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La flexión dorsal de tobillo

La flexión dorsal de tobillo 1400 933 FisioAso

Durante la marcha, si realizamos un análisis biomecánico de ésta, existen varios momentos sobre los cuales la flexión dorsal de tobillo se ve implicada de manera activa, de distintas maneras (excéntrica, concéntrica e isométrica), dependiendo en la fase en la que se encuentre el tobillo a analizar.

Es por ello, que el análisis junto con un razonamiento clínico por parte del terapeuta, realizaremos un trabajo específico para conseguir los benefícios más óptimos para el desarrollo funcional del tobillo afecto. Es por ello, que nos interesa la siguiente revisión de Wist y colaboradores (1) donde se realizó una revisión sistemática de diez estudios, incluyendo a 355 pacientes, donde se analiza el entrenamiento progresivo de fuerza junto con entrenamiento de tareas específicas, estimulación eléctrica funcional y el ejercicio aeróbico de alta intensidad, en referencia al tobillo. Estas intervenciones mostraron un efecto estadísticamente significativo sobre la fuerza y la funcionalidad, prueba Timed Up-and-Go, y sin embargo no modificaron los patrones de la marcha.

La evidencia actual sugiere que la fuerza de los dorsiflexores del tobillo tiene una correlación más fuerte con la velocidad de la marcha en comparación con otros grupos de músculos de las extremidades inferiores. En consecuencia, puede ser beneficioso concentrarse en aumentar la fuerza de los flexores dorsales del tobillo para mejorar la velocidad de la marcha después del ACV. (2)

Otro dato curioso, en cuanto los pacientes no puedes realizar una contracción correcta de la dorsiflexión de tobillo, estudios sugieren que el comportamiento biomecánico de las articulaciones de la cadera y el tobillo durante la fase de balanceo en el ciclo de la marcha están íntimamente relacionados en ACV, de tal manera que la estrategia de compensación ante la falta de movilidad activa del tobillo proviene de la cadera. También se sugieren que existen dos estrategias: si hay suficiente dorsiflexión del tobillo, se requiere menos flexión de la cadera (estrategia distal), mientras que si se reduce la dorsiflexión, se compensa con un aumento en la flexión máxima de la cadera (estrategia proximal). (3)

Bibliografia:

(1) Wist S, Clivaz J, Sattelmayer M. Muscle strengthening for hemiparesis after stroke: A meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Apr;59(2):114-24. doi: 10.1016/j.rehab.2016.02.001. Epub 2016 Mar 8. PMID: 26969343.
(2) Mentiplay BF, Adair B, Bower KJ, Williams G, Tole G, Clark RA. Associations between lower limb strength and gait velocity following stroke: a systematic review. Brain Inj. 2015;29(4):409-22. doi: 10.3109/02699052.2014.995231. Epub 2014 Dec 30. PMID: 25549284.
(3) Roche N, Bonnyaud C, Geiger M, Bussel B, Bensmail D. Relationship between hip flexion and ankle dorsiflexion during swing phase in chronic stroke patients. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Mar;30(3):219-25. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.02.001. Epub 2015 Feb 7. PMID: 25708311.

Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral

Efectos de la carga en la extremidad superior tras daño cerebral 621 585 FisioAso

Es innegable que la tendencia a la hora de realizar una recuperación acerca de la extremidad superior, es pensar en movimientos de alcance, en cadena cinética abierta, buscando el control ya sea de distal a proximal o viceversa. Sin embargo, las cargas en cadena cinética cerrada son una herramienta muy poderosa a la hora de reclutar actividad muscular que implique a nivel funcional así como en actividades de la vida diaria.

¿Qué nos aporta la carga de la extremidad superior?

  • Reclutamiento en la excitabilidad motora corticoespinal (1), o lo que es lo mismo, una mejor capacidad de conducción tanto en el sistema nervioso central como en el periférico tras realizar carga sobre la extremidad. En este estudio se midió la excitabilidad de los pacientes mediante un histograma con Estimulación Magnética Transcranial y estimulación del nervio cubital. Se vieron resultados antes y después de la intervención de carga en el brazo, observando cambios positivos en la excitabilidad nerviosa.
  • Aumentar la capacidad estructural (rango, fuerza, estabilidad, control motor, resistencia…) con la mirada puesta hacia la función y actividad. Medir si existen resultados funcionales tras un trabajo de carga mediante la FIM, así como cambios en la estructura con Fugl-Meyer Scale, se tornan más que imprescindibles, dada la repercusión que tienen en las actividades de la vida diaria y en la calidad de las personas con ictus o daño cerebral (2).
  • La posición en la que se encuentra el brazo durante la bipedestación o realizando por ejemplo, una transferencia, influye directamente en las fuerzas reactivas del suelo referente a la extremidad inferior. En otras palabras, que el brazo inactivo puede generar perturbaciones en el equilibrio, lo que puede llevar a un riesgo de caída. (3)
  • Y por supuesto, existen actividades en las que el brazo se encuentra en cadena cinética cerrada y cargando el peso sobre ella, como pueden ser los niños con hemiparesia realizando un gateo (4), pero cualquier situación de apoyo, empuje, incorporación o contacto manteniendo una posición de resistencia a un peso, son situaciones muy similares a las planteadas con el gateo.

Por todo ello, es más que interesante realizar un trabajo específico que involucre la extremidad superior en cadena cinética cerrada, como es el caso de este paciente tras tener un episodio hemorrágico y presentar el brazo en ésta posición:

 

Tras actividades preparativas buscando la extensión de muñeca, codo y dedos, de forma progresiva, podemos llegar a desarrollar ésta postura, la cual aprovechamos para intervenir y añadir la acción de carga. No conforme con ello, podemos añadir electroestimulación en los extensores de muñeca y dedos:

 

O realmente y aquí viene lo interesante, añadir un feedback mediante las «Force Plates» de Kinvent, obteniendo un feedback y un trabajo de entrenamiento específico para la carga de la extremidad superior. La «bomba» de información propioceptiva (tanto en elementos tendinosos como el aparato de Golgi, así como la propia contracción muscular con los husos musculares en activo), junto con la necesidad de mantener una contracción muscular para aguantar tanto el brazo como el peso en él, hacen de esta intervención, relevante para él.

No conformes con ello, buscamos la funcionalidad y la utilización del brazo implicado en una actividad que se repita en el día a día, como puede ser abrir y cerrar la puerta, para que la intervención no sólo sea en clínica sino que haya una continuidad de uso del brazo afecto. Poco a poco vamos ganando progresión con esfuerzo y tesón por parte del equipo así como por supuesto, el paciente y familiares.

Autor: David Aso Fuster

Fisioterapeuta en Neurofunción

 

Bibliografía:

(1) Brouwer BJ, Ambury P. Upper extremity weight-bearing effect on corticospinal excitability following stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Aug;75(8):861-6. doi: 10.1016/0003-9993(94)90110-4. PMID: 8053792.

(2) Reistetter T, Abreu BC, Bear-Lehman J, Ottenbacher KJ. Unilateral and bilateral upper extremity weight-bearing effect on upper extremity impairment and functional performance after brain injury. Occup Ther Int. 2009;16(3-4):218-31. doi: 10.1002/oti.278. PMID: 19551694; PMCID: PMC2896792.

(3) Lee JH, Min DK, Choe HS, Lee JH, Shin SH. The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects. J Phys Ther Sci. 2018 Feb;30(2):242-247. doi: 10.1589/jpts.30.242. Epub 2018 Feb 20. PMID: 29545686; PMCID: PMC5851355.

(4) Erlandson MC, Hounjet S, Treen T, Lanovaz JL. Upper and lower limb loading during weight-bearing activity in children: reaction forces and influence of body weight. J Sports Sci. 2018 Jul;36(14):1640-1647. doi: 10.1080/02640414.2017.1407438. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29199897.

 

 

Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro

Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro 1600 818 FisioAso

Es innegable que el sistema propioceptivo en pacientes que han sufrido un ictus, queda tocado. De hecho, existen varias pruebas clínicas para evaluar el estado propioceptivo de las extremidades superiores así como las inferiores, como podrían ser el “mirroring” o el “holding”, que aparecen en varios test estandarizados de investigación y clínica (Fugl-Meyer, Nottingham Sensory Assessment, entre otras).
Ahora bien, en estado agudo y subagudo queda bastante claro que tras el ictus, el sistema somatosensorial pierde efectividad por lesionarse directa o indirectamente. Pero, una vez ha pasado ese estado, y nos metemos en la cronicidad, ¿qué hay de la propiocepción? Este estudio nos lo plantea:

«Quantitative evaluation of shoulder proprioception 6 months following stroke.»

En el estudio, se valoraron la capacidad propioceptiva de 30 sujetos con ictus, y 30 en grupo control, concretamente en la posición de rotación externa o interna de hombro, donde activa o pasivamente se colocaba el miembro en una posición y mediante un botón que presionaban con la otra mano, se confirmaba la posición que el examinador quería.

Observaron que tras 6 meses después del ictus, el lado no afecto recuperó completamente la capacidad propioceptiva, mientras que el lado afecto todavía estaba en fases de recuperación.

Este déficit kinestésico en pacientes con ACV se debe principalmente a la disfunción de las neuronas motoras gamma, concretamente a la sensibilidad de los husos musculares, por lo que hay una demora en la detección del estiramiento muscular, y esto conlleva a una cascada de inestabilidad del hombro, lesión del tejido blando y dolor crónico.

Es por ello, que la necesidad de continuar trabajando el miembro superior, concretamente el hombro, buscando el posicionamiento y tacto profundo de dicha articulación, mediante el trabajo excéntrico con el propio peso del cuerpo, puede ser una de las terapias de elección, para continuar bombardeando a estímulos propioceptivos, todo el sistema afectado.

En la imagen, un trabajo propioceptivo en cadena cinética cerrada, con feedback visual para aumentar o reducir la carga en todo el miembro superior.

Para más información y descarga del estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6223741/

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