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mecanosensibilidad

Mismo paciente, mismo movimiento, diferente tensión

Mismo paciente, mismo movimiento, diferente tensión FisioAso

Durante el curso de INN nivel I, me pareció curioso cómo Nora Kern nos preguntó: si un compañero vuestro os cuestionara qué habéis aprendido, y cómo demostraríais el abordaje que estamos tratando durante estos días, ¿Qué haríais? La respuesta que se nos ocurrió fue hacerlo de la siguiente manera… Comparando un mismo movimiento en una posición de menor carga tensional vs otro con mayor carga.

A lo que he liado a una paciente, y he realizado los siguientes vídeos:

En este primer vídeo podemos ver cómo la paciente con hemiparesia izquierda realiza movimientos de la mano (apertura y cierre, prono-supinación) en la posición de horcajadas encima de la camilla, lo que supone una descarga tanto del plexo sacro como el lumbo-sacro, intentando de esta forma que el neuroeje no implique demasiada tensión en el desarrollo del movimiento. Si estuviera sentada encima de la camilla con las piernas estiradas (Long Sitting) implicaría una precarga de todo el sistema (plexos sacro y neuroeje posición Slump), lo que influenciaría directamente en el desarrollo de los movimientos indicados por el terapeuta. Así que éste vídeo, es un intento de demostración a nivel clínico, de que la paciente está en una posición de menor (que no ausencia) tensión de todo el sistema neural para ver y analizar el desarrollo de la apertura y cierre de la mano y la prono-supinación, una vez analizados posibles problemas articulares que no interfieran en la misma demostración. Por ese motivo, la ejecución del movimiento lo realiza cerca de su cuerpo y a favor del patrón característico que desarrolla la paciente.

En éste segundo vídeo, la idea comparativa con el anterior, es que en la misma posición a horcajadas (menor carga neural tanto plexos como neuroeje), con apoyo de la extremidad en otra camilla y un cojín en axila con la finalidad de no implicar más estructuras que controlar de forma voluntaria (objetivo por el cual no tenga que centrarse en control motor gleno-humeral ni codo de manera voluntaria), se le añaden dos componentes de posición de tensión del mediano, como son la ABD y la R.E., donde anteriormente se ha valorado la implicación y relevancia en ésta paciente. El resultado es bien curioso, fijaros que tanto la apertura y cierre de la mano son muy diferentes, de hecho presenta una mano ya en garra donde no puede abrirla completamente, y la prono-supinación es mucho menos fina y coordinada. Curiosa es la tendencia del brazo que vaya hacia la «protección», es decir, hacia la dirección contraria a los dos componentes añadidos con respecto al vídeo anterior, generando un movimiento mucho menos armónico, como a trompicones, y por supuesto, incompleto comparado con la anterior situación.

La idea comparativa de ambos vídeos, con la ejecución del mismo movimiento en la misma postura pero sólo con la diferencia de adhesión de tan sólo dos componentes de la puesta en tensión del nervio medial, es la misma que en la demostración clínica que podéis realizar sobre vosotros mismos y que tanto nos explican en los cursos de neurodinámica: la ejecución de un movimiento sin tensión neural es mucho más cómoda, fácil, coordinada, rápida y armoniosa. Mientras que si realizamos el mismo movimiento en posición de puesta específica con todos los componentes de los tests neurodinámicos (da igual el test que sea, just do it), el movimiento se vuelve costoso, menos coordinado, menos armónico y fatigoso. Por no salir del ejemplo de la paciente del vídeo, si hacéis apertura-cierre de mano cerca del cuerpo, es mucho menos costoso que si ponéis todos los componentes del ULNT y los realizáis ahí.
Obviamente, vosotros tenéis que agregar todos los componentes del test, mientras que en la paciente sólo ha sido posible agregar dos de ellos. ¿Por qué? ¿Realmente has provocado la suficiente tensión específica del mediano sólo incluyendo dos componentes? ¿Cómo es posible realizar neurodinámica en paciente neurológico, si tienes la limitación de un brazo hipertónico? Menudas preguntitas hacéis…
La primera diferencia entre paciente ortopédico y neurológico, es la clínica que presentan. Unos van a testar la mecanosensibilidad del nervio valorando la respuesta del dolor, donde el sistema nervioso ha sido «tocado» en alguna parte del todo, ya sea por pequeño edema (intra o extraneural), zonas de compromiso interfásico por movimientos repetitivos, desuso, nuevo uso, sobreuso, etc. mientras otros buscan optimizar los componentes mecánicos del sistema para que se desarrolle la reorganización cerebral adaptativa tras lesión «central» sin interferencias de por medio. Es decir, dicho a grosso modo y sin sacar conclusiones precipitadas, que el SNP no interfiera en la recuperación del SNC tras un daño.

La segunda diferencia, es que el paciente ortopédico puede moverse por sí solo, hecho que puede mantener al sistema en cierta actividad con la finalidad de reducir la sintomatología de origen neural, siempre y cuando se le den las herramientas suficientes para guiar el movimiento, educarlo y realizarlo de forma precisa como ejercicio para casa. Mientras, el paciente neurológico, por problemática de control motor, muchas veces no tiene la capacidad de hacerlo por sí mismo, lo que implica mayor problemática en el sistema más bien dirigido hacia la respuesta espasmódica (¿espasticidad?), retracciones interfásicas, posturas de evasión de tensión, y sobreprotección ante el movimiento. (¿clonus?). Este inmovilismo crea situaciones complejas, donde la atrofia muscular suele ser característica, lo que complica todavía mucho más la situación general del sistema nervioso del paciente, exponiendo zonas muy protegidas a la vulnerabilidad de la presión, originando nocicepción, irritación, compromiso, etc. (ortopedia) en situaciones de un sistema nervioso ya jodido dañado de por sí.

Por último, el proceso asistencial fisioterápico entre ambos pacientes es completamente diferente, ya que como se ha expuesto anteriormente, las condiciones y manifestaciones clínicas no tienen casi nada que ver, y por tanto, el proceso de razonamiento clínico así como el tratamiento poco tendrán que ver el uno con el otro. Es decir, es absurdo estar realizando movilizaciones neurodinámicas en paciente neurológico tal y como se realizan en el ortopédico, así como las pautas de autotratamiento, porque la diana terapéutica no es la reducción de la mecanosensibilidad de la zona afecta, sino más bien va encaminada hacia la reflexión de este tweet en la Jornada de Fisioterapia en Geriatría del Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña…

tweet

Libro: Movilización neuromeníngea

Libro: Movilización neuromeníngea FisioAso

Neuromeningea-zamoranoPese a que personalmente el título me parece un pelín desacertado, más que nada que trata sobre los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso (ese es el subtítulo), centrando precisamente todo el razonamiento clínico y la neurofisiología del dolor que pueden desarrollar las alteraciones mecánicas del nervio, el encabezado del libro debería estar más bien dirigido hacia la temática que trata, no sólo la meníngea, sino el nervio en sí. Si aportara un titular, quizás sería movilización del sistema nervioso (o neurodinámica). A lo mejor me llamaréis tiquis-miquis, pero la meninge forma parte de un sistema, y el título no hace justicia al contenido de calidad.

He empezado la reseña de este ejemplar con mal pie, la verdad, pero sinceramente es un libro muy recomendable para todos aquellos que nos estamos iniciando en esto de la neurodinámica, más que nada que empieza ya de inicio a relacionar el tejido nervioso con el dolor, describiendo a través de variada bibliografia no sólo el dolor nociceptivo, sino también el neuropático (con un capítulo extra descrito por Rafa Torres, más encaminado hacia dolor neuropático crónico).

Además, realiza una descripción anatómica de los componentes nerviososo y sus envolturas, poniendo de manifiesto la continuidad del sistema y su importancia a nivel clínico.

Todo esto sin el razonamiento clínico, se quedaría en meras técnicas que aplicaríamos sin ningún tipo de relevancia, puesto que la necesidad de una buena anamnesis, el examen físico o exploración, la valoración de la movilidad, los tests y la búsqueda de banderas rojas (como las pruebas neurológicas que pueden darnos resultados de signos y síntomas que debemos derivar), nos darán una serie de resultados que debemos tener en cuenta a la hora de nuestra intervención fisioterápica. Por todo ello, el autor nos dedica varios capítulos específicos de cada uno de los factores a tener en cuenta dirigidos hacia el marco teórico del sistema nervioso como orígen del dolor, que a mi parecer (según mis conocimientos adquiridos del profesor Carlos López Cubas, que ya hizo una reseña, y Carlos Rodríguez) son muy acertados.

Por otro lado, existe la posibilidad con la compra de este libro, tener un código de acceso que nos permite observar unos vídeos grabados por el mismo autor realizando pruebas de tensión neural (o tests), además de movilizaciones del sistema nervioso, poniendo y quitando componentes de forma rítmica y precisa, que complementan las descripciones que hace en libro.

Tampoco es que haya leído más libros sobre neurodinámica, mal hecho (más bien continuo el aprendizaje a través de los artículos científicos que van aportando los compañeros 2.0 o sendos profesores que nombré anteriormente) pero este me parece básico para comprender que sí, que el sistema nervioso se mueve, y que el mismo puede ser una fuente de dolor, que hasta ahora precisamente no lo había tenido muy en cuenta. En fin, no hay que olvidar la mención de los capítulos sobre planteamiento de ejercicios de movilización activa por parte del paciente, así como el masaje del sistema nervioso (con toda su anatomía descriptiva para saber donde tiene acceso el nervio y poder hacer nuestra intervención desensibilizadora).

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