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Radio Cubital; entrevista con Julio Gomez-Soriano

Radio Cubital; entrevista con Julio Gomez-Soriano FisioAso

PIP PIP PIP PIIIIIIIIIIIIIIIIP………. Son las 8, las 7 en Canarias. (musiquita frenética de introducción).

Goooooooooodddd Moooorrning Vietnam!! Buenos días, Bon Día, Bo Día, Egunon… y bienvenidos de nuevo a Radio Cubital, la única emisora neuroplástica, la que escuchan las otras emisoras anatómicas. Empezamos el programa como siempre repasando las entradas más destacadas de nuestra queria blogosfera fisioterapéutica, concretamente la neurológica, como no podía ser de otra manera:

Neurodidacta, o cómo aprender sobre neurociencia: un post en el blog Terapia Ocupacional en el Daño Cerebral Adquirido (que cumple dos añitos, felecidades!), que nos habla sobre la plataforma creada por la Fundación del Cerebro y la Fundación Mapfre. La autora expresa su disconformidad (misma opinión que yo) sobre por qué no se ha contado con el resto de profesionales que trabajan en la rehabilitación de las enfermedades neurológicas. Pasen y lean comentarios…

Neurociencia del dolor y medicina: De las últimas entradas que nos dejó Arturo Goicoechea antes de que cerrara (esperemos que no definitivamente) su blog, donde nos habla de su/nuestro particular sueño que sucediera ésta situación: Hoy acudiré a un Centro de Salud a explicar en una hora las bases de la pedagogía en Biología del dolor. Interesante.

Realidad virtual como tratamiento: de nuevo el blog de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor) nos deleita con una entrada muy relacionada con la neurociencia y el dolor, ésta vez con el tratamiento de la realidad virtual en dolor crónico que presuponen cambios en el córtex como terapia de reorganización neuronal. Un bombazo

– Por último, y no menos importante: Mis nuevos pacientes, en el blog de Soy paciente de Samu. Una entrada que refleja qué país realmente se preocupa por la rehabilitación de sus ciudadanos y qué tipo de instalaciones puede contar un centro hospitalario en Francia. Los españoles que nos dedicamos a la fisioterapia o la terapia ocupacional morimos de envidia…

Chachachachánnn… NOTICIAS:

Un total de 170 profesionales sanitarios han participado este viernes en la VI Jornada de Abordaje de la Espasticidad que se ha celebrado en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Marí: «Parapléjicos no se cierra; es más, vamos a potenciarlo» El HNP podría albergar el Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario cuando se abra el nuevo hospital del Polígono.

Jornada científica internacional en Barcelona para hablar del futuro de la esclerosis múltiple

Un Nobel para quien ha entendido y «fotografiado» receptores de los sentidos

 

Y hasta aquí el repaso semanal, así que vamos a ir saludando ya a nuestro invitado, hoy tenemos a Julio Gomez-Soriano, Diplomado en Fisioterapia (por supuesto), Licenciado en Ciencias del Deporte, Máster y Doctorado en Patología Neurológica, 8 artículos científicos publicados, donde 6 de ellos se ha hecho en revistas internacionales, más de 30 comunicaciones en congresos nacionales e internacionales. Y como no podía ser de otra manera, transmite todo este conocimiento a futuras generaciones de fisioterapeutas, donde actualmente ejerce de profesor en la E.U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo y profesor colaborador en el Máster de dolor de la Universidad Rey Juan Carlos.

Uf… me he quedado sin aire sólo pronunciando su currículum…. Bien, recordamos, audiencia olvidadiza, que podéis participar a través del número 985 234 234 234 o también en nuestra página de Facebook Radio Cubital así como con el hashtag #RCmedular por lo que a Twitter se refiere.

– Muy buenos días Julio!

– Buenos días, un placer poder estar aquí y encantado de saludaros.

– Gracias Julio, por tus palabras inventadas por el guionista que está escribiendo ésto, vamos, el autor del blog…

– No descubras el pastel David.

– Eso mismo! (carcajadas de programa de humor malo) Bueno, he leído en tu perfil que estás investigando en el grupo de investigación sensitivo motora…

– Bueno, en realidad actualmente estoy en la E.U. de Enfermería y Fisioterapia de Toledo, pero tengo la suerte de poder participar activamente en este grupo de investigación. El Grupo de Función Sensitivomotora del Hospital Nacional de Parapléjicos está dirigido por el Dr. Taylor y engloba a un laboratorio básico y a un laboratorio clínico, cuyas líneas generales de investigación son el dolor neuropático y la espasticidad tras la lesión medular. Cuando empecé a trabajar en este grupo hace ya 8 años, la parte clínica la formábamos el Dr. Taylor y yo, pero en los últimos años hemos podido evolucionar y hemos ido “fichando” a un neurólogo y dos fisioterapeutas.

– ¿En qué andáis actualmente? ¿Todo dirigido a paciente con lesión medular?
Lo cierto es que nuestra presencia en el Hospital Nacional de Parapléjicos hace que todos los objetivos de nuestros estudios vayan encaminados hacia la lesión medular, aunque también es cierto que muchas veces hacemos estudios piloto en voluntarios sanos para ver mecanismos fisiológicos o mecanismos de acción de algún tratamiento…

Uno de los trabajos que hemos finalizado recientemente ha sido la cuantificación de reflejos cutáneos en pacientes con lesión medular incompleta. Evocamos estos reflejos mediante un estímulo  en la planta del pie (eléctrico en nuestro caso) que provoca una respuesta específica en un músculo. Estos reflejos tienen un componente funcional muy importante, por ejemplo, la estimulación del talón corresponde con una activación del tríceps sural, lo que le ayuda en la fase de apoyo tras el choque inicial en el ciclo de la marcha. Mientras que una estimulación de la base de los dedos activa el tibial anterior, que ayuda a la fase de oscilación tras el contacto de esa zona del pie en la fase de prebalanceo. Pues bien, hemos observado que el reflejo cutáneo del tibial anterior se inhibía durante la activación muscular, tanto en voluntarios sanos como en pacientes sin espasticidad, mientras que en los pacientes espásticos este reflejo permanecía hiperexcitado. Esto implica el fallo de mecanismos inhibitorios (propioespinales o descendentes) a nivel medular en estos pacientes (cosa que se pensaba, pero que no se había demostrado antes). Además, hemos podido vincular la hiperexcitabilidad de estos reflejos a la debilidad muscular del tríceps sural. Es decir, cuanto más hiperreflexia, menos fuerza del paciente, lo que otorga una implicación funcional importante de estos reflejos. En los próximos meses, este estudio será publicado en el J Neurophysiology. Siguiendo en esta línea, en una segunda fase, hemos querido inhibir estas respuestas reflejas “alteradas” de los pacientes con espasticidad, por lo que hemos probado estimulación cutánea (específicamente vibración y TENS) sobre la planta del pie para modular estos reflejos. Los resultados han sido que con la estimulación cutánea los reflejos tienden a “normalizarse”, consiguiendo mayor efecto en los pacientes más espásticos. Esto implica que la estimulación cutánea, ya sea mediante vibración o TENS, consigue actuar a nivel del sistema nervioso central, y podría utilizarse para potenciar mecanismos de inhibición.

En cuanto a estudios en curso, actualmente estoy dirigiendo las tesis de nuestras compañeras Elisabeth Bravo y Cristina Simón. Elisabeth, en colaboración con ingenieros del CSIC, está desarrollando nuevas medidas para cuantificar fenómenos de recuperación motriz y neuroplasticidad. Bajo mi punto de vista, la cuantificación de variables es una de las asignaturas pendientes que tenemos en neurorrehabilitación y clave para demostrar resultados. Entre las medidas desarrolladas se encuentran la coherencia intramuscular, un índice que analiza la sincronización de dos señales de EMG que llegan a un mismo músculo. Cuanto más sincronizadas están, se asocia a una mejor trasmisión del tracto corticoespinal. Por otra parte, Cristina está continuando la línea de investigación iniciada por el profesor Juan Avendaño. Está probando un determinado tipo de corrientes, de las que no puedo contar mucho debido a temas legales de patentes, que tienen como objetivo el bloqueo de la conducción nerviosa a nivel periférico. Este bloqueo nervioso podría ser fundamental, entre otras para el tratamiento de la espasticidad (en un aspecto motor) o del dolor neuropático (en un aspecto sensitivo). Entre los planes a corto plazo, también está utilizar la estimulación magnética y la corriente directa a nivel espinal para modular la actividad medular.

La verdad es que mientras contaba su estudio al equipo y a mi se nos iba cayendo la baba… Lo mismo creo que a nuestros neuro-oyentes, veamos que nos comentan en las redes sociales… Están que arden! Mira fíjate en Facebook, Oscar Sánchez Martínez nos comenta: A mí me interesaría que explicase un poco si existe alguna diferencia entre la plasticidad cerebral y la medular. Y su opinión sobre la investigación en relación con el trasplante autólogo de células madre del bulbo olfatorio, que parece que estaba dando buenos resultados con monos, y luego lo pararon todo. Fue un poco raro todo. A la doctora Ramón incluso le «robaron» el mono con el que investigaba y no pudo publicar los resultados. Estaría bien que nos contase algo sobre eso. Había muchos lesionados medulares ilusionados con el tema.

– En primer lugar interesantísima la primera pregunta, aunque bastante compleja su respuesta. A priori, podemos pensar que el comportamiento entre neuronas que tienen lugar en la médula y en los centros superiores pueden ser básicamente similares. Sin embargo, su estudio se hace de una forma bastante diferenciada y específica, incluso empleando técnicas diferentes (por ejemplo, a nivel cerebral se utiliza mucho la resonancia magnética funcional y técnicas de estimulación magnética transcraneal, mientras que a nivel medular se utilizan principalmente medición de reflejos). Esto hace que muchas veces acaben saliendo resultados “no comparables”, simplemente porque los estudios realizados persiguen distintos objetivos y evalúan de dista forma, pudiendo parecer que los fenómenos neuroplásticos que tienen lugar en el cerebro y en la médula no tengan nada que ver, aunque probablemente los mecanismos subyacentes sean similares…

En cuanto al trabajo de la doctora Ramón como tú mismo comentas, “fue un poco raro todo”, debido a mi desconocimiento todo lo que se pudiera hablar al respecto sería un improductivo “marujeo científico”.  Aunque personalmente, yo soy de la opinión de que en ciencia hay que “respetar siempre los pasos a seguir”, aunque muchas veces sean muy lentos y se debe de ser muy cauteloso con lo que se comunica, ya que hay que evitar dar falsas expectativas a los pacientes.

– Fíjate, otra pregunta de la pequeña gran Berta Visión, como la semana pasada… Te plantea lo siguiente: Como en cualquier lesión, existen cambios plásticos en el cuerpo virtual (la representación del cuerpo en el cerebro), ¿esto puede influir negativamente a la hora de la recuperación? Si no se entiende bien lo que quiero preguntar, os dejo una reflexión que hice en su día sobre esto: Miedo a la caída

Lo que está claro es que ante una situación “alterada”, el sistema nervioso central responde con cambios, es decir, se adapta a la nueva situación. Como comentas, estos cambios, ya sea la alteración de la distribución corporal en la corteza, u otros muchos, pueden repercutir negativamente en la recuperación. Para ello, la clave en la terapia está en “reorganizar” todo esto, y para ello es fundamental la repetición activa del patrón de movimiento correcto. De ahí viene, por ejemplo, el éxito que recientemente están teniendo los sistemas de entrenamiento de marcha robotizada con soporte de peso, porque permiten el movimiento natural, a una velocidad fisiológica, y esto ayuda al paciente a “recordar” los antiguos patrones. En mi opinión, la neurorrehabilitación tiene que tender a tratar de “dentro hacia afuera”, es decir normalizando funciones internas se acabará repercutiendo en funciones externas, como por ejemplo se está intentando en la espasticidad normalizar funciones reflejas para posteriormente mejorar variables funcionales.

– Es más, repetiremos la participación de Berta, donde te dice: Imagino que en el Hospital Nacional de Parapléjicos se realizará un abordaje bastante global. Quisiera preguntar si también trabajáis con lo que quizá sea algo un tanto olvidado: el aparato genitourinario, ya que este tipo de pacientes suele tener problemas en este aspecto.
– En realidad, como comentas, el abordaje que se da en el HNP a la lesión medular es integral, por lo atiende a todas las necesidades del paciente. Esto se da tanto en el aspecto asistencial como en la investigación. En la actualidad hay más de 10 grupos de investigación independientes y cada uno se ocupa de investigar un aspecto de la LM. Entre ellos está el grupo de reproducción y función sexual, dirigido por el Dr. Sánchez Ramos, que además de ocuparse del aspecto asistencial, tiene una línea de investigación en este tipo de problemas.

– Bueno, basta de monopolizar Facebook, vayamos a Twitter… Me gusta ésta pregunta de Óscar Díez @NeurorehabBlog: ¿¿Conoce la terapia que se realiza en pacientes medulares inyectándoles hormona de crecimiento y realizando fisioterapia? ¿¿Qué opinión le merece la misma??

– En la actualidad se está llevando a cabo en el hospital el ensayo clínico con la hormona de crecimiento que mencionáis, aunque ahora, con la disminución de fondos parece que el tema está yendo algo más lento… De lo poco que sé es que se está aplicando en pacientes crónicos (más de año y medio de evolución) con lesión incompleta, y que el tratamiento complementario de fisioterapia resulta fundamental a la infiltración de la hormona. Sinceramente no sé qué tal va a resultar este tratamiento, pero sí que hay que tener en cuenta que es el primer ensayo clínico que se está haciendo con pacientes y que se está realizando bien (estudio riguroso y bien diseñado), por lo que seguramente se podrá aprender mucho de los resultados que se obtengan. De todas formas también me gustaría comentar, que aunque salgan unos resultados positivos, este tratamiento resultará una herramienta más en el arsenal terapéutico pero no creo que llegue a ser la panacea ni la solución definitiva.

– Por último, y ya para cerrar la ronda de preguntas de nuestros neuro-oyentes (no podemos poneros más sino acabaremos aburriendo…). Maribel Rodenas nos pregunta: En niños con DCA también se está empleandoaplicar la hormona de crecimiento en lesión medular como tratamiento. Los médicos q la administran refieren cambios cognitivos. Pero, si se hace de forma conjunta con el tto rehabilitador (q, desde luego, x motivos éticos no se puede suprimir) cómo discriminar a qué se deben los resultados? A ver si ya tienen conclusiones a nivel medular.

– Esta es siempre la gran pregunta a la hora de realizar las investigaciones. En el campo de la medicina física, cuando se quiere diseñar un experimento para investigación, es bastante complejo, ya que el placebo es muy difícil de conseguir: ¿Cómo puedo conseguir un doble ciego en un estudio de vendajes??¿Cómo consigo cegar a un investigador que está tratando-diagnosticando puntos gatillo?? En el tema que planteas, lo que se está haciendo es separar los pacientes en 2 grupos, de tal manera que ambos reciben el tratamiento rehabilitador (que como comentas, por motivos éticos no se puede suprimir). Sin embargo, a un grupo se le administra la hormona (o el tratamiento que se pretenda evaluar) y al otro se le administra un placebo. La forma de aislar el efecto de la hormona es valorar si el grupo de tratamiento mejora MÁS que el grupo placebo. Es lógico pensar que ambos grupos van a mejorar, debido al tratamiento rehabilitador o, en algunos casos, incuso a la evolución natural de la patología. Pero si evidencio que el grupo al que se la ha administrado el tratamiento «nuevo» (en este caso la hormona) está mejor que el que ha tenido placebo, y puedo asumir que en el resto de las cosas a ambos grupos les he tratado igual (sujetos con mismas características, mismo tratamiento complementario, mismas sesiones, misma patología), consigo discriminar el efecto del tratamiento nuevo. Por otra parte, independientemente al diseño de los experimentos, también debemos tener en cuenta que se ha demostrado que muchas veces, el tratamiento de Fisioterapia POTENCIA el efecto de algunos fármacos, como es el caso de la hormona de crecimiento o de la toxina botulínica, por lo que no se concibe el uso de estos tratamientos sin su correspondiente tratamiento específico de fisioterapia.

Muchas gracias Julio por atender a nuestros neuro-oyentes, vamos a dejaros con unos pequeños consejos publicitarios divulgativos y en nada volvemos, que hay que descansar las neuronas…

 

Ésto son consejos de vida hombre, alguno habrá sacado alguna lagrimilla… Aunque para lagrimones, el caso de la política que nos está haciendo Marianico el corto Rajoy, con sus recortes… ¿Cómo está la investigación en España?

– No hay que ser muy audaz para darse cuenta de que las cosas en general están muy mal. Y teniendo en cuenta de que estamos en un país que tradicionalmente no se ha preocupado mucho por la investigación, la cosa se pone francamente peor. En los últimos años los presupuestos de I+D han sufrido unos recortes sustanciales, lo que se traduce principalmente en reducción de número de becas y reducción de proyectos concedidos. De esta forma, sin gente para investigar, y sin dinero para “máquinas” y fungible es muy difícil sobrevivir en este campo. En el caso de nuestro grupo, en los dos últimos años, nuestro jefe, Julian Taylor, está haciendo un trabajo sobrehumano para poder mantener el contrato a los becarios y mantener la integridad del grupo. Sin embargo, también debemos ser optimistas, y tener en cuenta que con estas dificultades, nos están obligando a “rodar” en una faceta de la investigación que hasta hace bien poco desconocíamos, como los contactos con la empresa privada, la generación de patentes o proyectos multicéntricos con otros grupos de investigación.

– Nos lo imaginábamos… Pero no te creas que la figura del fisioterapeuta dentro de la investigación esté mejor… ¿Crees que la figura del fisioterapeuta es esencial en la investigación? ¿La fisioterapia necesita de investigadores, estamos de acuerdo?

– Sinceramente, y aunque parezca tirar piedras contra nuestro tejado, no veo al fisioterapeuta como un eje esencial de la ciencia. Hasta hace muy pocos años no existía la figura del fisioterapeuta-investigador y creo que la ciencia ha evolucionado bastante bien sin fisioterapeutas. Sin embargo, también es cierto que he tenido la oportunidad de ver cómo, en los últimos años, la introducción de fisioterapeutas en equipos multidisciplinares y en grandes proyectos multicéntricos ha sido un complemento de una eficacia extraordinaria.

En cuanto a la cuestión de si la fisioterapia necesita de investigadores, la respuesta es indudablemente sí. La fisioterapia es una disciplina bastante joven que a nivel científico necesita demostrar muchas cosas (a nivel clínico ya se demuestran todos los días en las consultas). Sólo la evidencia científica nos ayudará a demostrar la validez de nuestros tratamientos y a desmarcarnos de otros “pseudoprofesionales” que todos conocemos. La reciente posibilidad de acceder al doctorado que hemos adquirido los antiguos diplomados gracias al Espacio Europeo de Educación Superior es una oportunidad que debemos aprovechar para generar conocimiento en nuestro campo. De hecho, el considerable crecimiento del número doctores en nuestra profesión ya está dando sus frutos en forma de creación de laboratorios e incremento de publicaciones. Por otra parte, tampoco debemos caer en el sectarismo y debemos estar abiertos a la participación de otros profesionales en los estudios de nuestro campo. Yo he tenido la suerte de poder trabajar con bioingenieros, neurólogos, fisiólogos, terapeutas, rehabilitadores y una larga lista de compañeros que han contribuido a ampliar mi perspectiva y a enriquecerme profesionalmente.

– Muchas gracias Julio por tu atención, nos vemos pronto en algún congreso o jornada (yo iré por supuesto de periodista acreditado).

– Gracias a vosotros por la difusión. Un saludo para todos.

Muy bien, pues eso es todo amigos, un aplauso para Julio Gomez-Soriano (sonido agregado típico de radio, plas plas plas) Eso es todo neuro-oyentes!! (musiquilla de despedida frenética, como la de la entrada) Cerramos por hoy el programa en Radio Cubital, la emisora más neuroplástica!

Uyuyuyuyuy, se me olvidaba, antes de irnos, aquí os dejo unos cuantos estudios realizados por éste «monstruo» de la fisioterapia neurológica:

– Modulación de reflejos cutáneos locales después de lesión medular: Implicaciones para la neuro-rehabilitación
– Espasticidad después de la lesión medular: revisión de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos fisioterapéuticos actuales.
– Neuropathic Pain Intensity, Unpleasantness, Coping Strategies, and Psychosocial Factors after Spinal Cord Injury: An Exploratory Longitudinal Study During the First Year.
– [Evaluation and quantification of spasticity: a review of the clinical, biomechanical and neurophysiological methods].
– Sensory function after cavernous haemangioma: a case report of thermal hypersensitivity at and below an incomplete spinal cord injury.
– Treatment of rat spinal cord injury with the neurotrophic factor albumin-oleic acid: translational application for paralysis, spasticity and pain.
– Spasticity therapy reacts to astrocyte GluA1 receptor upregulation following spinal cord injury.
– Voluntary ankle flexor activity and adaptive coactivation gain is decreased by spasticity during subacute spinal cord injury.

(Si queréis continuar preguntando a éste fisioterapeuta experto en investigación en lesión medular, podéis hacerlo en los comentarios, yo se lo enviaré a su email directamente para que os dé una respuesta, o quizás lo tengamos por el blog.)

Radio Cubital; Entrevista con Pablo Herrero

Radio Cubital; Entrevista con Pablo Herrero FisioAso

PIP PIP PIP PIIIIIIIIIIIIIIIIP………. Son las 9, las 8 en Canarias. (musiquita frenética de introducción).

Goooooooooodddd Moooorrning Vietnam!! Buenos días, Bon Día, Bo Día, Egunon… y bienvenidos de nuevo a Radio Cubital, la única emisora neuroplástica, la que escuchan las otras emisoras anatómicas. En ésta bonita mañana de septiembre, tenemos gran movimiento en las redes sociales, parece que la blogosfera sanitaria se ha puesto de nuevo manos a la obra, especialmente la fisioterapéutica.

Tras éste mes de agosto de relax, los profesionales de la neurología han vuelto con ganas de escribir, aportando como siempre gran valor de conocimiento y ganas de compartir con el resto de colegas. Vamos con las entradas más destacadas de ésta semana:

Cuestión de prioridades, en Berta Visión. La eterna «lucha» sobre priorizar la recuperación de extremidad superior vs. inferior.

Integración sensorial, en el blog de Hospitales Nisa. Organizar la información que percibimos de nuestro cuerpo y del entorno que nos rodea, no es tarea fácil, aquí nos lo explican.

¿Qué funciones cognitivas ponemos en juego con el Pac-man?, en el blog de NeuronUp. No os defraurará, ¿quién dijo que el Pacman fuera fácil?

Notícias (cha cha chachachán)

– El PP defenderá una iniciativa para que se creen unidades de ictus en todas las provincias andaluzas (leer más)

– NFL dona 30 millones de dólares para investigación de Traumatismo Cráneo Encefálico (leer más)

– El Consell deja sin abrir la unidad de daño cerebral del Gran Vía ´por falta de demanda´ (leer más)

Gracias neuro-oyentes por mantener la atención, estamos con vosotros para contaros las últimas novedades sobre la red/neurológica. Hoy contamos con un invitado muy especial, el Dr. Pablo Herrero, Vicedecano de fisioterapia en la Universidad San Jorge, Doctor por la Universidad de Zaragoza en el programa de doctorado Medicina de la Educación Física y el Deporte, diplomado en Fisioterapia y Licenciado en Antropología social y cultural. Menudo currículum…

Viene a hablarnos sobre la técnica DNHS, una técnica de punción seca cuyo objetivo es disminuir la espasticidad e hipertonía del paciente con lesión del sistema nervioso central y mejorar su funcionalidad. Actualmente encuadrada en la Línea de Investigación en Biomecánica y Análisis del Movimiento de la Universidad San Jorge y más concretamente dentro de la Línea de Investigación DNHS. En resumidas cuentas, éste señor, hablando claro, pincha un músculo para reducir su tono, y por todo eso, se está investigando el por qué de éste precioso suceso.

Pero bueno, vamos a ello, buenos días Dr. Pablo Herrero.

– Buenos días, un placer estar con todos vosotros y poder compartir en directo las experiencias que estamos teniendo con nuestra investigación.

Un honor tenerle en Radio Cubital. Recordamos que podéis participar a través del número 985 234 234 234 o también en nuestra página de Facebook Radio Cubital así como con el hashtag #RCpunción por lo que se refiere a Twitter. Podéis encontrar la página web www.dnhs.es, donde se explica lo básico que hay que saber sobre su técnica, además de un par de vídeos en YouTube muy interesantes que nos muestra lo que es capaz de hacer ésta técnica específica en la fisioterapia neurológica.

Bien, vamos a ir entrando en materia. Lo primero felicitarte por la investigación, por el trabajo que estáis haciendo y por darnos nuevas herramientas a los fisioterapeutas en neurología para poder ayudar como merecen a nuestros pacientes. He estado dándole vueltas a vuestra página web, que como información básica está más que bien, pero me gustaría intentar profundizar más en el tema y poder plasmarlo en el programa que escuchamos, porque realmente me parece una idea genial el uso del DNHS en espasticidad, con unos resultados que saltan a la vista. Quizás busquemos alguna explicación neurofisiológica sobre el por qué ocurre al punzar (y usar la técnica posterior dentro del músculo) la reacción muscular que se obtiene es la relajación. En toxina botulínica entiendo que se bloquean los neurotransmisores de la acetilcolina para evitar la contractilidad y así bloquear la señal neuroespástica a nivel local, pero en la punción seca qué pasa?

– Uno de los mecanismos de la punción seca es la rotura mecánica realizada por la aguja de placas motoras disfuncionales, así como de la  parte terminal de los axones y de la zona de los miocitos que entran en contacto con la aguja, o de forma más sencilla, conseguir de forma mecánica lo que la toxina botulínica consigue de forma química pero evitando neurotoxicidad y efectos secundarios derivados de la infiltración de esta sustancia. Tras la lesión causada por la aguja las placas motoras, los axones terminales distales y los miocitos se regenerarán recuperando una función “normal”. Evidentemente, esto se mantendrá siempre que no haya factores de activación que vuelvan a provocar la disfunción, cosa que sí que ocurre en el paciente con lesión del SNC. En nuestra contra como fisioterapeutas tenemos que debemos ser mucho más precisos que cuando infiltran toxina botulínica, ya que ésta se difunde y llega a las placas motoras, mientras que la punción precisa de un buen conocimiento de la anatomía y destreza manual. A favor tenemos que no hay efectos secundarios, la podemos aplicar y dosificar como queramos, no tenemos límite de músculos a pinchar más allá de la tolerancia del paciente. Además se sabe que si conseguimos respuestas de espasmo local, en campos como el tratamiento del dolor miofascial, ha demostrado ser igual de efectiva que la infiltración de ciertas sustancias, por lo que en el caso de la DNHS aunque no podemos extrapolar esto y se precisan estudios, nos permite albergar ciertas esperanzas. Como se publicó en el J Musculoske Pain (Herrero y Mayoral) la respuesta de espasmo local evidencia la conexión segmentaria central que se sabe que en pacientes con lesión neural resulta de especial interés por su relación con la modulación de la actividad motriz (control motor agonista-antagonista). Al margen de esta hipótesis más sólida pueden plantearse otras como el “reseteo” del bucle sensoriomotriz o normalización de esos circuitos aferentes-eferentes, apertura de canales silentes, etc. Todo esto vendrá detallado en el libro que próximamente presentará Orlando Mayoral sobre fisioterapia invasiva.

– ¿Para qué se pincha un músculo espástico y dónde? ¿Sabemos qué efectos neurofisiológicos tiene sobre éste para que se observe tal disminuación de tono muscular?

– Los puntos que se pinchan son aquellos considerados de localización de placas motoras disfuncionales, que es donde puede observarse la nodularidad o en su defecto (si no es palpable, en el caso de músculos profundos) donde puede haber hallazgos electrofisiológicos (actividad de placa motora de baja frecuencia). Estos puntos suelen encontrarse en la zona media de los músculos, por lo que su estructura condiciona la localización (no es lo mismo un músculo penniforme que un músculo fusiforme obviamente). En cualquier caso resulta útil seguir mapas de localización de puntos, ya que aunque las placas motoras pueden encontrarse también fuera de esas zonas medias, la localización de PGM suele tener enclaves bastante localizados y que se repiten en muchos pacientes. Además resulta imprescindible explorarlos, manualmente o con aguja. Por mi experiencia, aunque no hay datos de prevalencia que comparen a pacientes con lesión del SNC y sin lesión, los músculos espásticos están “plagados” de PGM, y en parte parece lógico si atendemos a la importancia de los factores de activación y perpetuación. De todas formas, para más información, Orlando Mayoral está a punto de publicar un libro donde, en uno de los capítulos, se explican los mecanismos fisiológicos más concretamente y creo que lo mejor es esperar a poder leer dicho libro y sobre él sacar dudas, comentarios, etc y animar a los oyentes a nuevos debates. En este enlace se puede descargar un texto en el que se repasan los mecanismos de acción de la punción seca.

Una vez reduces la espasticidad entiendo que existen procesos neuroplásticos y de re-aprendizaje (por ejemplo, control motor) así como reequilibrio de agonista-antagonista, con los cambios corticales y sensorio-motrices, tanto a nivel motor así como en el sensititivo. La punción seca la utilizamos como una herramienta más, estamos de acuerdo.

– Para mí la clave de esta terapia es que mejora el sustrato biológico de base, resetea la información como hemos comentado y permite ese mejor procesamiento a nivel de agonista y antagonista porque al tratarse de un estímulo potente desde mi subjetivo punto de vista es más capaz de generar cambios que otras técnicas manuales. Ahora bien, no debemos malinterpretarlo, y por eso siempre incido en que la punción sola no sirve de nada, necesita ser acompañada de enfoques lo más funcionales y cognitivos posibles para rentabilizar el tratamiento. En otras palabras, si aplico punción y tengo una “ventana” para trabajar mejor, debo rentabilizarlo.

– Sí, perdona un momento Pablo, tenemos una llamada al programa…

– Hola buenos días, hola? Parece que tenemos problemas con la conexión, será que no tenemos tanta neuroplasticidad como suponíamos… (broma, guiño guiño).

– Hola, buenos días!!

– Ahora! Muy buenas, cómo te llamas?

– Maribel Ródenas

– Nos llamas desde…

– Alicante

– Muy bien Maribel, adelante con tu pregunta…

– Quisiera plantear la cuestión de realizar punción seca con niños con espasticidad, aunque en el niño se utilizan otras técnicas menos invasivas como las maniobras de relajación automática (MRA) a través del reflejo de estiramiento del antagonista para provocar reducción de las contracciones patológicas y facilitar la movilidad voluntaria o provocada ante estimulo.

– La aplicación en niños tiene ciertas dificultades. Por un lado, si el niño es pequeño sólo con ver la aguja no nos va a dejar tratarlo. Casos de niños pequeños sólo tenemos uno, publicado en la revista Journal of Musculoskeletal Pain, pero en este caso el tratamiento fue posible ya que, aparte de que el niño era ciego, la punción no le provocaba dolor. En otros casos, de niños de más edad, donde es posible razonar con ellos, la aplicación de la técnica está condicionada a que no duela. Esto depende de dos factores: (1) la sensibilidad dolorosa del niño, ya que encontramos niños que no tienen dolor y otros que sí; (2) la intensidad de la técnica, ya que técnicas de entrada y salida rápida suelen ser dolorosas mientras que otras más lentas, de girar la aguja o acompañadas con electroterapia son más toleradas aunque los efectos también son menores. En metodologías como Le Metayer (creo que podría encajar en el ejemplo que comentas), en las cual me formé durante mi época como fisioterapeuta pediátrico, el objetivo que se persigue es relajar pero también ir aumentando el rango funcional disponible. La terapia con DNHS se basa en mejorar el sustrato de base pero no sólo es compatible con estas terapias sino que necesita ser integrada con ellas, por lo que la DNHS siempre se acompaña de ejercicios funcionales y siempre que se pueda con un componente cognitivo para rentabilizar la terapia en el periodo “ventana” donde el músculo está más relajado. Creo que el enfoque que planteas cuando te dejen aplicar punción te permitirá trabajar mejor posteriormente a la punción, por lo que es un enfoque muy bueno como complemento.

En uno de los vídeos que colgaste no se veía evaluación previa del paciente (cuando le estimula para que haga flexión dorsal del tobillo) entonces no me quedaba claro el efecto.La cuestión de usar las MRA es que tienen componente educativo ya que el niño anticipa y, si tiene posibilidad, colabora. Además se enseñan a la familia para q las usen durante las AVDs, muy útiles en el vestido/desvestido… Si la punción fuera súper efectiva, habría q comparar eficacia con respecto a las MRAs.

– Esta pregunta quizá queda respondida en la anterior. Hasta ahora lo que se ha hecho es investigar el nivel de hipertonía y espasticidad, lo cual ofrece solo datos en términos de resistencia al movimiento pasivo y en función de su componente velocidad-dependiente, pero no ofrece datos funcionales. Los datos funcionales se están evaluando actualmente en laboratorio de análisis de marcha. Para poder hacer esta comparación habría que realizar un estudio comparativo, hasta ahora hemos empezado por la marcha porque a nivel de evidencia científica es lo más objetivable (para modelos de miembro superior hace falta diseñar uno específico).

¿Existe un estudio comparativo?¿Cómo van los estudios comparativos entre toxina botulínica y punción seca para el tratamiento del paciente espástico?.

– Se presentó solicitud para comparar con toxina botulínica pero no fue autorizado por el comité de ética, justificando que no podía dejarse de dar una terapia de elección como la toxina botulínica a un grupo de pacientes sólo porque la DNHS pudiera tener efectos parecidos. Exigieron demostrar efectos de la DNHS antes de poderse realizar un estudio comparativo con toxina, por lo que las líneas actuales se centran en estudiar solo DNHS frente a la terapia habitual que cada paciente está recibiendo (o la no terapia). El objetivo es conocer si con la terapia DNHS (y el tratamiento que reciben habitualmente no controlado por el equipo investigador) se consiguen efectos. Otras líneas futuras deberían incluir tratamientos de fisioterapia controlados por el propio equipo investigador pero requieren más financiación o contar con centros asociados, que actualmente no tenemos para poder desarrollar esto.

– Muchas gracias Maribel por ésta intensa llamada, espero que cobres el sueldo que nos plantean en la serie Frágiles, porque los amigos de Telefónica van a pegarte un buen toque… Hablando de marcas por la radio, que están prohibidas como en la TV si no es patrocinador, id afinando vuestro nervio auditivo, porque os dejamos con unos minutos musicales…

Woooowww, como canción se soporta un rato, pero no negaréis que el vídeo está bien. Gusta tanto a chicas, como estudiantes de anatomía, además de antropófagos. (no imaginaré si eres chica, caníbal y estudias anatomía, te lo comes literalmente, Clarise….).

Estamos de vuelta Pablo, vamos a echar un vistazo a ver qué nos preguntan por las redes sociales. Aquí tenemos varias intervenciones en Facebook de nuestros neuro-oyentes más habituales y seguidores del programa, gracias de nuevo por participar chic@s.

Carlos Castaño nos pregunta: Lo que siempre me he preguntado de esa técnica es la duración del efecto. Podríais contarnos como lo valoran y si está cuantificado. Por ejemplo con la toxina es bastante a «boleo», pero dura lo suyo, no? Pues eso, qué pasa con la punción?

– La duración del efecto oscila mucho entre pacientes, y hasta la fecha no se ha podido determinar porque en unos pacientes dura mucho y en otros poco. Lo único que se ha observado es que en cierta medida va en relación a la “cantidad” o intensidad de actividad muscular excesiva. En principio se cree que aquellos que tienen una espasticidad muy severa o bien un factor de activación y/o perpetuación a nivel de SNC muy intenso van a mantener menos los efectos de la terapia. Nos hemos encontrado desde personas a las que les dura unos días a personas que les dura alrededor de 3 meses e incluso más. También influye la terapia que reciban, aunque esto es mucho más difícil ya de cuantificar. Para valorarlo generalmente se recurre a medir aunque sea de forma subjetiva por el propio fisio o el paciente cuanto tiempo dura esa “relajación” o disminución de la hipertonía.

Berta Visión aporta la siguiente pregunta: A mí me interesaría saber si valoran para incluir en los estudios el nivel cognitivo, comunicativo y comprensivo de las personas. Se me ocurre que alguien podría beneficiarse pero si existe una afasia mixta no va a comprender por qué se le pincha y provoca dolor y no dejarse.

– Hasta ahora en los estudios realizados se ha considerado como criterio que el paciente sea capaz de colaborar. Esto se ha hecho con la valoración subjetiva del fisio y los familiares, u ocasionalmente, como en otros estudios publicados, con tests como el mini mental state examination, para tratar de comprobar que el paciente tiene un adecuado grado de comprensión de lo que estamos haciendo y podrá comunicarse con el profesional en caso de dolor, malestar, o simplemente para referirnos cambios subjetivos, que también son interesantes. Aun así, si el paciente tiene problemas de comunicación se puede tener en cuenta la presencia de la familia que lo conoce al menos en la parte que pueda suponer dolor al paciente y su forma de expresar este dolor o malestar.

Óscar Díez nos comenta: Mi pregunta es si el dolor que puede sentir el paciente con la punción, no sube el tono, y de ser así que métodos utiliza está técnica para solucionarlo. Imagino que pacientes con hipersensibilidad, la punción no se realizaría en la zona hipersensible..

– La primera diferencia es determinar si hacemos punción para tratamiento del dolor miofascial, en cuyo caso resulta doloroso, o si se trata de pacientes que no tienen ningún dolor y que recurren al tratamiento como forma de mejorar la espasticidad y la funcionalidad, en cuyo caso aunque a veces resulta algo molesto, suele ser muy bien tolerado por los pacientes. En los casos con menos tolerancia al dolor puede graduarse la intensidad de la punción, pero la mayoría de los pacientes destacan por poder aguantar altas intensidades. En algunos casos con hipersensibilidad no han aguantado ni pequeñas intensidades, en cuyo caso no se recomienda hacerlo pero es algo que me he encontrado en muy pocas ocasiones, me suelo encontrar más lo contrario, una alta tolerancia. Como pauta le decimos al paciente que la intensidad sea bastante tolerable, ya que tampoco nos interesa que el paciente esté en un alto grado de reactividad frente al tratamiento.

Mira, tenemos una aportación en Twitter, me parece interesante la de Rodrigo Jiménez, ¿que mecanismo fisiologico hay propuesto para el efecto de la tecnica DNHS en la espasticidad y el dolor? ¿Qué sabemos del dolor?

– La DNHS se aplica con sus criterios específicos al paciente neurológico cuando el objetivo es mejorar la hipertonía (entendiendo la espasticidad como un componente de la hipertonia) y por extensión la funcionalidad del paciente, mejorando las alteraciones del movimiento de origen central. Cuando se aplica punción en un paciente neurológico para el tratamiento del dolor se aplican los criterios diagnósticos y confirmatorios que los especialistas en el tratamiento de dolor miofascial emplean. Cuando hablamos de DNHS es porque utilizamos unos criterios diagnósticos y confirmatorios específicos para el paciente neurológico con el objetivo anteriormente expuesto. Por tanto si el objetivo es sólo tratar el dolor lo publicado sobre DNHS no tiene mucha utilidad, más allá de que alguna recomendación te pueda servir de ayuda para adaptar el tratamiento.

Vemos también la participación de @di_berti_da, ¿Si no hay espasticidad pero sí un aumento del tono, podemos reducirlo con punción seca?

– Lo primero es tener claro lo que entendemos por hipertono y espasticidad, porque a veces hay cierta confusión. Desde mi punto de vista, si entendemos la hipertonía como aumento de resistencia pasiva, como nos describen autores como Pandyan et al. que para mí son una referencia, podremos deducir que los cambios en esta hipertonía pueden ser producidos bien por una mejora del componente viscoelástico (para lo cual el PGM juega un papel esencial y por tanto puede ser responsable de la disminución de la hipertonía), o por una disminución de la espasticidad (el PGM se supone que como alteración sensoriomotriz puede jugar un papel importante por todo lo anteriormente explicado del bucle sensoriomotriz, relación agonista-anatagonista, etc), por lo que en ambos casos, se produzca por lo que se produzca la disminución de la hipertonía el PGM podría estar implicado. Por tanto la punción en un paciente sin espasticidad podría disminuir esa hipertonía siempre que esta no se deba a causas como la estructuración del tejido, muy frecuente en pacientes de neuro.

A todo ésto me viene a la cabeza una pregunta Pablo, he visto que se puede hacer punción de una misma placa motora hasta 1 semana como máximo, sino ya hay efectos negativos. Qué efectos negativos tiene?, y por qué una semana?.

– Aunque estas recomendaciones se basan en estudios con animales, se considera que tras la lesión neuromuscular causada por la aguja es preciso dejar un plazo de 7-10 días para que repare. No se sabe con seguridad, pero consideramos que no respetar este periodo durante un número excesivo de aplicaciones de la técnica podría implicar el riesgo de generar fibrosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que sí que pueden pincharse diferentes zonas de un mismo músculo en un plazo inferior a 7 días, siempre que no sea exactamente la misma zona (si pensamos en el diámetro de la aguja veremos que la zona de lesión es realmente pequeña y que dentro de un músculo es posible pinchar otras zonas sin afectar al plazo de reparación en zonas anteriormente pinchadas). En cualquier caso son estimaciones y no tenemos datos en humanos, ni concretamente en el colectivo de pacientes con lesión del SNC, pero hasta el momento en todos los pacientes que hemos pinchado no nos hemos encontrado efectos adversos, con la excepción de aumento de crisis de epilepsia, motivo por el cual consideramos la epilepsia como una contraindicación relativa (sujeta a valoración). Este link es muy interesante, habla sobre la lesión muscular.

Muy bien, se nos acaba el tiempo, realización me va a matar… Muchas gracias por la accesibilidad, me parece increíble hablar directamente con uno de los investigadores fisioterapeutas pioneros que trabaja con otro de los enormes, Orlando Mayoral. Tengo muchas ganas de hacer éste tipo de formación, y por eso, quiero empaparme de información y entender el por qué antes de iniciarme como tal.

– Hemos hecho alguna formación para expertos en punción a través de seminarios Travell y Simons, pero por la experiencia que tuvimos me planteo hacer formaciones para expertos en neuro que no sepan de punción, con el objetivo de que la técnica llegue a los pacientes, cosa que hasta ahora hemos conseguido poco. Confío que con este cambio de enfoque esto se consiga, aunque seguiremos haciendo cursos para expertos en punción que podréis ver en www.dnhs.es. Agradecer a Orlando Mayoral que me inoculara el gusanillo de los puntos gatillo, que me ayudara y guiara en mi camino y que siga apoyándome siempre que tengo cualquier duda. Ha sido de gran ayuda para mí y para muchos fisioterapeutas. Muchas gracias y un saludo

Un aplauso para Pablo Herrero Gallego (sonido agregado típico de radio, plas plas plas) Eso es todo neuro-oyentes!! (musiquilla de despedida frenética, como la de la entrada) Cerramos por hoy el programa en Radio Cubital, la emisora más neuroplástica!

Haaaaaaaaaaaaaastaaaaaa la próxima.

Sinergias musculares

Sinergias musculares FisioAso

Ésta noticia ha sido publicada recientemente en Diario Médico, donde resaltan la especial importancia que tienen las sinergias musculares en afectados con daño cerebral adquirido, acercándonos más al entendimiento del funcionamiento de las lesiones isquémicas o hemorrágicas, lesión tras un traumatismo, o incluso en el nacimiento (PCI), es decir y en resumen, donde haya muerte neuronal dentro del SNC.

Quisiera explicaros un par de conceptos que los fisioterapeutas que nos dedicamos a ésto tenemos como base para entender lo que sucede en daño cerebral adquirido. En principio, cuando sucede el ictus hay una muerte neuronal masiva (dependiendo del alcance de la lesión) por falta de riego vascular (con la disminución de aporte oxígeno, alimentício, etc.), hecho que cuando la célula muere, hay una libración de calcio del espacio intracelular al extracelular. Hasta aquí más o menos lo tenemos claro.

En el daño cerebral adquirido o afectación en patología neuronal del SNC, fisiológicamente repercute sobre la primera motoneurona, que se encarga a grandes rasgos del control voluntario del movimiento (cortico-espinal), con todo lo que ello supone, y del involuntario (vías rubro, reticulo y vestibulo-espinal) . El control motor, depende directamente de ambos conceptos que debemos tener en cuenta, y que influyen en la inervación recíproca, o lo que es lo mismo, el equilibio y coordinación entre grupos musculares agonistas y antagonistas. Todos ellos regulados por motoneuronas, interneuronas excitatorias o inhibitorias, que se coordinan para decidir qué función va a hacer un músculo mientras que el antagónico desarrollará la contraria. Ésta modulación viene de procesos superiores supraespinales, aunque bien es cierto que existen automatismos en la médula espinal de control de tono muscular automatizado, pero lo hace de forma burda y poco fina. (Un ejemplo, cuando nos torcemos el pie, para evitar el esguince, se activa el automatismo del órgano tendinoso de golgi así como el huso y la puesta en tensión del ligamento lateral externo, todas ellas por demasiado elongamiento, y automáticamente la motnoneurona alfa envía señal de contracción rápida a los peroneos y evitar así la inversión lesiva).

En el caso de que haya una afectación de ésta primera motoneurona, repercutirá directamente en la desinhibición y descontrol del círculo del control del tono muscular (aferentes especializados huso, organo tendinoso golgi, envían señal a médula espinal obteniendo respuesta por motoneurona alfa, excitando o inhibiendo músculo), provocando la clásica espasticidad del lado afecto y dando lugar a las sinergias musculares tan características.

Mecanismo de acción de control tono muscular. Aferencia y eferencia desde la médula espinal (automatismo).

Lo podemos ver en patología, o sin ella, como es el caso de los niños pequeños, que son puros movimientos reflejos puesto que todavía no ha habido un aprendizaje del movimiento voluntario así como la «imposición» de las funciones superiores del SNC (vías involuntarias como rubro,vestíbulo y retículo-espinal), a la médula espinal, encargados de modular los automatismos y el control de éstos. Por eso, los bebés no tienen todavía una motricidad fina, una armonía, coordinación, etc. puesto que entran en juego elementos y procesos superiores a la médula.

Fibras intrafusales y extrafusales del huso neuromuscular (receptores aferentes especializados).

Por tanto, y por todo ello, podríamos afirmar hipotéticamente que las sinergias musculares se encuentran en la médula espinal, y tal y como dice la noticia o publicación del estudio, nos describe que existen las mismas tendencias y sinergias en la espasticidad muscular tras lesión en la corteza cerebral. Además, agrega que un ictus cortical altera la habilidad del cerebro de activar las sinergias en combinaciones apropiadas. (se inicia un pequeño «caos» o descontrol inhibitorio o hiperexcitatorio).

Finalmente, el estudio nos muestra como un grupo de pacientes que habían sufrido el ictus varios años antes, es decir, pacientes «crónicos», las sinergias musculares del brazo afectado estaban divididas en fragmentos de sinergias vistas en la extremidad no afecta. Ello podría deberse al factor de (opinión personal) que las vías motoras descendentes, no todas las fibras nerviosas (no el 100%) se decusan de un lado al otro, sino que siempre existe un porcentaje pequeño (20-25%) que no lo hace, y que se mantiene en el mismo lado no afecto. (todo ésto puede provocar la neuroplasticidad desadaptativa, que ya hablé en éste post). Por tanto, el estudio acaba concluyendo que esos fragmentos podrían ser una forma en que el sistema nervioso se intenta adaptar al daño, pero tenemos que realizar más estudios para comprobarlo. De nuevo, y opinión mía, vemos que la reorganización nerviosa por la neuroplasticidad vuelve a ser fundamental, debido a los mecanismos que desarrolla en las sinergias musculares intentando dominarlas y tener un control sobre ellas como estaba hecho antaño, pero el proceso de aprendizaje es muy diferente al realizado cuando éramos pequeños, hecho que al final, el cerebro acaba haciendo lo que puede para intentar poner control o inhibición a la espasticidad y tono muscular.

Espero que se haya entendido lo suficiente, es un poco lioso además de denso. No dudéis en preguntar, aportar o discrepar en alguna de las conclusiones o menciones, yo soy todo oídos para continuar aprendiendo de éste apasionante mundo de la neurología.

Saludos a todos y Feliz lectura.

Debates que enriquecen: Sobre la funcionalidad

Debates que enriquecen: Sobre la funcionalidad FisioAso

Enriquecerse a través de las redes sociales con el intercambio de opiniones con otros profesionales de la salud, para mí, ya es indiscutible. Hace poco tuve un pequeño debate en Twitter (elemento bastante difícil para plasmar todo el conocimiento en tan sólo 140 caracteres que quieres transmitir al oyente), así que me pareció oportuno escribir sobre ello.

El origen del debate fue un tweet que hice sobre una medida típica que nos enseñan en la universidad para acordarse sobre la «funcionalidad» de subir escaleras:

Habrá gente que se conforme con ello, y me refiero tanto a fisioterapeutas como a pacientes, me explico. A veces me encuentro con pacientes que ansían el desarrollo de una función por encima de la correcta ejecución o lo que considera Bobath como movimiento normal. En éste caso, al subir una escalera, prefieren hacerlo de una forma mucho más rápida realizando una serie de compensaciones (como lateralización del tronco, inclinación de la pelvis para «tirar» de cuadrado lumbar y dorsal ancho…) pero que al fin y al cabo acaban desarrollando el objetivo fundamental, que era subir el escalón. Éste tipo de pauta se «suele» enseñar al inicio de los tratamientos para que el paciente coja su seguridad y evites otro de los factores primordiales que complican un tratamiento en neurología, las caídas. Por tanto, tenemos que un paciente al caer, puede desarrollar el clásico síndrome post-caída, con todas las complicaciones que implican, tanto a nivel de miedo como a la reestructuración de su percepción del equilibrio así como la de su esquema corporal (propiocepción).

Por otro lado, tal y como exponía en el debate @Fisiotglobal, Mercedes Fernández Coca (gran fisio, y fotógrafa, guiño guiño), defendía que ésta frase «protocolaria» nunca le ha gustado, de hecho se está estimulando el sobre-uso del lado sano, con una serie de compensaciones adaptativas, hecho que desalinea el cuerpo del paciente con las repercusiones que pueda conllevar. A ello se remite con los estudios sobre la plasticidad neuronal desadaptativa (que expliqué en éste post), lo que significa que si el paciente continúa ejerciendo de ésa forma la función de subir y bajar escaleras, en un futuro las redes neuronales que haya creado por la neuroplasticidad para sustituir la zona lesionada, quedarán reforzadas como redes predeterminadas para salvar un obstáculo (mal adaptadas), hecho que repercute directamente con la dificultad posterior de reeducar subir el escalón y quizás la marcha.

Estamos ante pequeños dilemas fisioterápicos, por un lado dejamos que el paciente llegue a la autonomía (que es lo que él quiere) y utilice el sistema que está descrito en la frase como «pauta» temporal para que coja suficiente confianza y posteriormente trabajar para completar la rehabilitación como tiene que ser (movimiento normal de subida de escalera pero con la lucha de la plasticidad desadaptativa ya creada), o por el otro lado, desde un inicio empiezas la estimulación para la adquisición del movimiento normal sin compensación alguna pero con una inestabilidad y riesgo de caída, que accidentalmente puede ocurrir en su casa al intentar subir el escalón bajo ningún tipo de supervisión.

Yo no tengo solución, veo claras las dos opciones, es decir, muchos pros y contras en ambas. En ambas versiones deberíamos trabajar la eliminación de compensaciones y fomentar la función, pero en una estás luchando contra una plasticidad desadaptativa ya creada (y eso por experiencia cuesta y mucho) y por el otro lado, al estar tan «verde» a nivel de control de su propio cuerpo, te arriesgas a que el paciente en su domicilio padezca una caída tras subir un escalón. Nunca debemos perder de vista en ambas situaciones que nuestro objetivo final es el desarrollo de la función, pero que en uno de los casos tienes más riesgo circunstancial mientras que el otro obtienes un movimiento patológico.

Un apasionante debate que seguro que tendré el honor de que comente Mercedes por aquí, o directamente haga una entrada en su blog Fisioterapia Global. De todas formas estáis todos invitados a comentar y a dar vuestro punto de vista sobre la «dichosa» frasecilla: Los buenos van al cielo, los malos al infierno». ¿Qué haríais vosotros ante un paciente de tales características?

Libro: «Fisioterapia en neurología»

Libro: «Fisioterapia en neurología» FisioAso

 

Ésta vez voy a hablar del siguiente libro: fisioterapia en neurología. Como podéis ver en la imagen, no hay excusa sobre el no tener tiempo para disfrutar del placer de la lectura sobre la fisioterapia, y más si implica el apasionante mundo de la neurología, que queráis o no, es el que domina sobre el resto (aquí podríamos generar un debate muy sano). Pero bueno, vamos al lío.

Uno de los autores es Vicenç Segarra, ex-profesor mío al que le tengo especial cariño, porque fue un excelente tutor así como un buen formador, y así lo demuestra en el libro, puesto que reconozco casi «a la legua» qué partes aportó él, más que nada por la estructura en la que lo plantea (recuerdo mis apuntes de la universidad se parecían bastante). De hecho, Vicenç me comentó en su momento, hace 8 años atrás, y lo recuerdo como si fuera ayer por el impacto que me causó, que me acabaría dedicando a la fisioterapia en neurología, y más concretamente a la infantil, por mi carácter y manera de ser, tranquilo, empático, trato humano, bromista, creativo, infantil a veces…

Otro de sus autores, Marta Bisbe, donde la entrevistaron desde éste blog, no tuve el placer de tenerla como formadora, pero sí que estaba en activo como profesora adjunta en la Universidad Ramón Llull de Barcelona, donde estudié, y si nadie me dice lo contrario (alguien más enterado que yo), un poco la sucesora del sr. Segarra.

Finalmente, la tercera autora, la sra. Carmen Santoyo, no la conozco, pero tiene un peso importante en la profesión, por su experiencia en la Unidad de Neurorrehabilitación, en el Hospital de Día de Barcelona así como en la Fundación Esclerosis Múltiple.

Vamos, en pocas palabras se han juntado tres de los grandes en Barcelona, tanto a nivel académico como clínico y profesional.

Aquí os dejo el vídeo sobre la presentación formal del libro.

Peronalmente, el libro me ha parecido interesante, básico para estudiantes así como para fisioterapeutas que no se dedican a la neurología, donde su lectura se hace amena además de estar bien estructurada. El hecho es que mientras lo leía, parecía que estaba en una de las clases magistrales que desarrollaba mi profesor de la universidad (melancolía), donde me apetecía hasta tomar apuntes, aunque precisamente en ésa época no es que estuviera muy por la labor. Está explicado de forma clara y concisa, como si en una pausa de un Congreso o Jornada estuvieras de cañas y coincidieras con uno de los ponentes y éste te explicara algún tipo de duda al respecto, y tú te quedas callado intentando absorber el conocimiento.

La temática que trata es bien variopinta, iniciando una intro lógica sobre anatomo-fisiología del sistema nervioso (y repito, de forma diferente y cercana), centrándose o con tendencia a las explicaciones del concepto Bobath y su repercusión neurofisiológica (comparación con movimiento normal) y la funcionalidad con la que se desarrolla el paciente dentro de su propia patología. Por supuesto, con todos éstos conceptos en neurología, va integrada la parte de la neuroplasticidad en la que tanto insisto en el blog, y todos los cambios tanto positivos como negativos que ello supone a la hora del desarrollo del movimiento y de la funcionalidad.

Posteriormente, en el siguiente capítulo, nos cuentan qué tipo de valoraciones y evaluaciones necesitamos registrar para observar y dar validez a los cambios que surgirán durante el proceso de rehabilitación, y así medir, estandarizar y poner de manifiesto que el tratamiento aplicado es el correcto, o el proceso de atención en fisioterapia ha terminado con éxito.

En el capítulo 3, se desarrollan los varios abordajes fisioterapéuticos para la normalización del tono muscular, ya sea en las alteraciones hipertónicas (espasticidad o rigidez) o hipotónicas (por desuso o lesión periférica). Describe la variedad de técnicas o métodos que existen en fisioterapia en neurología y sus diferentes hipótesis y puntos de mira, como Bobath, Rood, Brunnstrom, Perffetti, Affolter, estimulación eléctrica, estimulación magnética transcraneal, hidroterapia e hipoterapia.

Si continuamos con el siguiente, vemos la descripción neurofisiológica de los procesos de coordinación y equilibrio dentro del movimiento normal, donde posteriormente desarrollarán los patológicos como síndrome piramidal, cerebeloso, tabético, parkinsoniano y vestibular. Se realiza una pequeña comparación y se describe el abordaje fisioterapéutico, de nuevo desde la perspectiva Bobath, o con ejercicios de Frenkel, hipoterapia y/o aparatos de biofeedback.

En el capítulo 4 sigue el mismo procedimiento que el anterior, pero ahora con la problemática de la extremidad superior así como del tronco, destacando la funcionalidad de la mano, la valoración específica de la extremidad superior y finalmente los distintos abordajes en la reeducación funcional, como por ejemplo terapia por restricción inducida, terapia con espejo, realidad virtual aplicada a la rehabilitación de la mano y terapia asistida mediante robots.

No quisiera desarrollar todos los puntos como si de un índice se tratara, así que durante los siguientes capítulos del 5 al 8, hablan de reeducar déficits motores tanto de extremidad superior y tronco como de extremidad inferior (en la marcha), reeducar déficits en la deglución, enfoque psicosocial del paciente destacando la participación en el entorno y la calidad de vida.

En fin, un libro completito sobre la base del abordaje e interacción que los fisioterapeutas tienen con sus pacientes con afectación neurológica, detalles en el tratamiento que plantean ante los déficits neurológicos y los criterios de valoración para, como decía nuestro gran profesional Manel Domingo, registrar y medir posibles cambios en el paciente en neurología. Ah, y que no se me olvide, el detalle en el final de cada capítulo, exponer una bibliografía sobre la temática desarrollada, y además un cuestionario de entre 10 y 15 preguntas autoevaluativas tipo V o F, para repasar mentalmente si te han quedado claros los conceptos, muy útiles para estudiantes (para todos, yo siempre me considero como tal) merece ser mencionado como práctico (yo siempre me considero un aprendiz o alumno, así que para mí es un puntazo).

¿Qué mejoraría del libro me preguntan algunos… (Gabriel)? Un poco de profundización en los métodos o conceptos que se describen como rehabilitadores de la función motora, ya que sólo pasan por encima de forma descriptiva sin meterse quizás en líos de autor o copyright. Ya dicho de paso, eso no me parece bien por parte de los inventores metodistas, ya que si funciona bien, por qué no compartirlo con el resto de fisioterapeutas para que saquen provecho real los pacientes? Algunos diréis, por el dinero, claro está. Yo os respondo que ya ganan dinero con la formación del método, y quieras o no, al profundizar en el libro sobre uno de ellos, estás dando una publicidad muy oportuna para conseguir nuevos seguidores (métodos o conceptos avalados por la evidencia clínica y científica).

Mejoraría también las imágenes expuestas en el libro (la mayoría son con «pacientes» estudiantes universitarios, y hecho de menos a los pacientes hemipléjicos o hemiparésicos reales, desde éstos se aprende mucho más). Además, éstas imágenes toman como poco protagonista al fisioterapeuta, y ya que es un libro titulado «fisioterapia en neurología», tomemos más relevancia al profesional que la desarrolla, a fotografiar cómo trabaja desde la perspectiva de las tomas, colocación, técnica, etc. porque al final es lo que se enseña también en la universidad como algo básico.

Si lo habéis leído, ¿qué os parece a vosotros? ¿Lo recomendaríais? Yo sí.

 

 

 

Equilibrio, Balance y Apoyo

Equilibrio, Balance y Apoyo FisioAso

Curiosamente, cuando realizo búsqueda bibliográfica sobre reacciones de equilibrio en pacientes neurológicos y sobre cómo trabajarlos, encuentro (ya nos lo comentaron durante el curso Bobath) diferente nomenclatura para describir el mismo concepto (no acabar en el suelo) pero con muchos matices diferentes que serán importantes para la fisioterapia en neurología. Hablamos de terminología en inglés como «balance» y «equilibrium», que parecen ser sinónimos pero hay pequeñas diferencias entre ellas. De hecho, nosotros utilizamos la palabra «equilibrio» refiriéndonos tanto a una como a la otra, pero que en realidad habría que matizar. Me explico:

Cuando hablamos de equilibrio y lo traducimos por «equilibrum» nos referimos a la capacidad de estar en bipedestación, quieto, manteniendo la postura en contra de la gravedad sin acabar cayendo al suelo. Por tanto, tenemos una serie de modificaciones constantes en el tono muscular, gracias a los receptores especializados tanto internos (propioceptores, como huso y Organo Tendinoso de Golgi) como externos (exteroceptores, como los 5 sentidos) que envían aferencias en circuito automático de médula espinal (reajuste tono muscular mediante excitación e inhibición por circuito aferente Ia y II, motoneurona alfa y gamma, dependiendo si son huso muscular u Órgano Tendinoso de Golgi) como a procesos superiores (SNC), ejecutando respuestas motoras en su totalidad automáticas, para reajustar constantemente los pequeños cambios de desplazamiento mínimo de centro de gravedad.

Es decir, el músculo está en una posición concreta, los aferentes especializados recogen la información, la envían médula espinal, se interpreta rápidamente que debe contraerse o inhibirse, y se envía el estímulo de contracción o inhibición correspondiente. Es un auténtico y constante toma y daca, modulación o regulación.

Ejemplo de equilibrio/»equilibrum»

Si hablamos sobre equilibrio refiriéndonos al «balance«, nos referiremos a las reacciones de enderezamiento, que son automáticas y que se dan en respuesta al desplazamiento del centro de gravedad para evitar la caída. El cuerpo es muy sabio, y no hablemos del sistema nervioso, de tal manera que cuando el centro de gravedad se mueve hacia un lado, lo que hace el organismo es agregar más partes al lado contrario, como por ejemplo el brazo o la pierna, para así mantener éste dentro de una zona asequible. Además, éste tipo de reacción se puede dar durante el movimiento y antes de la ejecución de éste, es decir, tiene un componente predictivo, para poder mantener la línea media y volver a recuperarla. Por eso, cuando tropezamos, empezamos a hacer gestos bien raros e incluso pueden provocar carcajadas debido a su «mala» armonía, dando sensación de ridiculez. Pero pese a ello, no hemos acabado en el suelo y evitamos cualquier tipo de lesión. Prefiero sonrojarme 5 minutos a llevar una escayola durante meses… Y el sistema nervioso también.

Ejemplos sobre reacciones de enderezamiento

Finalmente, una vez se desplaza todo el centro de gravedad y ya hemos tenido la reacción de enderezamiento, como último recurso automático para no padecer la caída, el sistema nervioso reacciona realizando una fase de apoyo. Sobretodo se pueden ver en desplazamientos de peso rápidos y de forma imprevista fuera de la base de sustentación. En éste caso (el de la foto) es de extremidad inferior, pero como ejemplo de extremidad superior, cuando tropezamos con la pata de una mesa, y se nos desplaza el centro de gravedad hasta tal punto de necesitar una fase de apoyo, ponemos la mano encima de la mesa para evitar la caída y controlar al fin, el cuerpo.

Ejemplo de reacción de apoyo

Todas éstas reacciones sirven, además de mantenernos de pie, para tener una buena y continua alineación de la cabeza respecto al tronco y viceversa, y poder seguir con el correcto posicionamiento de la «sesera» en el espacio, y así estar orientados en el espacio que nos hemos desplazado. Además, también tenemos las reacciones del tronco respecto la base de sustentación, que servirán para percibir el desplazamiento del centro de gravedad respecto al suelo, apareciendo como hemos visto ya, si hace falta, las reacciones de las extremidades.

Pero está claro que todas ellas pueden estar afectadas, y no hace falta que sea por patología neurológica, sino que en procedimientos considerados más comunes o de la vida diaria donde se ven aletargadas, como el estrés, el cansancio, el alcohol o las drogas.

Si hablamos de patología neurológica, vemos por ejemplo en daño cerebral adquirido que sobre el lado afecto no aparecen éstas, o si lo hacen, son muy «tímidas». Puede ser un indicativo real de cuánta afectación cerebral existe, puesto que en extremidades espásticas o hemitronco hipertónico, no pueden aparecer éstas reacciones debido al constante estado excitatorio neuronal, hecho que cuando aparece el desequilibrio, la única respuesta que obtenemos es el aumento considerable de la espasticidad, dando más hipertono. Por eso, durante el tratamiento de fisioterapia neurológica, tenemos en cuenta las reacciones de enderezamiento, porque necesitamos integrar el lado afecto, no sólo para caminar en extremidad inferior o asir objetos en superior, sino para reequilibrar el cuerpo y evitar consecuencias peores, como la caída. En el momento que la espasticidad disminuye y empieza a haber un control más bien voluntario, las reacciones de enderezamiento suelen aparecer, por eso es indicativo de cómo suele ir la terapia.

También debemos pensar en patología de tipo vías vestibulo-espinales, que son las que controlan y dan respuesta a estímulos desequilibrantes, así como afectación de cordones posteriores, atáxicos, esclerosis múltiple, hipotonía por ELA, parálisis cerebral infantil, y miles de ellas, porque la percepción de la línea media, la situación de la cabeza en el espacio y todas las vías aferentes intero como exteroceptivas, son importantes.

En fin, andar no es fácil, pero mantenerse de pie también tiene su miga, así que reflexionemos sobre ello.

Agradecer al cobaya de las fotos, mi padre, y la fotógrafa, mi madre, que aunque no hayan salido perfectas, nos sirven. Así como las risas que nos echamos en ése momento, en la memoria quedáis guardadas.

Saludos y Feliz lectura.

Bibliografía:

Experiencias con el Concepto Bobath; Fundamentos, tratamiento, casos. Bettina Paeth. Ed. Panamericana.

Espasticidad vs. rigidez

Espasticidad vs. rigidez FisioAso

Más de una vez me he encontrado en algún blog, vídeo divulgativo o incluso algún informe médico (no entraré en si era un neurólogo, médico de cabecera o médico rehabilitador) que a la hora de definir una hipertonía que presenta un paciente con hemiplejia o hemiparesia, lo describa como una estructura rígida, o que el paciente padece una rigidez muscular.

Si bien hay que diferenciar ambos conceptos, entre espasticidad y rigidez, porque realmente no son lo mismo, tanto a nivel de orígen patológico así como a nivel clínico y simptomatológico. Pues eso, vayamos al lío, definamos las diferencias entre ambas presentaciones de la hipertonía.

Espasticidad: En el libro «Fisioterapia en neurología» (de Bisbe, Segarra y Santoyo) la definen como la alteración motora caracterizada por un incremento reflejo de estiramiento tanto tónico como fásico, dependiente de la velocidad, que se produce en consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la entrada de aferencias sensitivas o la alteración de su regulación por los centros nerviosos suprameduales (inhibitorios en su mayoría).

En otras palabras, la espasticidad se origina por la lesión de motoneurona superior, es decir, la que sale de la corteza motora hasta llegar a su sinapsis en la médula espinal, con todo lo que ello supone a nivel fisiológico, incluyendo en ello las interneuronas inhibidoras (como Ib y las recurrentes) que provocan una exagerada respuesta motora de las motoneuronas gamma y alpha y las interneuronas excitatorias. Es decir, que se elimina el tono muscular normal debido al mal funcionamiento de la inhibición, por tanto habrá demasiada excitación, y con todo ello se puede observar el aumento exagerado de los reflejos miotendinosos. De tanta excitación constante, el músculo cambia su aspecto viscoelástico, alterando también sus propioceptores, como los husos neuromusculares (que siempre estarán en retracción con los agonistas y estirados en los antagonistas) así como los órganos tendinoso de Golgi situados en el tendón, enviando aferencias constantemente del estado de la musculatura al cerebro. El hecho que si el músculo está en esa posición, al final el cerebro lo considerará «normal» y a la que movilizamos y estiramos la retracción, excitaremos el propioceptor y aparecerá el clonus como respuesta de defensa, con sus contracciones musculares características.

Existen una serie de características para darnos cuenta cuando se presenta la espasticidad, como por ejemplo, el famoso «efecto navaja». Se le conoce porque en el momento que hacemos un estiramiento suave, al inicio del movimiento notamos una resistencia, que posteriormente cede, dejándonos más desplazamiento articular, hasta que de nuevo aparece la resistencia por un «tope» blando (el músculo y toda la estructura vuelve a la máxima tensión). El hecho es que si movilizamos de forma brusca, la musculatura reacciona con más espasticidad, mientras que si lo haces suave y lenta, el músculo cede.

Otra descripción que se puede observar con una persona con espasticidad, es la presencia de la alteración de los reflejos osteotendinosos, hiperexcitados como decía anteriormente, pero el más común y que diferencia del resto, es el signo de Babinski. Éste se realiza en la planta del pie, reflejo superficial de la piel, con algún instrumento acabado en punta (no lesivo), por ejemplo un bolígrafo tapado. La mecánica es, iniciando desde el talón, pasando por la cara externa, hacia la base del quinto metatarsiano y siguiendo todo los metas hasta el 1ero. La respuesta normal es una flexión de los dedos, mientras que la alterada va hacia la extensión. (a saber Babinski en qué pensaba al hacer éste tipo de pruebas, aunque no hablemos del reflejo cremastérico!). Además, curiosamente suele afectar a la musculatura antigravitatoria (para dar más trabajo al fisio), los flexores en la extremidad superior y los extensores en la inferior (no siempre, pero como patrón).

La valoración de la espasticidad también debe diferenciarse de la rigidez, y por ello, existen una serie de escalas que debemos tener en cuenta para registrar posibles cambios en un futuro dentro de nuestro tratamiento y su evolución, como la Escala Modificada de Ashworth (asignando valores al tono muscular percibido: 0,1,1+,2,3,4), Escala de Tardieu, Escala de Evaluación del Tono de los Aductores, Escala de Frecuencia de espasmos de Penn, Escala de Espasticidad de Esclarosis Múltiple. Aquí tenéis unas cuantas de ellas.

Rigidez: de nuevo uso el libro de «Fisioterapia en neurología» como fuente, y la define como una resistencia al movimiento pasivo que está presente incluso durante la movilización lenta de las extremidades.

A nivel neurofisiológico, existe una mala coordinación por la contracción entre la musculatura agonista y antagonista, lo que llamamos comúnmente la alteración de la inervación recíproca. Todo ello tiene origen en los centros motores que llaman extrapiramidales (es decir, los que no forman parte de la vía cortico-espinal, o vía voluntaria) así que tenemos una alteración de los movimientos involuntarios, afectando vías motoras como vestibulo-espinal, rubro-espinal y reticulo-espinal (son las que salen de los ganglios basales), todos ellos implicados en los síndromes parkinsonianos. Ya sabéis que en el Parkinson existe una alteración en la formación de dopamina, un neurotransmisor encargado de hacer relevo de información que sale de los núcleos que conforman la sustancia negra, hecho que altera (y me repito) toda la vía extrapiramidal, o las involuntarias.

El tema es que al movilizar una extremidad con rigidez, en el desplazamiento articular existe una resistencia constante, que no cede comparando con la espasticidad, y la denominan en «tubo de plomo» (nunca he doblado uno de esos, pero me imagino que se doblará como un chicle duro sin mascar y reseco, resistencia constante). De todas formas a veces cede, pero vuelve enseguida, creando el fenómeno de «rueda dentada» (eso sí que se nota y es muy descriptivo).

La afectación de la musculatura general es muy típica (afectando a los flexores como los extensores por igual) aunque en la postura tiende hacia la flexión, como retraída o ensimismada, al estilo sr. Burns de los Simpson (no acepto risas al respecto, es muy visual!) y no se aprecian alteraciones en los reflejos tendinosos, además de presentarse en todo el cuerpo y no sólo en un hemicuerpo.

Existen varias escalas de valoración en cuanto a rigidez se refiere, aunque la más conocida es Sistema de Valoración Unificado para Enfermos de Parkinson. Damos valores en la sensación de la movilización pasiva, dando resultados del 0 al 4, siendo 0 ausencia de rigidez y 4 rigidez intensa, amplitud de movimiento se logra con dificultad.

En fin, éste pequeño resumen sobre las diferencias entre una y otra, así que ya no tenéis excusa para confundirlas. Ahora, observad de nuevo el vídeo del geriatra sobre cómo no hacer neurorrehabilitación y difundirlo por la TV, donde precisa explícitamente que las personas con hemiplejia manifiestan rigidez debido al alto tono muscular causado por la lesión cerebral… de nuevo se luce.

 

Sobre el Método Therasuit®

Sobre el Método Therasuit® FisioAso

Hará un par de semanas en el foro de fisioweb, hice mi primera intervención en éste donde se comentaba acerca de la hija de una paciente estaba realizando el método Therasuit, y le preguntaron al fisioterapeuta si sabía de qué iba…

Si analizamos un poco el método, éste consta de un traje con una curiosa historia, en principio estaba destinado para el trabajo de los astronautas rusos para evitar los posibles efectos de la ingravidez, como la osteoporosis o la problemática de la atrofia muscular. Pero posteriormente se empezó a aplicar a personas con algún trastorno muscular, especialmente en los más pequeños, donde evolucionaría hasta estar indicado en la parálisis cerebral infantil (PCI), registrando el traje en la FDA (Food and Drugs Administration) de EE.UU.
«TheraSuit constituye una órtesis blanda, dinámica y propioceptiva que consta de una capucha, un traje de dos piezas, unas rodilleras y unas correas para los zapatos unidos por un sistema de gomas elásticas. Se trata de una herramienta efectiva y segura que utilizamos en combinación con nuestro programa intensivo de ejercicios para acelerar el progreso del niño»(1). Podéis ver el objetivo que plantean los expertos en el método y sus interacciones a nivel del sistema nervioso central, que en mi opinión algunas de ellas podrían ir más bien dirigidas hacia la terapia intensiva de ejercicio físico que no a las propiedades que le asignan al traje.


Personalmente no me parece una mala idea el uso de éste tipo de vestimenta, actúa a muchos niveles, siempre que se use una terapia estimuladora adyacente puesto que con sólo poner dicho traje no debemos esperar los efectos rehabilitadores de forma milagrosa. ¿Por qué me parece bien? Porque sigue unos criterios razonables como son la alineación articular, además de estimular procioceptivamente la posición articular en el espacio para generar un movimiento con el objetivo de desarrollar una función. Además, ofrece resistencia media o alta para evitar movimientos compensatorios, como por ejemplo la elevación de la parrilla costal a la hora de levantar el brazo, originando el estímulo necesario para que el cerebro busque la vía necesaria para encontrar el movimiento normal (con su timing, orientación espacial y colocación). Ésta reflexión la cuento sin haberlo probado en ningún paciente, y creo que es bastante dificultosa ésta tarea puesto que la formación de profesionales en éste método así como la adquisición del traje está, hablando económicamente, está por las nubes. La formación es de «Cost per participant $1,900.00«. Y ésto significa que un familiar podría pagar por dicha terapia dirigida a su peque, durante 3 semanas, unos $1,650.00. Podéis ver en el enlace el programa motor que desarrollan.

¿Pero a todo ésto qué dice la evidencia? Pues tan sólo he encontrado 2 estudios (si podéis enviarme más los adjunto). Uno de ellos, se intervino con dos niños con diplejía espástica clasificados en nivel III del «Gross Motor Function Classification System» del Inventario de Evaluación de Discapacidad Pedriátrica. Cada niño participó en el Método TheraSuit, 4 horas al día, 5 días a la semana durante 3 semanas (una terapia realmente intensiva). Se obtuvieron resultados muy pequeños en el test valorativo (el Gross Motor Function), sólo mejorando ligeramente en uno de los dos ítems valorados, aunque se podían observar mejoras en la velocidad de marcha, la cadencia, la simetría, movimiento de la articulación, y la postura. (1).

Mientras que otro estudio con una mayor muestra, de veinte niños, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno experimental (TheraSuit®) y el otro control (traje de control), donde ambos participaron en un programa de terapia intensiva. La evaluación de Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) y Gross Motor Function Measure (GMFM) fueron cuestionarios que se pasaron antes y después (4 y 9 semanas). La satisfacción de los padres también se valoró. Los resultados muestran que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. (2). Llega a concluir dicho estudio que los niños que usan el traje TheraSuit® durante un programa de terapia intensiva no ha demostrado mejorar la función motora en comparación con aquellos con un traje de control durante el mismo programa.

Por tanto llegamos a nuestra pequeña conclusión, que si dicho traje no mejora las capacidades motoras del peque, quizás sea la terapia intensiva de ejercicios, lo que nos lleva de nuevo a un trabajo activo que siempre tiene especial relevancia en la fisioterapia en neurología. De todas formas habría que continuar investigando acerca del tipo de terapia que están realizando, puesto que se evidencian mejoras en niños con PCI y no son debidas al traje.

Os dejo con un par de vídeos para que veáis el traje y la terapia de ejercicio físico:

Bibliografia:

1.- http://www.suittherapy.com/spanish

2.- Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report.

3.- Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy.

1 imagen vs. 1000 palabras

1 imagen vs. 1000 palabras FisioAso

Más vale una imagen que mil palabras, y en eso empieza a ser especialista @cerviman, una fisioterapeuta que va especializándose y cogiendo el perfil de la neurología, dónde tengo el placer de poder enlazaros la siguiente imagen con una crítica, para mí, bastante realista con lo que se va encontrando todavía en algunos centros o residencias de personas con afectación neurológica. En su blog podréis encontrar muchas más, quizás estamos hablando de la nueva Forges fisioterapéutica, donde la crítica y el humor son piezas fundamentales para seguir avanzando en la profesión así como aprender de nuestros errores.

En fin, ésa maldita manía de colocar a pacientes con hemiplejia en las malditas poleas subluxadoras de hombro, debido a la hipotonía periarticular como ya escribí en varias entradas que llegan a provocar hasta síndromes de dolor complejo regional, con su edema en las manos así como la típica problemática del dolor que puede llegar a desencadenar.

Por el contrario, un fisioterapeuta se mueve, mantiene una actitud Brain-on, tanto en conocimientos como en actitud y razonamiento clínico,  con el objetivo real de ayudar al máximo y resolver la problemática del paciente, para llegar a desarrollar una buena praxis con las herramientas adecuadas. En éste caso, el fisioterapeuta busca el desarrollo del control motor para realizar una ABVD, dentro de un movimiento buscando la funcionalidad. Lo cierto es que necesitamos estimular al paciente bajo una actividad que él conozca, un movimiento que le resulte familiar, como los que ha desarrollado durante su vida (antes del ictus), como sus hobbies o su trabajo, por aquello del almacenamiento cinético o memoria cinética, alojados en ésos ganglios basales (patrones motores).

En resumen: la recuperación de un paciente también depende de la actividad «mental» del fisioterapeuta, no lo olvidéis.

Gracias Laura por plasmar una idea que me perturba y que me remueve cada vez que alguien me comenta que las ruedas de hombro y las poleas las usan para los pacientes con hemiplejia… ¿Recuperar lesionando?

Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación

Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación FisioAso

Lateralidad neurorehabilitaciónTras ver varios estudios y entradas publicadas en blogs que considero de prestigio sobre el dolor, como Recognize en Edupain o reconocimiento de la lateralidad en el blog de Carlos Lopez Cubas, y ver los razonamientos clínicos que desarrollan, así como la evidencia científica descrita por los investigadores de renombre (como Lorimer Moseley) sobre el dolor, porque no intentar aplicar todos éstos conceptos en el daño cerebral adquirido donde existe una relevancia más significativa en la percepción de la lateralidad.

Si bien en la entrada de Edupain desarrollan la idea de un entrenamiento cortical, planteado y con finalidad de reducir el dolor, quizás hay que realizar hipótesis sobre la aplicación de dicho entrenamiento en personas afectadas por el ictus, donde existe una alteración en áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y la percepción del miembro afecto, dependiendo dónde se haya originado el accidente vascular.

Teniendo en cuenta que Recognise es una herramienta, y cito textualmente en la entrada del blog de la SEFID: «para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.», ¿porque no usar los mismos argumentos con los pacientes con hemiplejias o hemiparesias?, pero no con el objetivo del dolor sino enfocado más hacia la percepción y esquema corporal buscando el objetivo de restablecerlo antes de que pasara el ictus…

Bien, a la práctica, he estado aplicando algo similar con una paciente que ya sabéis su historia clínica. El hecho es que al tener una sensibilidad alterada en la extremidad inferior (así como la superior afecta, donde se le trabajó la sensibilidad en la mano como muestra el vídeo), conlleva a una mala percepción de la extremidad que repercute directamente con una incorrecta alineación estructural de la pierna, afectando al equilibrio en general.

Tras trabajar y dominar los puntos clave como la pelvis y el denominado punto clave central por Bobath (sería como una pelota dentro de la caja torácica), pasé a las transferencias de peso y cargas en la extremidad inferior teniendo en cuenta todas las estructuras. El tema es que íbamos por buen camino hasta conseguir la bipedestación monopodal, sobre lado parésico, mientras ella me iba describiendo las sensaciones que tenía en el pie todo el rato, dónde reflejaba verbalmente en todo momento el apoyo de todo su cuerpo en la zona plantar, manifestando si era más hacia el talón, punta de dedos o zona medial. Su percepción era un poco confuso según ella.

Seguimos trabajando en monopodal, con la pierna no afecta sobre una zona elevada (como un escalón alto) y la afecta aguantaba casi todo el peso corporal. En ésta posición, le dí una revista para que me hiciera un círculo sobre todos los pies izquierdos (lado afecto) que encontrara. Mi objetivo era doble; el primero que mantuviera una posición alineada y en equilibrio, mientras centraba la atención en otra actividad, lo que supone que vas eliminando la vía cortical y trabajas más las involuntarias, como vías retículo-espinal, rubro-espinal y por supuesto vestíbulo-espinal, modificarlas y memorizarlas mediante feedback y feddforward. El segundo objetivo era el entrenamiento de la vía cortical así como la de integración en el esquema corporal que tanto nos describen en el método Recognise del blog de Edupain.

¿Resultados? Veremos… el razonamiento clínico que he ejercitado es muy reciente y en ello estoy. Sus sensaciones eran mejores, comentaba que notaba toda la planta del pie en el suelo, pero para mí era insuficiente porque no lo podía ver con mis propios ojos «clínicos». Así que me decidí poner a la paciente a deambular, observando una marcha igual que con la que vino. Y pensé, está deambulando vía cortico-espinal seguro, todo el rato pendiente mentalmente de su marcha. Así que decidí aplicar otro pequeño truco… Hacer que la paciente camine con cierta velocidad mientras va contando hacia atrás desde el número 100 restando 7 en 7. De nuevo tenemos vía cortico-espinal centrada en una actividad y los generadores de patrones de marcha en funcionamiento. Por fin pude apreciar algo… una mejor fase de apoyo en el talón. Es la primera intervención usando éste método….

En las próximas sesiones, y quedo por enterado que mi paciente, la Sra. S, está leyendo el blog; la idea a realizar mientras utilizamos de nuevo el mismo sistema que iremos variando para no caer en la monotonía, es el reconocimiento mediante éstos vídeos:

Reconocimiento lateralidad miembro superior

Reconocimiento lateralidad miembro inferior

Posteriormente tengo pensado aplicar la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI), y seguir influyendo en su esquema corporal para mejorar tanto el movimiento como su función, pero eso ya dará para otra entrada…

Agradecer a @arturosuch (estáis obligados a seguir su blog) que tras una llamada intercambiamos varias dudas que teníamos sobre disciplinas como dolor y neurorrehabilitación, que posteriormente asocié y así escribí en Twitter. Necesitaba escribir mi inquietud, y @joaquinhernndez así como @lorenzofisio me motivaron a escribir dicha entrada. Espero vuestros comentarios y seguir aprendiendo del enriquecedor feedback.

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