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heminegligencia

Apraxia del vestido en ictus

Apraxia del vestido en ictus Sergio Rodríguez Menéndez

La PRAXIA es una función psicológica superior responsable de la capacidad de realizar movimientos intencionados, con una finalidad. Son acciones de complejidad variable, planificadas, con un fin determinado, aprendidas y conscientes, que con repetición se automatizan. Por eso, la mayoría de las acciones que realizamos a lo largo del día, son praxias ( beber un baso de agua, vestirnos, cortar un filete o caminar hacia la oficina). Las personas que sufren de algún tipo de daño cerebral, pueden presentar problemas para realizar movimientos cotidianos, con propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física ( tomo muscular, coordinación…) junto con el deseo de realizarlos. Estas personas sufren de APRAXIA, o lo que es lo mismo, una disociación entre la idea ( el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece de control de acción).

Pero en la entrada de hoy, vamos a hablar específicamente de un tipo de apraxia. La apraxia del vestido o apraxia del vestir. Es un tipo de apraxia propia del hemisferio derecho, mas concretamente en el lóbulo parietal. Va asociada a la apraxia constructiva. Es frecuente encontrarla en pacientes con demencia o heminegligencia. Lo que ocurre es que la persona no es capaz de colocarse la ropa ni en la secuencia ni en la forma adecuada, es decir, saben si la chaqueta la tienen que colocar en las piernas o si el cuello se introduce por la manga.

No existe una prueba estandarizada ni validada para la valoración específica de este tipo de apraxia, pero sí se puede tener en cuenta mediante herramientas tales como la «Arnadottir OT­ADL Neurobehavioral Evaluation (A­ONE)«, que relaciona el nivel de funcionalidad con el déficit neuroconductual, o la » The Structure Observational Test of Function«, diseñada para valorar déficit neuropsicologico­funcional para personas mayores que han sufrido un daño cerebral. Esta problemática tiene una fuerte repercusión a nivel funcional en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). El saber y no poder, o querer y no saber crea un estado de confusión, malestar e incapacidad en el paciente que necesite asistencia en las AVD.

A la hora de tratar a personas con apraxia del vestido, es necesario tener en cuenta el entorno donde se va a realizar el entrenamiento, así como tener muy claro los déficits que rodean la paciente para conocer en profundidad todos los componentes afectados. Los pasos a seguir para el re­entrenamiento con pacientes con este tipo de apraxia son los siguientes:

1. Preparación del paciente ante lo que vamos a hacer: explicamos en que va a consistir el entrenamiento, presentamos los materiales y dejamos que el paciente los explore.

2. Pautas en posicionamiento: tanto si se va a llevar a cabo el entrenamiento en sedestación como en bipedestación, el paciente debe de mantener una correcta alineación postural. Se podrá modificar el entorno para llegar a esta esperada alineación.

3. Entrenamiento por imitación: el terapeuta se coloca frente al paciente y realiza la tarea a entrenar, que en este caso puede ser la de quitarse la chaqueta, la camiseta, el pantalon. Lo realizaremos de forma gradual, por lo que en una primera fase el paciente se quitará la prenda a la vez que el terapeuta y posteriormente el terapeuta se la quitará primero y nada mas acabar iniciará a quitarsela el paciente.

4. Entrenamiento por orden verbal: El terpaeuta irá dando órdenes de los pasos a seguir (debidamente secuenciados) al paciente, mientras que esté va realizandolo poco a poco.

5. Entrenamiento global: El terapeuta retirará la secuenciación fragmentada de la actividad de quitarse la chaqueta, de tal forma que sólo le indique lo que tiene que realizar. » Quitate la chaqueta» y el paciente deberá integrar toda la secuenciación previamente entrenada.

6. Por último, y paso mas importante, debemos de pasar del entorno simulado en el departamento al entorno real del paciente en su domicilio. Tenemos que hacer todos los pasos mencionados anteriormente en su entorno real para ver si puede o no, hacer todo de forma correcta y sin ayuda.

Referencias: 1. http://www.terapia­ocupacional.com/articulos/Alteraciones_perceptivas_praxicas.shtml

El síndrome del «Pusher»

El síndrome del «Pusher» FisioAso

Tras leer la entrada del síndrome del empujador en el blog de Hospitales Nisa con varias referencias bibliográficas a repasar, me gustaría hablar sobre abordaje en éste tipo de paciente que como bien dicen, faltan estudios sobre cómo tratar con efectividad a nivel fisioterápico, ya que es un paciente difícil puesto que existen demasiadas complicaciones elementales que dificultan la recuperación clásica del hemipléjico, como podrían ser la problemática en la orientación espacial y/o temporal así como situar las partes del cuerpo en el esquema corporal, alteraciones en reconocimiento de objetos y situarlos en el espacio, discriminación entre figura y fondo, trastorno de cálculo de distancias, entre otros problemas neuropsicológicos. Todas ellas provocadas por fisiopatología relacionada la parte posterolateral del tálamo (1), además de poder desarrollar otros problemas neuropsicológicos (agnosias, anosognosia, heminegligencia, trastorno en atención y memoria, problemas de conducta…)

Obviamente cada paciente es un mundo, y no todos tienen por qué presentar la misma severidad en cuanto a signos y síntomas se refiere, o no todos a la vez, así que la necesidad de valorar, razonamiento clínico, establecer objetivos y resaltar la relevancia clínica por parte del terapeuta se vuelve muy importante para un correcto abordaje del caso clínico en particular (como siempre vamos, pero se manifiesta exponencialmente ante estas situaciones).

Como podemos ver en la imagen, y realizando análisis no sólo del movimiento, sino de la postura que influenciará sobre él, el paciente realiza una gran compensación en el hemicuerpo menos afectado, con un comportamiento motor constante voluntario de empujar o agarrar planos estables con el objetivo de realinear su percepción de la línea media para reequilibrarse. Estamos hablando de una desviación media de todos los pacientes de 18º con respecto la verticalidad normalizada (1), y en esa posición el desarrollo de cualquier actividad o movimiento estará enormemente influenciada por dicha postura. Por tanto, no sólo nos encontramos con una hemiplejia/hemiparesia con un lado afecto hipotónico y pérdida del movimiento, sino que el no afecto está constantemente empujando de manera voluntaria para reequilibrarse según su percepción alterada.

Si tratamos de mover al paciente hacia la linea media normal, ofrecerá resistencia activa debido a su sensación de desequilibrio lo que aumentará su empuje para compensar e incrementará notablemente su síndrome. De esta manera, debemos priorizar la recuperación de la percepción de la línea media así como «resetear» la organización del sistema vestibular (ya maladaptado). Y no basta con la estimulación táctil (la percepción de aferencias somatosensoriales está además reducida)  sino que existe la necesidad imperiosa de reestablecer una correcta percepción visuo-espacial, hecho que podemos observar una pista manifiesta en el paciente, la reducción de la amplitud y movilidad de sus ojos (mirada fija).

Por tanto, debemos tener en especial consideración la reorganización espacial, hay que dar buena sensación de verticalidad, siempre a través de una seguridad (relevante para el paciente) y posteriormente reconocer y analizar las partes del cuerpo compensatorias destacadas, como fijaciones por falta de tono en el lado afecto, una vez eliminado el síndrome «Pusher».

Si me permitís como propuestas de tratamiento, un ejemplo con afectación severa lo iniciaría en decúbito supino abordando con terapia manual la situación de la cabeza en el espacio, dando información y referencias visuales para integrar lado afecto (en caso de heminegligencia) y que el paciente busque visualmente objetos repartidos por el espacio (estando ellos a la derecha, medio, izquierda, lejos, cerca, arriba, abajo…) los situe, los describa, los compare uno con otro, etc. Mientras nostros realineamos tanto cabeza como el resto del cuerpo. Éste podría ser un ejercicio simple pero potencial, recordando dar órdenes no complicadas y concretas (y ya que estamos, le hablamos por lado afecto). En mi opinión, situar correctamente la cabeza en el espacio conlleva reestructuraciones importantes en cuanto a percepción se refiere, y cuello así como musculatura suboccipital tienen mucho que decir, así que progresivamente continuaría con un trabajo de decúbito supino a semi-incorporación, hasta llegar a la sedestación, trabajando propioceptivamente la situación de la cabeza y cuello. Ya en sedestación, podemos poner en la cabeza del paciente un puntero láser y vaya señalando diferentes objetos repartidos por la sala, exigiendo así, un movimiento selectivo de la cabeza además de tener un feedback visual poderoso.

Si vemos que existe tolerancia a sedestación y posteriormente bipedestación, seguimos con trabajo cognitivo simple (o no, depende de sus posibilidades) dirigido especifícamente a parte propioceptiva y exteroceptiva de su esquema corporal mediante ejercicios que no comporten acciones de fuerza o situaciones que causen nerviosismo, puesto que empezarán a empujar agravando la situación. Si sigo poniendo ejemplos simples, situar folios con números en el suelo, distribuidos con cierto orden y en abanico, para realizar movimientos selectivos de cabeza mientras nosotros realineamos progresivamente el resto del cuerpo.

Como cada caso es muy particular, describir ejercicios como pautas a realizar con pacientes con síndrome de empujador sería quizás un error, ya que el análisis particular tanto de postura y movimiento está individualizado, y los objetivos particulares no tienen nada que ver uno con otro, pero sí tenemos claro la necesidad y prioridad de reestablecer la percepción de la linea media así como toda la actividad somatosensorial lo más normalizada posible (como algunos de los ejercicios que os he ido proponiendo). Y una vez conseguida, el paciente deja de empujar. Por tanto, ya nos encontraríamos con sujetos hemiparésicos «»»estándar»»» donde continuaríamos estableciendo hipótesis sobre su problemática principal, valorando, planteando nuevos objetivos, tratando y de nuevo reevaluando.

Apasionante el mundo de la neurología…

 

 

Bibliografía:

1- The neural representation of postural control in humans

 

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