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Robótica y neurorehabilitación

Robótica y neurorehabilitación FisioAso

Es muy común que hoy en día, los grandes centros de neurorrehabilitación, tengan maquinaria robótica en sus plantillas, y esto lo conocemos a través de las charlas de Jornadas multidisciplinares dedicadas a la neurología, donde suele haber un médico rehabilitador explicando las ventajas de contar con alta tecnología a la hora de recuperar a pacientes con afectación neurológica.

También es muy común, en Máster dedicados al ámbito de la neurología, la misma figura sanitaria suele exponer con gran pasión, las características y distinciones de las interfaz robóticas, combinadas con realidad virtual, con toda la bibliografía correspondiente acerca de los estudios realizados para justificar el enorme gasto que conlleva, la tecnología de tal calibre. Es más, estando presente tanto en las charlas de las Jornadas como en el mismo Máster, el discurso de que la tecnología sustituya a la mano de obra humana, es un paso tanto de la evolución como de la revolución,  tal y como se argumenta desde la perspectiva de la agricultura o de la misma industria, suele repetirse, aunque cada vez con menor ahínco.

Ahora bien, ¿cuáles son las ventajas y cuáles las desventajas de la utilización de la robótica en la neurorrehabilitación? Intentaremos tomar una perspectiva objetiva, aunque algo sesgada, ya que será combinada con opinión personal. Vamos a ello.

Ventajas:

  • Tal y como muestra la mayoría de estudios, así como la práctica clínica en pacientes con afectación neurológica demuestra, la intervención terapéutica temprana (3) en caso de daño cerebral, es más que positiva, una vez estabilizado el estado vital del paciente. Es por ello, que es interesante que los afectados cuenten con un sistema de rehabilitación precoz, donde la inclusión del robot a las terapias, dé una visión muy objetiva e inicie un tratamiento de movilización inmediato, con la ayuda de la desgravación mediante la sujeción de un arnés, junto con una cinta rodante, que ayudará a la persona de manera indiscutible. Ahora bien,  ¿la persona entiende para qué sirve? ¿La persona tiene miedo? ¿A la persona le gusta la tecnología? ¿La persona está preparada para que un robot la mueva? Hay que planteárselo.
  • El robot genera una repetición exacta de los movimientos a rehabilitar, lo que proporciona un feedback exacto a cada paso. Y es que la marcha perfecta puede ser generada, y el desarrollo del movimiento del robot guía a la perfección el patrón de marcha a rehabilitar. Dicen que la neurorrehabilitación se basa en la repetición y la intensidad (4) de ésta, y cuanto más se repite, más se aprende. La clave según muchos, es repetir sin repetir, es decir, repetir una acción, cambiando constantemente las condiciones tanto del entorno como del mismo movimiento. Ahora bien, ¿Y la motivacción? ¿La relevancia? ¿Le gusta lo que hace? ¿Entiende el contexto del robot como paciente afásico?… Hay que planteárselo.
  • Esa repetición exacta da un feedback preciso y concreto, lo que puede moldear tal y como queremos tanto las estructuras periféricas como la organización del Sistema Nervioso Central (5) con la tan conocida neuroplasticidad cerebral, reorganizando los patrones sensitivo-motores perdidos tras la lesión. Todo ello realizando una perfecta marcha generada y continuada por el robot, con los parámetros que ellos se incluyan en un estudio individualizado de la marcha del paciente. Ahora bien, recordemos que la neuroplasticidad dura todo el día, y a ello me refiero que la hora o hora y media que esté la persona en rehabilitación, es un porcentaje del tiempo que dura todo un día, 1/24, y la neuroplasticidad es así de caprichosa, siempre estamos aprendiendo aunque no se quiera, tanto para bien como para mal. Lo que quiero decir es que has estado 1 hora perfecta realizando una marcha, a ver cómo la realizas el resto del día, y cómo es tu entorno (ambiental y de relaciones sociales) y qué tipo de actividades desarrollas en tu día a día…
  • Muchos robots desarrollan su ejercicio activo-asistido mediante feedback visual, como realidad virtual (más coste económico), videojuegos o señales luminosas o acústicas, dando una información exacta de cómo está la marcha o el equilibrio estático, generando informes exactos. Hay que replantear de nuevo si los pacientes están preparados para ello, si les gusta o simplemente lo entienden. Por tanto, hay una selección del tipo de paciente, no todos son aptos para recibir éste tratamiento.
  • La monitorización exacta del progreso de un paciente, donde es más que interesante tanto en la clínica, como por supuesto en la investigación, con resultados objetivos y precisos. Indiscutible.
  • El humano se cansa rehabilitando, el robot no (100 repeticiones vs. 1000 repeticiones). El humano no tiene la precisión en la movilización de las extremidades inferiores durante la marcha, el robot si. El robot no se lesiona (bueno, se estropea y requiere mantenimiento), el humano si. El humano adopta posiciones no ergonómicas, el robot no. El humano tiene vacaciones, el robot no. El humano cobra un sueldo, el robot no. Efectivamente, los humanos no son máquinas, los robots si.
  • La evidencia demuestra que los pacientes, con adición de la terapia robótica a la convencional, mejoran tanto en la cadencia como en la velocidad de la marcha. (6) aunque no especifican si se mantienen en el tiempo. Y otro estudio sobre el Lokomat (7,8) acerca de la superioridad en relación a la fisioterapia convencional (que habría que analizar qué es la fisioterapia convencional, lo haremos en otra entrada que ya está en borradores) relacionada con la marcha y el test del 6 min. Walk.
neurorehabilitación de la marcha

Robo-walk

Desventajas:

  • En investigación, muchos intereses de por medio para poder justificar el uso de éste tipo de robótica, lo que ello implica varios temas candentes, como el conflicto de interés en los estudios de las grandes empresas para vender el producto, el pequeño tamaño muestral de éstos (aún no mostrada la eficiencia y eficacia, ya está el producto a la calle), la inexistencia en algunos de casos controles, la falta de randomización, o la falta de evaluadores cegados. Por último, el ámbito de la aplicación de la robótica siempre es clínica, ausentándose en otros contextos (como domicilario o comunitario) donde precisamente debe traducirse la recuperación, en el día a día de la persona afecta.
  • Alto coste del producto, y es por ello que sólo tienen acceso los grandes centros de neurorrehabilitación. Por tanto, la relación coste-eficiencia-efectividad, quizás no se vea plasmada en los estudios de investigación, donde podemos discutir a ciencia cierta, el aporte del experto terapeuta vs. el experto robot, en éste tipo de relación. No es una tecnología precisamente accesible.
  • Los gustos por los robots, tecnología, videojuegos, entre otros, y su impacto emocional, contextual, biopsicosocial que puede tener en el paciente. Repetimos que no todos están preparados para recibir éste tipo de tratamiento, mientras que en las clínicas, precisamente no podemos ir seleccionando el tipo de paciente que queremos. El humano tiene que realizar una intervención terapéutica, sin condiciones, y punto.
  • La realización de una marcha automática generada por un robot es buena, ahora bien, siempre en las mismas condiciones contextuales. ¿Acaso siempre andamos en línea recta? Y ¿sobre un tapiz rodante? Si la neurorrehabilitación consiste en repetir sin repetir (cosa que no sé si estoy de acuerdo, esto da para otra entrada), ¿acaso el robot puede plantear distintas situaciones ambientales? Como por ejemplo, todas las condiciones aleatorias que se pueden dar en la calle. Y es más, tras la rehabilitación con el robot, ¿esto se traduce que en tu vida diaria desarrolles ese tipo de marcha que has entrenado? O lo que viene siendo, ¿existe una transferencia de conocimiento y condiciones de desarrollo motor en tu día a día, como viene siendo andar hacia la panadería para comprar el pan, o andar por el paso de cebra y que cambie el semáforo a rojo… ?
  • El trato. No es de extrañar que un médico que trata bien a sus pacientes tenga mayor repercusión terapéutica que uno que los ignore o simplemente preste menor atención. Y es que la rehabilitación neurológica, como todos sabemos (aunque a veces a los fisioterapeutas nos cueste algo más) debe realizarse desde una perspectiva multidisciplinar, ya así la evidencia lo demuestra, y de eso el robot no entiende, porque no sabe si un paciente tiene un problema de motivación, miedo, hemianopsia, o perceptivo. El robot sabe de parámetros, y los ejecuta, y a veces eso no llega a ser terapéutico.

Fijaros que he planteado más ventajas que desventajas, pero dichas ventajas están reconsideradas, porque no son para nada absolutas, y se pueden debatir. Pero para eso lo dejamos en los comentarios, que vuestro feedback es más que necesario, para evitar precisamente mi sesgo. Saludos y buen debate.

 

Bibliografía:

(1) Stein J. Robotics in rehabilitation: technology as destiny. Am J Phys Med Rehabil 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S199-203.

(2) Veerbeek JM, Koolstra M, Ket JC, van Wegen EE, Kwakkel G. Effects of augmented exercise therapy on outcome of gait and gait-related activities in the first 6 months after stroke: a meta-analysis. Stroke 2011 Nov;42(11):3311-3315.

(3) DeJong G, Horn SD, Conroy B, Nichols D, Healton EB. Opening the black box of post-stroke rehabilitation: stroke rehabilitation patients, processes, and outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2005 Dec;86(12 Suppl 2):S1-S7.

(4) Eng JJ, Tang PF. Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence. Expert Rev Neurother 2007 Oct;7(10):1417-1436.

(5)Esquenazi A, Packel A. Robotic-assisted gait training and restoration. Am J Phys Med Rehabil 2012 Nov;91(11 Suppl 3):S217-27; quiz S228-31.

(6) Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review. J Rehabil Res Dev 2011;48(4):387-416.

(7)Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair 2007 Jul-Aug;21(4):307-314.

(8) Hidler J, Nichols D, Pelliccio M, Brady K, Campbell DD, Kahn JH, et al. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair 2009 Jan;23(1):5-13.

Radio Cubital; entrevista con Julio Gomez-Soriano

Radio Cubital; entrevista con Julio Gomez-Soriano FisioAso

PIP PIP PIP PIIIIIIIIIIIIIIIIP………. Son las 8, las 7 en Canarias. (musiquita frenética de introducción).

Goooooooooodddd Moooorrning Vietnam!! Buenos días, Bon Día, Bo Día, Egunon… y bienvenidos de nuevo a Radio Cubital, la única emisora neuroplástica, la que escuchan las otras emisoras anatómicas. Empezamos el programa como siempre repasando las entradas más destacadas de nuestra queria blogosfera fisioterapéutica, concretamente la neurológica, como no podía ser de otra manera:

Neurodidacta, o cómo aprender sobre neurociencia: un post en el blog Terapia Ocupacional en el Daño Cerebral Adquirido (que cumple dos añitos, felecidades!), que nos habla sobre la plataforma creada por la Fundación del Cerebro y la Fundación Mapfre. La autora expresa su disconformidad (misma opinión que yo) sobre por qué no se ha contado con el resto de profesionales que trabajan en la rehabilitación de las enfermedades neurológicas. Pasen y lean comentarios…

Neurociencia del dolor y medicina: De las últimas entradas que nos dejó Arturo Goicoechea antes de que cerrara (esperemos que no definitivamente) su blog, donde nos habla de su/nuestro particular sueño que sucediera ésta situación: Hoy acudiré a un Centro de Salud a explicar en una hora las bases de la pedagogía en Biología del dolor. Interesante.

Realidad virtual como tratamiento: de nuevo el blog de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor) nos deleita con una entrada muy relacionada con la neurociencia y el dolor, ésta vez con el tratamiento de la realidad virtual en dolor crónico que presuponen cambios en el córtex como terapia de reorganización neuronal. Un bombazo

– Por último, y no menos importante: Mis nuevos pacientes, en el blog de Soy paciente de Samu. Una entrada que refleja qué país realmente se preocupa por la rehabilitación de sus ciudadanos y qué tipo de instalaciones puede contar un centro hospitalario en Francia. Los españoles que nos dedicamos a la fisioterapia o la terapia ocupacional morimos de envidia…

Chachachachánnn… NOTICIAS:

Un total de 170 profesionales sanitarios han participado este viernes en la VI Jornada de Abordaje de la Espasticidad que se ha celebrado en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Marí: «Parapléjicos no se cierra; es más, vamos a potenciarlo» El HNP podría albergar el Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario cuando se abra el nuevo hospital del Polígono.

Jornada científica internacional en Barcelona para hablar del futuro de la esclerosis múltiple

Un Nobel para quien ha entendido y «fotografiado» receptores de los sentidos

 

Y hasta aquí el repaso semanal, así que vamos a ir saludando ya a nuestro invitado, hoy tenemos a Julio Gomez-Soriano, Diplomado en Fisioterapia (por supuesto), Licenciado en Ciencias del Deporte, Máster y Doctorado en Patología Neurológica, 8 artículos científicos publicados, donde 6 de ellos se ha hecho en revistas internacionales, más de 30 comunicaciones en congresos nacionales e internacionales. Y como no podía ser de otra manera, transmite todo este conocimiento a futuras generaciones de fisioterapeutas, donde actualmente ejerce de profesor en la E.U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo y profesor colaborador en el Máster de dolor de la Universidad Rey Juan Carlos.

Uf… me he quedado sin aire sólo pronunciando su currículum…. Bien, recordamos, audiencia olvidadiza, que podéis participar a través del número 985 234 234 234 o también en nuestra página de Facebook Radio Cubital así como con el hashtag #RCmedular por lo que a Twitter se refiere.

– Muy buenos días Julio!

– Buenos días, un placer poder estar aquí y encantado de saludaros.

– Gracias Julio, por tus palabras inventadas por el guionista que está escribiendo ésto, vamos, el autor del blog…

– No descubras el pastel David.

– Eso mismo! (carcajadas de programa de humor malo) Bueno, he leído en tu perfil que estás investigando en el grupo de investigación sensitivo motora…

– Bueno, en realidad actualmente estoy en la E.U. de Enfermería y Fisioterapia de Toledo, pero tengo la suerte de poder participar activamente en este grupo de investigación. El Grupo de Función Sensitivomotora del Hospital Nacional de Parapléjicos está dirigido por el Dr. Taylor y engloba a un laboratorio básico y a un laboratorio clínico, cuyas líneas generales de investigación son el dolor neuropático y la espasticidad tras la lesión medular. Cuando empecé a trabajar en este grupo hace ya 8 años, la parte clínica la formábamos el Dr. Taylor y yo, pero en los últimos años hemos podido evolucionar y hemos ido “fichando” a un neurólogo y dos fisioterapeutas.

– ¿En qué andáis actualmente? ¿Todo dirigido a paciente con lesión medular?
Lo cierto es que nuestra presencia en el Hospital Nacional de Parapléjicos hace que todos los objetivos de nuestros estudios vayan encaminados hacia la lesión medular, aunque también es cierto que muchas veces hacemos estudios piloto en voluntarios sanos para ver mecanismos fisiológicos o mecanismos de acción de algún tratamiento…

Uno de los trabajos que hemos finalizado recientemente ha sido la cuantificación de reflejos cutáneos en pacientes con lesión medular incompleta. Evocamos estos reflejos mediante un estímulo  en la planta del pie (eléctrico en nuestro caso) que provoca una respuesta específica en un músculo. Estos reflejos tienen un componente funcional muy importante, por ejemplo, la estimulación del talón corresponde con una activación del tríceps sural, lo que le ayuda en la fase de apoyo tras el choque inicial en el ciclo de la marcha. Mientras que una estimulación de la base de los dedos activa el tibial anterior, que ayuda a la fase de oscilación tras el contacto de esa zona del pie en la fase de prebalanceo. Pues bien, hemos observado que el reflejo cutáneo del tibial anterior se inhibía durante la activación muscular, tanto en voluntarios sanos como en pacientes sin espasticidad, mientras que en los pacientes espásticos este reflejo permanecía hiperexcitado. Esto implica el fallo de mecanismos inhibitorios (propioespinales o descendentes) a nivel medular en estos pacientes (cosa que se pensaba, pero que no se había demostrado antes). Además, hemos podido vincular la hiperexcitabilidad de estos reflejos a la debilidad muscular del tríceps sural. Es decir, cuanto más hiperreflexia, menos fuerza del paciente, lo que otorga una implicación funcional importante de estos reflejos. En los próximos meses, este estudio será publicado en el J Neurophysiology. Siguiendo en esta línea, en una segunda fase, hemos querido inhibir estas respuestas reflejas “alteradas” de los pacientes con espasticidad, por lo que hemos probado estimulación cutánea (específicamente vibración y TENS) sobre la planta del pie para modular estos reflejos. Los resultados han sido que con la estimulación cutánea los reflejos tienden a “normalizarse”, consiguiendo mayor efecto en los pacientes más espásticos. Esto implica que la estimulación cutánea, ya sea mediante vibración o TENS, consigue actuar a nivel del sistema nervioso central, y podría utilizarse para potenciar mecanismos de inhibición.

En cuanto a estudios en curso, actualmente estoy dirigiendo las tesis de nuestras compañeras Elisabeth Bravo y Cristina Simón. Elisabeth, en colaboración con ingenieros del CSIC, está desarrollando nuevas medidas para cuantificar fenómenos de recuperación motriz y neuroplasticidad. Bajo mi punto de vista, la cuantificación de variables es una de las asignaturas pendientes que tenemos en neurorrehabilitación y clave para demostrar resultados. Entre las medidas desarrolladas se encuentran la coherencia intramuscular, un índice que analiza la sincronización de dos señales de EMG que llegan a un mismo músculo. Cuanto más sincronizadas están, se asocia a una mejor trasmisión del tracto corticoespinal. Por otra parte, Cristina está continuando la línea de investigación iniciada por el profesor Juan Avendaño. Está probando un determinado tipo de corrientes, de las que no puedo contar mucho debido a temas legales de patentes, que tienen como objetivo el bloqueo de la conducción nerviosa a nivel periférico. Este bloqueo nervioso podría ser fundamental, entre otras para el tratamiento de la espasticidad (en un aspecto motor) o del dolor neuropático (en un aspecto sensitivo). Entre los planes a corto plazo, también está utilizar la estimulación magnética y la corriente directa a nivel espinal para modular la actividad medular.

La verdad es que mientras contaba su estudio al equipo y a mi se nos iba cayendo la baba… Lo mismo creo que a nuestros neuro-oyentes, veamos que nos comentan en las redes sociales… Están que arden! Mira fíjate en Facebook, Oscar Sánchez Martínez nos comenta: A mí me interesaría que explicase un poco si existe alguna diferencia entre la plasticidad cerebral y la medular. Y su opinión sobre la investigación en relación con el trasplante autólogo de células madre del bulbo olfatorio, que parece que estaba dando buenos resultados con monos, y luego lo pararon todo. Fue un poco raro todo. A la doctora Ramón incluso le «robaron» el mono con el que investigaba y no pudo publicar los resultados. Estaría bien que nos contase algo sobre eso. Había muchos lesionados medulares ilusionados con el tema.

– En primer lugar interesantísima la primera pregunta, aunque bastante compleja su respuesta. A priori, podemos pensar que el comportamiento entre neuronas que tienen lugar en la médula y en los centros superiores pueden ser básicamente similares. Sin embargo, su estudio se hace de una forma bastante diferenciada y específica, incluso empleando técnicas diferentes (por ejemplo, a nivel cerebral se utiliza mucho la resonancia magnética funcional y técnicas de estimulación magnética transcraneal, mientras que a nivel medular se utilizan principalmente medición de reflejos). Esto hace que muchas veces acaben saliendo resultados “no comparables”, simplemente porque los estudios realizados persiguen distintos objetivos y evalúan de dista forma, pudiendo parecer que los fenómenos neuroplásticos que tienen lugar en el cerebro y en la médula no tengan nada que ver, aunque probablemente los mecanismos subyacentes sean similares…

En cuanto al trabajo de la doctora Ramón como tú mismo comentas, “fue un poco raro todo”, debido a mi desconocimiento todo lo que se pudiera hablar al respecto sería un improductivo “marujeo científico”.  Aunque personalmente, yo soy de la opinión de que en ciencia hay que “respetar siempre los pasos a seguir”, aunque muchas veces sean muy lentos y se debe de ser muy cauteloso con lo que se comunica, ya que hay que evitar dar falsas expectativas a los pacientes.

– Fíjate, otra pregunta de la pequeña gran Berta Visión, como la semana pasada… Te plantea lo siguiente: Como en cualquier lesión, existen cambios plásticos en el cuerpo virtual (la representación del cuerpo en el cerebro), ¿esto puede influir negativamente a la hora de la recuperación? Si no se entiende bien lo que quiero preguntar, os dejo una reflexión que hice en su día sobre esto: Miedo a la caída

Lo que está claro es que ante una situación “alterada”, el sistema nervioso central responde con cambios, es decir, se adapta a la nueva situación. Como comentas, estos cambios, ya sea la alteración de la distribución corporal en la corteza, u otros muchos, pueden repercutir negativamente en la recuperación. Para ello, la clave en la terapia está en “reorganizar” todo esto, y para ello es fundamental la repetición activa del patrón de movimiento correcto. De ahí viene, por ejemplo, el éxito que recientemente están teniendo los sistemas de entrenamiento de marcha robotizada con soporte de peso, porque permiten el movimiento natural, a una velocidad fisiológica, y esto ayuda al paciente a “recordar” los antiguos patrones. En mi opinión, la neurorrehabilitación tiene que tender a tratar de “dentro hacia afuera”, es decir normalizando funciones internas se acabará repercutiendo en funciones externas, como por ejemplo se está intentando en la espasticidad normalizar funciones reflejas para posteriormente mejorar variables funcionales.

– Es más, repetiremos la participación de Berta, donde te dice: Imagino que en el Hospital Nacional de Parapléjicos se realizará un abordaje bastante global. Quisiera preguntar si también trabajáis con lo que quizá sea algo un tanto olvidado: el aparato genitourinario, ya que este tipo de pacientes suele tener problemas en este aspecto.
– En realidad, como comentas, el abordaje que se da en el HNP a la lesión medular es integral, por lo atiende a todas las necesidades del paciente. Esto se da tanto en el aspecto asistencial como en la investigación. En la actualidad hay más de 10 grupos de investigación independientes y cada uno se ocupa de investigar un aspecto de la LM. Entre ellos está el grupo de reproducción y función sexual, dirigido por el Dr. Sánchez Ramos, que además de ocuparse del aspecto asistencial, tiene una línea de investigación en este tipo de problemas.

– Bueno, basta de monopolizar Facebook, vayamos a Twitter… Me gusta ésta pregunta de Óscar Díez @NeurorehabBlog: ¿¿Conoce la terapia que se realiza en pacientes medulares inyectándoles hormona de crecimiento y realizando fisioterapia? ¿¿Qué opinión le merece la misma??

– En la actualidad se está llevando a cabo en el hospital el ensayo clínico con la hormona de crecimiento que mencionáis, aunque ahora, con la disminución de fondos parece que el tema está yendo algo más lento… De lo poco que sé es que se está aplicando en pacientes crónicos (más de año y medio de evolución) con lesión incompleta, y que el tratamiento complementario de fisioterapia resulta fundamental a la infiltración de la hormona. Sinceramente no sé qué tal va a resultar este tratamiento, pero sí que hay que tener en cuenta que es el primer ensayo clínico que se está haciendo con pacientes y que se está realizando bien (estudio riguroso y bien diseñado), por lo que seguramente se podrá aprender mucho de los resultados que se obtengan. De todas formas también me gustaría comentar, que aunque salgan unos resultados positivos, este tratamiento resultará una herramienta más en el arsenal terapéutico pero no creo que llegue a ser la panacea ni la solución definitiva.

– Por último, y ya para cerrar la ronda de preguntas de nuestros neuro-oyentes (no podemos poneros más sino acabaremos aburriendo…). Maribel Rodenas nos pregunta: En niños con DCA también se está empleandoaplicar la hormona de crecimiento en lesión medular como tratamiento. Los médicos q la administran refieren cambios cognitivos. Pero, si se hace de forma conjunta con el tto rehabilitador (q, desde luego, x motivos éticos no se puede suprimir) cómo discriminar a qué se deben los resultados? A ver si ya tienen conclusiones a nivel medular.

– Esta es siempre la gran pregunta a la hora de realizar las investigaciones. En el campo de la medicina física, cuando se quiere diseñar un experimento para investigación, es bastante complejo, ya que el placebo es muy difícil de conseguir: ¿Cómo puedo conseguir un doble ciego en un estudio de vendajes??¿Cómo consigo cegar a un investigador que está tratando-diagnosticando puntos gatillo?? En el tema que planteas, lo que se está haciendo es separar los pacientes en 2 grupos, de tal manera que ambos reciben el tratamiento rehabilitador (que como comentas, por motivos éticos no se puede suprimir). Sin embargo, a un grupo se le administra la hormona (o el tratamiento que se pretenda evaluar) y al otro se le administra un placebo. La forma de aislar el efecto de la hormona es valorar si el grupo de tratamiento mejora MÁS que el grupo placebo. Es lógico pensar que ambos grupos van a mejorar, debido al tratamiento rehabilitador o, en algunos casos, incuso a la evolución natural de la patología. Pero si evidencio que el grupo al que se la ha administrado el tratamiento «nuevo» (en este caso la hormona) está mejor que el que ha tenido placebo, y puedo asumir que en el resto de las cosas a ambos grupos les he tratado igual (sujetos con mismas características, mismo tratamiento complementario, mismas sesiones, misma patología), consigo discriminar el efecto del tratamiento nuevo. Por otra parte, independientemente al diseño de los experimentos, también debemos tener en cuenta que se ha demostrado que muchas veces, el tratamiento de Fisioterapia POTENCIA el efecto de algunos fármacos, como es el caso de la hormona de crecimiento o de la toxina botulínica, por lo que no se concibe el uso de estos tratamientos sin su correspondiente tratamiento específico de fisioterapia.

Muchas gracias Julio por atender a nuestros neuro-oyentes, vamos a dejaros con unos pequeños consejos publicitarios divulgativos y en nada volvemos, que hay que descansar las neuronas…

 

Ésto son consejos de vida hombre, alguno habrá sacado alguna lagrimilla… Aunque para lagrimones, el caso de la política que nos está haciendo Marianico el corto Rajoy, con sus recortes… ¿Cómo está la investigación en España?

– No hay que ser muy audaz para darse cuenta de que las cosas en general están muy mal. Y teniendo en cuenta de que estamos en un país que tradicionalmente no se ha preocupado mucho por la investigación, la cosa se pone francamente peor. En los últimos años los presupuestos de I+D han sufrido unos recortes sustanciales, lo que se traduce principalmente en reducción de número de becas y reducción de proyectos concedidos. De esta forma, sin gente para investigar, y sin dinero para “máquinas” y fungible es muy difícil sobrevivir en este campo. En el caso de nuestro grupo, en los dos últimos años, nuestro jefe, Julian Taylor, está haciendo un trabajo sobrehumano para poder mantener el contrato a los becarios y mantener la integridad del grupo. Sin embargo, también debemos ser optimistas, y tener en cuenta que con estas dificultades, nos están obligando a “rodar” en una faceta de la investigación que hasta hace bien poco desconocíamos, como los contactos con la empresa privada, la generación de patentes o proyectos multicéntricos con otros grupos de investigación.

– Nos lo imaginábamos… Pero no te creas que la figura del fisioterapeuta dentro de la investigación esté mejor… ¿Crees que la figura del fisioterapeuta es esencial en la investigación? ¿La fisioterapia necesita de investigadores, estamos de acuerdo?

– Sinceramente, y aunque parezca tirar piedras contra nuestro tejado, no veo al fisioterapeuta como un eje esencial de la ciencia. Hasta hace muy pocos años no existía la figura del fisioterapeuta-investigador y creo que la ciencia ha evolucionado bastante bien sin fisioterapeutas. Sin embargo, también es cierto que he tenido la oportunidad de ver cómo, en los últimos años, la introducción de fisioterapeutas en equipos multidisciplinares y en grandes proyectos multicéntricos ha sido un complemento de una eficacia extraordinaria.

En cuanto a la cuestión de si la fisioterapia necesita de investigadores, la respuesta es indudablemente sí. La fisioterapia es una disciplina bastante joven que a nivel científico necesita demostrar muchas cosas (a nivel clínico ya se demuestran todos los días en las consultas). Sólo la evidencia científica nos ayudará a demostrar la validez de nuestros tratamientos y a desmarcarnos de otros “pseudoprofesionales” que todos conocemos. La reciente posibilidad de acceder al doctorado que hemos adquirido los antiguos diplomados gracias al Espacio Europeo de Educación Superior es una oportunidad que debemos aprovechar para generar conocimiento en nuestro campo. De hecho, el considerable crecimiento del número doctores en nuestra profesión ya está dando sus frutos en forma de creación de laboratorios e incremento de publicaciones. Por otra parte, tampoco debemos caer en el sectarismo y debemos estar abiertos a la participación de otros profesionales en los estudios de nuestro campo. Yo he tenido la suerte de poder trabajar con bioingenieros, neurólogos, fisiólogos, terapeutas, rehabilitadores y una larga lista de compañeros que han contribuido a ampliar mi perspectiva y a enriquecerme profesionalmente.

– Muchas gracias Julio por tu atención, nos vemos pronto en algún congreso o jornada (yo iré por supuesto de periodista acreditado).

– Gracias a vosotros por la difusión. Un saludo para todos.

Muy bien, pues eso es todo amigos, un aplauso para Julio Gomez-Soriano (sonido agregado típico de radio, plas plas plas) Eso es todo neuro-oyentes!! (musiquilla de despedida frenética, como la de la entrada) Cerramos por hoy el programa en Radio Cubital, la emisora más neuroplástica!

Uyuyuyuyuy, se me olvidaba, antes de irnos, aquí os dejo unos cuantos estudios realizados por éste «monstruo» de la fisioterapia neurológica:

– Modulación de reflejos cutáneos locales después de lesión medular: Implicaciones para la neuro-rehabilitación
– Espasticidad después de la lesión medular: revisión de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos fisioterapéuticos actuales.
– Neuropathic Pain Intensity, Unpleasantness, Coping Strategies, and Psychosocial Factors after Spinal Cord Injury: An Exploratory Longitudinal Study During the First Year.
– [Evaluation and quantification of spasticity: a review of the clinical, biomechanical and neurophysiological methods].
– Sensory function after cavernous haemangioma: a case report of thermal hypersensitivity at and below an incomplete spinal cord injury.
– Treatment of rat spinal cord injury with the neurotrophic factor albumin-oleic acid: translational application for paralysis, spasticity and pain.
– Spasticity therapy reacts to astrocyte GluA1 receptor upregulation following spinal cord injury.
– Voluntary ankle flexor activity and adaptive coactivation gain is decreased by spasticity during subacute spinal cord injury.

(Si queréis continuar preguntando a éste fisioterapeuta experto en investigación en lesión medular, podéis hacerlo en los comentarios, yo se lo enviaré a su email directamente para que os dé una respuesta, o quizás lo tengamos por el blog.)

Neuroplasticidad desadaptativa y SNA

Neuroplasticidad desadaptativa y SNA FisioAso

Tras charlar vía Twitter con @fisioacosta, quedaba pendiente la búsqueda de estudios sobre el caso de un paciente suyo que comentaba que tras recibir fisioterapia en el brazo pléjico o parésico (desconozco), éste se volvía muy sudoroso. Se le plantearon opciones que pudieran alterar el sistema nervioso autónomo como el síndrome hombro-mano, aunque comentaba que no existía ningún tipo de inflamación o subluxación alguna en el hombro. Lo mismo con la medicación, descartando fármacos contra la hipertensión, diurético entre otros…

Me hizo una pregunta que no supe responder, y por ello vamos con la búsqueda de estudios que confirmen lo que planteó @fisioacosta en su momento: puede la neuroplasticidad o reorganización neuronal afectar sobre el sistema nervioso autónomo? Puede el trabajo del movimiento generado por el paciente y el fisioterapeuta durante el trabajo del miembro superior, con la reconexión provocada por la rehabilitación, crear o provocar la manifestación de la clínica del sistema nervioso autónomo? Menudas preguntas…

Bien, si recordamos la existencia de que hay una tremenda plasticidad latente incluso en el cerebro adulto y que el cerebro debe ser pensado, no como una jerarquía de organizados módulos autónomos, cada uno de los cuales emite su salida al siguiente nivel, sino como un conjunto de complejas redes de interacción que se encuentran en un estado de equilibrio dinámico con el medio ambiente cerebral (1), no encontré estudios que hablen de una neuroplasticidad desadaptativa a niveles superiores (mesencéfalo) que repercutan directamente sobre el sistema nervioso autónomo. (si tenéis alguno no dudéis en adjuntarlo en los comentarios y podamos hablar sobre ello).

Sin embargo, en cuanto nos referimos a daño en segunda motoneurona (niveles inferiores a mesencéfalo), como lesión medular, el proceso por el cual el sistema nervioso responde a la lesión es mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas, además de reforzar y hacer más «fuertes» las sinapsis existentes no lesionadas. La neuroplasticidad estructural positiva permitirá que la función locomotora vuelva a existir y pueda ser ejecutada como anteriormente (con matices), pero también existe una llamada negativa o desadaptativa, con repercusiones tales como el dolor y disfunción de órganos controlados por el sistema nervioso autónomo (2). En ésta revisión (que podéis encontrar el enlace del estudio en la bibliografía) se centran específicamente en la neuroplasticidad estructural (el crecimiento de nuevas conexiones sinápticas) después de la lesión medular y el consiguiente desarrollo del dolor y la disreflexia autónoma (alteraciones de las actividades de la vejiga e intestinos), con afectación esporádica de la tensión arterial (HTA) (3). La neuroplasticidad, después de la lesión medular, está muy activa por la desaferenciación de las neuronas espinales por debajo de la lesión, y deben ser reorganizadas activando las neurotrofinas, que promueven el crecimiento de los axones y dendritas ya mencionados estableciendo conexiones tanto positivas como desadaptativas.

A partir de éstas condiciones, los neurólogos toman decisiones sobre qué tipo de actuación terapéutica van a llevar a cabo, puesto que repercutirán directamente en la reorganización estructural nerviosa que se está desarrollando. Por un lado están las estrategias terapéuticas que directa o indirectamente aumentan el factor de crecimiento en la médula espinal lesionada, y que tienen los efectos más positivos y estimulantes sobre la neuroplasticidad (positiva y/o negativa). Por el otro lado están las estrategias neuroprotectoras centradas en el apoyo y salvamento de las zonas no lesionadas, o lesionadas parcialmente (como los axones), las cuales irán encaminadas a limitar el estímulo de reconexión de la neuroplasticidad. Existe la posibilidad de actuación entre ambas posibilidades, tomando como estrategia de tratamiento de bloquear los inhibidores de crecimiento axonal, sin necesariamente proporcionar un estímulo de crecimiento. La literatura apoya la opinión de que las consecuencias de la neuroplasticidad desadaptativa se desarrollan más comúnmente con las terapias que estimulan directamente el crecimiento del nervio y que se desarrollan en la médula lesionada sin tratar, mientras que si se incide mediante los inhibidores de crecimiento axonal así como los neuroprotectores, dicha neuroplasticidad desadaptativa es menos común y por tanto, salvamos los efectos sobre el sistema nervioso autónomo.

Además, debemos tener en cuenta que en la columna vertebral existen zonas de paso que fisiológicamente son importantes, como los ganglios raquídeos paravertebrales y sus vías simpáticas (que forman parte del Sistema nervioso Autónomo), y que provocan el aumento de la tensión arterial (4) y repercuten sobre el sistema nervioso central, activando aquella disreflexia autónoma tan peligrosa que nombrábamos anteriormente.

Ganglios raquídeos paravertebrales

Ya veis que sobre afectación en zona cerebral no obtenemos ningún estudio o resultado sobre alteración del sistema nervioso autónomo, y si además repasamos la anatomía, vemos que los cuerpos neuronales están en la columna gris lateral de la médula espinal y en los núcleos motores de los nervios craneales III, VII, IX y X. Sus axones hacen sinapsis con una o varias neuronas postganglionares formando de esta forma los ganglios autónomos (Snell; 1997). Por tanto, difícilmente una reorganización neuronal tras daño cerebral adquirido dé como clínica una afectación directa del sistema nervioso autónomo por la estimulación del movimiento del paciente y su reaprendizaje de éste, puesto que a malas (neuroplasticidad desadaptativa) no tiene sentido llegar a conectar una vía cortical descendente hasta un ganglio preganglionar por su disposición anatómica, ¿o sí? Ahí lo dejo…

Esquema anatomía sistema nervioso autónomo

 

Perdonad, pero no quisiera acabar ésta entrada sin hablar y enlazar el siguiente documental sobre neuroplasticidad… Increíble (100% recomendable para entender muchas cosas de la vida y la rehabilitación en general, la neurológica en particular). «La plasticidad del cerebro».

Bibliografía:

(1) Plasticity and functional recovery in neurology. Ramachandran VS.

(2)The dark side of neuroplasticity. Brown A, Weaver LC

(3) Plasticity of lumbosacral propriospinal neurons is associated with the development of autonomic dysreflexia after thoracic spinal cord transection. Hou S, Duale H, Cameron AA, Abshire SM, Lyttle TS, Rabchevsky AG.

 

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