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Más allá del ejercicio: el papel de la motivación y el propósito en la rehabilitación neurológica
Más allá del ejercicio: el papel de la motivación y el propósito en la rehabilitación neurológica 310 461 admin

En el ámbito de la rehabilitación neurológica, solemos enfocarnos en técnicas, protocolos y ejercicios. Sin embargo, existe un componente esencial que a menudo se pasa por alto: la motivación del paciente.​

🌱 La motivación como motor de la recuperación

La motivación no es simplemente el deseo de mejorar; es el impulso interno que lleva al paciente a comprometerse activamente con su proceso de recuperación. Estudios recientes han demostrado que los déficits motivacionales en pacientes que se recuperan de un ictus son comunes y pueden reducir la participación activa en la rehabilitación, lo que a su vez puede obstaculizar la recuperación funcional .​(1)

🎯 Establecimiento de metas significativas

Una estrategia efectiva para fomentar la motivación es el establecimiento de metas personalizadas y significativas. Un estudio encontró que la fijación de objetivos mejora la función ejecutiva, la atención/memoria de trabajo y el aprendizaje en pacientes en la fase crónica después de un ictus, sugiriendo que el compromiso con metas personales puede tener un impacto positivo en la recuperación cognitiva .​(2)

🧩 El papel del terapeuta como facilitador

Los terapeutas desempeñan un papel crucial en la motivación del paciente. Más allá de aplicar técnicas, actúan como facilitadores del cambio, ayudando a los pacientes a establecer metas realistas y significativas. La motivación es un factor importante en el compromiso con el proceso de rehabilitación y puede ser facilitada por los terapeutas mediante el establecimiento de objetivos personales y realistas para crear un plan de terapia adaptado al paciente .​(3)

👨‍👩‍👧‍👦 La familia como aliada en la motivación

La red de apoyo del paciente, incluyendo familiares y cuidadores, es fundamental en el proceso de rehabilitación. Su implicación puede influir significativamente en la motivación del paciente, ya sea de forma positiva o negativa. Por ello, es esencial trabajar conjuntamente con la familia, proporcionándoles orientación y apoyo para que puedan contribuir eficazmente al proceso de recuperación.​

✨ Conclusión

La rehabilitación neurológica va más allá de los ejercicios físicos; implica reconstruir una vida con sentido y propósito. Al centrarnos en la motivación y en objetivos significativos para el paciente, no solo mejoramos los resultados funcionales, sino que también promovemos una recuperación más humana y personalizada.​

Referencias:

  1. Klein, J., et al. (2024). Effort-based decision making and motivational deficits in stroke rehabilitation. Neurorehabilitation and Neural Repair. ​PubMed

  2. Liu, Y., et al. (2021). Goal setting improves cognitive performance in a randomized trial of stroke survivors. Neuropsychological Rehabilitation. ​PubMed

  3. Smith, A., et al. (2023). Therapists’ perspectives on an interdisciplinary approach of arm-hand rehabilitation in cervical spinal cord injury. Journal of Rehabilitation Medicine. ​PubMed

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Participación tras 4 años con ictus
Participación tras 4 años con ictus 1080 1080 FisioAso

Bien es cierto que todas las profesiones que se dedican a la neurorrehabilitación, provienen de un modelo biomédico, donde la estructura (perspectiva CIF) está mayormente estudiada tanto a niveles de investigación como en cuestiones clínicas. Sin embargo, qué hay de la parte más Participativa tras un ictus, cuáles son los factores mayormente que restringen el desarrollo de las competencias participativas en los entornos en los que se suele mover el paciente… Muchos profesionales estamos en el foco estructura e incluso función, ahora bien, ¿qué hay de la parte participativa?

Nos ha llamado la atención el siguiente estudio:

«The influence of psychological factors and mood on the course of participation up to four years after stroke»

Este estudio muestra que la participación mejora hasta un año después del ACV y se estabiliza posteriormente, ya que el propio estudio realiza un seguimiento de hasta 4 años tras el ictus. Posiblemente, las personas que sean capaces de ajustar sus vidas de acuerdo con su nueva situación tan pronto como su recuperación funcional se estabiliza, explicaría la similitud en la progresión de ambas.

Llama la atención que el pensamiento esperanzador, la autoestima y la ausencia de síntomas depresivos se identificaron como predictores más importantes de participación 12 meses después del accidente cerebrovascular. Esto es importante, ya que parece que la tendencia a realizar pronósticos más bien pobres para evitar posibles falsas esperanzas, genera respuestas maladaptativas así como restricciones en partes participativas y funcionales. («Como el profesional sanitario me dijo que no movería más la mano, pues ni lo intento»).

En cuanto a limitaciones, se observaron restricciones considerables en la participación después de un año, predominantemente en actividades dinámicas como ejercicio físico, actividades al aire libre y tareas del hogar.

Además, los factores psicológicos maladaptativos (como no aceptación de la situación actual, depresión, pasividad ante situaciones de la vida diaria, entre otros) y los problemas del estado de ánimo evaluados dos meses después del ACV se asociaron con una peor participación hasta cuatro años después del ictus. Por tanto, es más que interesante detectar a través de cuestionarios validados (HADS), detectar posibles estados psicológicos maladaptativos que pronostiquen negativamente la parte más participativa de la persona. De ésta manera, poder aplicar intervenciones que promuevan la autoeficacia, el afrontamiento proactivo y el optimismo genera una perspectiva participativa más alta e interesante en la neurorrehabilitación.

 

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Deglución y su mecánica
Deglución y su mecánica 1080 1080 FisioAso

La deglución es una actividad neuromuscular dinámica y compleja que requiere de la sinergia de diversas estructuras anatómicas y puede verse comprometida en las patologías de origen neurológico. La disfagia es el síntoma consistente en dificultad para la deglución debida a causas estructurales o movimientos anormales en la cavidad
oral, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe y el esfínter esofágico superior. Sin embargo, el término disfagia también tiene en cuenta aspectos conductuales, sensoriales y cognitivos relacionados con el acto de comer, el reconocimiento visual de la comida y todas las respuestas fisiológicas al olfato y presencia del alimento.

1 . La deglución se divide en 4 fases: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágica. En ellas intervienen principalmente los músculos de la cavidad oral, incluyendo la lengua y los músculos extrínsecos de la misma, los músculos constrictores de la faringe y los músculos supra e infrahioideos, entre otros. El control neural de la deglución reside en el centro deglutorio, situado en el tronco del encéfalo, al que llega la información sensitiva de los nervios V, IX y X, coordinándose las secuencias motoras progresivas de la musculatura que interviene desde la boca al esófago. La información eferente se transmite a través de los nervios V, VII, IX, X y XII (1).

2 . Cualquier alteración en estas estructuras puede dar lugar a complicaciones relacionadas con la seguridad y la eficacia de la deglución (3,4) . Respecto a la primera, el riesgo más importante es la neumonía por aspiración, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones o restos contaminados por bacterias patógenas. En referencia a la afectación de la eficacia de la deglución, conlleva a estados de desnutrición y/o deshidratación, lo que aumenta la morbimortalidad de los pacientes. En las personas afectados por patologías neurológicas la disfagia alcanza porcentajes muy altos, llegando a alcanzar el 50% de los casos en pacientes de ictus. La severidad de la disfagia puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la alimentación oral. En la patología de origen neurológico, la alteración de estructuras musculares y/o nerviosas puede ocasionar que cualquiera de las fases anteriormente citadas pueda verse afectada y causar disfagia, siendo las 3 primeras susceptibles de rehabilitación logopédica

3 .Al iniciar el tratamiento rehabilitador deben ser evaluados diversos aspectos que,de un modo u otro, pueden influir en la selección del método de abordaje de la disfagia más adecuado para caso. En función de factores como el estado cognitivo general, el nivel de alerta, la conciencia de las propias limitaciones, la capacidad de aprendizaje y generalización de las actividades planteadas en la terapia o la motivación y compromiso con el tratamiento por parte del paciente y de su entorno, se selecciona el plan de tratamiento a seguir y las estrategias más adecuadas (1,3,4).

Los métodos de abordaje de la disfagia pueden ser englobados en dos grandes grupos: las estrategias compensatorias y las estrategias terapéuticas. Los métodos compensatorios se utilizan cuando el paciente con disfagia puede realizar la alimentación y/o la hidratación a través de la vía oral, al menos parcialmente. Este tipo de estrategias, a diferencia de las terapéuticas, no requieren una participación activa ni aprendizaje por parte del paciente, ya que no modifican la fisiología de la deglución. La principal ventaja es que evitan aspiraciones al mismo tiempo que facilitan la
alimentación por vía oral y estimulan los procesos neuromusculares implicados a través de la alimentación. Para la implementación de métodos terapéuticos, a diferencia de los compensatorios, no es necesario que el paciente pueda realizar la nutrición ni la hidratación por vía oral. Requieren colaboración del paciente, cierto aprendizaje y
capacidad de practicar, ya que modifican la fisiología de la deglución, ejercitando un control voluntario sobre determinados aspectos. Pueden ser realizadas de forma directa (deglutiendo alimento) e indirecta (sin alimento o deglutiendo saliva) (3,4) .

Dentro de las estrategias compensatorias encontramos técnicas como los cambios posturales, el control del entorno y administración del alimento, la modificación de las características del bolo alimenticio o el control del mismo. Por otro lado, las estrategias terapéuticas engloban las maniobras deglutorias y la estimulación de las estructuras orofaríngeas de forma táctil y térmica, con ejercicios neuromusculares y respiratorios 3 .
A través de la rehabilitación logopédica, los pacientes neurológicos reciben asesoramiento sobre los aspectos anatómicos y funcionales que afectan a su deglución, se les dota de pautas y estrategias a seguir durante la alimentación y se realizan, de forma práctica, ejercicios y maniobras de rehabilitación. Todo esto aumenta la variedad de alimentos que los pacientes pueden incluir en su dieta de forma segura, lo que repercute significativamente en la calidad de vida de los pacientes, y disminuye la incidencia de las secuelas de la disfagia prolongada como la desnutrición o la deshidratación (3,4) .

1. Mc Farland DH. Atlas de anatomía en ortofonía: Lenguaje y deglución. Barcelona:Elsevier Masson; 2008.
2. Webb W, Adler RK. Neurología para el logopeda. Elsevier Masson. Barcelona; 2010.
3. Bernabéu M. Disfagia neurógena: evaluación y tratamiento. Fundación Institut Guttmann. Badalona; 2002.
4. Bleeckx D. Disfagia. Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. Madrid:Mc Graw-Hill; 2004.

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Palabras perdidas o dificultades para decir la palabra que quiero
Palabras perdidas o dificultades para decir la palabra que quiero 640 360 galva

El hecho de no poder encontrar la palabra que uno quiere para expresar algo, es una sensación extraña si no ocurre con mucha frecuencia, pero cuando ésta se convierte en la norma o en el día a día de la persona, la cual se ve que para todo tiene que dar una explicación entonces la percepción es de agobio e impotencia. Ante una situación en la que no puedo decir los nombres de personas de mi familia u conocidos, de las prendas de vestir, de los objetos comunes, de los alimentos, o animales es cuanto menos “rara” es una llamada de atención de que algo está sucediendo en nuestro cerebro y que afecta a nuestro sistema de producción oral.
Cuando una situación como la descrita previamente es menor, me pasa de vez en cuando, pero la familia o mi entorno saben a lo que me refiero con la explicación, gesto o palabra común más genérica habitualmente compensamos bien, por lo que se le puede atribuir a diferentes causas menores, entre las cuales puede estar el estrés como factor pasajero. No obstante, cuando dicha situación, dificultad de nombrar personas, objetos, lugares es reiterada, entonces hemos de pensar en buscar ayuda, para saber qué causa dicho trastorno y cuanto antes se valore e intervenga mejores resultados se verán cara a la calidad de vida de la persona que lo padece.
La dificultad de nombrar se conoce como ANOMIA o trastorno de producción oral; no obstante, los trastornos de la producción oral son varios, pues dependen de diferentes procesos que interviene en el habla; y en función del proceso que se vea dañado las manifestaciones serán diferentes.
Así hay al menos tres grandes tipos de anomias; más las combinaciones entre ellas.

Anomia pura

cuando se tiene la sensación de que sabes qué quieres decir, pero no te sale la palabra en ese momento, hablamos del fenómeno conocido como “tenerlo en la punta de la lengua” / “tip of the tongue”. Este fenómeno aunque ocurre en personas sin anomia, cuando su aparición es muy frecuente indica que la persona inicialmente no presenta dificultades de comprensión, pues sabe qué quiere decir, es decir, su sistema semántico está bien, sino que sus problemas están en encontrar la palabra para expresar lo que están pensando. Es decir, tienen problemas en el almacén cognitivo conocido como léxico-fonológico; que es el sitio donde tenemos almacenadas las etiquetas abstractas (nombres) de las palabras oídas a lo largo de la vida. Por lo tanto, cuando trata de decirlo, lo más frecuente es que se explique usando un circunloquio, dar un rodeo para llegar la palabra, o emplear términos genéricos tipo “cosa, chisme, bicho, esto, aquello” o sirve para… o se usa en tal sitio, un discurso lleno de palabras “vacías” pues no dicen nada, si no se acompaña del gesto o un contexto que ayuda interpretar lo que la persona desea expresar.

Anomia semántica

en este caso al contrario que en el anterior lo que se ve dañado es la red conceptual, de los conocimientos generales que poseemos o el llamado sistema semántico. La dificultad de nombrar aquí es más generalizada, pues se acompaña también en dificultades de comprender determinadas palabras. Digamos que nuestros conocimientos genéricos adquiridos a lo largo de toda la vida (de cualquier modalidad: hablada, escrita, dibujo, imagen) o el sistema semántico están organizados por categorías o familias de palabras, por lo que tenemos diferentes tipos de palabras dentro de él, así que el daño en dicha estructura puede afectar tanto la comprensión como la producción de tales palabras. Así, hay personas que tienen problemas en nombrar a una categoría de palabras pero no otra, por ejemplo: animales, nombres de persona o lugares. Las dificultades de nombrarlo suelen observarse tanto cuando la persona trata de evocar el nombre, como cuando está viendo el objeto, así como en categorizar por ejemplo dibujos/ imágenes pertenecientes a una u otra familia de palabras. Y suelen cometer errores de tipo semántico; por lo que recuerdan que es una fruta, un animal u objeto, aunque emiten otro nombre: gato por perro, mesa por silla, o manzana por mandarina. En este tipo de anomia la imaginabilidad de la palabra a querer nombrar es determinante en el rendimiento, así las palabras más fáciles de imaginar o más concretas como casa, mesa, balón, o zapato son más fáciles que tristeza, alegría, o conflicto.

Anomia fonológica

aquí la persona, sabe qué quiere decir, sabe cómo se dice, pero a la hora de tener que decirlo algo sucede en el mecanismo de selección de los sonidos que corresponden a esa palabra que se ven alterados y de pronto de la palabra que intencionalmente se quería decir a la que se dice hay una variabilidad enorme, por lo que el resultado en la mayoría de las ocasiones es un neologismo, una palabra nueva ejemplo: pájaro en paraja-parajo…no, escrito en esbrintro/ exgrintio. Es decir, el daño está en el almacén de fonemas; que además afecta a cualquier modalidad que use lenguaje oral: habla (espontánea y denominación), repetición así como la lectura en voz alta. La persona es consciente de los fallos, y en algunas ocasiones consigue por aproximación acertar la palabra con varios intentos. Suele haber una buena expresión de las palabras muy frecuentes o los automatismos del habla, los saludos, respuestas cortas. La variable determinante del rendimiento en las personas con anomia fonológica es la longitud de la palabra a querer expresar, es decir cuantos más sonidos tenga que pronunciar mayor es la posibilidad de error.

 

Los trastornos de producción del habla o las anomias, aunque aparecen así de forma aislada como se han descrito, pueden aparecer también combinaciones entre ellos, por lo que la expresión y comprensión pueden verse más alteradas. Aunque hay manifestaciones de las anomias de forma aislada, estas principalmente aparecen dentro de las afasias y también se observan e muchas enfermedades neurodegenerativas que impliquen un nivel de procesamiento en los niveles de lenguaje mencionados aquí, como en la enfermedad de alzheimer o la demencia fronto temporal (afectado el sistema semántico).
Si conoce a alguien que le pasa esto con frecuencia, ya sabe que la solución está en pedir ayuda profesional para determinar la causa y además valorar la posibilidad de recuperación. Contacte con nosotros sin compromiso y le informamos con más detalle.

 

Referencias:
Cuetos Vega, F. (1998). Evaluación y rehabilitación de las afasias: Aproximación cognitiva. Editorial Médica Panamericana.

González Nosti, M., & Herrera Gómez, E. (2019). Evaluación neuropsicológica del lenguaje.

Cuetos, F. (2003). Evaluación de las afasias desde la neuropsicología cognitiva. Revista Chilena de Fonoaudiología, 4(1), 7-16.

Vega, F. C., Nosti, M. G., Jiménez, L. M., Mantiñán, N., Olmedo, A., & Chocano, A. D. (2010). ¿ Síndromes o síntomas en la evaluación de los pacientes afásicos?. Psicothema, 22(4), 715-719.

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Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II)
Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte II) 1766 1266 FisioAso

Tras el resumen de la primera parte de la revisión sistemática sobre el manejo en la PCI, iniciamos éste segundo análisis a modo resumen.

4.- TONO

A grosso modo, las intervenciones con luz verde a la hora de modificar el tono muscular (espasticidad y/o distonía) en los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil, van dirigidas hacia el tratamiento médico, como la Toxina, Baclofeno, Diazepam y la Rizotomia Dorsal Selectiva, todas ellas en luz verde.

Por otro lado, cabe destacar la presentación neurofisiológica del estado de la musculatura, que suele presentar citocinas proinflamatorias elevadas y genes involucrados en la matriz extracelular de sus músculos, combinando además un aumento de colágeno intramuscular y una producción ribosómica reducida. Todo ello para comprender el manejo de la propia espasticidad.

5.- CONTRACTURA

Sobre el nivel de contractura, luz verde en intervención con Toxina Botulínica junto con ferulaje progresivo, siempre y cuando posteriormente se trabaje de manera activa tanto el movimiento, como acotarlo en entrenamiento de objetivos concretos. El hecho es que los nuevos rangos de movimiento se mantienen a través de un trabajo de alta intensidad, buscando reducir la debilidad, el desuso y la propia contractura.

De manera aislada cualquiera de las intervenciones anteriores, no tendrían el mismo efecto en la búsqueda de nuevos rangos de movimiento así como reducir el nivel de contractura.

Por otro lado, intervenciones de carácter pasivo, como podría ser NDT (NeuroDevelopment Treatment, Bobath en su forma antigua) así como estiramientos para la reducción de la contractura, obtienen luces rojas y amarillas (débil) respectivamente.

Además, la combinación de este tipo de intervenciones combinadas con biofeedback, Toxina + FES, vibración, en la extremidad inferior, obtienen luz amarilla débil.

6.- ATENCIÓN TEMPRANA

Las intervenciones tempranas de aprendizaje motor activo del niño parecían conferir un movimiento y una cognición mejorados (luz amarilla, débil positivo), mientras que los enfoques pasivos como la terapia de desarrollo neurológico (NDT o Bobath) no producen mejores habilidades de movimiento que los controles no tratados (luz amarilla, débil negativo).

7.- CADERA

La detección precoz así como su manejo preventivo, obtienen luz verde, y es por ello que se realizan medidas como pinchar Toxina junto con entrenamiento motor, carga de peso en extremidad inferior y cirugía ortopédica.

Sin embargo, intervenciones tardías o aisladas, como Toxina, Baclofeno, bloqueo del obturador, posicionamiento y rizotomina dorsal selectiva, obtienen luz amarilla.

8.- ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física entendida como objetivo la recuperación motora, obtiene resultados mediocres, siendo amarillo negativo.

Sin embargo, la actividad física es importante para otro tipo de cambios con resultados en la fuerza, calidad de vida, movilidad, desplazamiento, bienestar, cambios de comportamiento y tolerancia al ejercicio, obteniendo luz amarilla positiva. El hecho es que el cambio de un comportamiento sedestario a uno más activo, genera cambios positivos en la salud del niño.

9.- DISFAGIA

La broncoaspiración genera complicaciones respiratorias, siendo así es una de las principales causas de muerte en personas con parálisis cerebral (45%).

La estimulación eléctrica más la terapia sensoriomotora oral confirió un mejor cierre de los labios durante la deglución, la capacidad de tragar alimentos sin pérdida excesiva, la capacidad de sorber líquido, la capacidad de tragar líquido sin pérdida excesiva y la capacidad de tragar sin tos (luz verde).

La intervención sensoriomotora oral basada en el aprendizaje motor llamado Entrenamiento Funcional de Masticación pareció mejorar la masticación y redujo el empuje de la lengua y la sialorrea (luz amarilla).

La combinación de intervenciones directas, utilizando alimentos o líquidos;junto con intervenciones indirectas, utilizando herramientas no nutritivas para desarrollar habilidades de masticación, además de estimulación sensorial así como el masaje pasivo, parecen ser los principios que van tomando mayor consistencia en los estudios.

10.- PARTICIPACIÓN

Las experiencias de la vida real permite a los niños aprender nuevas actividades y desarrollar habilidades que optimizan su participación y autodeterminación. Las intervenciones están basadas en: orientadas a objetivos, centradas en la familia, colaborativas, basadas en fortalezas, ecológicas (en aprendizaje) y autodeterminadas. Una característica distintiva de la intervención es que el papel principal del terapeuta es apoyar al niño y la familia para identificar los desafíos a la participación y las soluciones a los desafíos. El terapeuta es un consultor que colabora con los el entorno del niño, la familia y la comunidad para compartir información, educar e instruir en formas que desarrollen la capacidad del niño, la familia y la comunidad.

11.- INTERVENCIONES COGNITIVAS

Las pruebas más recientes sobre intervenciones de alfabetización adaptadas a peques con parálisis cerebral mediante dispositivos de comunicación, fueron efectivas (luz verde). Los bebés que recibieron la intervención JUEGO (una combinación de entrenamiento motriz, enriquecimiento ambiental y entrenamiento cognitivo) tuvieron una mejor cognición al año de edad que los compañeros de la misma edad como registro de norma estadística que no recibieron este tipo de intervención (luz amarilla, positivo débil).

Por otro lado, la intervención basada en la cognición junto con una orientación en el desempeño ocupacional, está actualmente acumulando evidencias al respecto. En éste tipo de intervención, los niños establecen sus propios objetivos y son guiados a descubrir e individualizar estrategias para llevar a cabo sus objetivos con éxito. Esto se realiza a través de una estrategia global de resolución de problemas «objetivo-plan-realizar-verificar«. Una vez que el niño ha identificado una estrategia exitosa, practica la tarea de la vida real a alta intensidad, similar a otros enfoques de aprendizaje motor.

12.- INTERVENCIONES CON FAMILIA

Las estrategias «Stepping Stone triple P», que se enfoca en la mejora de las habilidades de crianza, y ACT (Aceptación y Compromiso) más enfocadas hacia el aumento de la flexibilidad de los padres, ambas intervenciones tienen un efecto positivo en la capacidad de los padres en usar sus habilidades de crianza en un contexto estresante. (luz verde).

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Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I)
Resumiendo Novak y su revisión sobre manejo en PCI 2020 (parte I) 756 659 FisioAso

De nuevo, Novak y sus colaboradores, han realizado un estudio tipo revisión sistemática, sobre las mejores evidencias existentes actualmente (2019) en el manejo de niños/niñas con Parálisis Cerebral Infantil.

Aquí podéis descargarla ya que es de libre acceso:

State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy

Continúan con la utilización de luces para indicar prácticas recomendadas (en verde) y no recomendadas (en rojo), mientras que en amarillo las subclasifica en positivas y negativas (de más a menos recomendadas), todo ello mediante el análisis de las últimas revisiones en intervención con PCI.

Intentaremos realizar un resumen, ya que es extensa y con información detallada, buscando la síntesis en la entrada. Echando un vistazo a los datos generales analizados, desde una perspectiva global, llama la atención los siguientes datos:

De los 247 estudios analizados: 23% prevención (antenatal 27% y neonatal 73%), 77% manejo (intervenciones aliadas en salud 59%, farmacológico 18%, cirugía 13%, regenerativa 7%, complementaria 7%).

Por tanto el grueso de esos 247 estudios, hacen referencia al manejo de intervenciones aliadas en salud en el paciente con PCI.

Por otro lado y echando un vistazo a la CIF, grueso de estudios dirigidos a estructura (62%), actividad (13%), participación (3%), contexto (1%). Estructura y actividad (15%), Actividad y participación (3%).

De nuevo, se observa que el grueso de los estudios van dirigidos hacia la estructura, donde continuamos con un  modelo biomédico intervencionista a la hora de abordar los pacientes con PCI, mientras que echando un vistazo en los principios de neurociencia, existe una mayor relevancia en el grueso de la actividad y sobretodo en la participación de los niños y niñas en la comunidad, que tanto defienden organismos como la SEFIP o las profesiones como la Terapia Ocupacional. En este momento no hay tanta diferencia entre las intervenciones clínicas como en investigación, habría que reflexionar hacia qué modelo asentar las bases de las terapias (centradas en familia, modelo biomédico, modelo basado en la participación, transdisciplinariedad, multidisciplinar…).

Por último, como análisis global de la propia revisión, se encontraron:

Luz verde: 66%

Luz amarilla: 17%

Luz roja: 3%

Cabe destacar por tanto, que el mejor manejo para el paciente con Parálisis Cerebral Infantil, está acotado y descrito por la literatura, con prácticas de niveles de recomendación IA, teniendo su peso en resultados para guiar el camino clínico y docente según las pruebas obtenidas.

Una vez realizada la vista general de la propia revisión, pasemos a puntos concretos:

1.- PREVENCIÓN:

Destacar que la incidencia en PCI cae un 30% con respecto a la última década en países desarrolados, siendo de 1.4/1000 habitantes. Además, el 43% de los afectados por PCI, son niños y niñas pretérmino.

En lo que concierne a neonatólogos, luz verde al sulfato de magnesio u los corticoides como medidas de prevención antenatales, así como hipotermia y administración de cafeína entre las medidas postnatales.

2.- MANEJO (recordemos, el grueso del estudio):

2.1- Intervenciones motoras

Las terapias basadas en los principios de la neurociencia aplicada, como:

  • Práctica de actividades y tareas realizadas en la vida real
  • Movimientos activos generados por la propia persona
  • Alta intensidad
  • Puesta en práctica de pequeños objetivos (ya sean del peque o de la familia)

Todas estas prácticas generan mecanismos de acción dependientes de la experiencia neuroplástica, siendo el aprendizaje uno de los pilares fundamentales, donde la motivación y la atención, generan práctica espontánea regular, creando así un nuevo hábito o conducta.

Es por ello, este tipo de terapias obtienen la luz verde debido a los aspectos anteriormente descritos:

Observación Acción, Terapia Bimanual, CIMT, Masticación Funcional, Entrenamiento de Objetivos Directos, Movilidad activa, Marcha en Tapiz Rodante, Ejercicio en Casa, Soporte de Suspensión Parcial del Cuerpo, Terapia Ocupacional + Toxina Botulínica, Entornos Enriquecidos.

En contrapartida, las terapias pasivas, genéricas y basadas en el Bottom-up (o entrada de aferencias), al no seguir los principios de aprendizaje, de movimiento espontáneo y aprendizaje como experiencia neuroplástica, obtienen Luz Roja:

Osteopatia Craneosacra, NeuroDevelopmental Treatment (NDT o Bobath, en el formato original pasivo), Cámara Hiperbárica e Integración Sensorial.

La experiencia pasiva de movimiento, no genera respuesta suficiente para desencadenar una acción. El tratamiento «Hands-on» invita a que el paciente no resuelva situaciones de reto o resolución de problemas, lo que conlleva una limitación en la activación de circuitos motores, y por tanto, resultados contraproducentes en la adquisición de habilidades motoras.

Para finalizar, se observa luz amarilla en las intervenciones que combinadas con las anteriores, tienen un efecto en las capacidades motoras del niño o niña, ya que por sí solas, no se obtienen resultados en grado de recomendación alto, sino es más bien medio o bajo. Es por ello, que vienen a sumar como añadido.

FES, hidroterapia, taping, Estimulación Magnética Transcraneal, Realidad virtual y juegos, cardiorespiratorio e integración social (hablamos de cambios motores, en amarillo, mientras que cambios a nivel social, luz verde).

Hacer especial mención en luz amarilla en detalle, con los trajes (tipo Therasuit, Theratog…), donde se observan efectos adversos por compromiso respiratorio, cianosis periférica, sobrecalentamiento. Siendo así, el traje como contraindicada, mientras que los cambios detectables que lo elevan a amarillo, se deben a la actividad y entrenamiento intensivo de la terapia activa.

Por último, en referencia a la parte motora, las terapias complementarias:

Acupuntura y terapia asistida con animales, en luz amarilla (débil positiva). La acupuntura merece especial mención, ya que en las 3 revisiones incluidas, hubo resultados con falsa acupuntura similares a acupuntura original.

Mientras, educación conductiva, masaje, reflexologia, Vojta y Yoga, luz amarilla (débil negativa, mejor no lo hagas), todo ello en resultados mediocres en referencia a lo motor. Sin embargo, la educación conductiva obtuvo resultados amarillo positivo en habilidades sociales y calidad de vida, así como el Yoga, en amarillo positivo en referencia al equilibrio, atención y flexibilidad, y finalmente el masaje en luz verde para problemas de estreñimiento.

Continuaremos el análisis en otra entrada.

Gracias por vuestra atención (y motivación).

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El lenguaje no es inocuo
El lenguaje no es inocuo 600 600 FisioAso

El caso es que el dolor es complejo, y está más que claro que el contexto, entorno, interacciones con individuos o con colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas, el propio lenguaje, etc. moldean la idea de dolor en el individuo. Pero… ¿Qué hay acerca del complejo de conexiones neuronales sobre la percepción/respuesta de la DISCAPACIDAD? O mejor dicho, de la DIVERSIDAD FUNCIONAL. También por allá el 2014, Nora Kern, gran fisioterapeuta, nos planteaba esa conformación de neuronas que influye en la percepción, conducta y respuesta acerca del contexto relacionado con la diversidad funcional. Estamos en un cambio de paradigma, hay que dar un par de vueltas al significante y significado sobre todo lo que envuelve al perfil de personas que atendemos en los equipos de neurorrehabilitación. Tener en cuenta el lenguaje, tal y como describimos y así está estudiado en la complejidad del dolor, deberíamos plantearnos lo mismo sobre la diversidad funcional. El entorno, la interacción, el contexto, las relaciones con otros individuos o colectivos, cultura, experiencias previas, expectativas… exactamente lo mismo. Lectura recomendada: Social interaction context shapes emotion recognition through body language, not facial expressions.

Sobre el efecto del lenguaje: What Are the Benefits of a New Placebo Language?

En el dolor podemos hablar de lenguaje nocébico (opuesto al placebo), donde palabras como «daño», «nudos que hay que deshacer», «no dobles la espalda que te vas romper», «tienes la espalda como una persona de 90 años»… predisponen, condicionan a la persona ya de por sí «perdida» en cuanto a profundización de conceptos entorno al dolor, y grandes libros de ayuda como «Explicando el Dolor» son más que recomendables. La información al fin y al cabo, es poder. Lectura recomendada: The Knowledge of Contextual Factors as Triggers of Placebo and Nocebo Effects in Patients With Musculoskeletal Pain: Findings From a National Survey.

Y estudios interesantes como este sobre el lenguaje y su nocividad: Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans.

Cuánto daño podemos hacer en comentarios sobre DIVERSIDAD FUNCIONAL, en el fondo si estoy con una predisposición constante de este tipo de palabras, no nos extrañe que forme parte de un condicionante como plantearía la psicología. Para muestra, un botón:

DISCAPACIDAD: La R.A.E. lo define como ¿Alterada la capacidad física o intelectual a realizar algo?… Para Stephen Hawking éramos nosotros los discapacitados por no comprender la teoría alrededor del agujero negro. Para otros, el estar en una silla de ruedas es ser discapacitado. Hablemos por tanto, de distintas capacidades. De diversidad.

PLAZA DE MINUSVALIDOS: Menos válido. ¿Por qué? Usted es menos válido y lo reconocemos a nivel social. Bueno… eso es distinto, usted ya me entiende… ¿Y si lo cambiamos por simplemente diversidad?.

LA MANO BUENA Y LA MALA, ENFERMA Y SANA, TONTA Y LISTA… : Y por qué no, ¿izquierda y derecha?

SEGURO QUE NO PUEDE: somos muy propensos a emitir prejuicio. Deje que lo pruebe, déle la oportunidad de equivocarse. ¿Y si se equivoca usted? No somos conscientes que el paciente ha perdido la oportunidad de experimentarlo (algo tan importante para los que nos dedicamos a esto).

ES QUE ÉL/ELLA PARA ESO ES MUY TORPE: habrá perdido la habilidad, deje que experimente. Pero si le repites la palabra torpeza, poco a poco va calando, para finalmente no intentar nada, perder cualquier motivación, el acompañante puede acabar siendo una barrera en el aprendizaje.

NO ESTÁS BIEN DE LA CABEZA: estoy 100% seguro que hay alternativas para suplir ésta frase…

PRONÓSTICOS NO ACERTADOS (NO VAS A VOLVER A MOVER LA MANO): peligroso emitir juicio sanitario cuando a veces con decir un, «no sé hasta dónde podemos llegar, pero hay que trabajar para obtener logros». Se suele pecar de, mejor equivocarse de más que dar falsas esperanzas. Llego a la conclusión que es igual de perjudicial en ambos sentidos, ya que estás siendo una barrera para su desarrollo. Pronosticar no es fácil, y menos cuánto ha afectado a la extremidad superior, un ictus. PAra eso, recomendamos la siguiente lectura: PREP algorithm stroke.

VAS A CAERTE SEGURO: los miedos, malos consejeros. E infundarlo, por supuesto que es perjudicial. Asegura el entorno, porque no es la primera vez que quién lo dice, es el que sufre y proyecta.

NO TE MUEVAS PORQUE TE VAS A HACER DAÑO: precisamente el daño se hace al no moverse… El no movimiento puede generar problemas a largo plazo (físicos, cognitivos, psicológicos, cognitivos…), kinesiofobia, miedo a bipedestar, deambular, etc.

ESTO NO LO HACES PORQUE NO QUIERES/NO TE CENTRAS: igual necesitamos comprender cuáles son los procesos afectados en la persona con afectación neurológica, tener en cuenta la nueva situación y tener la paciencia y adaptarse a ese nuevo ritmo.

ES QUE ESTÁ INVÁLIDO: la invalidez, otro concepto nocebo en el que apoyarse y generar como respuesta una reducción de actividad tanto física como cognitiva. Inválido como persona no válida. Tod@s somos válid@s para alguien. Hay que reflexionar.

ESTOY ENFERMO: la adquisición de rol de enfermo probablemente genere dependencia además de poca o ninguna autonomia, llegando a anular la persona. Tengo oído a familiares decir a veces, que personas a las que les afectó 1 ictus hace años, se comportan como auténticos tiran@s, donde acaban esclavizando el entorno para que estén atendidos como reinas/reyes, pudiendo por ejemplo ducharse sin problemas y llegar a llamar al cuidador/a para que les limpie el culo. Esta conducta está no sólo generada por el individuo, sinoademás  por todo su entorno, que poco a poco puede haber ido fomentándola. El perfil no de cuidador, sino de «sobrecuidador», «sobreprotección», «estar en una burbuja», puede dar como respuesta una conducta dependiente.

VENGA, SIMPLEMENTE HAZ ESTO: el «simplemente», será simple para ti, para la persona puede ser un mundo.

POBRECITO: condescendencia, otro elemento igual de discapacitante que la palabra discapacidad. «Pobrecito, le doy de comer porque se le cae un poco de alimento». Cada oportunidad de hacer brinda una oportunidad para poder recuperar, o al menos, intentarlo.

LA NORMALIDAD: yo es que no camino normal, no soy normal… La normalidad entendida como lo «habitualidad», y lo que está fuera de lo habitual, es patológico. No, disculpe, es diverso. Seguir una norma lo tenemos entendido como un elemento estadístico, de distribución de normalidad, tal y como planteó Gauss, no sirve como término para describir la situación de la persona, puesto que en la vida, ¿quién es normal y quién no? ¿Bajo qué criterios?. Lectura recomendada: ‘Just breathe normally’: word choices that trigger nocebo responses in patients.

Seguro que hay más frases que alimentan esa Neuromatrix de la Diversidad, y depende también de tod@s, el enfoque con el que queramos reconectar a nivel neuronal, gracias a esa neuroplasticidad del individuo.

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Dosis y neurorrehabilitación
Dosis y neurorrehabilitación 987 660 FisioAso

Las intervenciones de los profesionales de la Salud en personas con problemas neurológicos, tienen un efecto terapéutico, estudiado e investigado desde el prisma del método científico, y esto lo vemos claramente en todo el tema medicación, donde la Medicina se encarga de dosificar la cantidad que hay que administrar al paciente, así como el número de tomas al día al respecto.

Ahora bien, existen otras disciplinas dentro de las Ciencias de la Salud, concretamente en la Neurorrehabilitación, como podrían ser la Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia o Neuropsicologia, que dentro de su ámbito de intervención, también deben ser dosificadas por tiempo y número de veces de aplicación, para conseguir el óptimo efecto terapéutico. (como las pastillas vamos).

Con este prisma, nos ha llamado la siguiente revisión sistemática:

«Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review»

En esta revisión, se hizo una búsqueda sobre los tiempos habituales en neurorrehabilitación, donde se quería comparar el hecho de añadir más horas de rehabilitación y si afectaba en las mejoras funcionales en cuanto a recuperación de la extremidad superior así como la inferior.

Los tiempos de rehabilitación, por ejemplo, si se dedicaban 15 minutos al hecho de caminar para la extremidad inferior, al incrementar un 200% el tiempo, es decir, justamente 30 minutos de deambulación, aumentaban los resultados tanto en la velocidad de la marcha así como en la Rivermead Mobility Index (implicaciones funcionales de la extremidad inferior en el día a día), 10-m Walk TestFunctional, Ambulation Category…

Exactamente lo mismo pasó en la recuperación de la extremidad superior, donde los tiempos de rehabilitación habitual eran de 25 minutos al día, donde aumentando hasta un 240%, hasta 90 minutos de trabajo específico por ejemplo, de coger mediante la práctica de una pinza y levantar el objeto, se obtenían mejores resultados funcionales de la mano, medidos mediante Box and Block Test (BBT), Action Research Arm Test (ARAT), Wolf Motor Function Test.

Esta revisión sugiere que la rehabilitación adicional es factible, y que los programas necesitan aumentar en cantidad el tiempo de rehabilitación para garantizar una mejora en la actividad, tanto de la extremidad inferior como de la superior. Los futuros ensayos aleatorios que investigan aumentos sustanciales en la práctica (es decir, más del 240% de rehabilitación adicional) aclararían aún más la relación entre aumentar la cantidad de rehabilitación y la actividad después del accidente cerebrovascular. En definitiva, la dosis de terapia es importante en estos casos.

Para más información, pincha el enlace al estudio

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¿Cuándo empezamos terapia de lenguaje y habla en la afasia?
¿Cuándo empezamos terapia de lenguaje y habla en la afasia? 480 320 FisioAso

Una encuesta reciente, entre los afectados por ACV, sus cuidadores y los profesionales de la salud, colocó el tratamiento de la afasia como el tercero entre las 10 principales prioridades en la investigación del ictus. Esto nos lleva a pensar no sólo en las preferencias del paciente, sino que además, en todas las de su entorno, ya que la comunicación es un elemento esencial en la calidad de vida de los afectados.

Ahora bien, la premisa arrolladora por parte de los expertos acerca de cuándo iniciar la neurorrehabilitación, tiende a ser «cuanto antes mejor», «úsalo o piérdelo», y sin embargo, en el tratamiento de la afasia, no tiene una evidencia clara sobre los tiempos de inicio de la intervención (1,2,3). Algunos pacientes están físicamente tan débiles inmediatamente después del accidente cerebrovascular que el médico puede considerar que la rehabilitación del lenguaje no es factible o incluso peligrosa en esta fase.

Sin embargo, mucho nos llama la atención la siguiente revisión acerca de los tiempos de inicio de trabajo en el lenguaje:

«Optimal timing of speech and language therapy for aphasia after stroke: more evidence needed».

En él, no acaban de asegurar cuándo es el tiempo óptimo para iniciar la rehabilitación en el lenguaje (sugiriendo que parecido al motor), ya que la variabilidad por parte de los pacientes a la hora de tolerar la terapia, o la estabilización de los síntomas en el ictus, así como la diversidad dentro de la propia afasia, dificulta considerablemente la investigación sobre el correcto inicio de las terapias.

Además, se plantean posibles errores metodológicos dentro de la misma revisión, ya que tras un ictus, existe una recuperación espontánea gracias a la neuroplasticidad cerebral, donde la reorganización de las estructuras afectadas puede influir tanto positivamente como negativamente. Por tanto, habría que plantear grupos de control (sin recibir terapia, lo que conlleva a dilemas éticos) en comparación a grupos experimentales (quienes reciben la terapia) para medir y comparar resultados.

Otra variable interesante a medir, son los entornos sociales de los propios pacientes, ya que pueden ser ricos en estimulación del lenguaje, donde podría ser posible estudiar el entorno social como una variable en los Estudios Clínicos Aleatorios, colocando al grupo de intervención en un entorno de comunicación enriquecido.

Pese a que esta revisión no deja claro cuándo es el tiempo óptimo para iniciar una terapia del lenguaje, actualmente las intervenciones suelen tender hacia la atención precoz, poniendo el foco de atención a los principios neurocientíficos de reorganización cerebral, respetando siempre la clínica del paciente y la tolerancia al trabajo cognitivo. La biología es la que és, y no se pueden acelerar procesos neurofisiológicos hasta el momento, ya sea la reabsorción del sangrado y sus productos de desecho o la reconexión neuronal, producidos por un ictus.

Para más información, consulte el artículo en el siguiente enlace: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/14737175.2015.1058161

Bibliografía:

1.- Quinn TJ, Paolucci S, Sunnerhagen KS,et al. Evidence-based stroke rehabilitation: An expanded guidance document from the European Stroke Organisation (ESO)guidelines for management of ischaemicstroke and transient ischaemic attack 2008.J Rehabil Med 2009;41(2):99-111

2.- Teasell R, Foley N, Hussein N,Speechley M. Evidence based review of stroke rehabilitation: The elements of strokerehabilitation. 16th edition. 2013. 54.Available from: http://www.ebrsr.com/evidence-review/6-elements-stroke-rehabilitation

3.- Horn SD, Dejong G, Smout RJ, et al.Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: Is earlier and more aggressivet herapy better? Arch Phys Med Rehabil2005;86(12 Suppl 2):S101-14

 

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