funcional y el ejercicio aeróbico de alta intensidad, en referencia al tobillo. Estas intervenciones mostraron un efecto estadísticamente significativo sobre la fuerza y la funcionalidad, prueba Timed Up-and-Go, y sin embargo no modificaron los patrones de la marcha.

La evidencia actual sugiere que la fuerza de los dorsiflexores del tobillo tiene una correlación más fuerte con la velocidad de la marcha en comparación con otros grupos de músculos de las extremidades inferiores. En consecuencia, puede ser beneficioso concentrarse en aumentar la fuerza de los flexores dorsales del tobillo para mejorar la velocidad de la marcha después del ACV. (2)

Otro dato curioso, en cuanto los pacientes no puedes realizar una contracción correcta de la dorsiflexión de tobillo, estudios sugieren que el comportamiento biomecánico de las articulaciones de la cadera y el tobillo durante la fase de balanceo en el ciclo de la marcha están íntimamente relacionados en ACV, de tal manera que la estrategia de compensación ante la falta de movilidad activa del tobillo proviene de la cadera. También se sugieren que existen dos estrategias: si hay suficiente dorsiflexión del tobillo, se requiere menos flexión de la cadera (estrategia distal), mientras que si se reduce la dorsiflexión, se compensa con un aumento en la flexión máxima de la cadera (estrategia proximal). (3)

Bibliografia:

(1) Wist S, Clivaz J, Sattelmayer M. Muscle strengthening for hemiparesis after stroke: A meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Apr;59(2):114-24. doi: 10.1016/j.rehab.2016.02.001. Epub 2016 Mar 8. PMID: 26969343.
(2) Mentiplay BF, Adair B, Bower KJ, Williams G, Tole G, Clark RA. Associations between lower limb strength and gait velocity following stroke: a systematic review. Brain Inj. 2015;29(4):409-22. doi: 10.3109/02699052.2014.995231. Epub 2014 Dec 30. PMID: 25549284.
(3) Roche N, Bonnyaud C, Geiger M, Bussel B, Bensmail D. Relationship between hip flexion and ankle dorsiflexion during swing phase in chronic stroke patients. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Mar;30(3):219-25. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.02.001. Epub 2015 Feb 7. PMID: 25708311.

Participación tras 4 años con ictus

Participación tras 4 años con ictus 1080 1080 FisioAso

Bien es cierto que todas las profesiones que se dedican a la neurorrehabilitación, provienen de un modelo biomédico, donde la estructura (perspectiva CIF) está mayormente estudiada tanto a niveles de investigación como en cuestiones clínicas. Sin embargo, qué hay de la parte más Participativa tras un ictus, cuáles son los factores mayormente que restringen el desarrollo de las competencias participativas en los entornos en los que se suele mover el paciente… Muchos profesionales estamos en el foco estructura e incluso función, ahora bien, ¿qué hay de la parte participativa?

Nos ha llamado la atención el siguiente estudio:

«The influence of psychological factors and mood on the course of participation up to four years after stroke»

Este estudio muestra que la participación mejora hasta un año después del ACV y se estabiliza posteriormente, ya que el propio estudio realiza un seguimiento de hasta 4 años tras el ictus. Posiblemente, las personas que sean capaces de ajustar sus vidas de acuerdo con su nueva situación tan pronto como su recuperación funcional se estabiliza, explicaría la similitud en la progresión de ambas.

Llama la atención que el pensamiento esperanzador, la autoestima y la ausencia de síntomas depresivos se identificaron como predictores más importantes de participación 12 meses después del accidente cerebrovascular. Esto es importante, ya que parece que la tendencia a realizar pronósticos más bien pobres para evitar posibles falsas esperanzas, genera respuestas maladaptativas así como restricciones en partes participativas y funcionales. («Como el profesional sanitario me dijo que no movería más la mano, pues ni lo intento»).

En cuanto a limitaciones, se observaron restricciones considerables en la participación después de un año, predominantemente en actividades dinámicas como ejercicio físico, actividades al aire libre y tareas del hogar.

Además, los factores psicológicos maladaptativos (como no aceptación de la situación actual, depresión, pasividad ante situaciones de la vida diaria, entre otros) y los problemas del estado de ánimo evaluados dos meses después del ACV se asociaron con una peor participación hasta cuatro años después del ictus. Por tanto, es más que interesante detectar a través de cuestionarios validados (HADS), detectar posibles estados psicológicos maladaptativos que pronostiquen negativamente la parte más participativa de la persona. De ésta manera, poder aplicar intervenciones que promuevan la autoeficacia, el afrontamiento proactivo y el optimismo genera una perspectiva participativa más alta e interesante en la neurorrehabilitación.

 

Para descargar el artículo: pincha el enlace

Hiperextensión de rodilla en la marcha con ictus

Hiperextensión de rodilla en la marcha con ictus 1080 1080 FisioAso

La hiperextensión de rodilla es un fenómeno habitual durante la marcha en personas que han sufrido DCA.

Esta extensión de la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha que va mas allá de la posición fisiológica supone un mecanismo adaptativo para conseguir estabilidad cuando no se puede conseguir de otra manera.

La preocupación de los terapeutas viene de que a medida que se hacen hiperextensiones repetidas, que muchas veces son bruscas, se desarrolla una hiperlaxitud de las estructuras posteriores de la rodilla, pudiendo llegar a provocar deformidad y dolor a largo plazo.

Inicialmente, el bloqueo de rodilla es una estrategia que aporta la estabilidad suficiente para conseguir adelantar el siguiente pie, sin embargo, también supone una limitación en las estrategias de equilibrio de la persona. Es decir, aportan mucha estabilidad en una posición concreta al fijar la articulación, pero fuera de esa posición no aportan nada de estabilidad.

Si realizamos una búsqueda bibliográfica sobre el tema hallamos muy pocos estudios y una gran falta de consenso acerca de las causas y mecanismos subyacentes. Principalmente los estudios que encontramos buscan una relación entre fuerza en cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemios con la hiperextensión de rodilla durante la marcha.

Entre estos estudios nos llama la atención el siguiente:

«The relationship of lower limb muscle strength and knee joint hyperextension during the stance phase of gait in hemiparetic stroke patients»;

Lo que encontraron fue una relación entre la debilidad de flexores plantares y la hiperextensión de rodilla durante la fase de apoyo medio. No se consiguió ningún otro resultado estadísticamente significativo, aunque la debilidad de flexores dorsales de tobillo estuvo cerca de alcanzar una asociación significativa.

Desgraciadamente el pequeño número de participantes en el estudio no permitió obtener mejores resultados, pero aun así nos hace reflexionar sobre la importancia de la musculatura de la pierna para la estabilización de la rodilla. Después de todo, los flexores plantares y dorsales son los encargados de estabilizar la tibia en la posición necesaria en la fase de apoyo de la marcha, si estos no tienen suficiente fuerza para realizarlo, ¿cómo van a mantenerse estables los segmentos superiores?

También es llamativo como no encuentran relación entre extensiones de rodilla y la hipertensión, cuando es muy habitual relacionarlos en la rehabilitación.
Fuerza muscular, rango articular, restricciones neurales o fasciales, alteraciones sensitivas, postura corporal… son muchas las piezas que forman el puzzle de este fenómeno, y este estudio nos aporta un poco más de información acerca de una de ellas. En el trabajo en clínica, un análisis y abordaje global son necesarios para obtener los mayores resultados.

Aquí está disponible el articulo completo en inglés:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pri.528

 

Por otro lado, es más que interesante el análisis que realiza Javier Sánchez en su canal Hemispherics sobre la evidencia del bloqueo de rodilla durante la marcha tras un ictus:

La carga del peso en la pierna tras un ictus

La carga del peso en la pierna tras un ictus 635 605 FisioAso

La importancia de la carga del peso sobre el lado más afecto tras un ictus puede ser relevante a nivel funcional, donde se ha visto que tiene consecuencias en las transferencias como el hecho de levantarse o sentarse, el equilibrio estando de pie o en la propia marcha. Vamos a ir desglosando cada uno de ellos.

 

Transferencias sedestación/bipedestación y viceversa:

 

Equilibrio estando de pie: es más que intuitivo que la repartición de peso en bipedestación estática tiende a desviarse hacia el lado dominante, junto con la contribución asimétrica en la participación a la hora de mantener el equilibrio. Si a eso le sumamos el tipo de marcha específica que se desarrolla, no es de extrañar que el paciente acabe dependiendo de la vista. (1) Curiosamente, los estudios llegan a la conclusión que no hay una asociación clara entre la reducción de la carga asimétrica con un mejor control postural.

 

Respuesta de equilibrio dinámico ante perturbaciones: se ha demostrado que ante perturbaciones externas que generen desequilibrio, el lado parético tarda mayor tiempo en recuperar el equilibrio dando un mayor número de pasos (2) o incluso llegando a buscar el reequilibrio con el lado no parético (cruzar la pierna por delante o por detrás) sin generar movimiento en el propio lado parético. De ahí que aparezcan caídas o reacciones de reequilibrio tardías debido a ese «no uso» en el constructo del movimiento de la pierna parética.

 

Deambulación: Existen estudios sobre análisis de la marcha los cuales muestran resultados muy intuitivos donde la carga de peso es menor sobre el lado parético. El hecho es que si se recibe un entrenamiento de sobrecarga funcional de peso sobre el lado parético durante la marcha (3), los resultados muestran una mejora en la fuerza de la pierna, en el propio equilibrio así como en la cadencia y velocidad de la marcha, y esto se debe probablemente al aumento de capacidades básicas de la pierna, dado que se obliga a un uso específico durante el entrenamiento.

 

Os dejamos esta pequeña charla a cargo de nuestro fisioterapeuta David Aso, sobre la importancia de la carga tras un ictus.


 

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Sheikh M, Azarpazhooh MR, Hosseini HA. The effect of immediate decreasing of weight bearing asymmetry on quiet standing postural control in individuals with chronic stroke. Physiother Theory Pract. 2017 Oct;33(10):751-757. doi: 10.1080/09593985.2017.1357154. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28786742.

(2) de Kam D, Kamphuis JF, Weerdesteyn V, Geurts ACH. The effect of weight-bearing asymmetry on dynamic postural stability in people with chronic stroke. Gait Posture. 2017 Mar;53:5-10. doi: 10.1016/j.gaitpost.2016.12.019. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28061401.

(3) Alabdulwahab SS, Ahmad F, Singh H. Effects of Functional Limb Overloading on Symmetrical Weight Bearing, Walking Speed, Perceived Mobility, and Community Participation among Patients with Chronic Stroke. Rehabil Res Pract. 2015;2015:241519. doi: 10.1155/2015/241519. Epub 2015 Oct 27. PMID: 26600952; PMCID: PMC4639661.

(4) Szopa A, Domagalska-Szopa M, Lasek-Bal A, Żak A. The link between weight shift asymmetry and gait disturbances in chronic hemiparetic stroke patients. Clin Interv Aging. 2017 Dec 1;12:2055-2062. doi: 10.2147/CIA.S144795. PMID: 29238181; PMCID: PMC5716326.

(5) Ribeiro TS, Gomes de Souza E Silva EM, Regalado ICR, Silva STD, Sousa CO, Ribeiro KMOBF, Lindquist ARR. Effects of Load Addition During Gait Training on Weight-Bearing and Temporal Asymmetry After Stroke: A Randomized Clinical Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Mar;99(3):250-256. doi: 10.1097/PHM.0000000000001314. PMID: 31584453.

(6) Pak NW, Lee JH. Effects of visual feedback training and visual targets on muscle activation, balancing, and walking ability in adults after hemiplegic stroke: a preliminary, randomized, controlled study. Int J Rehabil Res. 2020 Mar;43(1):76-81. doi: 10.1097/MRR.0000000000000376. PMID: 31633580.

Fuerza de prensión

Fuerza de prensión 1512 2016 FisioAso

Una característica habitual en paciente neurológico es la posible pérdida de fuerza en la prensión, que suele estar relacionada con el hecho de asir objetos. Por ejemplo, en procesos como ELA de inicio espinal, los pacientes pueden manifiestar que todo comenzó con la sensación de que se les caen los objetos de la mano, o en ictus, una afectación sensitivomotora común, es la pérdida de la capacidad de coger con la mano, muy limitante en las actividades de la vida diaria. De hecho, una medida en UCI sobre el estado general de un paciente que lleva ingresado muchos días en ella, puede ser la prensión de la propia mano. O incluso en los propios efectos del envejecimiento, puede observarse una relación entre la pérdida de fuerza de la mano con el aumento de riesgo de caídas (1).

Por tanto, una medida de valoración y de referencia en paciente neurológico, debería ser la propia fuerza de prensión, donde nosotros utilizamos el siguiente dispositivo de Kinvent: Grip dynamometer que habéis visto en la imagen principal, con la obtención de resultados objetivos.

Lo interesante viene cuando existen asociaciones predictivas entre aspectos que quizás de un inicio nunca se plantean que puedan tener correlación, como es la fuerza de prensión con la función pulmonar o respiratoria (2)(3). En este estudio se demostró que la fuerza de agarre está asociada con la función pulmonar (concretamente con FVC, FEV1, PEF, MIP, MEP) en pacientes con ACV mayores de 50 años. Es decir, la capacidad ventilatoria máxima, la fuerza espiratoria en el primer segundo, fuerza máxima inspiratoria y espiratoria, se vieron asociadas a la pérdida de fuerza generalizada, lo que obtuvo una correlación con la fuerza de prensión. 

Ahora bien, una vez valorada dicha fuerza, ¿Cómo la entrenamos? Pues podemos plantear varias opciones:

Terapia de espejo y fuerza en la mano (4): donde se utilizó el uso del espejo sobre el lado menos afecto realizando fuerza isométrica para la ganancia de la propia, valorando cuestiones funcionales tras el estudio, en ambas extremidades superiores. Además, se valoró si se obtuvieron resultados en la propia mano parética, sin grandes diferencias a nivel estadístico.

Tareas específicas y fuerza en la mano (5): se realizaron dos grupos de trabajo, donde se hizo un trabajo excéntrico de la extremidad superior junto con tareas específicas de agarre, y el segundo grupo lo hizo a la inversa. Se obtuvieron resultados relevantes en ARAT (a nivel funcional de la extremidad superior) junto con fuerza de prensión en ambos grupos.

Entrenamiento de la fuerza de la mano (6): El entrenamiento de resistencia progresiva es una intervención común para las deficiencias funcionales tras un ACV. Los Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA) muestran beneficios para la recuperación funcional después del entrenamiento de resistencia de alta intensidad, recomendándose incluso en Guías de Práctica Clínica tras un ictus.

Control motor de la propia mano (7): La mayoría de los parámetros de ejecución del movimiento del brazo mostraron relaciones de moderadas a fuertes con Fugl-Meyer y A.R.A.T, y en menor grado con M.A.L. El control del codo explicó en mayor cantidad la variación obtenida en los valores de las pruebas anteriormente mencionadas, junto con la fuerza de agarre. La única asociación fuerte después del entrenamiento se encontró entre los cambios en ARAT y las mejoras en la apertura de la mano (convencional) o la fuerza de agarre (respaldada por la tecnología).

 

Así pues, valorar la prensión de la mano no sólo se debe considerar como factor local, sino que puede ser indicativo de problemas a nivel de fuerza generalizados, problemas funcionales y participativos de la persona, y su entrenamiento puede ser decisivo para unos objetivos establecidos por el paciente.

Bibliografía:

(1) Muraki S. [Fall risk and fracture. The association of physical performance with falls in the elderly]. Clin Calcium. 2013 May;23(5):713-8. Japanese. PMID: 23628685.

(2) Kim NS. Correlation between grip strength and pulmonary function and respiratory muscle strength in stroke patients over 50 years of age. J Exerc Rehabil. 2018 Dec 27;14(6):1017-1023. doi: 10.12965/jer.1836444.222. PMID: 30656164; PMCID: PMC6323340.
(3) Sartor LCA, Luvizutto GJ, de Souza JT, Silva Dalle Molle ER, Modolo GP, da Silva TR, Prudente RA, Ribeiro PW, da Costa RDM, de Oliveira Antunes LC, Ferreira NC, Bazan SGZ, Winckler FC, de Carvalho Nunes HR, Minicucci MF, Bazan R. Respiratory Function and Grip Strength in the Acute Phase of Stroke Are Associated with Stroke Severity and Disability at Hospital Discharge. Rehabil Res Pract. 2020 Feb 3;2020:1636540. doi: 10.1155/2020/1636540. PMID: 32089889; PMCID: PMC7023719.
(4) Ehrensberger M, Simpson D, Broderick P, Blake C, Horgan F, Hickey P, OʼReilly J, Monaghan K. Unilateral Strength Training and Mirror Therapy in Patients With Chronic Stroke: A Pilot Randomized Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Aug;98(8):657-665. doi: 10.1097/PHM.0000000000001162. PMID: 31318745.
(5) Folkerts MA, Hijmans JM, Elsinghorst AL, Mulderij Y, Murgia A, Dekker R. Effectiveness and feasibility of eccentric and task-oriented strength training in individuals with stroke. NeuroRehabilitation. 2017;40(4):459-471. doi: 10.3233/NRE-171433. PMID: 28211820.
(6) Högg S, Holzgraefe M, Wingendorf I, Mehrholz J, Herrmann C, Obermann M. Upper limb strength training in subacute stroke patients: study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2019 Mar 15;20(1):168. doi: 10.1186/s13063-019-3261-3. PMID: 30876438; PMCID: PMC6420769.
(7) Nijenhuis SM, Prange-Lasonder GB, Fleuren JF, Wagenaar J, Buurke JH, Rietman JS. Strong relations of elbow excursion and grip strength with post-stroke arm function and activities: Should we aim for this in technology-supported training? J Rehabil Assist Technol Eng. 2018 Aug 12;5:2055668318779301. doi: 10.1177/2055668318779301. PMID: 31191944; PMCID: PMC6453079.

CAMPTOCORMIA: SUS CAUSAS Y POSIBLE TRATAMIENTO con TOXINA BOTULINICA

CAMPTOCORMIA: SUS CAUSAS Y POSIBLE TRATAMIENTO con TOXINA BOTULINICA 262 495 FisioAso

El término camptocornia procede del griego “kamptein” flexionar y “kornos”tronco”. En medicina llamamos camptocornia a la flexión del tronco que aparece durante la marcha, en sedetación, o bipedestación y que desaparece cuando el individuo se acuesta.

La definición es materia de debate, muchos autores circunscriben el problema a la formación de un ángulo de la columna dorsal entre 15º y 45º, mientras que otros exigen que el ángulo sea de al menos 25º.

La etiología de este proceso es múltiple, se ha descrito asociada a miopatias primarias y secundarias, denervación, inflamación, distonía, trastorno funcional psicógeno o inducida por fármacos.

El abanico de patologías que se incluye en cada grupo es muy variado. En el caso de las distonías pueden ser hereditarias o adquiridas, estás últimas pueden relacionarse con una lesión estriatal como la enfermedad de Parkinson o con medicación.

Fijar con claridad los ángulos de inclinación es importante para hacer un seguimiento adecuado de la efectividad de la terapia, pero mas importante aún es seguir un buen algoritmo diagnóstico con el fin de poder controlar la etiología ya que con frecuencia se comporta como un síntoma progresivo que va a distorsionar la marcha y la estática.

Cuando hablamos de camptocornia distónica debemos considerar que algún caso puede responder a levodopa, tetrabenazina o dosis altas de anticolinérgicos. También debe dársele una oportunidad al manejo de trucos sensoriales tan característicos de las distonias.

Antes de barajar terapias agresivas como la estimulación palidal o subtalámica se debe agotar el tratamiento con
toxina botulínica intermitente en el recto abdominal y en el músculo oblicuo externo para la camptocornia superior, reservando el psoas para la camptocornia inferior.

 

Reneé Ribacoba

Médica especialista en neurología.

Fuerza y equilibrio en el ictus

Fuerza y equilibrio en el ictus 600 400 FisioAso
¿Cuántas veces asignamos sin querer, el nombre de pierna buena y pierna mala, en personas que han sufrido un ictus?
Pues tenemos bastantes argumentos para desmentir dicha afirmación, coomo por ejemplo el siguiente estudio:
«Effect of bilateral lower limb strengthening exercise on balance and walking in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled trial.»

En este estudio se realizó un trabajo de entrenamiento de la fuerza de extremidades inferiores con dos grupos diferenciados, formados por 10 sujetos cada uno. El primer grupo trabajó solo la extremidad más afecta (aumentando la carga de ésta), mientras que el otro trabajó ejercicios que incluían ambas extremidades inferiores.
Los resultados fueron supuestamente sorprendentes, ambos grupos recuperaron tanto la fuerza, como el equilibrio y la capacidad de la marcha. Sin embargo, el grupo que incluyó un trabajo de ambas extremidades inferiores (el segundo) obtuvo mejores resultados a su vez, que el que trabajó tan solo una.

Es por ello que la necesidad de objetivar la fuerza muscular en nuestros pacientes neurológicos tiene especial necesidad e interés, y nosotros lo hacemos desde el dispositivo Kforce Muscle Controller, quien a través de sus sensores de presión, se obtiene un valor de la fuerza de la acción muscular que te interese valorar, ya sea de las extremidades, cabeza o tronco, obteniendo un resultado más objetivo en la variable fuerza.

 

A partir del análisis de dicho movimiento aislado, por ejemplo, fuerza de cuádriceps en sedestación, podemos obtener el resultado de la capacidad de contracción del músculo, y establecer una correlación con la cantidad de fuerza que se necesita para realizar una función o actividad de la vida diaria en la que sea necesaria un movimiento de extensión de rodilla tanto en concéntrico como en excéntrico. Por tanto, y siempre utilizando el razonamiento clínico, podemos encontrar relevante una implicación de la debilidad siendo ésta determinate en las capacidades básicas para el desarrollo de la actividad o función.

 

 

 

Por tanto, el registro objetivo de la fuerza nos puede ser de gran ayuda, y si además lo trabajamos de manera específica tal y como se muestra en el estudio anteriormente citado, podemos optimizar los resultados funcionales en nuestros pacientes. Así pues, el trabajo de ambas extremidades inferiores es más enriquecedor que el de una sola, ya tenemos un motivo más para desterrar aquello de «pierna mala y pierna sana». Vamos a llamarlas, pierna izquierda y pierna derecha.

Para descargar el estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851362/

Para más información sobre el dispositivo: fisioterapia@neurofuncion.com

¿Qué refleja el 5 times sit to stand test?

¿Qué refleja el 5 times sit to stand test? 795 597 FisioAso

5 times Sit-to-stand test, o paso de sedestación a bipedestación y viceversa, puede ser un test que forme parte de una batería protocolizada a la hora de valorar la extremidad inferior de nuestros pacientes neurológicos, dado que éste refleja las siguientes condiciones:

  • Es un test de transferencia dinámica: valorar cómo la persona se sienta y se levanta 5 veces, podemos observar el control de ambas extremidades inferiores a la hora de realizar la ejecución de la tarea, hacia dónde tiene tendencia a cargar el peso, qué estructura tiende a estar fuera de una alineación e manera relevante, etc. todas ellas situadas en la calidad de ejecución. Por otro lado, al cronometrar en cuánto tiempo realiza dicha tarea, se puede objetivar a nivel de cantidad si ejecuta la tarea de manera más rápida o más lenta, obteniendo información del control motor que se tiene tanto de las extremidades inferiores como del propio tronco.(1)
  • Es un test que refleja situaciones que se dan a diario: levantarse y sentarse forman parte de las actividades de la vida diaria, y por tanto, de la cantidad de participación por parte del paciente, así como el nivel de sedentarismo o actividad física que realiza la persona al cabo del día, siendo ésta interesante registrarla.
  • Fuerza: durante la ejecución de la tarea de sentarse y levantarse, podemos observar cuánta carga añade en el lado afecto, y por tanto, la necesidad de levantar el propio peso del cuerpo, existiendo la necesidad de tener la suficiente fuerza (sobretodo en cuádriceps y glúteos) como para poder tolerar dicha carga. Y ya no sólo un tipo de fuerza gravitatoria, sino que además, si se quiere obtener un resultado óptimo en el test (menor tiempo) la necesidad de tener fuerza explosiva durante la ejecución así como el control de ésta, aumenta la dificultad en la complejidad del control de la extremidad inferior. (2)
  • Equilibrio: Dada la necesidad constante de controlar el ascenso y descenso del cuerpo durante la ejecución de la tarea, la capacidad implícita de tener el control de la cabeza, tronco y extremidades inferiores en referencia a las estructuras implicadas en el equilibrio (reajustes propioceptivos, vestibulares…) se ponen de manifiesto en este test, y por tanto, también tiene un componente a tener en cuenta durante la ejecución de la propia prueba. (3)

A todo ello, un proceso interesante de intervención con valoración más objetiva, es añadiendo el uso de unas plataformas de presión, donde observaremos la distribución de peso a la hora de realizar 5 sentadillas, obteniendo el % de apoyo de un lado si predomina sobre el otro, además de toda la información relacionada con el tiempo de ejecución. Esto se torna interesante además, si lo comparamos con los % de apoyo en una posición estática como viene siendo la información obtenida en bipedestación (ya sea anteriorización o posteriorización del peso, el % de peso sobre un lado o el otro). En este caso utilizamos el dispositivo de Kinvent para el registro de carga de peso en la extremidad inferior.

¿Y si realizamos entrenamiento sit-to-stand?

Las sentadillas son más que interesantes a la hora de aumentar capacidades de fuerza, control motor así como componente de resistencia cardiovascular, ante una actividad de la vida diaria como son las transferencias de levantarse o sentarse.(4) Además, en caso de obtener un feedback visual (5) tal y como ofrece este dispositivo, puede generar una conducta de uso de la extremidad inferior realizando la carga pertinente, junto con la repetición y la práctica tanto en asistencia clínica como en domicilio, que puede conllevar cambios en la conducta a la hora de exigir a la pierna (aumento de capacidades) la demanda de una acción diaria tan repetida como es ésta. (6)

Autor: David Aso Fuster

Fisioterapeuta Col. 33/1090

Para más información sobre el dispositivo: fisioterapia@neurofuncion.com

 

Bibliografía:

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Cuando la co-contracción de tobillo supone un problema

Cuando la co-contracción de tobillo supone un problema 1200 675 FisioAso

Una de las estrategias que utilizan los pacientes tras un ictus, en caso que puedan contraer a nivel de musculatura el tobillo, es la de co-activar tanto agonistas como antagonistas a la vez, de tal manera que se produce una cocontracción con la problemática de movimiento selectivo tanto para la flexión como para la extensión, implicando problemas durante la marcha.

Además, ésta falta de coordinación entre ambas acciones musculares, implican estrategias de no uso en el momento que la persona pierde el equilibrio, es decir, que las estrategias de tobillo a la hora de encontrar una manera eficaz ante un desequilibrio, se vuelven más toscas y peores. El desenlace puede llegar a ser una caída.

Por todo ello, es interesante entrenar las estrategias del tobillo a la hora de reequilibrarse, así como la coordinación agonista/antagonista como movimiento de control motor en el tobillo. Por esto, nos llama la atención el siguiente estudio:

«Ankle muscle coactivation during gait is decreased immediately after anterior weight shift practice in adults after stroke»

En el estudio se realiza un entrenamiento del equilibrio mediante el desplazamiento del centro de gravedad hacia la parte anterior del pie, con lo que implica un trabajo modulado de flexores y extensores en esta nueva posición. Midieron antes y después del entrenamiento: tanto la velocidad de la marcha como la actividad muscular durante el Test de 10MWT, además del propio análisis de la marcha.

Los resultados fueron curiosos, ya que la actividad del músculo tibial anterior se redujo significativamente durante las fases de apoyo monopodal, así como en la fase de apoyo bipodal (en el choque de talón al suelo), lo que conlleva a un uso del tobillo sin estar en cocontracción. Aún así, y con mejor manejo del propio tobillo, no se observaron cambios relevantes en la velocidad de la marcha.

Por tanto, la carga hacia anterior como estrategia de reducción de la hiperactividad del tibial anterior, así como estimulación de los flexores de tobillo para mantener la bipedestación, puede ser un trabajo interesante a nivel clínico, como se muestra en la imagen.

 

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