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Movilización neural de la extremidad inferior en ictus

Movilización neural de la extremidad inferior en ictus FisioAso

Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas, cada vez tenemos más en cuenta la capacidad mecánica del sistema nervioso en pacientes que están en programas de tratamiento neurorrehabilitador, interviniendo específicamente en neurodinámica, en caso de que el paciente así lo requiera.

El hecho es que hay pocas publicaciones que hayan elegido este camino, y sin embargo, nos llama la atención el siguiente estudio:
«Effects of the Nerve Mobilization Technique on Lower Limb Function in Patients with Poststroke Hemiparesis»


Se plantea la movilización neural en este estudio debido a la reducción de la capacidad mecánica del nervio ciático en pacientes con ictus, influyendo en la capacidad de la extensión de la rodilla, la excesiva inclinación pélvica y la repartición de cargas, todas ellas analizadas durante la marcha.

Una cuestión que plantea el estudio, y creemos que los tiros deben ir por allí, es la búsqueda de homogeneización de la muestra. Es decir, se busca incluir pacientes con criterio estandarizado y con problemas de mecánica neural en el nervio ciático, ya que a nivel clínico, no tienen por qué presentar todos ésta sintomatología. Para eso, sirve el razonamiento clínico.

La muestra cuenta con 20 sujetos, divididos en 2 grupos de 10. Todos los sujetos recibieron dos sesiones diarias de 30 minutos de fisioterapia conservadora, cinco veces por semana durante cuatro semanas. La terapia física conservadora se basó en un tratamiento funcional, que incluía sentarse y ponerse de pie, subir y bajar escaleras y la utilización de un step dando un paso hacia delante y otro hacia atrás. El grupo experimental además, recibió la movilización específica del nervio ciático de forma pasiva como añadido a la terapia.

A nivel de resultados, hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la presión (es decir, la carga sobre el suelo), el balanceo, la presión en la carga de la deambulación, el ángulo de la articulación de la rodilla y los resultados funcionales de la prueba de alcance después de la intervención durante dos y cuatro semanas.

Discusión: la técnica neural que se aplicó es cuanto más, discutible, puesto que se colocaba al paciente en máxima tensión neural a final de recorrido y en posición mantenida (muy irritante para el nervio) y se le aplicaba una vibración como movilización, cuando existen otros tipos de movimiento menos agresivos, más activos por parte del paciente y probablemente con mismos/mejores resultados.
Si os apetece, podemos abrir un interesante debate, al que estáis todos invitados a participar.

Para descargar el artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4135219/

Reacciones del SNA en las terapias

Reacciones del SNA en las terapias FisioAso

La movilización del sistema nervioso en paciente neurológico, es una cuestión delicada, no vale con aplicar técnicas neurodinámicas en el cuerpo del paciente, sin un razonamiento previo, adquirido de previas valoraciones tanto de gestos funcionales, rangos de movimiento, estructuras nerviosas o interfásicas, test neurodinámico y actividad relevante que implique dicha estructura, ya sea en una intervención en fisioterapia, logopedia o en terapia ocupacional.

El hecho es que gracias a los diagramas de movimiento, podemos observar, testar, y constatar, que un componente el cual hemos sometido a razonamiento clínico y consideramos como elemento a movilizar (a nivel neural o estructural), debemos observar posibles respuestas del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) que puedan surgir tanto de la movilización directa o indirecta del sistema nervioso, como de posibles estructuras interfásicas mediante la terapia manual. Muchos estudios en fisioterapia relacionan las PA (postero-anteriorización) de estructuras de la columna vertebral, tanto en zona cervical (1, 2) como de la lumbar (3, 4, 5) como respuesta esperable, las reacciones del SNA, con aumentos de la frecuencia cardíaca, respiratoria así como respuestas del vello y la piel. Además, otros estudios confirman que la movilización del sistema nervioso mediante movilizaciones neurodinámicas, en estructuras del miembro superior (6) así como el inferior (7) pueden desencadenar respuestas del SNA como reacciones esperables que hay que tener muy en cuenta y tenerlas controladas.

En pacientes neurológicos, quienes su Sistema Nervioso Central sufre o ha sufrido una agresión directa ocasionada por patología base, donde además la inmovilidad es un factor añadido e igual de importante que el propio lesivo llegando a cambiar las características tisulares tanto del Sistema Nervioso Periférico como de otras estructuras, repercuten en un SNA muchas veces olvidado, puesto que éste también tiene una mecánica y fisiología que van muy de la mano, tal y como plantea Shacklock en su libro «Movilización del Sistema Nervioso» las relaciones entre patomecánica y patoneurofisiología.

Por ello, voy a contaros un par de experiencias clínicas, que me parecen más que curiosas en pacientes en concreto, y a tener en cuenta a la hora de movilizar el sistema nervioso en pacientes neurológicos, donde la actuación del SNA es clave para continuar o no el tratamiento.

Picor: paciente de 50 años de edad, intervención quirúrgica por tumor en médula espinal con resección de la misma, C2-C3, hace más de 1 año, con afectación motora en extremidad superior (resaltable motricidad fina extremidad superior derecha), con un Nine Hole Peg Test de 3 minutos 40 segundos, y sensitiva tanto a temperatura, como vibratoria, propioceptiva y discriminación de 2 puntos. No se observan alteraciones en cicatriz, ni adherencia alguna, sin dolor y de vez en cuando picor.

El hecho es que cuando se realiza movilización en carga del neuroeje, añadiendo Slump en según qué actividad, y es mantenida durante un tiempo relativo, aparece un picor intenso en la cicatriz ubicada en la nuca, con necesidad imperiosa de rascarse. Se rascaba, y como la sensibilidad es más bien regulera, llegaba a hacerse una pequeña herida. El hecho es que se le propuso movilizar el cuello en cuanto lo notara, yendo hacia la extensión y posteriormente hacia la flexión cervical, añadiendo y quitando carga neural con amplio rango articular. El resultado, que tras 3 o 4 movilizaciones activas realizadas por el paciente, desaparece dicho picor, sin rascarse. Actualmente, lo utiliza como estrategia para no rascarse ni hacerse herida en dicha zona.

Mareos: pacientes con una estructura ya establecida desde hace años, como puede ser el paciente con Parkinson de larga evolución, con la típica anteriorización de la cabeza, llevando a la hiperextensión cervical alta junto con la flexión cervical baja, una respuesta del SNA puede ser el mareo, en cuanto se busca la retracción cervical. La cadena ganglionar cervical recordemos que pasa por la parte posterior de la columna cervical, donde un patrón de descarga tal y como se propone desde INN® (Integracción de la Neurodinámica en Neurorrehabilitación) es la posición descrita anteriormente, y una movilización mantenida en el límite de la retracción, sin tener en cuenta el diagrama de movimiento, seguramente genere respuestas del SNA muy a tener en cuenta, así como posible reducción de la luz de la arteria vertebral que irriga el cerebro, como hipótesis.

Sudoración: muy común manos o pies de los niños con afectación del Sistema Nervioso, donde muchas actividades al límite de la tensión neural, pueden ocasionar sudoración excesiva en dichas zonas. Otro elemento a tener en cuenta en cuanto hay una carga del neuroeje excesiva tanto en adultos como en infantil, donde pueden también observarse gotas de sudor a lo largo de la columna, como en el caso en concreto de pacientes con Parkinson, debido a esas restricciones a valorar.

Aumento frecuencia respiratoria/cardíaca:
Observable en cuanto realizan el calzado o se agachan a coger un objeto en el suelo, siempre y cuando existan restricciones en el propio neuroeje, que por un sobreesfuerzo, respondan con respiraciones rápidas y superficiales, que obviamente no interesan desde la perspectiva rehabilitadora.

Ganas de ir al baño:

Curiosamente, la movilidad en general bien es cierto que puede activar tanto el tránsito intestinal, así como las ganas de miccionar. De hecho, se suele recomendar en cuanto a problemas de estreñimiento, mucha hidratación y sobre todo mucha actividad física, como dar largos paseos como primera medida. Lo que llama la atención en un caso en concreto es que la paciente antes de empezar la sesión de una hora, va al baño para precisamente evitar cortes en lo que dura la propia sesión, y sin embargo, en cuanto finaliza, vuelve a ir. Es un ejemplo concreto, pero seguramente nos encontremos que gente con inmovilización y problemas de esfínteres, el movimiento estimule el peristaltismo o el vaciado de la vejiga, sobre todo si se incide en la cadena simpática del SNA.

 

Bibliografía:

(1) Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008 Oct;13(5):387-396.

(2) Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther 2001 May;6(2):72-81.

(3) Moutzouri M, Perry J, Billis E. Investigation of the effects of a centrally applied lumbar sustained natural apophyseal glide mobilization on lower limb sympathetic nervous system activity in asymptomatic subjects. J Manipulative Physiol Ther 2012 May;35(4):286-294.

(4) Kingston L, Claydon L, Tumilty S. The effects of spinal mobilizations on the sympathetic nervous system: a systematic review. Man Ther 2014 Aug;19(4):281-287.

(5) Chu J, Allen DD, Pawlowsky S, Smoot B. Peripheral response to cervical or thoracic spinal manual therapy: an evidence-based review with meta analysis. J Man Manip Ther 2014 Nov;22(4):220-229

(6) Simon R, Vicenzino B, Wright A. The influence of an anteroposterior accessory glide of the glenohumeral joint on measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper limb. Man Ther 1997 Feb;2(1):18-23.

(7) Tsirakis V, Perry J. The effects of a modified spinal mobilisation with leg movement (SMWLM) technique on sympathetic outflow to the lower limbs. Man Ther 2015 Feb;20(1):103-108.

 

Evaluar y reevaluar en fisioterapia

Evaluar y reevaluar en fisioterapia FisioAso

Evaluar y reevaluar, procesos que parece que tenemos claros a la hora de iniciar un proceso de atención en fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicología, logopedia e incluso medicina neurológica. Un seguimiento de la evolución del paciente a medio y largo plazo, escalas evaluativas que pasamos casi en cuanto aparece el paciente por la puerta, como al cabo de un plazo concreto que se plantea al principio, que varía de los 3 meses, 6 meses o incluso depende de qué profesional o centro, una vez al año. Pasamos el Barthel, Berg, Tinetti, ALS, TUG, Box & Blocks, 9 Hole Peg Test, etc. etc. cada cierto tiempo espaciado, generando un prejuicio muy comentado por otros profesionales que no entran en el sector de la neurología: «Es que los pacientes neurológicos presentan cambios de forma muy lenta» «Muchos no avanzan» «Es muy difícil sacar adelante un paciente de éstas características» «Perpetuamos las terapias en el tiempo»… Podemos plantearnos el hecho de que éstas reevaluaciones se pasan con un espaciado tiempo y sólo registremos estos cambios, o podemos decir que nuestra intervención terapéutica se ve apoyada y registrada exclusivamente por este tipo de escalas validadas. Entonces, ¿cómo podemos plantearnos si nuestra intervención terapéutica es válida si simplemente reevaluamos cada cierto tiempo con unas escalas estandarizadas? ¿Cómo podemos desarrollar un razonamiento clínico durante la misma sesión, si no tenemos medidas de referencia? Es decir, sólo me replanteo el tratamiento cada 3, 6 o 12 meses ya que así veo si el paciente evoluciona favorablemente, o no.

Necesitamos de medidas de referencia, y eso significa tener pequeñas pruebas medibles sobre las que trabajar, llevando a cabo el proceso de testar y retestar, que es igual que el anterior (evaluar y reevaluar), pero más rápido y específico que el anterior. Parece ser, o ésta es mi impresión en cuanto a los comentarios que he podido leer de otros compañeros, que hay una tendencia a confusión entre ellos, ya que muchos comentan que su forma de testar y retestar es mediante las pruebas estandarizadas de evaluación y reevaluación (uso de escalas), volviéndose una tarea imposible ya que cada uno de ellos, necesita un tiempo considerable en su ejecución. Todo ello nace de la entrada «Sobre los Bobath«, donde precisamente en ésta formación se enseña a evaluar y reevaluar mediante escalas estandarizadas, y eso está genial, pero creo que es insuficiente (por el paso de tiempo entre ambas pruebas), y porque no es un screening rápido y sencillo, ya que como comento, pasar una escala lleva su tiempo, y realmente estás testando y retestando una intervención inmediata la cual realizaste durante un momento, y se necesita saber si existen cambios relevantes en ese momento para poder reorientar tu intervención, ya sea intrasesión o intersesión.

A todo esto entonces, ¿qué podemos proponer? ¿Qué tipo de pruebas test-retest tras una intervención fisioterápica?

  • Lo primero el uso de los diagramas de movimiento para una articulación (resistencias, rangos de movilidad, dolor y espasmo).
  • El uso de los test neurodinámicos (y su diagrama de movimiento en los componentes del test neurodinámico relevante).
  • En presencia de dolor, EVA.
  • Palpación del nervio implicado
  • Presencia de postura o movimiento evasivo de tensión neural
  • Análisis de movimiento o disfunción de una actividad concreta, implicados en la problemática (retestando todas las anteriores).
  • Movilidad mecánica de una estructura tipo interfase (como podrían ser articulaciones y la implicación de tejidos blandos)
  • Medir velocidad o tiempo de ejecución con cronómetro
  • Medir rangos articulares con goniometro

No hace falta decir que todas éstas «objetivaciones», deben presentarse en las mismas condiciones en el tiempo de test y posterior retest, aunque obviamente no somos máquinas y perdemos información de camino, pero seguramente si mejora o empeora, o sigue igual, tras una intervención que suponemos que es terapéutica, el resultado nos guiará hacia la modificación de la intervención, o no, dependiendo del registro que hayamos obtenido.

Y tras testar y retestar intrasesión e intersesión, por supuesto en un tiempo considerable, evaluaremos y reevaluaremos mediante las escalas estandarizadas que todos conocemos, y en las que por cierto, os recomiendo la siguiente página. ¿Alguna forma más de testar y retestar? Bienvenidos serán como siempre, vuestros comentarios.

Sistema Nervioso, NoiGroup y Twitter (Segunda Parte)

Sistema Nervioso, NoiGroup y Twitter (Segunda Parte) FisioAso

Segunda entrada sobre esos tweets que destacamos del curso del Noigroup celebrado en Australia. Echa un vistazo a la primera parte si te la perdiste.

 

Cualquiera de los tests neurodinámicos ponen a prueba todo un Sistema Nervioso, y en él por supuesto que se incluye el cerebro. Está claro que tenemos una representación cortical de todo nuestro cuerpo, y no sólo a nivel sensitivo o motor en el córtex, sino que además confluyen con otras representaciones ubicadas en cerebelo (1), por ejemplo, que representan la riqueza y complejidad del movimiento humano, o la representación del cuerpo en el tálamo, que más adelante explicaremos. Claro está, que las alteraciones de la periferia afectan al SNC, como la demostrada disminución de la representación cortical del tibial anterior en individuos con inmovilización de tobillo, o las alteraciones del SNC  que afectan a la periferia como podría ser el dolor neuropático implicado en la subluxación de hombro tan característica en los pacientes con ictus. A veces, y por contrapartida, se entran en absurdas «guerras» entre formaciones de métodos o conceptos de intervención rehabilitadora especializada en neurología, argumentando que una es mejor que la otra, ya que cada una tiende a centrarse más en el SNC o en el SNP. Es un absurdo, puesto que ambas intervenciones, sea dirigida hacia el centralismo o hacia la periferia, son vías de acceso o ventanas de entrada a la disfunción generada en el paciente, donde la intervención en una zona, repercutirá impepinablemente en otra. Es por ello, que la búsqueda de la causa a veces es inútil (opacidad causal) y  debe redirigirse uno hacia la resolución de problemas, sea cual sea la causa.  

El estudio que adjuntan en el tweet es la mar de interesante. Ante una denervación de una extremidad (lo que viene siendo cortar la comunicación entre el sistema nervioso y el músculo) existen una serie de cambios a nivel central, en este caso concretamente del tálamo (2). Además, toda la actividad neuroinmune como la glía, anda alboratada, repercutiendo en la representación tipo homúnculo de la extremidad denervada, que recordemos que está organizada en el tálamo. Curiosamente, ésta representación en dicho tálamo, al tener conexiones con la representación cortical de la extremidad denervada, también quedará tocada… Así que de nuevo, hablamos de problemática periférica inicial, repercutiendo sobre la central y el autónomo, influyendo en el sistema neuroinmune (3).

 

Este tweet es buenísimo, dice algo así como: «Algunos de los movimientos podrían utilizarse para ayudar a modificar las representaciones si los movimientos se realizan en diferentes contextos». Desde el concepto INN se utiliza éste tipo de premisa, donde la búsqueda del movimiento relevante para el paciente (en el contexto que él entienda y que le aporte y motive) y el movimiento en sí como movilización activa de un sistema nervioso restringido (ya sea por mecánica neural, articular o perceptiva), formarán un buen equipo terapéutico para el reaprendizaje de una tarea, para el cambio en la mecánica estructural, en la neurofisiología, la percepción y su representación cortical. La motivación del propio paciente al observar cambios, más las premisas anteriores, vienen siendo una cascada de elementos interesantes que cambian la perspectiva de la persona en referencia a su estado físico y cognitivo, pero sobretodo, la asociación de la terapia como algo positivo, vinculando y provocando una adherencia al tratamiento muy interesante. Por supuesto que esto no tiene por qué darse siempre y de esta manera, pero para ello debemos tener la capacidad de replantear qué ha pasado, cuáles son nuestras limitaciones como terapeutas, y de qué manera puedo rendir al máximo para que las condiciones anteriores se puedan dar de la mejor manera y más óptima. Como dice Carlos Rodríguez: «Es tu patología, tu problema y tú decides. Eso sí, yo estoy a tu servicio para apoyarte en esa decisión y hacer todo lo posible porque puedas conseguir tus metas. Para ello te garantizo que voy a dar todo lo que tengo, y cuando no funcione, seré mejor, buscaré lo que sea, con tal de ayudarte y, mientras esté contigo, dejaré mi ego en casa».  

La neurodinámica entendida en un contexto relevante para el paciente, es decir, una acción voluntaria expresa de éste, con significación e intencionalidad de ser aprendida o reaprendida (relevancia), con una implicación de un sistema nervioso evaluado, explorado e hipotetizado como origen de problemática inicial, será de vital importancia para la adherencia terapéutica que tenga nuestro paciente, puesto que éste debe tener el locus de control externo a la hora de «automovilizarse» realizando las actividades propuestas (tanto hobbies como AVD’s) ganando de ésta forma, autonomía y calidad de vida. En otras palabras, el hecho de que muchas de las actividades de la vida cotidiana intervienen de forma mecánica el despliegue constante del Sistema Nervioso (en mayor o menor medida), además de tener implicada la neurofisiología química y representacional (del movimiento), estas tareas son una manera de mantener el ejercicio activo en su domicilio que pueden ser perfectamente una continuación de nuestro tratamiento. Ahora bien, hay que analizar e indicar bien cuáles son más relevantes para el paciente así como para su problemática principal, estableciendo un buen seguimiento y proceso de evaluación y reevaluación inter e intra sesión.

 

Nos ha pasado a todos. Me incluyo. Desde luego, en mis inicios en la fisioterapia neurológica, y desde la perspectiva «avanzada» Bobath (y digo avanzada por completar toda la formación de dicho concepto), la tendencia a analizar era desde la observación articular y muscular, sin tener en cuenta para nada, la mecánica de un Sistema Nervioso que pide a gritos que sea analizado, poniéndose de manifiesto en posturas «extrañas», dolor, aumento de tono a la hora de estirar, hipersensibilidad/hiposensibilidad, hiperreflexia/hiporeflexia, mejor control motor en una postura que en otra… Bien es cierto, que la pérdida de actividad muscular selectiva en el paciente neurológico está a la orden del día, ya lo abordamos en esta entrada en su momento. Las gafas formativas que llevamos puestas no significa que estén mal, sino es el hecho de intentar amoldar esos conceptos teóricos a la parte clínica, a las manifestaciones que tienen los pacientes, como por ejemplo, convencer que la espasticidad es flexora en extremidad superior y extensora en inferior, y que se da en los músculos antigravitatorios, lo que nos hace plantear si nuestra intervención es correcta o no. Son premisas falsas que se intentan adjudicar a las presentaciones clínicas de pacientes con ictus. Por tanto, necesitamos parar, pensar, tomar nuestro tiempo, para valorar, explorar, evaluar y reevaluar. Y esto quizás sea uno de nuestros fallos.

 

Bibliografia:

(1) van der Zwaag W, Kusters R, Magill A, Gruetter R, Martuzzi R, Blanke O, et al. Digit somatotopy in the human cerebellum: a 7T fMRI study. Neuroimage 2013 Feb 15;67:354-362.

(2) Banati RB, Cagnin A, Brooks DJ, Gunn RN, Myers R, Jones T, et al. Long-term trans-synaptic glial responses in the human thalamus after peripheral nerve injury. Neuroreport 2001 Nov 16;12(16):3439-3442.

(3) Banati RB. Brain plasticity and microglia: is transsynaptic glial activation in the thalamus after limb denervation linked to cortical plasticity and central sensitisation? J Physiol Paris 2002 Apr-Jun;96(3-4):289-299.

Sistema nervioso, NoiGroup y Twitter

Sistema nervioso, NoiGroup y Twitter FisioAso

Hace poquito, muy poquito, se celebró un curso muy interesante en Adelaide (Australia) sobre la movilización neurodinámica del sistema nervioso, y la influencia que tiene sobretodo a nivel del autónomo, además del obviamente periférico y central, por gente potente en el campo tanto de la investigación como de la clínica, David Butler o Michel Coppieters. Seguimos el curso unos cuantos por Twitter a través de la cuenta del @noigroup. Y ya que aportaron unos tweets la mar de interesantes, vamos a intentar ampliar algo de información con un pequeño «Cherry Picking» (lo sé, mal hecho) que me apetece aportar o resumir. Ahí va el primero…

Nos debe quedar claro que la movilización del sistema nervioso por parte del profesional, no es una mera aplicación técnica donde la finalidad máxima es realizar deslizamientos de nervios, sino que previamente hay todo un razonamiento clínico, una anamnesis y un constructo de hipótesis que a través de pruebas objetivas (tests neurodinámicos, articulares o perceptivos) debes falsar. Es decir, movilizar por movilizar, es tontería. El concepto de Terapia Manual va mucho más allá que una aplicación técnica o de un agente físico, hablamos de una intervención basada en modelos teóricos que se ajustan a la clínica del paciente (signos y síntomas) y que a través de la intervención (modelo teórico) cambiará o no la clínica, necesitando de una reevaluación (clínica) para poder objetivar cambios clínicos relevantes. Y en caso que así no sea, volver a construir desde la parte teórica, que volverá a ajustarse a la clínica. Y así es todo el proceso asistencial profesional, saltando de la teórica a la clínica, y viceversa, como si ambas estuvieran separadas por un muro de ladrillos semipermeable. La movilización pasiva o terapia manual, va dirigida hacia la preparación del movimiento, o dicho de otro modo, es una preparación las estructuras (eliminación de las restricciones) para que el sistema nervioso tenga una total libertad de movimiento y esté preparado para desplegarse en sus máximas y óptimas condiciones.  

Tenemos claro que los nervios periféricos no son generadores de impulsos, pero sí son conductores, y cualquier cambio en el recorrido de éstos, puede influenciar en la comunicación de la periferia con el SNC, y viceversa, tanto en la entrada como en la salida informativa. En los pacientes neurológicos, encontramos muchísimas veces (por no decir todas) una problemática en la movilidad, leve o severa, donde las restricciones mecánicas del SNP son patentes en unas interfases más bien quietas y adaptadas en las posiciones de protección para que no se genere un mayor daño, lo que supone una alteración de la neurofisiología conductiva de ese sistema nervioso, tal y como plantean en los estudios cantidad de autores como Elvey, Rolf, Shacklock, Butler, entre otros muchos. Por tanto, la necesidad de evaluar, observar, explorar, poner en tratamiento y reevaluar tanto el sistema nervioso (neurodinámica) como las estructuras que se relacionan con éste (interfases) así como los problemas centrales perceptivos, todos ellos mediante formulación de hipótesis a falsar, no buscando el origen o causa del problema (esto es casi imposible, porque a nivel biológico no podemos controlarlo todo, opacidad causal recomiendo como lectura) sino en busca de la resolución de problemas a través de la constante reevaluación y objetivación de cambios clínicos. Así pues, analizamos todo el sistema como eso, como un sistema, que interacciona con otros y tiene influencia en ellos, así como a su vez, el resto de sistemas influyen en el nervioso.

 

No nos cansaremos de decir, tal y como hacemos en esta entrada, que el Sistema Nervioso es un continuo, donde no existe una intermitencia anatómica, eléctrica o química, y eso implica la clásica división de SNC, SNP y SNA, que bien es lícita para poder estudiarla, pero no confundamos la parte por el todo. Por otro lado, comentar que los efectos tanto de la terapia manual, así como los de la movilización, tienen repercusión sobre el Sistema Nervioso Autónomo, con las reacciones simpáticas y parasimpáticas que pueden surgir como respuesta, y que debemos tener especial cuidado para no provocar mayor daño. Recordemos que la capacidad de estiramiento de un nervio, por su morfología, es más bien poca, y que los nervios no se estiran, así que vigilemos en aplicar estiramientos de cadenas musculares en el cuerpo de los pacientes neurológicos, puesto que mantener en tensión un sistema nervioso autónomo… puede ser contraproducente, es obvio.  

En efecto, cuando realizamos el llamado «Slump», que vendría siendo una flexión de cuello (metiendo el mentón), junto con flexión tronco mediante el «derrumbamiento» (es decir, hundimiento del esternon) y finalmente una ligera flexión zona lumbar, la que se pueda; Pues al realizar ese «Slump», la capacidad de este caso el SNC (neuroeje concretamente) de elongarse, es de 10 cm en sujetos sanos, siendo de ésta manera, una posición de carga en la mecánica neural que implicará efectos neurofisiológicos tal y como se observan por ejemplo, en nervios periféricos. Por otro lado, teniendo en cuenta la anatomía y situación del sistema nervioso autónomo con respecto a la columna cervical, dorsal y lumbar, podemos considerar posiciones de carga y descarga neural, analizando tanto la postura como la forma en la que se mueve el sujeto (mecánica/patomecánica, fisiología/patofisiología), observando siempre posibles restricciones y respuestas autónomas al hacerlo.

 

Puede parecer de perogrullo, que la parte donde la articulación se mueve, es la que necesita mayor deslizamiento el nervio para poder adaptarse a ese movimiento, generando así un desplazamiento de las zonas distales, y así es como se comporta como un auténtico sistema. La comparación que nos plantea Nora Kern durante sus cursos, es que esto es como una tela de araña, donde la zona en la que tiro, es la que mayor desplazamiento realiza, cediendo el resto de estructura algo de «desplazamiento y tensión» para que pueda adaptarse todo a las exigencias del resto de sistemas (en este caso el locomotor).

Lo dejamos aquí, seguiremos en otra entrada la próxima entrega de tweets del NoiGroup

 

Actividad muscular selectiva

Actividad muscular selectiva FisioAso

Las alteraciones neuromusculares tras un daño periférico en una articulación, influyen en el Sistema Nervioso Central (1), ya sea en su representación cerebral (organización estructural de las neuronas, representando la zona dañada) así como en el comportamiento posterior de evitación del mismo daño, es decir, la precaución e incluso a veces miedo, a volver a lesionarse la misma zona en cualquier gesto o movimiento de la actividad de la vida diaria. El caso es que cuando existe un daño del Sistema Nervioso Central, la periferia se comporta de un modo similar, es decir, la desestructuración neuronal en representación de la zona dañada, la periferia reacciona en modo de protección (2) mediante el espasmo y el dolor, para no incidir un mayor daño tanto a las estructuras centrales como en las mismas periféricas.

Todo el sistema nervioso, en definitiva, está conectado (por eso es un sistema), y no existe diferenciación (en cuanto a características químicas, eléctricas y mecánicas) alguna en lo que se refiere a periferia, central y autónomo. Una influencia negativa en la mecánica o neurofisiología (patomecánica o patoneurofisiología) en una parte de ese sistema, repercute directa o indirectamente en el mismo, fomentando estrategias de protección tras ese daño recibido. ¿Y qué tipo de estrategias defensivas puede utilizar el sistema nervioso? Pues muchas de ellas son conocidas, como la nocicepción, el espasmo, o las posturas antiálgicas. Es por ello que desde el concepto INN utilizan la nomenclatura posturas evasivas de tensión neural, donde muchos de nuestros pacientes adquieren un tipo de alineación corporal que precisamente evita la generación de mayor daño o exposición al peligro. Ahora bien, cuando el sistema ya está estabilizado, ese tipo de posturas dejan de tener sentido, pero el cambio biológico está hecho, lo que implica que esas modificaciones se perpetúan en el tiempo. Por poner otro ejemplo, lo mismo pasa en los mecanismos del dolor. El dolor es un aspecto positivo y un mecanismo de defensa ante un daño potencial o inminente, ahora bien, cuando éste tipo de daño ya ha desaparecido, y sin embargo los mecanismos se perpetúan, aparece o se etiqueta de dolor crónico, que en un sentido biológico, deja de tener sentido (valga la redundancia).

Es por eso, que en el paciente neurológico tiene especial importancia el devolver la naturaleza mecánica, química y eléctrica de todo el sistema nervioso, eliminando las posibles restricciones específicas que puedan generar cambios patofisiológicos y patomecánicos, de tal modo que la movilización de éste se vuelve un imperativo. Pero dicha movilidad, ya de paso, queremos que se vuelva activa, puesto que uno de los requisitos fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria (todas ellas) implican una actividad muscular selectiva, lo que precisamente les falta a éste tipo de paciente.

La actividad muscular selectiva es importante por varias razones:

– La primera, por devolver la movilidad voluntaria perdida, que genere una funcionalidad y le dé al paciente una mayor autonomía a la hora de vivir su vida, ésta la tenemos todos en mente.

– La segunda, para que el músculo pueda proteger al sistema nervioso, puesto que si no realiza ésta función, el sistema nervioso se ve expuesto a problemática severa externa, como traumatismos, tirones, aplastamiento y un largo etcétera. Pensemos por un momento en un músculo atrofiado, por ejemplo, el glúteo, tan característico en pacientes neurológicos que no se pueden poner de pie, y por ese desuso, el músculo ha quedado precisamente atrofiado y sin cumplir esa función de protección. Ahora, si el paciente no puede ponerse de pie, obviamente pasará horas sentado. Y si pasa horas sentado, y con un glúteo atrofiado, ¿cuán expuesto está el nervio ciático de ambos lados? Ahí queda esa reflexión que nos plantea Carlos Rodríguez en sus cursos de introducción a INN.

– La tercera, para que el músculo, al generar la movilidad activa, bombee a nivel neurofisiológico todas las sustancias generadas por inmovilización, nocicepción e inflamación vertidas al espacio extracelular a causa del daño generado por la lesión del sistema nervioso, como H+, sustancia P, sustancias analgésicas endógenas (bradiquinina, prostaglandinas…), entre otras, y se haga una «limpieza» real de todo ese espacio extracelular.

– La cuarta, para una mejora sustancial de la representación cerebral de la zona afecta, teniendo en cuenta que siempre existe una plasticidad cerebral, para lo bueno y para lo malo, la actividad selectiva del músculo servirá para un reaprendizaje de la tarea con la consecuente adaptación de todo el sistema nervioso (central, periférico y autónomo).

– Y la quinta, no menos importante, para que el músculo, al hacer su acción voluntaria, moviliza directamente o indirectamente al sistema nervioso, desenrollando, deslizando y finalmente tensando, generando toda la capacidad mecánica de adaptación que necesita dicho sistema para adaptarse al movimiento, sin olvidar que a través de él, mejora la calidad del tejido nervioso. ¿Y cómo ocurre? A través del aporte sanguíneo del vasa nervorum, o pequeño sistema circulatorio que lleva sangre oxigenada y con nutrientes al tejido nervioso, ganando calidad y salud al respecto.

 

 

Bibliografía:

(1) Ward S, Pearce AJ, Pietrosimone B, Bennell K, Clark R, Bryant AL. Neuromuscular deficits after peripheral joint injury: a neurophysiological hypothesis. Muscle Nerve 2015 Mar;51(3):327-332.

(2) Roosink M, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: theoretical considerations and clinical implications. NeuroRehabilitation 2012;30(2):153-165.

Principios de la terapia de mano, fisioterapia y terapia ocupacional: Deslizar…

Principios de la terapia de mano, fisioterapia y terapia ocupacional: Deslizar… FisioAso

terapia de mano formaciónFin de semana de formación, como no podía ser de otra manera, ya que la profesión así lo exige (bueno, y también uno mismo) para intentar estar al día en cuanto a conocimientos se refiere. Ésta vez estuvo por tierras asturianas Raquel Cantero, presidenta de AETEMA, dando un curso sobre Abordaje de la mano traumática.

Me encontraba algo desubicado, ya que dicho seminario lo organizó la Asociación de Terapeutas Ocupacionales del Principado de Asturias, y como es lógico, asistieron terapeutas ocupacionales. Además de que, obviamente, el campo de la traumatologia no es precisamente, uno de mis fuertes. Pero ahí estaba, aprendiendo de terapeutas ocupacionales sobre traumatología. Esto promete, pensé.

Raquel nos habló sobre componentes estructurales, biomecánica, patomecanismos lesionales, abordajes o tratamientos con mayor evidencia, qué medir y cómo medir, evaluación y reevaluación, razonamiento clínico, práctica de ferulaje… En fin, para todos aquellos que tratáis manos traumáticas post quirúrgicas, os recomiendo que lo hagáis, es indipensable. Una recomendación para todos los que mandáis tablas de ejercicios de mano en patología de inestabilidad del carpo: no mandéis trabajar el extensor cubital del carpo ni el flexor radial del carpo, va un poquillo a favor de la patomecánica y sólo podemos empeorar la clínica del paciente. Y no hace falta que hablemos de apretar la pelotita, claro… Pero bueno, mejor haceros el curso y ampliad conocimientos, que por aquí es algo bastante difícil de explicar.

Bien, de este curso he sacado muchas cosas, y no sólo de mano, de trauma y de T.O., me refiero a los abordajes que realizan los terapeutas de mano a la hora de movilizar tejidos, teniendo siempre en cuenta la biomecánica, las posiciones que aumentan la carga o la reducen, las tensiones y/o los deslizamientos. Uno de los elementos clave para mi, ha sido la exposición del concepto «Búsqueda de una tensión equilibrada para ganar un deslizamiento al mínimo esfuerzo».

Vamos a ir explicando el concepto desde la terapia de mano, a lo que se refiere, y cómo lo veo desde la fisioterapia neurológica. Desde la especialización de terapia de mano, la recuperación de las lesiones de los tendones flexores superficial o profundo de los dedos, dependiendo de la zona en la que pase, y teniendo en cuenta la anatomía de ésta, y sobretodo la biomecánica, siempre cuidando los tiempos de cicatrización del tejido, y algún que otro factor que se me olvide, realizarán un tipo de movilización activa de las articulaciones que conforman dedos (interfalángicas), metacarpofalángica o muñeca, dependiendo de la posición de éstas a la hora de ejecutar un movimiento. ¿Y por qué soy tan inespecífico en estos momentos? Pues porque esto es muy extenso de explicar en una entrada. Pero sigamos. No es lo mismo movilizar activamente los dedos de la mano en extensión de muñeca (mayor recorrido del tendón) que en flexión de muñeca (menor recorrido). Esto, teniendo en cuenta la anatomía y biomecánica, podemos ver la cantidad de excursión que realiza el tendón deslizándose por donde toca. Pero además, tampoco ejercemos la misma fuerza (lo que vendría siendo la transmisión de la tensión del músculo en su contracción, al tendón) para doblar los dedos en flexión de muñeca que en extensión de muñeca. Por tanto, podemos ir razonando en qué tipo de posición colocar al paciente, para que se realice una correcta carga tanto de tensión ejercida sobre el tendón, como la de mayor o menor excursión y deslizamiento de éste, según el momento de lesión en la que se presente clínicamente.

Quizás tras ésta explicación cobre sentido la frase de antes: «Buscar la tensión equilibrada para ganar un deslizamiento óptimo al mínimo esfuerzo». Raquel nos lo contaba con esta imagen de fondo:

deslizarBien, desde el abordaje de INN, al que casi siempre hago referencia, las similitudes son abismales, puesto que todos estos conceptos se tienen en cuenta, aunque desde la perspectiva del sistema nervioso (recordemos, como un todo, sin separación SNC ni SNP). La búsqueda de una tensión adecuada es del mismo modo, un objetivo que buscamos en nuestros pacientes, siendo así la implicación directa del nervio con sus estructuras que lo envuelven, las interfases (extraneural), y con su propia estructura (intraneural), de tal manera que la idea es que presente las mejores condiciones para que mecánicamente exista un movimiento correcto y así fisiológicamente puedan desarrollar sus funciones, alteradas en el caso de los pacientes neurológicos. Por tanto, aquí también tenemos posiciones en que los pacientes tengan una mayor tensión neural (descritos en la neurodinámica) y otras posiciones en las que haya menor tensión, que por deducción podríamos sacarlas a las contrarias a las planteadas.

Nuestra búsqueda del deslizamiento óptimo también va en referencia a la cantidad y calidad de excursión del sistema nervioso en referencia a las estructuras circundantes, y en posiciones concretas tendrán menor excursión o deslizamiento, y en otras mucho mayor, depende de lo que nos interese según las presentaciones clínicas del paciente (tener en cuenta el dolor y el espasmo como elementos «protectores»). Todas estas restricciones, suponen un esfuerzo tremendo para el paciente neurológico, y lo podemos ver perfectamente en la calidad del movimiento poco funcional que hacen al realizar sus actividades de la vida diaria, como coger un vaso o el mismo hecho de andar. Son «compensaciones» de alto gasto energético, maladaptadaciones (desde nuestro punto de vista funcional, no del suyo) a la nueva situación clínica que presentan, donde el sobreesfuerzo es tremendo para superar esas restricciones que limitan la libertad de movimiento del sistema nervioso, donde haciendo un símil con los terapeutas de mano: «es como si estuvieran siempre moviendo los dedos de la mano, en flexión de muñeca».

 

Por otro lado, sobre el tema ferulaje, muy necesario e interesante a la hora de moldear el tejido conectivo de cicatrización tras intervenciones quirúrgicas en pacientes con problemática de mano traumática, dando un estímulo de tensión continuada a baja carga, que es lo que realmente sirve para remodelar las estructuras, tienen un efecto interesante como tratamiento principal, aplicados con un correcto razonamiento y formación.

Sin embargo, me parece también muy interesante aplicarlas en el paciente neurológico, pero con mucho cuidado. Y digo mucho cuidad porque entran otros factores muy a tener en cuenta, como es la puesta en tensión (dependiendo de la posición) del sistema nervioso. Por supuesto que el uso de ferulaje está indicado, es interesante hacer cambios a nivel local sobre articulaciones que precisamente han ido evolucionando hacia la deformidad, por esa mala posición o alineación, por ese desuso, por esa acción muscular constante. Y es interesante intentar remodelar las articulaciones de la mano (y estructuras tanto activas como pasivas), para que sea más funcional, para que no se encuentre con problemas estructurales una vez podamos devolver la neurofisiología y mecánica del movimiento del sistema nervioso, a base de trabajo específico descrito anteriormente.

Pero el problema de todo lo anterior expuesto, es que muchas de las posiciones articulares en las que se coloca la férula y se mantiene durante un tiempo, son componentes de carga del sistema nervioso, y precisamente lo que hay que evitar es sobrecargar al sistema, puesto que sino, te responderá más tarde con un incremento de respuesta (ya sea dolor o espasticidad). Un ejemplo claro es la extensión de muñeca. Y como describe Raquel con sus pacientes neurológicos a los que les construye una férula, tiene muy en cuenta todas esas articulaciones y el nivel de carga que ello supone, de forma directa el paciente (y sin ser consciente de ello) la evade por otro lado. Por ejemplo, si hace una extensión de muñeca (carga) responderá con una mayor flexión de dedos (descarga), y si le estabilizas los dedos en extensión en la férula mediante velcro (carga), inmovilizas muñeca en neutro (carga), llegará un momento que aumentará por ejemplo, con un aumento de flexión de codo, o una elevación del hombro. No lo sé. Cada paciente es distinto.

Por tanto, hay que vigilar directamente las respuestas del sistema nervioso, y no podemos luchar directamente contra él, sino que deberíamos relajarlo (mediante movimiento y descarga) para posteriormente poder abordar los problemas locales que se han ocasionado a consecuencia de su persistente defensa ante una agresión directa al sistema nervioso (como buenos pacientes neurológicos).

Y hasta aquí, para algunos ida de olla, para otros análisis. Os dejo con la imagen de mi primera férula, que ilusión me ha hecho.

ferula de mano

 

Tensión neural en PKB

Tensión neural en PKB FisioAso
Fuente: http://carlosfisioterapia.wordpress.com/2012/12/18/test-femoral-de-neurodinamica-3ode-grado/

Fuente: http://carlosfisioterapia.wordpress.com/2012/12/18/test-femoral-de-neurodinamica-3ode-grado/

Mi compañera de fatigas (bueno, al menos de forma virtual, y de vez en cuando no virtual gracias a un Máster que andamos haciendo), en cuanto a consulta e intercambio de opiniones sobre Integración de la Neurodinámica en Neurorehabilitación, Oihane, me ha pasado éste vídeo sobre su paciente con hemiparesia derecha, el cual está tumbado sobre el lado izquierdo en una posición de realización del test PKB (Prone Knee Bend) con más bien Slump, para la valoración del plexo lumbo-sacro. La colocación de inicio descrita en los libros de Shacklock o Butler, como podemos ver en la imagen del lateral, tiene especial importancia en el desarrollo del test en pacientes ortopédicos, por aquello de crear una secuenciación correcta para observar si existe una mecanosensibilidad compatible con algún tipo de problemática tipo neuromecánica, implicación directa del nervio en el dolor como fuente patológica, o más bien es indirecta realizando así la diferenciación estructural, dando pistas o información en tu proceso de razonamiento clínico.

Como vemos en la imagen, la colocación del paciente es en decúbito lateral, con la pierna inferior en flexión de cadera y rodilla junto con el Slump de columna y flexión de cabeza (implica mucha carga neural en el sistema nervioso, sobretodo en el neuroeje y plexo lumbo-sacro de la pierna inferior). A todo esto, el terapeuta inicia el test en flexión de rodilla y flexión de cadera, y moviliza en bloque hacia la extensión de la cadera. (1) Llega un momento que yendo hacia la extensión de cadera, notaremos una primera resistencia (R1) y posteriormente dependiendo del paciente, vendrá la segunda resistencia (R2), el dolor (P1) o el espasmo (S1). En el momento que llega cualquiera de esas tres opciones a valorar, si quitamos la flexión de cuello (menor carga del sistema nervioso en neuroeje) y hay cambios clínicos (y como cambio nos referimos a la reducción del tono muscular o desaparición del espasmo, a reducir la intensidad del dolor, o un aumento considerable del rango) significará que hay una implicación neural en el proceso, pero cuidado, que no tiene por qué ser la fuente de la problemática. Para eso, el señor Elvey (3) (2) razonó en su momento 5 condiciones que deben darse para considerar que el sistema nervioso es la fuente del problema:

1) Presencia de una postura antiálgica que evite la carga neural (que curiosamente coinciden con los patrones espásticos de nuestros pacientes neurológicos).

2) Disfunción del movimiento activo que implica el tejido neural (se trata de analizar la disfunción en una actividad o tarea, que implican esos componentes para la puesta en tensión de un nervio en concreto, el que quieres observar)

3) Disfunción del movimiento pasivo (esto implica los test neurales, para comprobar qué componentes se ven mayormente afectados, y valorar si aparecen espasmos, dolor, y limitaciones en resistencia durante el rango articular)

4) Alodinia mecánica a la palpación nerviosa (cuidado con ello, porque como experiencia clínica tengo vistos espasmos solo con el roce superficial de la ropa, como en una neuritis o Guillain-Barré que llegó hasta médula espinal)

5) Respuestas adversas a los tests neurales, o signos de sensibilización. Aparición de dolor, resistencia antes del final de rango, espasmo o espasticidad, reacciones del sistema nervioso autónomo (aumento sudoración, hiperemia, mareos, disfunción de esfínteres, entre otros)…

Si nos centramos en el vídeo mandado por Oihane, vemos como el paciente está en misma posición, decúbito lateral, con la pierna superior en posición de flexión de cadera y rodilla, con ligera flexión del tronco, es suficiente posición de Slump porque seguramente el paciente no tolere mayor rango articular ni posición mantenida en tensión neural, y eso no lo decimos nosotros, eso lo dirá nuestro paciente, al que hay que escuchar siempre. Podemos observar cómo coloca la pierna inferior en aproximadamente unos 10º de extensión, y a la hora de realizar la flexión de rodilla, aparece un curioso movimiento no voluntario, que la otra pierna de dobla. Esto no es casual, esto hay que analizar el por qué pasa. Seguramente Oihane haya hecho todos los pasos anteriores para poder decir a ciencia cierta que el paciente tiene un problema neural de implicación del plexo lumbo-sacro, concretamente el nervio femoral.

Si consideramos el primer factor, la presencia de una postura antiálgica, o como plantea Nora Kern con INN, postura de evasión de tensión, observaríamos cómo la columna rechaza la carga en slump, mediante la extensión de ésta. Es uno de los problemas en ésta posición, la tendencia que tenemos todos (o casi todos) a intentar evadir mediante la pelvis o columna, para precisamente quitar carga al sistema nervioso. A nadie le gusta pasar mucho rato en la puesta en carga, y con una afectación o agresión al sistema como a un paciente neurológico, mucho menos. Hubiera sido interesante que la fisioterapeuta del vídeo hubiera estabilizado la pelvis con su cintura, es decir, espalda con espalda, pero para la elaboración del vídeo ha tenido que ser así.

Teniendo en cuenta el segundo factor, el movimiento activo implicado en el tejido neural, en los pacientes neurológicos lo observamos durante sus actividades de la vida diaria, y es que la implicación de la mecánica neural, está involucrada en muchos movimientos que conocemos. Concretamente en el nervio femoral, se nos ocurre en una de las fases de la marcha, como sería cuando la pierna queda precisamente en fase de despegue, es decir, la extensión de cadera junto con la flexión de rodilla. Otra posición podría ser perfectamente el gateo, o irse a poner de pie, la parte posterior del zapato, o bajar una escalera… Observamos y valoramos todos esos movimientos que implican el nervio femoral…

Si analizamos el tercer factor, disfunción del movimiento pasivo, podemos observar esa aparición de la flexión de rodilla de la pierna contraria. A ello, desde INN se le nombra movimiento evasivo, o en Bobath lo llaman reacción asociada, pero no acabo de comprender el mecanismo al que este último concepto lo asocian. El sistema nervioso en su conjunto es muy inteligente, si yo pongo tensión en una parte de éste, a la que considera relevante y excesivo ese tipo de tensión, lo quita de otro lugar, pudiendo ganar mayor rango y responder a las exigencias a las que lo hemos puesto a prueba. En el ejemplo del vídeo, para quitar carga, se flexiona la rodilla del lado contrario. Esto es común, por ejemplo, cuando los pacientes con hemiparesia se levantan de la camilla, que al doblar el tronco para ponerse en pie, se les va el pie afecto hacia atrás (una flexión de rodilla), no permitiendo el apoyo simétrico al suelo, dificultando esa transferencia.

Si vamos con el cuarto factor, hubiera sido interesante la palpación del nervio femoral en este paciente, aunque pensemos que si el sistema ya de por sí está irritado o a la defensiva (por daño neurológico) no sé hasta qué punto tenemos que comprobarlo. Pero vamos, la palpación del femoral es interesante, observando y analizando su respuesta.

Por último, las consecuencias de la puesta en tensión mediante el test del PKB, son bien observables, como para decidir que existe una implicación neural, aunque en este caso, hubiera seguido la prueba de manera que justo antes de que haya una flexión de rodilla del lado contrario, hubiera hecho que el paciente extendiera la cabeza, quidando así carga neural, y hubiera seguido haciendo flexión de la afecta, para observar si había cambios (es decir, que no se doblara la contraria, o apareciera ese movimiento evasivo más alejado en el diagrama de movimiento de la afecta).

Y hasta aquí el pequeño análisis del vídeo, espero que haya muchas dudas, que las planteéis en los comentarios y si eso, que os responda Oihane, muajaja.

 

Bibliografia:

(1) Lai WH, Shih YF, Lin PL, Chen WY, Ma HL. Normal neurodynamic responses of the femoral slump test. Man Ther 2012 Apr;17(2):126-132.

(2) Elvey R. Physical evaluation of the peripheral nervous system  in disorders of pain and dysfunction. J Hand Ther 1997;10:122-129

(3) Hall T. Elvey R. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Man Ther. 1999;4:63-73

Mismo paciente, mismo movimiento, diferente tensión

Mismo paciente, mismo movimiento, diferente tensión FisioAso

Durante el curso de INN nivel I, me pareció curioso cómo Nora Kern nos preguntó: si un compañero vuestro os cuestionara qué habéis aprendido, y cómo demostraríais el abordaje que estamos tratando durante estos días, ¿Qué haríais? La respuesta que se nos ocurrió fue hacerlo de la siguiente manera… Comparando un mismo movimiento en una posición de menor carga tensional vs otro con mayor carga.

A lo que he liado a una paciente, y he realizado los siguientes vídeos:

En este primer vídeo podemos ver cómo la paciente con hemiparesia izquierda realiza movimientos de la mano (apertura y cierre, prono-supinación) en la posición de horcajadas encima de la camilla, lo que supone una descarga tanto del plexo sacro como el lumbo-sacro, intentando de esta forma que el neuroeje no implique demasiada tensión en el desarrollo del movimiento. Si estuviera sentada encima de la camilla con las piernas estiradas (Long Sitting) implicaría una precarga de todo el sistema (plexos sacro y neuroeje posición Slump), lo que influenciaría directamente en el desarrollo de los movimientos indicados por el terapeuta. Así que éste vídeo, es un intento de demostración a nivel clínico, de que la paciente está en una posición de menor (que no ausencia) tensión de todo el sistema neural para ver y analizar el desarrollo de la apertura y cierre de la mano y la prono-supinación, una vez analizados posibles problemas articulares que no interfieran en la misma demostración. Por ese motivo, la ejecución del movimiento lo realiza cerca de su cuerpo y a favor del patrón característico que desarrolla la paciente.

En éste segundo vídeo, la idea comparativa con el anterior, es que en la misma posición a horcajadas (menor carga neural tanto plexos como neuroeje), con apoyo de la extremidad en otra camilla y un cojín en axila con la finalidad de no implicar más estructuras que controlar de forma voluntaria (objetivo por el cual no tenga que centrarse en control motor gleno-humeral ni codo de manera voluntaria), se le añaden dos componentes de posición de tensión del mediano, como son la ABD y la R.E., donde anteriormente se ha valorado la implicación y relevancia en ésta paciente. El resultado es bien curioso, fijaros que tanto la apertura y cierre de la mano son muy diferentes, de hecho presenta una mano ya en garra donde no puede abrirla completamente, y la prono-supinación es mucho menos fina y coordinada. Curiosa es la tendencia del brazo que vaya hacia la «protección», es decir, hacia la dirección contraria a los dos componentes añadidos con respecto al vídeo anterior, generando un movimiento mucho menos armónico, como a trompicones, y por supuesto, incompleto comparado con la anterior situación.

La idea comparativa de ambos vídeos, con la ejecución del mismo movimiento en la misma postura pero sólo con la diferencia de adhesión de tan sólo dos componentes de la puesta en tensión del nervio medial, es la misma que en la demostración clínica que podéis realizar sobre vosotros mismos y que tanto nos explican en los cursos de neurodinámica: la ejecución de un movimiento sin tensión neural es mucho más cómoda, fácil, coordinada, rápida y armoniosa. Mientras que si realizamos el mismo movimiento en posición de puesta específica con todos los componentes de los tests neurodinámicos (da igual el test que sea, just do it), el movimiento se vuelve costoso, menos coordinado, menos armónico y fatigoso. Por no salir del ejemplo de la paciente del vídeo, si hacéis apertura-cierre de mano cerca del cuerpo, es mucho menos costoso que si ponéis todos los componentes del ULNT y los realizáis ahí.
Obviamente, vosotros tenéis que agregar todos los componentes del test, mientras que en la paciente sólo ha sido posible agregar dos de ellos. ¿Por qué? ¿Realmente has provocado la suficiente tensión específica del mediano sólo incluyendo dos componentes? ¿Cómo es posible realizar neurodinámica en paciente neurológico, si tienes la limitación de un brazo hipertónico? Menudas preguntitas hacéis…
La primera diferencia entre paciente ortopédico y neurológico, es la clínica que presentan. Unos van a testar la mecanosensibilidad del nervio valorando la respuesta del dolor, donde el sistema nervioso ha sido «tocado» en alguna parte del todo, ya sea por pequeño edema (intra o extraneural), zonas de compromiso interfásico por movimientos repetitivos, desuso, nuevo uso, sobreuso, etc. mientras otros buscan optimizar los componentes mecánicos del sistema para que se desarrolle la reorganización cerebral adaptativa tras lesión «central» sin interferencias de por medio. Es decir, dicho a grosso modo y sin sacar conclusiones precipitadas, que el SNP no interfiera en la recuperación del SNC tras un daño.

La segunda diferencia, es que el paciente ortopédico puede moverse por sí solo, hecho que puede mantener al sistema en cierta actividad con la finalidad de reducir la sintomatología de origen neural, siempre y cuando se le den las herramientas suficientes para guiar el movimiento, educarlo y realizarlo de forma precisa como ejercicio para casa. Mientras, el paciente neurológico, por problemática de control motor, muchas veces no tiene la capacidad de hacerlo por sí mismo, lo que implica mayor problemática en el sistema más bien dirigido hacia la respuesta espasmódica (¿espasticidad?), retracciones interfásicas, posturas de evasión de tensión, y sobreprotección ante el movimiento. (¿clonus?). Este inmovilismo crea situaciones complejas, donde la atrofia muscular suele ser característica, lo que complica todavía mucho más la situación general del sistema nervioso del paciente, exponiendo zonas muy protegidas a la vulnerabilidad de la presión, originando nocicepción, irritación, compromiso, etc. (ortopedia) en situaciones de un sistema nervioso ya jodido dañado de por sí.

Por último, el proceso asistencial fisioterápico entre ambos pacientes es completamente diferente, ya que como se ha expuesto anteriormente, las condiciones y manifestaciones clínicas no tienen casi nada que ver, y por tanto, el proceso de razonamiento clínico así como el tratamiento poco tendrán que ver el uno con el otro. Es decir, es absurdo estar realizando movilizaciones neurodinámicas en paciente neurológico tal y como se realizan en el ortopédico, así como las pautas de autotratamiento, porque la diana terapéutica no es la reducción de la mecanosensibilidad de la zona afecta, sino más bien va encaminada hacia la reflexión de este tweet en la Jornada de Fisioterapia en Geriatría del Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña…

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