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Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral

Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral 621 585 FisioAso

Es innegable que la tendencia a la hora de realizar una recuperación acerca de la extremidad superior, es pensar en movimientos de alcance, en cadena cinética abierta, buscando el control ya sea de distal a proximal o viceversa. Sin embargo, las cargas en cadena cinética cerrada son una herramienta muy poderosa a la hora de reclutar actividad muscular que implique a nivel funcional así como en actividades de la vida diaria.

¿Qué nos aporta la carga de la extremidad superior?

  • Reclutamiento en la excitabilidad motora corticoespinal (1), o lo que es lo mismo, una mejor capacidad de conducción tanto en el sistema nervioso central como en el periférico tras realizar carga sobre la extremidad. En este estudio se midió la excitabilidad de los pacientes mediante un histograma con Estimulación Magnética Transcranial y estimulación del nervio cubital. Se vieron resultados antes y después de la intervención de carga en el brazo, observando cambios positivos en la excitabilidad nerviosa.
  • Aumentar la capacidad estructural (rango, fuerza, estabilidad, control motor, resistencia…) con la mirada puesta hacia la función y actividad. Medir si existen resultados funcionales tras un trabajo de carga mediante la FIM, así como cambios en la estructura con Fugl-Meyer Scale, se tornan más que imprescindibles, dada la repercusión que tienen en las actividades de la vida diaria y en la calidad de las personas con ictus o daño cerebral (2).
  • La posición en la que se encuentra el brazo durante la bipedestación o realizando por ejemplo, una transferencia, influye directamente en las fuerzas reactivas del suelo referente a la extremidad inferior. En otras palabras, que el brazo inactivo puede generar perturbaciones en el equilibrio, lo que puede llevar a un riesgo de caída. (3)
  • Y por supuesto, existen actividades en las que el brazo se encuentra en cadena cinética cerrada y cargando el peso sobre ella, como pueden ser los niños con hemiparesia realizando un gateo (4), pero cualquier situación de apoyo, empuje, incorporación o contacto manteniendo una posición de resistencia a un peso, son situaciones muy similares a las planteadas con el gateo.

Por todo ello, es más que interesante realizar un trabajo específico que involucre la extremidad superior en cadena cinética cerrada, como es el caso de este paciente tras tener un episodio hemorrágico y presentar el brazo en ésta posición:

 

Tras actividades preparativas buscando la extensión de muñeca, codo y dedos, de forma progresiva, podemos llegar a desarrollar ésta postura, la cual aprovechamos para intervenir y añadir la acción de carga. No conforme con ello, podemos añadir electroestimulación en los extensores de muñeca y dedos:

 

O realmente y aquí viene lo interesante, añadir un feedback mediante las «Force Plates» de Kinvent, obteniendo un feedback y un trabajo de entrenamiento específico para la carga de la extremidad superior. La «bomba» de información propioceptiva (tanto en elementos tendinosos como el aparato de Golgi, así como la propia contracción muscular con los husos musculares en activo), junto con la necesidad de mantener una contracción muscular para aguantar tanto el brazo como el peso en él, hacen de esta intervención, relevante para él.

No conformes con ello, buscamos la funcionalidad y la utilización del brazo implicado en una actividad que se repita en el día a día, como puede ser abrir y cerrar la puerta, para que la intervención no sólo sea en clínica sino que haya una continuidad de uso del brazo afecto. Poco a poco vamos ganando progresión con esfuerzo y tesón por parte del equipo así como por supuesto, el paciente y familiares.

Autor: David Aso Fuster

Fisioterapeuta en Neurofunción

 

Bibliografía:

(1) Brouwer BJ, Ambury P. Upper extremity weight-bearing effect on corticospinal excitability following stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Aug;75(8):861-6. doi: 10.1016/0003-9993(94)90110-4. PMID: 8053792.

(2) Reistetter T, Abreu BC, Bear-Lehman J, Ottenbacher KJ. Unilateral and bilateral upper extremity weight-bearing effect on upper extremity impairment and functional performance after brain injury. Occup Ther Int. 2009;16(3-4):218-31. doi: 10.1002/oti.278. PMID: 19551694; PMCID: PMC2896792.

(3) Lee JH, Min DK, Choe HS, Lee JH, Shin SH. The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects. J Phys Ther Sci. 2018 Feb;30(2):242-247. doi: 10.1589/jpts.30.242. Epub 2018 Feb 20. PMID: 29545686; PMCID: PMC5851355.

(4) Erlandson MC, Hounjet S, Treen T, Lanovaz JL. Upper and lower limb loading during weight-bearing activity in children: reaction forces and influence of body weight. J Sports Sci. 2018 Jul;36(14):1640-1647. doi: 10.1080/02640414.2017.1407438. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29199897.

 

 

Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector

Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector FisioAso

Cuando observamos a un paciente neurológico, desde el punto de vista profesional de la terapia ocupacional y la fisioterapia, la tendencia que se tiene es a fijarse en el estado muscular así como las posturas que generan éstos. Es indudable que los músculos, mediante la contracción mantenida por el estado fisiológico del sistema nervioso, dan como clínica las llamadas contracturas musculares mantenidas, deformidades articulares, cambios estructurales como procesos fibróticos, edema, entre otras muchas, que son las observables y que llaman más rápidamente la atención, como podemos ver en la siguiente imagen:

PIE-EQUINO-VARO-POR-ACCIDENTE-CEREBRO-VASCULARSi analizamos el músculo, y la función que desarrolla en los pacientes neurológicos, así como en nosotros mismos, es la de obedecer. Y el músculo obedece a lo que el sistema nervioso le pide. Hay una frase que nombró el Dr. Sherrington (gran médico neurofisiólogo de antaño, 1857-1952) que particularmente me encanta: «El cuerpo no es más que el fiel reflejo del estado del sistema nervioso«. Si tenemos un cuerpo fuerte, fibrado, en forma, podemos hacernos la idea de que un sistema nervioso ha estado trabajando duramente durante un espacio de tiempo, exigiendo al resto de sistemas que sigan su ritmo. Y viceversa, si tenemos un cuerpo sedentario, ya podemos deducir que el sistema nervioso es realmente el «endeble», ya que podríamos poner a prueba su movilidad, su capacidad de reacción, su cognición, y hasta ver su pobre representación sináptica (en comparación con sujetos que practican deportes) en una resonancia magnética a nivel de representación cerebral (1, 2, 3, 4).

Otra de las funciones, no menos conocida e igual de importante, es el desarrollo protector. El músculo tiene una capacidad contráctil, y con ella, estabilizar o incluso fijar articulaciones (dependiendo del origen e inserción que tengan en los distintos huesos), que se vean comprometidas de algún modo, expuestas a un daño tanto externo como interno (como origen o causa de las mismas). Al inmovilizar dicha articulación, estructuras adyacentes como ligamentos, fascia, tejido conjuntivo, hueso, nervio, o  el tejido que sea, supone un cambio en la fisiología, mecánica, biología, y en conjunto, cambios en la estructura que lo conforman, que dependiendo cómo suceda, nos interesa o no. ¿Y por qué nos interesa? Pues porque si ha habido un daño en el tejido, la necesidad de inmovilizar para su inmediata reparación a través de mecanismos inflamatorios, restauran las capacidades biológicas y por ende, las funcionales de los tejidos. El problema viene cuando el tejido dañado ya reparado no tiene la capacidad funcional.

Por otro lado, el sistema nervioso si se ve agredido, y en consecuencia dañado por algún tipo de agresión interna o externa, su sistema de protección es ordenar al músculo una contracción protectora para inmovilizar la zona, ya que si se continua movilizando, puede generar mayor daño. ¿Cómo puede el sistema nervioso protegerse de ello? Pues a través de información nociceptiva, que generará una respuesta cerebral de dolor, y en consecuencia un espasmo muscular mantenido o intermitente (inmovilizador o limitante), todo ello comprendido desde la «periferia». Pero, ¿y si el daño se genera en el sistema nervioso central? Cerebro, tronco encefálico o médula espinal pueden verse afectados tanto por enfermedades neurodegenerativas, como por lesiones por daño cerebral o medular (traumatismos, ictus, hemorragias…), donde la necesidad de respuesta protectora es inminente. Es por ello, que la misma espasticidad puede plantearse como un suceso que desarrolla una función, la protección de un sistema nervioso dañado. Éste tipo de afirmación es una hipótesis, plausible, pero que estudios en tejido nervioso periférico y las contracciones musculares protectoras espontáneas confirman que el músculo protege al nervio (5, 6, 7, 8)

 

Bibliografía:

(1) Hillman CH. I. An introduction to the relation of physical activity to cognitive and brain health, and scholastic achievement. Monogr Soc Res Child Dev 2014 Dec;79(4):1-6.

(2) Jackson T, Gao X, Chen H. Differences in neural activation to depictions of physical exercise and sedentary activity: an fMRI study of overweight and lean Chinese women. Int J Obes (Lond) 2014 Sep;38(9):1180-1185.

(3) Herrmann SD, Martin LE, Breslin FJ, Honas JJ, Willis EA, Lepping RJ, et al. Neuroimaging studies of factors related to exercise: rationale and design of a 9 month trial. Contemp Clin Trials 2014 Jan;37(1):58-68.

 (4) Tseng BY, Uh J, Rossetti HC, Cullum CM, Diaz-Arrastia RF, Levine BD, et al. Masters athletes exhibit larger regional brain volume and better cognitive performance than sedentary older adults. J Magn Reson Imaging 2013 Nov;38(5):1169-1176.

(5) Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Dtsch Arztebl Int 2008 Mar;105(12):214-219.

(6) Yang Y, Dai L, Ke M. Spontaneous muscle contraction with extreme pain after thoracotomy treated by pulsed radiofrequency. Pain Physician 2015 Mar-Apr;18(2):E245-9.

(7) Liu J, Yuan Y, Zang L, Fang Y, Liu H, Yu Y. Hemifacial spasm and trigeminal neuralgia in Chiari’s I malformation with hydrocephalus: case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg 2014 Jul;122:64-67.

(8) D’hooge R, Cagnie B, Crombez G, Vanderstraeten G, Achten E, Danneels L. Lumbar muscle dysfunction during remission of unilateral recurrent nonspecific low-back pain: evaluation with muscle functional MRI. Clin J Pain 2013 Mar;29(3):187-194.

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