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Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral

Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral 621 585 FisioAso

Es innegable que la tendencia a la hora de realizar una recuperación acerca de la extremidad superior, es pensar en movimientos de alcance, en cadena cinética abierta, buscando el control ya sea de distal a proximal o viceversa. Sin embargo, las cargas en cadena cinética cerrada son una herramienta muy poderosa a la hora de reclutar actividad muscular que implique a nivel funcional así como en actividades de la vida diaria.

¿Qué nos aporta la carga de la extremidad superior?

  • Reclutamiento en la excitabilidad motora corticoespinal (1), o lo que es lo mismo, una mejor capacidad de conducción tanto en el sistema nervioso central como en el periférico tras realizar carga sobre la extremidad. En este estudio se midió la excitabilidad de los pacientes mediante un histograma con Estimulación Magnética Transcranial y estimulación del nervio cubital. Se vieron resultados antes y después de la intervención de carga en el brazo, observando cambios positivos en la excitabilidad nerviosa.
  • Aumentar la capacidad estructural (rango, fuerza, estabilidad, control motor, resistencia…) con la mirada puesta hacia la función y actividad. Medir si existen resultados funcionales tras un trabajo de carga mediante la FIM, así como cambios en la estructura con Fugl-Meyer Scale, se tornan más que imprescindibles, dada la repercusión que tienen en las actividades de la vida diaria y en la calidad de las personas con ictus o daño cerebral (2).
  • La posición en la que se encuentra el brazo durante la bipedestación o realizando por ejemplo, una transferencia, influye directamente en las fuerzas reactivas del suelo referente a la extremidad inferior. En otras palabras, que el brazo inactivo puede generar perturbaciones en el equilibrio, lo que puede llevar a un riesgo de caída. (3)
  • Y por supuesto, existen actividades en las que el brazo se encuentra en cadena cinética cerrada y cargando el peso sobre ella, como pueden ser los niños con hemiparesia realizando un gateo (4), pero cualquier situación de apoyo, empuje, incorporación o contacto manteniendo una posición de resistencia a un peso, son situaciones muy similares a las planteadas con el gateo.

Por todo ello, es más que interesante realizar un trabajo específico que involucre la extremidad superior en cadena cinética cerrada, como es el caso de este paciente tras tener un episodio hemorrágico y presentar el brazo en ésta posición:

 

Tras actividades preparativas buscando la extensión de muñeca, codo y dedos, de forma progresiva, podemos llegar a desarrollar ésta postura, la cual aprovechamos para intervenir y añadir la acción de carga. No conforme con ello, podemos añadir electroestimulación en los extensores de muñeca y dedos:

 

O realmente y aquí viene lo interesante, añadir un feedback mediante las «Force Plates» de Kinvent, obteniendo un feedback y un trabajo de entrenamiento específico para la carga de la extremidad superior. La «bomba» de información propioceptiva (tanto en elementos tendinosos como el aparato de Golgi, así como la propia contracción muscular con los husos musculares en activo), junto con la necesidad de mantener una contracción muscular para aguantar tanto el brazo como el peso en él, hacen de esta intervención, relevante para él.

No conformes con ello, buscamos la funcionalidad y la utilización del brazo implicado en una actividad que se repita en el día a día, como puede ser abrir y cerrar la puerta, para que la intervención no sólo sea en clínica sino que haya una continuidad de uso del brazo afecto. Poco a poco vamos ganando progresión con esfuerzo y tesón por parte del equipo así como por supuesto, el paciente y familiares.

Autor: David Aso Fuster

Fisioterapeuta en Neurofunción

 

Bibliografía:

(1) Brouwer BJ, Ambury P. Upper extremity weight-bearing effect on corticospinal excitability following stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Aug;75(8):861-6. doi: 10.1016/0003-9993(94)90110-4. PMID: 8053792.

(2) Reistetter T, Abreu BC, Bear-Lehman J, Ottenbacher KJ. Unilateral and bilateral upper extremity weight-bearing effect on upper extremity impairment and functional performance after brain injury. Occup Ther Int. 2009;16(3-4):218-31. doi: 10.1002/oti.278. PMID: 19551694; PMCID: PMC2896792.

(3) Lee JH, Min DK, Choe HS, Lee JH, Shin SH. The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects. J Phys Ther Sci. 2018 Feb;30(2):242-247. doi: 10.1589/jpts.30.242. Epub 2018 Feb 20. PMID: 29545686; PMCID: PMC5851355.

(4) Erlandson MC, Hounjet S, Treen T, Lanovaz JL. Upper and lower limb loading during weight-bearing activity in children: reaction forces and influence of body weight. J Sports Sci. 2018 Jul;36(14):1640-1647. doi: 10.1080/02640414.2017.1407438. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29199897.

 

 

Dosis y neurorrehabilitación

Dosis y neurorrehabilitación 987 660 FisioAso

Las intervenciones de los profesionales de la Salud en personas con problemas neurológicos, tienen un efecto terapéutico, estudiado e investigado desde el prisma del método científico, y esto lo vemos claramente en todo el tema medicación, donde la Medicina se encarga de dosificar la cantidad que hay que administrar al paciente, así como el número de tomas al día al respecto.

Ahora bien, existen otras disciplinas dentro de las Ciencias de la Salud, concretamente en la Neurorrehabilitación, como podrían ser la Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Logopedia o Neuropsicologia, que dentro de su ámbito de intervención, también deben ser dosificadas por tiempo y número de veces de aplicación, para conseguir el óptimo efecto terapéutico. (como las pastillas vamos).

Con este prisma, nos ha llamado la siguiente revisión sistemática:

«Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review»

En esta revisión, se hizo una búsqueda sobre los tiempos habituales en neurorrehabilitación, donde se quería comparar el hecho de añadir más horas de rehabilitación y si afectaba en las mejoras funcionales en cuanto a recuperación de la extremidad superior así como la inferior.

Los tiempos de rehabilitación, por ejemplo, si se dedicaban 15 minutos al hecho de caminar para la extremidad inferior, al incrementar un 200% el tiempo, es decir, justamente 30 minutos de deambulación, aumentaban los resultados tanto en la velocidad de la marcha así como en la Rivermead Mobility Index (implicaciones funcionales de la extremidad inferior en el día a día), 10-m Walk TestFunctional, Ambulation Category…

Exactamente lo mismo pasó en la recuperación de la extremidad superior, donde los tiempos de rehabilitación habitual eran de 25 minutos al día, donde aumentando hasta un 240%, hasta 90 minutos de trabajo específico por ejemplo, de coger mediante la práctica de una pinza y levantar el objeto, se obtenían mejores resultados funcionales de la mano, medidos mediante Box and Block Test (BBT), Action Research Arm Test (ARAT), Wolf Motor Function Test.

Esta revisión sugiere que la rehabilitación adicional es factible, y que los programas necesitan aumentar en cantidad el tiempo de rehabilitación para garantizar una mejora en la actividad, tanto de la extremidad inferior como de la superior. Los futuros ensayos aleatorios que investigan aumentos sustanciales en la práctica (es decir, más del 240% de rehabilitación adicional) aclararían aún más la relación entre aumentar la cantidad de rehabilitación y la actividad después del accidente cerebrovascular. En definitiva, la dosis de terapia es importante en estos casos.

Para más información, pincha el enlace al estudio

Predictores de la función motora en Extremidad Superior

Predictores de la función motora en Extremidad Superior 1200 675 FisioAso

Queremos dejaros el siguiente estudio que nos parece interesante tener en cuenta para la recuperación de la extremidad superior tras presentar un ictus:

«Early clinical predictors of motor function in the upper extremity one month post-stroke».

Tras sufrir un ictus, y en cuanto a recuperación de la función de la extremidad superior se refiere, las claves para la recuperación según este estudio en cuanto a funcionalidad y usabilidad de la extremidad afecta, (con 104 pacientes como muestra) serían la capacidad de extensión de dedos, la fuerza de prensión y la capacidad de abducción de hombro.

Las medidas de referencia que se regristraron tras 3 días del ictus (y una vez estabilizado médicamente el paciente), como son las actividades que se plantean a lo largo de nuestra vida, junto con las medidas mediante el test como la «Fugl-Meyer Assessment for Upper Extremity», fueron claves para poder realizar un pronóstico de recuperación funcional de la extremidad superior en los pacientes que han sufrido un ictus.

Si queréis leerlo por completo, os dejamos el enlace.
Para descargar el estudio: https://www.medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-2205

Analizando posición brazo espástico tras ictus

Analizando posición brazo espástico tras ictus FisioAso

Los que nos dedicamos a la clínica en fisioterapia neurológica (bueno, y otros profesionales del mismo campo atencional) andábamos algo mosqueados en cuanto a las generalizaciones de los patrones espásticos en las extremidades superiores, concretamente a que la teoría que nos han vendido en cursos sobre intervención en paciente neurológico, no coincidía en las posiciones del brazo de los pacientes tras daño cerebral que nos encontramos en la clínica, donde la inquietud profesional te lleva a reflexionar más de un aspecto sobre la procedencia de este tipo de manifestación de la hipertonia.

Siempre se ha descrito que el patrón o sinergia de la extremidad superior, se encontraba representado en una posición concreta, sobre los músculos antigravitatorios y en flexión, es decir, con un Hombro en rotación interna y adducción, Codo en flexión, Antebrazo en pronación y Muñeca y dedos en flexión.Ya lo describí anteriormente y con más detalle en el blog, en la entrada: Una hipótesis muy mona.

Sin embargo, el estudio de Heffer et al. 2012 (1), describió 5 patrones de presentación clínica espástica tras un ictus en la extremidad superior, que incluía casi el 95% de todos los sujetos estudiados, 665 nada menos. Una muestra grande y representativa, la cual fue analizada a través de datos procedentes de un cuestionario internacional no intervencionista de miembros superiores (observación clínica), mediante un estudio de cohortes, retrospectivo y multicéntrico. Observaron una clara tendencia hacia el patrón tipo III, donde lo veréis descrito posteriormente, así como el resto de tipos especificando el % representativo de cada uno de ellos.

Los patrones o sinergias espásticas que describe el estudio, en la extremidad superior son:

– Tipo I: (24’8%)

Hombro en rotación interna y adducción, Codo en flexión, Antebrazo en Supinación, Muñeca en flexión.

– Tipo II (5’3%):

Hombro en rotación interna y adducción, Codo en flexión, Antebrazo en supinación y Muñeca en extensión

1

– Tipo III (41’8%):

Hombro en rotación interna y adducción, Codo en flexión, Antebrazo neutro y Muñeca neutra

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– Tipo IV (18’9%):

Hombro en rotación interna y adducción, Codo en flexión, Antebrazo pronación y Muñeca flexión

– Tipo V (3’6%):

Hombro en rotación interna y retroversión, Codo en extensión, Antebrazo pronación y Muñeca flexión

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Si bien este estudio iba encaminado a subclasificar la clínica espástica de manera representativa de la extremidad superior tras un ictus, con el objetivo de poder realizar un óptimo tratamiento a la hora de pinchar Toxina Botulínica, lo cierto es que para los terapeutas que nos dedicamos a esto de la neurología, nos sirve como constructo tanto clínico como ahora científico, tenerlo como base crítica a la hora de según qué tipo de abordajes teóricos basados en intervenciones mediante modelos o teorías hipotéticas no verificadas, construidas sobre eso, modelos, no clínica. Y a ello me refiero, concretamente, al constructo principal de que abordando el músculo, tenemos la solución ante un problema neurológico. Y si queréis me mojo o ahondo más, como podrían ser los estiramientos, masaje, crioterapia, manipulación de la fascia, y según cómo, el ferulaje (cuidado, no digo no utilizarlo, o al menos no desde la perspectiva de que el problema es el músculo, sino interfases que puedan ser origen de la problemática) entre otros. El músculo debemos considerarlo como interfaz que precisamente evita el correcto acondicionamiento del movimiento, que es lo que realmente necesita el paciente.

Pero entonces, ¿A qué se debe ésta variabilidad en la manifestación clínica de un paciente tras sufrir un ictus? ¿Por qué una lesión central contiene tal diversidad, y a su vez puede resumirse en casi el 95% de los pacientes, en 5 patrones? Ya no estamos hablando de uno, sino de cinco. Esto entonces cambia nuestras bases y el sentido de la aplicación de nuestras terapias, puesto que ya no podemos generalizar en un solo patrón, a lo que quizás ya no sea tan importante aquello de la musculatura antigravitatoria, sino que quizás y sólo quizás, debamos empezar a pensar que esas posturas tienen que significar algo que el sistema nervioso nos está intentando decir y no lo hayamos tenido en cuenta.

¿Os suenan éstas imágenes?:

Son puestas en tensión neurodinámica de la extremidad superior descritas en uno de los libros de Butler, que curiosamente coinciden justo en el patrón exactamente contrario a los que se describen en este estudio que acabamos de describir sobre los 5 patrones descritos. ¿Casualidad? No creo. ¿Habéis oído hablar de las posiciones de evasión de tensión? Seguramente los que os dedicáis a la ortopedia sí, aunque llamadas posiciones antiálgicas de descarga, como podría ser una elevación de hombro para proteger un dolor en el plexo braquial, o evitación de según qué movimientos que comprometan presiones repetitivas sobre un nervio…. Pero para todo esto ya hablaremos en posteriores entradas.

Un saludo y feliz lectura

– Bibliografía:

(1) Hefter H, Jost WH, Reissig A, Zakine B, Bakheit AM, Wissel J. Classification of posture in poststroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment? Int J Rehabil Res 2012 Sep;35(3):227-233.

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