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Aprendizaje o nos miramos el ombligo
Aprendizaje o nos miramos el ombligo FisioAso

wordle competenciasEs bastante común y reiterativo el debate sobre las competencias en fisioterapia, lo podemos ver en las diferentes jornadas que se realizan a lo largo y ancho de nuestro país, así como el debate que suscita entre los diferentes profesionales de la salud implicados en el proceso de neurorrehabilitación del paciente afectado, ya sea en las redes sociales, blog, etc., como en las pocas jornadas multidisciplinares. Hablamos de fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos… que pueden formar parte de un equipo, o que lamentablemente por falta de recursos no es así. La cuestión es que cada profesional actúa según su formación, conocimiento, paradigma, experiencia y perfil profesional, valorando y atendiendo al paciente desde la perspectiva correspondiente teniendo en cuenta la globalidad u holística del mismo (no me refiero a las acepciones tan de moda que han puesto algunos sectores profesionales) y entendiendo al paciente no como una estructura, sino como un individuo que interactúa a nivel biopsicosocial con su entorno y su circunstancia.

Dicho esto, mucha problemática dentro de las competencias profesionales sanitarias es que las líneas o fronteras de actuación no están ni deberían estar bien limitadas, es decir, existen campos inclusivos (que no exclusivos) en los que separarlos o delimitarlos del sujeto que va a recibir la terapia son prácticamente imposibles, como son el movimiento y la función, que tanto nos caracterizan como colectivo dentro del paradigma de la fisioterapia. El supuesto problema o foco de debate suele ser que ambas bases del paradigma puedes estar dentro del desarrollo de otras profesiones sanitarias, como podrían ser las otras 3 mencionadas, logo, T.O. y neuropsico. En logopedia se realizan por ejemplo, reeducación del movimiento respiratorio para optimizar el habla, la proyección de la voz, el tono, etc. así como correcciones específicas de la postura para favorecer la deglución con pacientes con disfagia. Algún que otro neuropsicólogo, a través del movimiento planteado en una tarea, establece una exploración de la misma cognición, pudiendo variar ligeramente ese mismo movimiento así como su foco de atención, para que el paciente tome un rol activo de «detección» del mismo problema, o no, depende claro. Porque toda tarea implica cognición, y la congnición o elementos de ésta (dividamosla para comprenderla) se manifiesta a través del movimiento, un enfoque bastante lógico que plantean desde la Neuropsicología Funcional ® y mucho más perceptible en la exploración del terapeuta que algo que no se ve (movimiento entendido como tarea). El terapeuta ocupacional, por mucho que quiera reeducar una AVD, impepinablemente se topa con el movimiento y la estructura. No tenemos un cerebro así sueltico y dividido en cachitos profesionales competenciales, pero sí tenemos perfiles profesionales que a ojos del ombligo competencial profesional, pueden llegar a solaparse. Pero visto desde la perspectiva de los que realmente importa, los pacientes, reciben varias terapias completamente diferentes de varios profesionales que actúan precisamente, de forma diferente.

Es absurdo repartir tareas irrelevantes y sin sentido para el paciente, sólo por la incompetencia o ego del profesional, como el clásico ejemplo, tú te encargas de la extremidad inferior y yo de la superior, yo reeduco la postura y tú haces que trague bien, tú le enseñas a moverse y yo ya me encargo de que aprenda. La necesidad de integrar conocimiento entre todos, para todos, implica mayor éxito terapéutico. Esto me recuerda a los procesos integrativos de diferentes partes «indivisibles» de la cognición, que de manera individual se pueden dar sin problemática (atención, working memory, percepción, lenguaje, cognición espacial etc.) y sin embargo el proceso de integración y «encaje de bolillos» queda huérfano debido a una disfunción. Algo similar ocurre en la práctica profesional clásica, donde un fisioterapeuta (por ejemplo) interviene en un paciente realizando una tarea, la cual, su desarrollo implique una carga excesiva de una parte cognitiva, y con ello, no pueda elaborar una respuesta esperada. Lo curioso, es nuestra respuesta, la elaboración de un juicio equívoco, con aburdeces del tipo: este paciente no muestra interés, no está atento, está desmotivado, no me oye bien, no procesa bien la información…

Desde el paradigma de la fisioterapia sobre el movimiento y la función, y enfatizando en la neurológica, la necesidad de intervenir a nivel clínico desde la perspectiva de la CIF (Clasificación Internacional de la Funcionalidad) tanto en estructura, como en función y participación, se vuelve imperativa. Porque nuestros pacientes necesitan moverse con un objetivo, mover por mover es tontería, y ese objetivo debe serle familiar para el paciente, y por eso valoramos y tratamos movimientos desarrollados en su antiguo trabajo, en sus hobbies, en sus actividades habituales de la vida diaria. No vamos a ser los fisioterapeutas quienes acondicionemos la casa, el entorno, o los productos de apoyo que le faciliten la vida, pero sí seremos los que desarrollemos un movimiento hacia una función concreta, planteando una tarea relevante, tanto para el paciente como para el profesional. Y una de las cosas que nos viene más a mano en el momento que entran por la puerta, es ayudar, facilitar, guiar o lo que sea, en el cambio de muda (ropa cómoda) para iniciar la sesión, por ejemplo. Allí buscamos otras cosas muy diferentes a reeducar precisamente la AVD, pero sí es cierto que posteriormente pueden realizar mejor el cambio de muda o ese desvestido concretamente… Eso es lo que aprende y le interesa al paciente. Al paciente le da bastante igual que mueva el hombro 10 º más de rotación externa, o 20º de flexión de codo. El cerebro aprende del éxito funcional, de la capacidad de poder realizar tareas sin necesidad de ayuda externa, eso motiva e implica la memorización de esa ejecución. Sin embargo, hasta que llega ese punto, nosotros como terapeutas necesitamos ser facilitadores de la tarea, dándole al paciente el empoderamiento de poder elegir entre opciones que planteemos durante nuestra intervención. Nuestra lucha propia como terapeutas, es saber si realmente estamos haciendo de facilitadores, o si estamos realmente desarrollando funciones de relleno, es decir, que no seamos relevantes en el proceso de rehabilitación.

Pero realmente demos un paso más allá, ¿por qué no enseñar a un logopeda realizar una correcta alineación corporal, señalando las zonas problemáticas a corregir a través de una movilización, por ejemplo? Optimiza su terapia deglutoria… ¿Por qué un terapeuta ocupacional no podría tener nociones de terapia manual para ayudar a la estructura y al movimiento con el objetivo de facilitar el aprendizaje de la AVD? ¿Por qué si un neuropsicólogo valora a través del movimiento un proceso cognitivo y observa una «restricción», no puede aprender a facilitar ese movimiento, o simplemente explorar cogniciones con una tarea que implique movimiento? Pues esto es el día a día en algunos lugares clínicos, no hay intrusismo, hay aplicaciones específicas con objetivo de optimizar intervenciones terapéuticas. ¿Solapar? Eso se lo dejamos a los que visten bien. Nos interesa la mejora del paciente, no quién tiene más ego.

Creo que tenemos miedos infundados, miedos que nos han transmitido algunas universidades rígidas que poco se dedican a la clínica y al trabajo en equipo, competencias delimitadas que perjudican seriamente al paciente. Realmente desmejoran las terapias propias de cada profesional, y solamente la simple interacción de los trabajadores, optiman seriamente los resultados. No nos miremos tanto el ombligo, cada uno desde su paradigma aporta su intervención, y aunque tú trabajes la extremidad superior de una manera, puedo yo hacerlo de otra, movimientos, tareas y participaciones, hay miles, muchas más que cabezas cuadradas, eso seguro.

Gracias Pablo Duque por tus enseñanzas sobre la neurocognición, muy necesarias para nuestra profesión

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Una hipótesis muy mona sobre espasticidad
Una hipótesis muy mona sobre espasticidad FisioAso
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Monete muy mono

Vuelvo a escribir en el blog, ya que tras la realización del curso avanzado Bobath en reconocimiento y tratamiento de personas adultas con trastornos neurológicos, se me ha activado de nuevo el chip de compartir y sobretodo debatir acerca de los procesos fisiológicos que engloban la espasticidad tras daño en el sistema nervioso central.

Me gustaría comentar sobre la hipótesis que defienden desde el punto de vista los terapeutas Bobath, donde se argumenta que la procedencia de los patrones flexores característicos en extremidad superior, así como el extensor con tendencia a la rotación interna en miembros inferiores, junto al pie equino tan característico, plantean como posibilidad de origen: nuestros ancestros, los monetes. Bien es cierto, si analizamos cómo desarrollan el movimiento los primates y su comportamiento a nivel biomecánico en el movimiento para su desplazamiento, tienen una tendencia a la utilización de las cadenas flexoras en el brazo sobretodo para favorecer el agarre en los árboles (donde pasan la mayoría de su tiempo) y mantener así, tanto su postura estable para liberar la otra extremidad y poder aguantar «enganchado» en la rama, como la estabilidad en el tronco y pelvis usando las extremidades inferiores como agarre.

Si continuamos con el análisis, dicho enganche en extremidades superiores activan constantemente la musculatura flexora del brazo, por tanto hablamos de una actividad más constante del trapecio, pectoral mayor, bíceps braquial así como flexores de muñeca y dedos. Tradicionalmente, a esta musculatura se le puso el nombre de antigravitatoria, pero no es antigravitatoria para nosotros (la mayoría de ABVD’s las realizamos en cadena cinética abierta) sino es antigravitatoria para ellos, así no se caen del árbol!. Curiosamente estos patrones se suelen dar (no siempre) en la mayoría de pacientes con afección neurológica, donde precisamente reflejan esta sobreutilización de la musculatura por la desinhibición de los centros más primitivos, que coinciden antropológicamente con la tendencia de los primates para el desarrollo de sus actividades supuestamente más funcionales.

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En cuanto a extremidad inferior, los primates suelen andar con una anteversión pélvica, generada por el flexo y supuesto acortamiento del psoas, hecho que les complica mantener constantemente la bipedestación. Una falta de activación abdominal (por ese motivo tienen la barriga tan protuida), una alta actividad de los adductores para mantener la posición del tronco lo más estable posible mientras están en la rama (como en la foto), así como los flexores de dedos mayormente más activos para, obviamente, poder utilizar los pies como «mano». Si bien de nuevo pensamos en paciente neurológico, la tendencia o patrón característico en tronco, nos encontramos con falta de activación abdominal y paravertebral que dan el enderezamiento y estabilidad al tronco, mientras que si pensamos en extremidad inferior, que en mi opinión no coincide exactamente, la argumentación es la aparición de retracciones y espasticidad en los adductores. Una pelvis con falta de anteversión activa o voluntaria debido a unos isquiotibiales poco elongados que tiran de la pelvis hacia la maldita retroversión pasiva, y ya acabando, comentar una tendencia hacia la flexión de los dedos por hiperactividad de los flexores.

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Llamativa rotación interna de MMSS y la anteversión pélvica

De todos modos, si no pensamos por un momento en afectación neurológica, en condiciones normales el ser humano tiene un codo en ligero flexo (originado por esa actividad muscular flexora) y los dedos, en estado de relajación, los tenemos igualmente en flexión. Sin embargo, a nivel evolutivo hemos cambiado los centros de gravedad, ya que la bipedestación nos ha supuesto una reducción de la base de sustentación, hecho que debemos activar mayormente la musculatura erectora del tronco, y entre ellos se encuentran esos abdominales. Además, a nivel estructural, los monos tienen una columna vertebral sin curvas morfológicas, mientras que nosotros hemos tenido que adaptarnos formando curvas cervical, dorsal y lumbar, con la intención de poder soportar el peso del tren superior.

Dicho esto, las comparaciones antropológicas y anatómicas parecen tener cierto sentido, ya que si no ponemos de por medio los centros supraespinales de control sobre los reflejos «primitivos» (como podemos ver tras lesión en SNC o al nacer en condiciones normales), parecen coincidir con los patrones funcionales de nuestros ancestros.

Peeeero… siempre hay un pero. ¿Pero realmente hablamos siempre de patrones flexores en MMSS (Flexión, R.I. y ADD de glenohumeral, Flexión y pronación en codo, flexión y desviación cubital de muñeca, hiperextensión MTCF y dedos en garra) y patrones supuestamente «extensores» de MMII (retroversión pélvica, Flexión, ADD y R.I. coxofemoral, extensión rodilla, pie en equino por Flexión plantar, supinación y ADD), o es que no existen otros patrones tanto en miembro superior o inferior, que no coinciden con susodichas descripciones? ¿Por qué se tiene tan en cuenta siempre la musculatura para describir aspectos de daño neurológico? ¿Nos estamos realmente centrando en el origen o causa fundamental en nuestros pacientes, o seguimos viendo que la problemática la generan las contracciones mantenidas del músculo, muy común en cantidad de abordajes médicos, fisioterápicos y de investigación…?

Demasiadas preguntas por hoy, cuán difícil es buscar e intentar dar explicación a un sistema nervioso pensando desde un sistema nervioso… Quizá sea el único que no se explica a si mismo… Pero esto ya da para otra entrada.

Feliz lectura

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Movimiento y funcionalidad
Movimiento y funcionalidad FisioAso
Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden «preparar» la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado «normal» y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

– Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad «eres un superficial» (fijarse sólo en la envoltura vamos).

– Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que «se nos da tan bien»…

– Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

– Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se «corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información «intactos»). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

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Exploración neurológica básica para fisioterapeutas
Exploración neurológica básica para fisioterapeutas FisioAso

cache_6355750Durante la exploración fisioterápica básica, a la que hemos dedicado varios #FightClubFSR,  específicamente de rodilla y hombro, a veces durante la búsqueda de Red Flags a la que hacemos referencia según presentación clínica de nuestro paciente, indicamos una exploración neurológica para detectar sintomatología relevante, que nos debe hacer reflexionar si continuar con el proceso de atención fisioterápica o simplemente derivar al profesional oportuno.

¿Realmente realizamos una correcta exploración neurológica? Muchas de las presentaciones clínicas en fisioterapia neuro-musculo-esquelética (el 80% de la población activa de fisioterapeutas se dedican a la privada, y a su vez un altísimo porcentaje de éstos a la NME) pueden confundirse con procesos neurológicos graves que necesitan atención y exploración del médico de urgencias o especialista, con las pruebas complementarias pertinentes, para realizar un correcto diagnóstico e intervención posterior…

Pero, ¿qué exploramos? Todo fisioterapeuta debería tener instrumental específico para la búsqueda de clínica neurológica, como es el martillo de reflejos, el diapasón, un pequeño pincel, lápiz y un par de ojos para observar con atención.

Iniciamos la exploración en relación con la zona que vamos a tratar, es decir, que si hablamos de rodilla por poner el ejemplo del Fight Club, en principio no haría falta explorar los pares craneales por ejemplo, o los reflejos bicipital o tricipital, siempre y cuando la historia clínica del paciente no nos llame la atención, como poniendo de nuevo un ejemplo, que la lesión en la rodilla se haya producido jugando al fútbol pero resulta que durante el «match» tuvo un encontronazo con un jugador produciéndose un leve TCE, y resulta que hemos observado que al entrar, el paciente tiene la coordinación levemente alterada y no cuadra con lo que tenemos explorado o preguntado.

Por todo esto, ya tratado en el Fight Club, iniciamos con la anamnesis, el motivo de consulta, comportamiento de los síntomas, objetivos, Body Chart, historia médica, etc.

Bien, si empezamos por la sensibilidad, ésta se suele dividir en sensibilidad superficial y profunda, aunque podemos entrar en más matices conociendo la neurofisiología y neuroanatomía del sistema nervioso aferente:

En este caso podemos empezar con la efectividad de las vías aferentes de los cordones posteriores, encargados de transmitir la información generada por la propiocepción, y el tacto discriminativo. Con el tacto discriminativo entra en juego la valoración llamada «Two Point Discrimination» donde su metodología cambia dependiendo específicamente de la representación cortical que tenemos de la parte del cuerpo a explorar, es decir, la capacidad de discriminar dos puntos en las zonas más ocupadas en la corteza cerebral (como manos, pies, lengua y cara) es más fácil que si lo hacemos en otras (como espalda, hombro o parte posterior del muslo). Es importante tener en cuenta el recorrido de esta vía, puesto que está formada por 3 neuronas (primero segundo y tercer orden) con una característica específica elemental que la diferencia de otras. La neurona de primer orden, con el soma ubicado en la raíz posterior del nervio espinal, se «origina» en el receptor específico y el axón sube por toda la médula espinal hasta el tronco encefálico, llevando información del lado homolateral. La neurona de segundo orden, contacta desde la parte homolateral del tronco encefálico y la jodía se decusa hasta llegar a tálamo. En tálamo contacta con la de tercer orden y se proyecta hasta la corteza somatosensorial. Por tanto, con esta prueba, podemos observar la representación y organización del cuerpo virtual del lado contralateral cerebral (recordemos que se decusa en tronco encefálico) pero el problema viene cuando existe una afectación específica en tronco encefálico, inferior al lado que se decusa, donde habrá afectación sensitiva homolateral (ya la hemos liado!). Por otro lado, con la misma prueba, valoramos si existe afectación de los receptores táctiles de la piel y la presión.

Si seguimos con la valoración de la sensibilidad, tenemos también los tractos espinotalámicos, que como los cordones posteriores, se dividen en 3 neuronas. La diferencia con los anteriores está en la neurona de segundo orden, donde el soma se ubica directamente en el asta posterior contralateral de la médula (no en tronco encefálico), es decir, lo que se decusa es el final de la neurona de primer orden. Luego ya asciende hasta tálamo, donde se juntará con la de tercer orden. En resumen, tenemos que el tracto se decusa directamente en la médula espinal, no tan arriba como los cordones posteriores. Pero lo jodido difícil no acaba aquí, ya sabéis que esto de la neuroanatomía tiene su complicación, y es que existen tractos espinotalámicos lateral y anterior. Y esto lo cuento porque cada uno transmite diferente tipo de información según los autores, uno lo hace con la nocicepción y temperatura, y el otro se encarga de transmitir señales de tacto y presión. Para explorarlos debemos tener en cuenta los dermatomas así como tener material para hacerlo (tacto con un algodón o pincel fino) y nocicepción con un punzón (éste, en mi opinión, podemos obviarlo). Por lo que he ido leyendo, no existe tal diferencia de conducción informativa referente a los tractos lateral y anterior, puesto que las fibras que transportan ambas informaciones, están entremezcladas, al menos en cierta extensión. Por tanto, no haría falta «hacer daño» al paciente, simplemente valorando el tacto y la temperatura debemos tener información suficiente. Además, si recordamos, el dolor es una eferencia, y la nocicepción pasa por muchos filtros (como GATE Control medular, el tálamo o la relevancia del cerebro) que además de evocar cierto daño en tejidos, es una experiencia desagradable para el paciente.

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Dermatomas

Si seguimos evaluando, debemos tener en cuenta los tractos espinoreticulotalámicos, curiosamente los más antiguos a nivel filogenético, donde la neurona de segundo orden asciende por la parte anterior de la médula espinal, hasta el centro reticular, que contactará con la de tercer orden ubicada en tálamo. Se dice que transmite información nociceptiva de forma fija y continua, generando como respuesta el dolor sordo, continuo y consciente, siempre y cuando supere el filtro talámico y el cerebro le dé la relevancia que tiene ante amenaza de daño inminente o consumado.

Por último y ya cerrando la sensibilidad, tenemos el tracto espinocerebeloso, encargado de transmitir información de sensibilidad profunda, controlando la postura y la coordinación del movimiento. Podemos hablar entonces que la valoración artrocinética, o cómo el paciente comprende su cuerpo en el espacio con los ojos cerrados, mediante la prueba de Romberg (poner al paciente en bipedestación, pies en tándem y cerrar los ojos), o colocando extremidad en una posición y que describa ésta cómo es (o simplemente imitándola con la otra extremidad, Holding Test). .

Pasemos a otro punto importante y considerablemente relevante: los reflejos. No me voy a parar a explicarlos a nivel fisiológico, y la metodología la sabéis perfectamente, martillito sobre tendón y golpe al canto. Lo importante es qué estamos valorando y por qué, teniendo en cuenta que estamos hablando de reflejos osteotendinosos profundos (ROT). Hablemos entonces del reflejo maseterino (par V, trigémino), bicipital (C5-C6 musculocutáneo), estiloradial (C5-C6 radial), tricipital (C5-C6-C7 radial) , rotuliao (L2-L3-L4 crural) y aquíleo (L5-S1-S2 tibial). Hay que recordar que la comprobación de los reflejos se debe realizar en ambos lados, teniendo en cuenta la referencia de la persona (las respuestas al ROT es individual, hay gente con hiperreflexia de base o viceversa, pero no se considera patológico) y son importantes debido a la información que nos aportan en referencia al estado medular, de conducción del sistema nervioso, posible compresión radicular, alteraciones a nivel del sistema nervioso central, daño neurológico tanto central como periférico, etc. Todo ello no de forma aislada, la detección de una alteración del reflejo debe venir acompañada de más información (seguir evaluando y no pararnos en un único parámetro).

Por otro lado, los reflejos superficiales tienen también su importancia, donde solemos explorar (dejando aparte los de los pares craneales) el reflejo superficial abdominal (T8-T12), el cremastérico (L1-L2) y el reflejo plantar (s1-S2). Especial importancia a éste último, donde si existe una respuesta patológica (signo de Babinski) es patognomónico de lesión neurológica vía corticoespinal. De todas formas hay que tener en cuenta más factores de exploración, nunca dejéis sin hacer una exploración neurológica completa si sospecháis de Red Flags o daño neurológico, porque por ejemplo, el mismo signo de Babinky puede confundirse durante la exploración plantar por el reflejo de retirada (aquella que produce triple flexión, cadera, rodilla, flexión dorsal pie).

Signo de Babinski

Signo de Babinski

Si seguimos con la exploración neurológica, toca evaluar también los sistemas motores, es decir, tono muscular, fuerza y movimiento. Porque pensemos que el estado de la musculatura no es más que el fiel reflejo del estado del sistema nervioso. Con ello debemos observar el tono muscular (hiper/hipo) mediante movilizaciones pasivas (cuello, antebrazo, mano y pierna simplificando), no rítmicas, valorando si existen resistencias durante el recorrido articular, y si aparecen efectos como el de navaja, rueda dentada o tubo de plomo. Además, si hablamos de fuerza, todos tenemos en mente la escala Medical Research Council (tabla 1). Por último, si hacemos referencia al movimiento, hay que observar si existen anomalías en el recorrido de movimiento voluntario, temblor, tics, balismo, mioclonia, distonía, etc… De todas formas, si valoras la movilidad activa, coge los músculos clave en referencia a la salida de los nervios espinales (miotomas):

  • C1/C2-flexión/extensión del cuello
  • C3-Flexión lateral del cuello
  • C4-Elevación del hombro
  • C5-Abducción del hombro
  • C6-Flexión del codo/extensión de la muñeca
  • C7-Extensión del codo/flexión de la muñeca
  • C8-extensión del pulgar
  • T1-Abducción del dedo
  • L2-Flexión de la cadera
  • L3-Extensión de la rodilla
  • L4-Dorsi-flexión del tobillo
  • L5-Extensión del dedo gordo
  • S1-Flexión plantar del tobillo
  • S2-Flexión de la rodilla
Tabla 1

Tabla 1

Ya casi acabamos, aunque nos queda un ítem relevante, la coordinación. Las pruebas de coordinación valoran básicamente la función cerebelosa, tanto en estática como en dinámica. Si nos referimos a la estática, de nuevo apelamos a la prueba de Romberg, que si recordamos, afectaba a vías aferentes espinocerebelosas, así que si sale positiva, debemos pensar en afectación del sistema (tanto aferente, como eferente o ejecución cerebelosa). Para quedarnos más seguros de ello, existen pruebas dinámicas de coordinación (ejecución cerebelosa) como son la prueba nariz-dedo-nariz, talón-rodilla y los movimientos rápidos alternantes (como una pronosupinación del brazo y una supi-pronación del contrario, o flexo extensión con extenso-flexión del contrario) que nos darán mayor información de afectación neurológica.

Finalmente, no está de más explorar los signos meníngeos o de irritación meníngea, como la rigidez nucal, el signo de Kernig o signo de Brudzinski, donde muchos nos recuerdan a la puesta en tensión del sistema nervioso y las formas de evadirla para evitar un daño. Por ejemplo, paciente en decúbito supino y el examinador va sedestándolo pasivamente con una mano y con la otra sostiene las rodillas para que no se flexionen (si hay irritación nerviosa, se flexionarán hasta casi el tórax), o en decúbito supino el examinador flexiona la nuca y el paciente flexionará las rodillas.

En resumen, y sin entrar en detalles, la exploración neurológica nos da información que debemos tener en consideración para ver si existen signos neurológicos considerados de derivación o Red flags, siempre teniéndola en cuenta todala clínica entera y no con aparición aislada de un signo. Es decir, pongamos el caso que en un paciente existe una hiporeflexia del bicipital bilateral, y sin embargo no existe una pérdida de fuerza, coordinación o sensibilidad. Exploras los otros reflejos ubicados a nivel medular descendente y también están tirando hacia «hipo»… Ésta persona tiene hiporeflexia de base, no hay daño neurológico. Por tanto, esto es como las Red flags, aisladas no tienen sentido, hay que seguir explorando.

Tened paciencia porque al principio se tarda, pero una vez coges el ritmo no se superan los 10 minutos, y la información es muy útil para nuestro razonamiento clínico y comportamiento de los síntomas, seas fisioterapeuta traumatológico, neurológico, geriátrico o infantil (bueno, éste último cambia bastante y tienen exploración neurológica específica).

Bien, cualquier aspecto a comentar estáis invitados, espero no haberme dejado nada y si eso, comentad.

– Bibliografía:

– Snell, Richard S. (2007), Neuroanatomía clínica, Editorial Médica Panamericana

–  Crossmann, A.R. & Neary, D. (2007), Neuroanatomía, Editorial Elsevier Masson, Barcelona

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Cirugía en paciente espástico
Cirugía en paciente espástico FisioAso

5.1.1-TratamQuir-04Tras bastante tiempo sin escribir en el blog, por circumstancias obvias como es la preparación de la II Jornada de Fisioterapia Sin Red,  la cual absorbe mucho tiempo «lúdico», me quedó una leve espinita que me gustaría comentaros tras la realización del HandFun2013, el cual fue una experiencia única y muy muy recomendable.

La historia es la siguiente: una buena ponencia de la traumatóloga Dra. Rosa Morro Martí, sobre intervención quirúrgica en paciente neurológico con espasticidad ya grave, y severas deformidades articulares, donde vimos unas cuantas cirugías a las que optaban para intentar reducir y modificar esas secuelas tan bárbaras a las que se veían sometidos algunos afectados neurológicos, como eran tenotomías, transposición tendinosa, desinserción muscular y reinserción en el tercio más distal de la zona afecta (con el objetivo de reducir la tensión del músculo ejercida sobre el tendón que a su vez lo hace en las zonas articulares afectas) , entre otras que ya no recuerdo.

Me llamaron varias cosas sobre la intervención de la Dra. Rosa, lo primero el contexto y el escenario que nos incumbía, es decir, genial que una trauma venga a hablarnos a un grupo de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales sobre su trabajo (que aunque vosotros lo consideréis normal, en España no lo es tanto, y es culpa de ambas partes, en mi opinión). Lo segundo es que dentro del equipo no cuentan con relación directa con los profesionales de la salud que van a tratar al paciente tras intervención quirúrgica, es decir, sólo contaban con el médico rehabilitador, hecho que puede repercutir directamente en el éxito del tratamiento de la cirugía (o post-quirúrgico), ya que otros pueden aportar lo que quizás a un médico le pase por alto. Esto es España, y muchas veces la gestión y el sistema dejan mucho que desear, pero esto da para otro debate, no quisiera ponerme negativo. Lo tercero, ¿por qué un trauma opera a paciente neurológico? Menudo lío… Lo que sí es cierto es que tuvimos un primer acercamiento con los médicos, nos escuchaban y los escuchábamos, pero nos dimos cuenta de que todavía nos queda un largo camino por recorrer, estamos bastante alejados en cuanto a opinión e intervención se refiere. Si empezáramos a trabajar juntos, otro gallo cantaría…

Alargamiento Bíceps Braquial

Alargamiento Bíceps Braquial

A lo que voy con esta entrada, la duda que planteé durante la intervención de Rosa Morro sobre la desinserción y reinserción muscular con el fin de reducir la deformidad provocada por la espasticidad en la extremidad superior (recordemos que era encuentro sobre mano), es que si estoy desplazando hacia distal un músculo, con toda la «parafernalia» de alrededor implicada (llamemosle sistema nervioso, fascia, aponeurosis, sistema vascular,  ligamentos, etc.) conlleva una modificación de estructuras que implicarán nueva clínica. A ver si me explico lo que estuve reflexionando… La historia es que en la intervención quirúrgica en mano espástica muy deformada, para que los músculos flexores no tiraran tanto, desinsertaban braquiorradial o flexores «extrínsecos» (si no recuerdo mal) y lo insertaban más distal, de tal manera que las estructuras cedían y la mano quedaba hacia la posición neutra. Me hubiera gustado observar un seguimiento de dicha intervención, para saber si habían recidibas o empeoraba otra zona del cuerpo (un flexo de codo por ejemplo).

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Situación pre-operatoria

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Resultado tras la liberación

A lo que voy es que, si desplazo músculo a distal, tensiono impepinablemente sistema nervioso nervioso periférico, que tanto mecánicamente como fisiológicamente está unido al sistema nervioso central (con patología neurológica), y la consecuencia es un aumento del sistema de defensa en cuanto a espasticidad se refiere. Podemos pensar en nosotros mismos, en el momento que se pone en tensión un nervio (a través de un test neurodinámico) de forma extrema, nuestra única defensa es evitarla a través del aumento del tono muscular, evitando así nuevo daño en sistema nervioso. Lo mismo pasaría hipotéticamente en este tipo de intervención, aumento tensión, y como no puedo evadirla, aumento el sistema protector muscular, aumentando tono y de nuevo cayendo en una posible deformidad. Por ese motivo planteaba, ¿y si la hipertonía/espasticidad es un signo o consecuencia? ¿estaríamos abordando la problemática principal? Éste fue mi razonamiento, quizás erróneo, por eso estaría bien observar la evolución de dichos pacientes, invitados estáis a comentar.

En fin, si tenéis alguna que otra idea o experiencia en rehabilitación post-intervención quirúrgica en paciente neurológico, y la queráis compartir, soy todo oídos (bueno, más bien ojos).

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La necesidad de movilizar
La necesidad de movilizar FisioAso

Como fisioterapeutas cantidad de veces nos vemos en la tesitura de movilizar al paciente por los beneficios que trae a todos los niveles (óseo, articular, partes blandas, cápsula, tendón, músculo, vascularización, inervación sensitiva, motora…), más que nada que en teoría somos los «expertos» del movimiento, y en este nos dedicamos a facilitar, acompañar, activar, redirigir, reeducar… con el objetivo de restaurar una funcionalidad perdida que suele coincidir (o no) con el primer motivo de consulta.

Sin embargo, pese a tener claro cuando debemos realizar una movilización, dónde, y de qué manera, cuando yo estudiaba en la universidad no nos instruyeron en los diagramas de movimiento, el razonamiento clínico que este implica así como los grados de movimiento (refiriéndome al de la movilización pasiva o activa implicada por el fisioterapeuta y no a la goniometría) y los puntos de tensión. Vayamos por partes…

Diagramas de movimiento: tras la lectura del libro de Maitland en la Physioteca, donde se llegaron a las siguientes conclusiones (pego literalmente):

«Los diagramas de movimiento son una herramienta pedagógica magnífica.. Sin duda, el estudiante de fisioterapia debería conocerlos, pero no son especialmente intuitivos y requieren cierta práctica. Evidentemente, siempre que hablamos de cuantificar dolor, resistencia y movimiento hablamos de una percepción subjetiva y la habilidad que tenga el terapeuta para ello dependerá de su experiencia. Los diagramas de movimiento, en general, no han mostrado una gran validez interexaminador, aunque en algunos casos los resultados han sido favorables, http://physther.net/content/78/6/593.full.pdf pero lo verdaderamente relevante es la validez intraexaminador, es decir, si es válido como anotación personal en la historia clínica para cuando vuelva a ver a mi paciente la semana que viene, y lo cierto es que si. http://ptjournal.apta.org/content/62/4/436.full.pdf  Por tanto, invitamos a los fisioterapeutas al registro constante y sistemático de la sensación de final de movimiento, dolor, resistencia y espasmo percibido mediante los diagramas de movimiento.»

A mi parecer, la intervención fisioterápica basada en el diagrama de movimiento da sentido a la aplicación de la movilización, no sólo cuando evaluamos éste, sino cuando tratamos y reevaluamos nuestra intervención, obteniendo datos relevantes tanto de signos como síntomas que invitarán al razonamiento clínico para averiguar cuál es la causa principal que está dando toda esta clínica.

Hablar de diagrama de movimiento es hablar de rangos articulares fisiológicos normales, donde durante el recorrido encontramos una primera resistencia (llamada R1) que implica la tensión de las estructuras articulares o periarticulares, y una resistencia final (llamada R2) donde encontramos el tope articular. Sabiendo los grados del rango articular fisiológico, y observando la aparición y colocación de estas resistencias durante el recorrido, podemos empezar a tener datos relevantes.

Pero no todo queda reducido a las resitencias, también nos encontramos otro tipo de factor limitante, como es el dolor (llamado P), que puede aparecer en cualquier posición del diagrama (antes o después de R1, justo antes de R2, en R2…) que de nuevo invitan al fisioterapeuta a usar el coco. Eso de trabajar la articulación con dolor, o como suelen decir «si no duele, no cura» o «sin dolor no hay recompensa», etc… ya no se puede tolerar esa forma de trabajo. Recordemos que el dolor tiene una función en nuestro organismo, protegernos del daño en los tejidos, y movilizar con dolor puede significar provocación de daño.

Pero además, podemos implicar un tercer factor igualmente limitante, como es la aparición de espasmo muscular (llamado S), donde de nuevo puede aparecer en cualquier zona relacionada tanto con las resistencias, con el dolor, o simplemente por la puesta en tensión articular.

Teniendo en cuenta todos estos factores evaluativos, y tras darle vueltas a tu cerebro sobre cúal es la problemática que desencadena tanto signos como síntomas, encaminaremos nuestra intervención hacia la movilización de las estructuras pertinentes, como podrían ser desde estructuras óseas, sistema nervioso «periférico», zonas de conflicto en el paso del nervio (provocadas por estructuras musculares espásticas, túneles óseos…), rigideces provocadas por edemas crónicos, fibrosis, etc. Durante el proceso de tratamiento o movilización articular, hay que tener en cuenta de nuevo el diagrama de movimiento, porque al movilizar estructuras podemos hacerlo en diferentes grados, o intensidades, siempre en dirección del movimiento. Estamos hablando ya de grado I, II, III y IV. Si lo relacionamos con los factores a tener en cuenta, el grado I y II se ubicarían antes de la primera resistencia, mientras que el III y el IV van más allá de la primera resistencia (siempre teniendo en cuenta también tanto el dolor como el espasmo). Y si tenemos en cuenta la amplitud articular, los grados II y III son de gran amplitud, mientras que I y IV son de pequeña.

Por último, en neurodinámica nos han hablado de los puntos de tensión, donde los estudios elaborados por Reid et al. o Smith et al., demuestran que cuando se mueve una o más partes del cuerpo, el movimiento del sistema nervioso subyacente no es necesariamente en la misma dirección del movimiento. Por poner unos ejemplos, las áreas de C6, T6, L4, la zona posterior de la rodilla o la anterior del codo. Es decir, en estas zonas nombradas, no por hacer una extensión de rodilla, la tensión neural tiene que ir hacia caudal, sino que cambia a craneal. Es un asterisco realmente importante a tener en cuenta, porque es información que puede ser relevante para nuestro proceso asistencial.

En fin, todo aquello que movilicemos, podemos hacerlo con sentido, no movilizar por movilizar, sino poniendo toda nuestra atención terapéutica, manteniendo el Brain-On, y organizando en tu mente esos diagramas constantemente, ya sea movilizando una articulación, un nervio o una estructura ósea.

Una vez movilizada la zona que tras tu razonamiento has creído conveniente, reevalúa y retesta para observar si se han desplazado los factores limitantes (resistencias, dolor y espasmo) en el transcurso del recorrido articular, es decir, diagrama de movimiento de nuevo, y si has conseguido desplazarlos de 15º o más, es que tu intervención ha sido relevante.

Pero no sólo pensemos en la movilización pasiva, en fisioterapia neurológica cobra mayor importancia la activa (por todo aquello de integración del cuerpo afecto, neuroplasticidad, etc.) donde de nuevo hay que tener los mismos factores en cuenta. Un paciente neurológico (o el que sea) no puede trabajar con rangos de dolor, porque significan daño en tejidos, y no es la primera vez que un paciente con hemiplejia se ha automovilizado la extremidad superior con dolor y se ha provocado lesiones en la cápsula articular, el nervio periférico, etc. complicando aún más su clínica, desarrollando dolor neuropático, «hombros congelados», aumentos de espasticidad o SDRC. Así que durante la realización de las actividades, ejecución del movimiento e integración de la funcionalidad, de nuevo en tu mente terapéutica, los diagramas de movimiento. Son realmente la justificación de nuestro trabajo, de nuestro proceso asistencial, y realmente creo que da igual la especialidad que tengas, esto forma parte de la base en fisioterapia y su terapia manual.

Ejemplo

Ejemplo a tener en cuenta el diagrama de movimiento

Bibliografía:

1.– Effects of flexion-extension movements of the head and spine upon the spinal cord and nerve roots.

2.- Changes in length and position of the segments of the spinal cord with changes in posture in the monkey.

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Estiramientos en paciente neurológico
Estiramientos en paciente neurológico FisioAso

He cazado esta revisión sistemática aportada por @esiesil (Eva Sierra) y analizada en Updates en Rehabilitación sobre el efecto de los estiramientos en pacientes neurológicos abordando problemática funcional, rango articular, espasticidad y dolor, que para algunos los resultados pueden ser un poco impactantes.

Y es que es muy común establecer pautas de estiramientos pasivos en este tipo de pacientes como algo básico, si tengo un músculo acortado y contraído contantemente, se debe estirar, aunque despierte dolor soportable, sin hacer daño, o eso es lo que nos decían en la universidad. Pero los estudios revelan la inefectividad de dicho abordaje, sobretodo a largo plazo, que es lo que queda latente en el paciente neurológico. Bien es cierto que hay evidencia moderada a corto plazo sobre el estiramiento muscular, y en el estudio lo plantean como cambios en la tixotropia del músculo, lo que genera una ganancia en el rango articular de unos 3 grados de media, hecho que es clínicamente irrelevante para nuestros pacientes neurológicos. Tres grados no significan cambios funcionales, seguiremos teniendo una articulación hipomóvil, con poca capacidad para desarrollar un gesto funcional y adaptarlo a la vida diaria.

Los efectos del estiramiento sobre el dolor, no existen cambios significativos en los estudios revisados, puesto que se habla de una reducción subjetiva del dolor de 0,2 cm sobre 10 en EVA a corto plazo, pero además, al cabo de una semana volvía a aparecer la misma «cantidad» de dolor. Pero si vamos a lo que parcialmente interesa, que es la reducción de la espasticidad a corto plazo, se habla de una desviación estándar del 0,3 así que estadísticamente poco significativa, además de que no se hizo ningún seguimiento a largo plazo.

Recuerdo que durante la formación universitaria se daban las llamadas técnicas de posición inhibitorias, que trataban sobre la colocación de paciente de forma fija en el máximo rango articular posible contrario a los componentes espásticos, es decir, la exposición a un estiramiento mantenido prolongado. Si tengo el típico patrón de FLEX.+ADD+R.I. glenohumeral, FLEX. + pronación codo, FLEX. y desviación radial muñeca, y dedos en FLEX., poner los mismos componentes en posición contraria y mantenerlos durante una hora o más… Personalmente y con el conocimiento actual, para mí es una barbaridad. Y os cuento por qué según mi razonamiento y lo poco que he estudiado. En el caso de tener una extremidad en una misma posición constantemente debido a una hipertonía de origen nervioso, existen maladaptaciones de las estructuras que conforman la articulación, como las neuro-musculo-esqueléticas, cápsula articular, ligamentos rígidos, tejidos varios vamos. En el momento que aplicamos un estiramiento prolongado en esas estructuras, existe la posibilidad de crear por ejemplo, hipóxia en el aporte sanguíneo al nervio, que conformará sensaciones de parestesia (o no) y en consecuencia reacciones defensivas de aumento de tono, para intentar escapar de esa posición compresiva o elongada. Se me ocurre para poner un ejemplo muy visual, durante las prácticas de los cursos a los que he podido asistir en neurodinámica (tanto ortopédica como en neurorehabilitación), cuando un alumno aplicaba un sobreestiramiento, la retirada era inmediata (con su aumento de tono correspondiente huyendo de tal desagradable sensación). Por tanto y concluyendo, estiramiento mantenido… es mal.

Por lo que he ido viendo en el abordaje de introducción de la neurodinamia en neurorehabilitación, es que tomaba como relevante la ganancia de 20º en el rango articular, y no es que disminuya de repente la espasticidad (que hay un estudio que sí lo corrobora) sino el hecho es que a través del razonamiento clínico junto con la terapia manual (en estructuras interfásicas) puede cambiar la mecánica del gran olvidado, el nervio periférico, y con éste, incidir en dolor, espasticidad y a largo plazo funcionalidad. Si ganamos tal rango (tratando específicamente zona afecta), podemos trabajar con mayor eficiencia en la funcionalidad e incidir directamente en el aprendizaje de la tarea, que significarán mayores cambios plásticos a nivel central. Como decía José Miralles, si lo uso, existe, si no lo uso, desaparece.

A todo esto, si seguimos reflexionando acerca de otro de los abordajes típicos en paciente neurológico, como podría ser la  indicación de toxina y posteriores estiramientos, estamos de nuevo entrando en el follón que plantea la revisión sistemática, puesto que no abordamos de raíz las causas que desarrollan esa hipertonía, sino que se bloquea la hiperactividad muscular a nivel local (con mucha efectividad) pero nos equivocamos en la posterior intervención, ya que de nuevo incidimos sólo en la viscoelasticidad del músculo. Hay que ir más arriba, debemos buscar los cambios en la neuroplasticidad, la respuesta tiene que estar ahí, seguro. El cómo… en ello estamos, pero en el cómo no, eso ya lo sabemos.

 

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Algunos dilemas = decisiones
Algunos dilemas = decisiones FisioAso

Tras ver una de las grandes aportaciones de Pepe Guillart en la web de Fisioterapia Sin Red sobre «red flags» o síntomas que hay que tener en cuenta por presentar contraindicaciones en cuanto a planteamiento de terapia manual, me vienen a la cabeza unos cuantos casos clínicos en los que saltan en resorte todas las banderas y alarmas posibles que existan. Me refiero a esos casos graves que crean «dilemas éticos» en tu interior y debes decidir qué tipo de aportación asistencial tienes que ejercer, con tus objetivos concretos y amoldados a la circunstancia compleja que te toca tratar.

Os pongo en situación:

– Caso 1: Paciente con ELA en estado avanzado, donde la movilidad brilla por su ausencia y a nivel fisioterápico planteas realizar un tratamiento preventivo encaminado a evitar complicaciones serias del inmovilismo, como movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y extremidades para evitar retracciones a nivel de partes blandes, estiramientos suaves, evitar futuras deformidades óseas, posibles drenajes linfáticos para reabsorver edemas en partes distales así como estimulación circulatoria para que llegue a esas zonas con poco aporte de oxígeno y evitar la necrosis. Además, siempre teniendo en cuenta la amenaza de las úlceras por presión, típicas del paciente encamado, con la mente puesta en actuaciones educativas para cuidadores, con aquello de cambios posturales (aunque tenga colchón con aire que cambia los puntos de presión), la colocación general del paciente… en resumen, la mal llamada «fisioterapia de mantenimiento». A todo esto, la paciente presenta dolores (está ya con morfina) generalizados, donde aumenta con la movilización de cualquier extremidad, con una fragilidad y sufrimiento que estremece, y hablamos de rangos articulares mínimos y no funcionales (qué funcionalidad tiene si ya casi está inmóvil…), sin olvidar que está en fase muy evolucionada y ya han entrado en acción los paliativos. Todas éstas circunstancias hacen que te plantees realmente tu intervención profesional, si continuar con el «hands on» con todo lo que eso conlleva, un aumento del sufrimiento. Mi solución finalmente, se redujo a un acompañamiento presencial durante la hora de la terapia, donde como mucho acababa drenando los edemas si la paciente me lo permitía y lo toleraba. Pude hablar con médicos de cuidados paliativos, contándoles la situación. Ellos comentaban que hubieran hecho lo mismo, eso me tranquilizó. Finalmente, mi paciente murió, no sin acordarme de esas horas de charla tan fructíferas y que egoístamente me llevo como experiencia. Los libros todavía hacen hincapié en que movilicemos…

– Caso 2: Paciente con Parkinson avanzado, dejó de deambular aunque tolera ligeramente la bipedestación, deterioro cognitivo importante y adormecimiento constante, viene a terapia grupal en la Asociación Parkinson Asturias para recibir estimulación y movimiento con los objetivos que todos ya conocéis, tipo mantener la movilidad, interaccionar con otras personas, estimular tanto el movimiento como la cognición a través de actividades lúdicas y gimnasia, tablas de ejercicios, estiramientos, etc. Pero, ¿hasta qué punto se debe llegar en la estimulación si la paciente casi no responde a ellos, donde el adormecimiento hace mella y el estado cognitivo nos limita muchísimo la tarea?. Se ha hablado y educado a la familia, ya sea con las tomas de medicación para coordinarlas con las terapias, ya sea estableciendo rutinas para evitar «el sueño cambiado», o incidiendo en que la asociación hace todo lo posible para dar una asistencia en las terapias que ella quizás no aproveche. Por tanto nos replanteamos si somos la mejor opción institucional, valorando si derivar a un centro de día, residencia o lo que fuera. La familia se niega a ello. Por tanto, ¿qué intervención terapéutica podemos hacer, teniendo siempre en cuenta el beneficio del resto del grupo? En eso estamos, pero… de vez en cuando aparece una mueca de desaprobación, pudiéndose leer un: «Dejadme en paz, pesados, que tengo sueño y a mi edad uno no está para que le atormenten».

– Caso 3:  De nuevo otro caso de ELA, que debido a la inmovilidad, acumula linfa al final de todas las extremidades, así que tu intervención es drenar y drenar, además de movilizar todas las articulaciones distales del cuerpo, con el afán de evitar esas deformidades tan temidas intentando aportar un acompañamiento digno en cuanto a la persona se refiere. Pero, ¿y si en este proceso aparece dolor? Un dolor articular mecánico que tenga como origen esa maldita linfa sedimentada y quizás con cambio de consistencia importante, densificada en los tejidos, que esté limitando tu movilización, despertando dolor que manifiesta como 7/10. ¿Qué gano con eso realmente? ¿Vale la pena tomar medidas para ese dolor mecánico y continuar movilizando para evitar la deformidad, en caso de que le dé tiempo el reloj por su corta esperanza de vida? Personalmente sigo drenando y movilizando, aunque prestando mucha atención al dolor. Decisiones, decisiones, decisiones…

– Caso 4: Paciente de 6 añitos con diplejia espástica y hemiparesia derecha, donde la evolución de la terapia ha sido favorable (al menos el nivel de satisfacción de los padres es alto, y ha introducido el lado derecho a su esquema corporal además de tener mayor estabilidad con reducción de las caídas en el colegio), observando mucho potencial en su evolución, lo que el pronóstico parece ser esperanzador (subjetivamente) en cuanto a recuperación. Pero tenemos una familia poco implicada, y no por falta de ganas (o si) sino quizás de recursos así como de tiempo como para invertirlo completamente en su niña. (estructura familiar donde ambos trabajan, y muchas horas) Pero el problema no me lo encuentro aquí, mas bien lo vemos en el tipo de educación que ha recibido, que comprensiblemente ha sido más bien permisiva, tolerando conductas en las que me perjudican durante las sesiones de terapia. Durante la intervención terapéutica,  hago que el familiar esté presente en éste caso para que dé un toque de atención si es necesario ya que a mí me «torea» como quiere. Y vosotros diréis, pues ponte rígido… Pero ante la «pasividad educacional» llega un momento en el que todo esto va más allá de la terapia, y se me escapa. Pero realmente el dilema está en… cuando la niña no presta atención ni quiere colaborar (pese a los intentos de variar terapias, juegos, estimulación, etc.) ¿hasta dónde debe llegar el profesional? Decisiones otra vez…

– Caso 5: paciente con Esclerosis Múltiple, encamado ciertas horas del día, interviniendo a nivel fisioterápico en la movilización de extremidades inferiores (por falta de movilidad voluntaria) así como en miembro superior izquierdo espástico. Además, se le trabajaba equilibrio en sedestación y poco a poco iba tolerándola más, reclutando tono en pelvis hasta el hecho de enderezar el tronco y al fin mantener una posición funcional. Conseguimos y mucho, más que nada que las horas de sedestación (3h.) las pasaba en el butacón del salón, con una postura de nuevo tumbado/semiincorporado. Implicación familiar más bien pobre en cuanto a movilizar al paciente, ya que convive con su esposa, una señora de cierta edad que no está para manipular pesos. El problema vino con el cambio de horario, donde coincidía con las horas de sedestación en el butacón, hecho que dificultaba mi tarea enormemente por culpa de esos malditos y enormes reposa-brazos, impidiendo la situación de la logística, el tratamiento que llevaba a cabo. Total, que en pocos días, echó de menos aquella parte importante de la terapia y perdió aquella sedestación activa. Muchas veces, los fisioterapeutas nos vemos limitados por la falta de recursos, material, implicación… que repercuten sobre tu praxis reconstruyendo y replanteando otros objetivos que a priori no tenías en mente.

– Caso 6: por último, quisiera comentaros que dentro de COCEMFE, está la Asociación de Fibromialgia, donde por supuesto también están dentro del «programa mejora» recibiendo fisioterapia en grupo. Me planteo, una vez me forme con el Dr. Arturo Goicoechea en su curso de movimiento y dolor (éste fin de semana 16 y 17 de marzo), realizar un abordaje pedagógico del dolor, ya sabéis, el de explicar qué es el dolor, desmitificar algunas creencias, convicciones, alarmas, copia eferente, cerebros equivocados, sensibilización central… En fin, todo ese conocimiento que me gustaría que las padecientes recibieran de buen grado, pero va a ser que lo tengo muy complicado. Lo primero, porque a nivel social les han reconocido una discapacidad (mayor del 30% para entrar en COCEMFE y su programa mejora), segundo que saltan todo tipo de banderas amarillas con sus problemas biopsicosociales, tercera que habrá resistencias como para dejar de lado la etiqueta de «enferma», cuarta que alguna cobra la mal dicha «invalidez», y quinta… Uf, ¿os parece poco?. Por tanto, me veo en la tesitura de decidir sobre cuál va a ser mi abordaje terapéutico, si continúo con la «escuela de espalda» y su gimnasia con control motor, movilización activa y reeducativa, relajación y control respiratorio… fomentando la valentía ante el movimiento, o iniciar la neuropedagogía del dolor… Veremos.

Son sólo unos pocos ejemplos de mi día a día, manteniendo una actitud lo más racional posible (mi sesera al menos está activa) y buscando lo mejor para mis pacientes, que en mi opinión se lo merecen. Seguramente muchos tendréis respuestas y ésta entrada va dirigida a vosotr@s, reflexionar siempre está bien, y si es entre todos, seguro que las conclusiones serán mucho más ricas. Como veis, los límites del profesional no sólo se encuentran en uno mismo (no he estudiado tal técnica, método o concepto) ni en la formación recibida, sino que también existen los que he ido planteando a lo largo del post, como el dolor, educación, la familia, la sociedad, las malas adaptaciones en la casa, el horario… Así que hay que recordar que atendemos de persona a persona, con sus ventajas y desventajas, teniendo en cuenta todo lo que engloba al paciente (llámalo holístico, que parece un término un poco degradado por su significado otorgando otro más encaminado a un tratamiento individualizado, o biopsicosocial, lo mismo me da), y suena muy típico, pero parece que cuando tratamos al colectivo que sufre alguna discapacidad, cobra mayor sentido.

Gracias por vuestra lectura, y un saludo muy especial a los profesionales de la salud que os dedicáis a dar un poquito más de calidad de vida al colectivo de la discapacidad, sea cual sea vuestro registro.

Sendra+Discapacidad

 

 

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Razonamiento clínico (Key words)
Razonamiento clínico (Key words) FisioAso

Me sumo, sin dudarlo ni un sólo instante, a la puesta en común y difusión de éstos puntos clave en el desarrollo del razonamiento clínico en fisioterapia, tan importante a todos los niveles dentro del proceso de atención en fisioterapia. Realmente, necesitamos poner en práctica, desde cualquier especialidad dentro de la fisioterapia (en mi caso ejerciendo en neurología) para dar ese punto de calidad profesional a partir de la observación, el desarrollo de nuestra mente profesional (Brain-on) hacia un sentido crítico dirigido a la máxima evidencia posible. Queremos una fisioterapia que se acerque a la ciencia, y no tanto a la pseudo, comprobando y replanteando los procesos profesionales para adquirir un valor clínico que otros se encargarán de acercarlo al científico (más cualificados) y el esfuerzo, plantando día a día nuestra semillita, estoy seguro que se verá recompensada en el futuro con un gran fruto en cuanto a resultados clínicos se refiere. La fisioterapia puede ir a mejor, y la llave la tienen los mismos profesionales que la ejecutan. Aprovechemos esta oportunidad que nos brinda el Sr. Eduardo Fondevila para reflexionar en ello, y compartamos las opiniones en el 2.0 que en el fondo, nos hace mejores profesionales. Aquí van esas Key Words.

1.- Una mente abierta, sin asumir nada de forma previa.

2.- No deformar los hechos para que encajen en mi teoría favorita.

3.- Ser metódico, ordenado y estructurado.

4.- Buscar qué información es relevante con el problema de mi paciente, no la que satisfaga mi teoría.

5- Reevaluación sistemática después de cada una de mis intervenciones y hacerlo con la demostración funcional.
6.- No ser juicioso – Basar todas mis decisiones clínicas en evidencia clínica substanciada.
7.- Si suena como un pato, hace cuack como un pato y tiene plumas como un pato, probablemente sea un pato.
8.- Ser lógico. Plantear inferencias razonables de manera jerárquica.
9.- Correlación anatómica no implica, necesaria ni suficientemente, causalidad.
10.- El proceso debe estar centrado en el paciente. No en el ego del fisioterapeuta.
11.- Apoyarse en la mejor evidencia científica externa disponible. Apoyarse en mi mejor evidencia clínica coherente.

12.- Entrenar la metacognición: la cognición que ilumina críticamente nuestro proceso de razonamiento.
13.- La Fisioterapia es, sobre todas las cosas, una estrategia de comunicación con mi paciente.

14.- Preguntar al paciente qué expectativas tiene. Adecuar, si procede, nuestras expectativas a las suyas.

15.- Cuando se pierde el control en la exploración-tratamiento: parar y volver a empezar.
16.- Lo relevante no es cuánta teoría sé, sino cuanta soy capaz de relacionar claramente con el problema principal de mi paciente.
17.- Cuanta más teoría sepa, más probabilidades tendré de «unir los puntos» con la matriz clínica.
18.- El conocimiento teórico es fundamental. Pero impera la clínica de cada paciente en cada momento.
19.-«Tissue is the issue» y a la vez «tissue is not the issue»: Relevancia la marca mi paciente.
20.- Siempre el tejido, nunca olvidar el SNC. Siempre el SNC, nunca olvidar el tejido.
21.- Movimiento y Función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función.

 

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