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Lesión medular: Clasificación ASIA

Lesión medular: Clasificación ASIA Sergio Rodríguez Menéndez

La lesión de médula espinal, también llamada mielopatía o lesión medular, aparece cuando se altera la médula espinal, provocando una pérdida de sensibilidad y/o de movilidad. Las causas más frecuentes de la lesión medular son, en orden ascendente, accidentes de coche, caidas, poroblemas médicos, accidentes de otros vehiculos motorizados y accidenes de trabajo. Los efectos de la lesión medular dependen del tipo y del nivel de la lesión. Pueden dividirse en:

Lesiones medulares completas: no existe funciones, sensibilidad ni movimientos voluntarios por debajo del nivel de la lesión. Ambos lados del cuerpo están afectados de la misma manera.

Lesiones medulares incompletas: puede ser capaz de mover más un miembro que el otro; puede sentir partes del cuerpo que no puede mover, o puede tener más funciones en un lado del cuerpo que en el otro.

Por ello, es muy importante determinar con la mayor exactitud el nivel de la lesión, ya que en función de esta guiaremos el futuro proceso rehabilitador.

La clasificación ASIA (American Spinal Injury Association) establece las definiciones básicas de los términos usados en la valoración de la lesión medular y establece una clasificación de acuerdo a cinco grados determinados por la ausencia o preservación de la función motora y sensitiva, indicando la severidad de dicha lesión y su posible pronóstico.

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Evaluación de la función motora: Se utiliza la escala de Daniels modificada, explorando 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular (5 en cada extremidad).

Evaluación sensitiva: Se valora dermatoma por dermatoma. Se comienza realizando un «pinchazo y punto» en el dermatoma superior, y se comienza a descender por el resto hasta el momento en el que el paciente deja de sentir. Para hacer mas facil la «comprensión sensitiva»con el paciente, se recomienda comparar el estímulo en la mejilla antes de aplicarlo en el dermatoma correspondiente.

Una vez hallado el punto clave tanto a nivel motor y nivel sensitivo, se procede a clasificar el nivel de la lesión:

­ A completa: Función motora y sensitiva no conservada en los segmentos sacros S4 – S5

­ B incompleta:Función sensorial pero no motora conservada por debajo del nivel neurológico e incluye a los segmentos sacros S4 – S5

­ C incompleta: Función motora conservada por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular menor de 3

­ D incompleta: Función motora conservada por debajo del nivel neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular > = a 3

­ E normal: Función sensitiva y motora son normales.

Esta clasificación, es gratuita, de sencilla aplicación y fácil comprensión para los profesionales implicados en el proceso rehabilitador.

Bibliogfrafía:

1. American Spinal Injury Association – ASIA. Standards for Neurological Classification of SCI Worksheet. ASIA Store; 2006. Disponible en:
www.asiaspinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf

 

Trucos para lograr un desbloqueo en Parkinson

Trucos para lograr un desbloqueo en Parkinson FisioAso

Una de las características específicas en el paciente con Enfermedad de Parkinson, son los episodios denominados «freezing» o de congelación, también llamados bloqueos, que se producen mientras la persona anda, y conforman un síntoma limitante por el desarrollo de las actividades de la vida diaria. No todas las personas afectadas por Parkinson tienen ésta manifestación, pero bien es cierto que en fases medias en el avance de la enfermedad, suele aparecer junto con otras complicaciones motoras. Existen algunos pequeños trucos que favorecen el  volver a «arrancar» una vez aparece ese bloqueo.

Cabe destacar que cada persona afectada es distinta, y que a cada una de ellas le funcionará un sistema, mientras que a otra no. Además, hay que tener en cuenta el estadío o progreso de enfermedad en que se encuentra cada una de ellas, además de las capacidades que estén más conservadas o en menor afección. Pero vayamos al lío:

1.- Contar: cuando la persona se encuentra un estado de «congelación», es decir, que no puede dar un paso hacia adelante, a algunas personas les va bien mantener una cuenta de los pasos que están dando préviamente, como si de pasos de baile se tratara. El típico 1, 2, 3, 4… y posteriormente volver otra vez al 1, 2, 3, 4… Nunca que el contar se vuelva un esfuerzo cognitivo, es decir, que contar no ocupe la atención completa de la persona (como podría ser 1876, 1877, 1878…). Y si además, ese contar, es con un ritmo predeterminado, mejor.

2.- Ritmo: El ritmo que nos puede ofrecer un metrónomo con su «tic tac» característico, va en relación a la velocidad y cadencia de los pasos a la hora de caminar, dando una orientación de cómo hacerlo, llevando la atención de la persona hacia el ejercicio de seguir temporalmente los pasos. De ésta manera, tenemos una constancia interesante que puede seguir la persona afectada.

3.- Visual: la colocación de objetos en el suelo, delante de la persona que está justamente en fase «freezing», como por ejemplo, unos aros, bloques, bastones o simplemente una línea dibujada en el suelo, hace que la persona afectada active una serie de programas motores distintos al caminar, que en consecuencia traerán el paso. Una vez iniciado el paso, el siguiente ya va automáticamente, de tal manera que se vuelve a activar el programa del caminar. En el momento que en el suelo haya un patrón específico de objetos, como por ejemplo, una línea de aros separados a la misma distancia, hace que la persona vaya colocando el pie dentro de ellos de forma constante y progresiva, de tal manera que al final, la persona camina. Otro ejemplo que puede que nos deje el concepto más claro, es pisar sólo las rayas blancas en un paso de cebra.

4.- Tacto: otra reacción a tener en cuenta, es la respuesta específica que puede generar el tacto. Como por ejemplo, cuando la persona está en estado bloqueado, colocar nuestro pie delante del suyo, como si quisiéramos hacerle la zancadilla, siempre que toquemos ligeramente la punta de su pie, de tal manera que la persona cuando quiera avanzar, tenga que levantar el pie del suelo para no chocarse con el pie que colocamos como elemento a esquivar.

5.- Imaginar: la imaginación es un grado muy importante a la hora de moverse. De hecho muchos estudios sobre un apasionante tema como la Imaginería Motora Gradual, demuestran resultados muy interesantes en problemática como es el dolor crónico, la pérdida del control motor, lesiones medulares, etc. La cuestión es que la activación de la preparación al movimiento, es un elemento fundamental que en Parkinson se ve claramente alterado. Es por ello, que trucos como el de imagine que usted está en la legión, ande como un soldado, pise usted la uva tras la vendimia, suba unas escaleras imaginarias, arranque una moto, o levante el pie para atarse los zapatos, son unos cuantos ejemplos que pueden desbloquear e iniciar la marcha.

6.- Música: escuchar música y bailar. Es un fenómeno precioso que se da en muchas personas con afectación de Parkinson, donde siguen un ritmo y una concetración en los pasos a seguir sin perder ese «son sabrosón» que da tanta vida y alegría. El hecho es que muchas personas se ponen cascos y música para evitar los bloqueos, y es una medida sencilla y práctica para poder seguir los pasos para desplazarse.

7.- Coordinación: algunas personas han vivido o desarrollado al largo de su vida, algún tipo de habilidad aprendida relacionada con el caminar. Un ejemplo práctico sería, en una persona que sufre actualmente Parkinson y bloqueos a la hora de caminar, como toda su vida jugó a baloncesto (caso verídico), sólo es capaz de caminar sin que aparecieran esos bloqueos, botando un balón mientras anda.

8.- Por último y no menos importante, un control en los estilos de vida, relacionados con la medicación. Es decir, en la medicación con personas afectadas de Parkinson, es muy típico la aparición del fenómeno ON/OFF, y eso significa que durante unas horas del día (tras la toma de la medicación) están en fase ON o activa, y otras están en fase OFF o menos activas (donde se manifiestan los bloqueos). La idea es hacer coincidir las fases ON en las horas que se está haciendo actividad, como podrían ser las terapias, limpiar la casa, irse de paseo, o lo que sea, mientras que la fase OFF coincide en horas de descanso, como durante la noche, tras comer, etc.

El lenguaje de acción

El lenguaje de acción Elena Herrera Gómez

Clásicamente se ha entendido que hay principalmente dos tipos de palabras atendiendo a su clase gramatical: los nombres y los verbos. Además estas dos grandes categorías se distribuían por lugares distintos de nuestro cerebro. Los nombres en las zonas temporales y los verbos en las zonas frontales. Esto era contrastado gracias a estudios con pacientes con lesión cerebral y se encontraron dobles disociaciones, como en el estudio de Damasio y Tranel de 1993 Los sistemas que aparentemente son imprescindibles para la recuperación de nombres concretos situados en la corteza temporal anterior y media izquierda,  no lo son para la recuperación de los verbos. Para la recuperación de los verbos es necesario el buen funcionamiento de la corteza frontal izquierda. Esta hipótesis fue contrastada tanto con pacientes neurológicos, como con técnicas de neuroimagen. Pero las posturas actuales van un poco más allá. Hay muchos grupos de investigación, entre los que me incluyo, que sostienen la idea de que no es la clase gramatical la que condiciona qué áreas son necesarias para recuperar una determinada palabra, sino su significado, su semántica, y que además, cuando se procesa una determinada palabra, entra en juego nuestro sistema sensoriomotor para ayudarnos a comprenderla/producirla. Me explico, cuando leemos la palabra correr, no solamente se activa ese supuesto “almacén” que contiene los verbos, sino también las áreas sensoriomotoras que se activan cuando vemos a alguien realizar esa acción o cuando la realizamos nosotras mismas. En un estudio relativamente reciente, (Hauk, Johnsrude & Pulvermüller, 2004) se encontró que las mismas áreas que se ponen en funcionamiento cuando una persona realiza una acción con las manos, los pies y la boca, lo hacen también cuando se lee una palabra de acción realizada con esas partes del cuerpo.

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Por lo tanto, la distinción clásica nombre/verbo está siendo revisada y parece que gana lugar la hipótesis “somatotópica” que sugiere que para un procesamiento óptimo del lenguaje, es necesario el buen funcionamiento de nuestro sistema sensoriomotor, por eso, en algunos casos como la Enfermedad de Parkinson, sus problemas con el lenguaje (principalmente lenguaje de acción) podrían ser explicados, a grandes rasgos, desde esta perspectiva, dado que su sistema sensoriomotor no está funcionando correctamente a causa de la falta de dopamina.

 

Bibliografia:

(1) Damasio AR, Tranel D. Nouns and verbs are retrieved with differently distributed neural systems. Proc Natl Acad Sci U S A 1993 Jun 1;90(11):4957-4960.

(2) Hauk O, Johnsrude I, Pulvermuller F. Somatotopic representation of action words in human motor and premotor cortex. Neuron 2004 Jan 22;41(2):301-307.

 

 

Divisiones del Sistema Nervioso

Divisiones del Sistema Nervioso FisioAso


Queremos aportar el siguiente vídeo muy interesante, fácil de entender y básico para entender las divisiones del Sistema Nervioso, su actuación y su función, dentro de nuestro cuerpo humano. Debemos recordar que éstas divisiones no son «reales», sino son clasificaciones funcionales del Sistema Nervioso para comprender mucho mejor su intervención en nuestro organismo, qué papel desempeñan y cómo se desenvuelven, para poder optimizar el estudio de éste.

Recordemos que el Sistema Nervioso puede dividirse en tres grandes bloques, como el Sistema Nervioso Central (SNC), formado por todo el encéfalo y la médula espinal, el Sistema Nervioso Periférico (SNP), formado por los nervios espinales, y finalmente el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), formado por otro tipo de nervios que comunican todas las vísceras, glándulas y vasos sanguíneos.

Lo curioso de éstas divisiones, es que realmente no hay una separación física o una discontinuidad entre estos tres sistemas, es decir, el encéfalo y la médula espinal están juntos, conectados, como también el resto de nervios espinales y los que conforman el SNA. Realmente la separación entre SNC y SNP es un agujero de conjunción vertebral, es una zona de paso, no una discontinuidad. Es como si la autopista A6, en su paso por el túnel del Negrón, en el Huerna, al cambiar de Comunidad Autónoma (Castilla-León a Asturias), dejara de existir un tramo de autopista para poder pasar de una región a otra.

El hecho es que ésta continuidad no es sólo anatómica (cuidado que las meninges están conectadas con las envolturas del nervio, como el perineuro, epineruo y endoneuro) o estructural, es que además existe una continuidad eléctrica, de transmisión de impulsos para poder comunicar un cerebro (por ejemplo) con la punta del dedo gordo del pie izquierdo. Esto es como si en el ejemplo anterior, la central eléctrica que ilumina la carretera del Huerna, no pudiera mandar luz al Km 35 debido a que no existe una estructura que los conectara a nivel eléctrico.

Por último, insistiendo en esa continuidad, en estos tres sistemas circulan los mismos neurotransmisores (sustancias para comunicar una neurona con la otra) excitatorios o inhibitorios, dependiendo del tipo de receptores neuronales, el tipo de mensaje que se quieran enviar o el tipo de mensaje que se quiera inhibir. Volviendo al ejemplo de la autopista, en ella circulan coches, camiones, motocicletas, dependiendo del tonelaje, velocidad o intencionalidad del viaje. Es por ello que no circulan caballos, aviones o barcos.

Para ir concluyendo, la idea de dividir el Sistema Nervioso en distintas partes para facilitar el estudio es comprensible, pero hay que tener cuidado en malinterpretarlas atribuyendo cualidades que se alejan de la realidad, y eso nos pasa mucho tanto a los estudiantes como a los profesionales que nos dedicamos al mundo de la neurología.

 

Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético

Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético FisioAso

Mucho me ha llamado el siguiente estudio publicado en Diciembre del 2013 sobre una de las terapias más utilizadas en pacientes neurológicos, concretamente en fase subaguda del ictus, donde la colocación del brazo en estiramiento y la estimulación eléctrica en la musculatura, invita a pensar más bien en un abordaje de perfil músculo-esquelético clásico, más que una intervención especializada en neurología. Y es que se continúa realizando éste tipo de intervención en algunas áreas públicas, invitando a pensar en la falta de interés de algunos fisioterapeutas (o no), la subyugación a la figura del rehabilitador (o no), la falta de reciclaje en el material de oposición a plaza pública (si o si), la ausencia de especialidad fisioterápica en éste campo (si o si), o cualquier otra que se os ocurra debatir. Pero lo cierto es que quien pierde es el paciente, y al estudio me remito.

46 pacientes que han sufrido ictus y se encuentran en fase aguda con déficit de control motor (menor o igual a 18 en la escala Fugl Meyer), fueron incluidos en este estudio. Los participantes del grupo experimental recibieron la terapia convencional en ictus (reentrenamiento de las ABVD’s, algún que otro masaje y movilización por parte del fisioterapeuta, y todas aquellas intervenciones del equipo multidisciplinar formado por enfermera, terapeuta ocupacional, logopeda…) además de combinarlo con el mantenimiento de la posición de estiramiento del grupo muscular espástico, junto con estimulación eléctrica de la musculatura antagonista a la espástica. Todo esto durante 45 minutos al día, 5 días a la semana, durante 8 semanas. Los participantes del grupo control, se aplicó la misma terapia convencional, más posición de brazo sin estiramiento y estimulación eléctrica en musculatura antagonista sin llegar a la contracción muscular.

Pues bien, los resultados son bastante escandalosos, en mi opinión, ya que no sólo no mejoraron los rangos de movimiento, la funcionalidad, el tono muscular o el mismo dolor de hombro característico (ya que tampoco lo hicieron los del grupo control) sino que empeoraron en porcentajes bastante altos en cuanto a espasticidad y dolor se refiere sobre el grupo experimental. Si entramos a analizar qué es lo que empeoró, hablamos de que el grupo experimental al inicio del tratamiento presentaba un 37% y acabaron con un 55% , donde curiosamente también pasó lo mismo con la hiertonia/espasticidad llegando hasta el 62%. Y ya si llegamos al súmmum de la cuestión, es que se realizó un control tras los 3 meses de haber recibido ésta «terapia» (la de las 8 semanas) dando un resultado de 31%. Se redujo y mucho…

Otro estudio (Leung et al. 2012) tuvo unos resultados similares en cuanto a las posiciones estáticas de estiramiento, aunque ésta vez utilizaron ferulaje en combinación con la estimulación eléctrica en antagonistas, para tratar y prevenir la hipertonia de la muñeca. Por tanto hace plantearnos seriamente el efecto del ferulaje en el paciente neurológico, pero lo que sí es cierto, y a los resultados me remito, es que una posición estática de estiramiento empeora precisamente lo que se busca mejorar, los rangos de movimiento, la hipertonia y la funcionalidad.

Creo que es hora de empezar a plantearse el principio hipocrático del primum non nocere, y aunque estemos buscando el beneficio del paciente, es mejor realmente no hacer nada, antes de la barbaridad que se está aplicando en los pacientes con ictus por gente algo «obsoleta».

Dicho esto, imaginaros que pusiera a éste paciente (el del vídeo) en una posición de estiramiento mantenido de isquiotibiales, o incluso de gastrocnemios, y mirad qué reacción de protección tiene en la otra pierna, produciéndose un espasmo hacia flexión dorsal del pie, flexión de rodilla y flexión de cadera. Imaginaros que no tiene capacidad de movilizar las piernas (bueno, no hace falta imaginar, no las tiene) y en dicha posición mantenida de estiramiento, existe un componente mecánico elemental llamado nervio, que curiosamente, tiene relación directa con la afectación del paciente neurológico. Imaginaros, que al nervio, lo colocamos en posición de máxima tensión neural mantenida (que coincide justamente con la de algún que otro estiramiento del músculo), con lo que a nivel fisiológico sabemos de sobra, que implica una reducción de aportación de oxígeno debido al cierre (no total, o si, depende) del vasa nervorum, con lo que implica zonas de hipoxia del mismo nervio. ¿Y a que no sabéis qué pasa cuando a una célula se le reduce el oxígeno? Pues eso, alteraciones en la conducción nerviosa, alteraciones de la circulación intraneural, estimulación de las fibras C amielínicas (esto es dolor como respuesta), alteraciones en la mielina que recubre el mismo nervio… UF! Esto es mucho hostión para un sistema nervioso (como continuo mecánico, químico y eléctrico) ya de por sí perturbado. Perturbado porque recordemos que ya ha sufrido una agresión directa, en éste caso el daño cerebral adquirido.

Por tanto, no os extrañe que haya éste tipo de respuesta ante el mantenimiento de posición de estiramiento, sino probadlo vosotros, mantened una posición de tensión neural constante durante unos minutos, y notaréis parestesias, sensación de pesadez, fatiga, frío, entre otras sensaciones. Pero vosotros tenéis una ventaja que el paciente neurológico no tiene, es que después podéis mover la extremidad para precisamente quitaros esas sensaciones. Ellos no pueden. ¿Esto significa que la espasticidad sea una respuesta protectora que tiene el sistema nervioso ante la amenaza de reducción de aporte de oxígeno a un nervio? Pues oye, quizá sea así, pero ahora vas y le pinchas toxina botulínica, o le das medicación antiespástica o relajantes musculares. ¿Os apetece continuar haciendo daño al nervio?

Ale, os dejo con algo de humor de la mano de @fisioterricola, que me ha quedado un regusto algo amargo al final de esta entrada.

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Bibliografía:

-Lex D. de Jong, Pieter U. Dijkstra, Johan Gerritsen, Alexander C.H. Geurts, Klaas Postema, et al. Combined arm stretch positioning and neuromuscular electrical stimulation during rehabilitation does not improve range of motion, shoulder pain or function in patients after stroke: a randomised trial. Volume 59, Issue 4 , Pages 245-254, December 2013

Leung J, Harvey LA, Moseley AM, Tse C, Bryant J, Wyndham S, et al. Electrical stimulation and splinting were not clearly more effective than splinting alone for contracture management after acquired brain injury: a randomised trial.Journal of Physiotherapy. 2012;58:231–240

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