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Neurodinamia y alguna que otra reflexión

Neurodinamia y alguna que otra reflexión FisioAso

El pasado 1,2 y 3 de febrero asistí al curso de neurodinamia en la práctica clínica que tuvo lugar en Códoba, con Zérapi como organizadores y Carlos López Cubas como profesor, excelentes ingredientes para el desarrollo de una obra prometedora.

No defraudó, os lo puedo asegurar, Carlos nos presentó un curso lleno (muy lleno) de referencias sobre fisioterapia basada en la evidencia científica, recodándome aquel otro curso sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas donde Vanesa establecía como criterio casi «extremo», que todo aquello que aplicaba en su práctica clínica, no discernía ni se alejaba de todo aquello ya escrito y demostrado a nivel científico.

De un inicio, en el curso de neurodinamia, ya se establecieron criterios básicos para el desarrollo profesional del fisioterapeuta, guiándose especialmente mediante el razonamiento clínico, teniendo en cuenta la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica, teniendo en cuenta pilares fundamentales como el conocimiento académico, comunicación interpersonal y experiencia. (éstos, a los lectores del libro de Maitland de la #PhysiotecaFSR, os tienen que sonar, por aquello de la pared permeable de ladrillos).

Además, teniendo en cuenta el desarrollo completo del proceso asistencial en fisioterapia, (anamnesis, exploración, tratamiento, educación del paciente y revaloración), Carlos nos guió a las elaboraciones razonadas sobre hipótesis (nombrando constantemente estudios) en la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes musculoesqueléticos, haciendo hincapié en que no necesariamente la búsqueda de la región anatómica corresponde a la fuente exacta del dolor o limitación de movilidad. En mi opinión, aquí entraría en conflicto muchos de los razonamientos estructuralistas que intentan correlacionar varios segmentos anatómicos que independientemente realizan procesos diferentes, pero ese es otro cantar y tampoco es que esté especializado en músculoesquelético.

Como era de esperar, el temario fue desarrollándose hacia el estudio del dolor, su clasificación general (nociceptivo, neurogénico periférico, neurogénico central o hipersensibilización central), los mecanismos, indicadores clínicos y subjetivos, etc. O por ejemplo la subclasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos descrita por Schäfer (1) (2) o cómo detectar procesos de sensibilización central (3). (dolor neuropático por sensibilización central, denervación, sensibilización periférica, mecanosensibilidad neural) y dolor referido musculo-esquelético.

Una vez conocidos los procesos del dolor, surge la necesidad de reconocer los patrones de disfunción, y determinar qué expresiones clínicas son relevantes, así como detectar la fuente o expresión anatómica del problema y los factores contribuyentes al desarrollo de ese problema (nos presentaron de nuevo las Yellow Flags, por ejemplo). No podían faltar tampoco las contraindicaciones o precauciones generales, Red Flags, en tratamiento neurodinámico, que me parece fundamental enumerarlas:

– Traumatismo importante

– Malestar sistemático, pérdida de peso

– Historia de cáncer

– Fiebre

– Drogadicción intravenosa

– Consumo de esteroides

– Primer episodio de dolor en paciente <20 años o >50 años

– Dolor nocturno importante y continuo

– Dolor que empeora al tumbarse

– Rigidez matutina muy marcada

– Rx: colapso vertebral o destrucción ósea

– Síndrome de cauda equina: dificultad apra la micción, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, debilidad motora progresiva generalizada en MMII y alteración de la marcha.

– Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central

– Empeoramiento en signos neurológicos, o lesióncon posibilidad de causar déficit neurológico rápido

– Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas

– Estados inflamatorios, infecciosos y virales

– Sensibilidad importante en troncos nerviosos o nervios periféricos

– Radiculopatías

Todo esto era la parte introductoria fundamental en procesos de razonamiento clínico, pero llegaba la hora de la verdad, detectar y realizar un diagnóstico en disfunción neural. Para desarrollarlo nos enseñaron durante la práctica clínica a palpar varios nervios accesibles a ello, en su paso anatómico por interfaces delicadas como huesos, músculos, aponeurosis, etc (que a la palpación pueden desarrollar alodinia mecánica). Además de fiarnos en signos relevantes como postura, alteraciones de movimiento, respuestas anómalas a los varios tests neurodinámicos…

Nada fácil, y más teniendo en cuenta que «no pisaba la periferia» desde hacía años en cuanto a abordaje nervioso se refiere, más que nada porque los «neuros» nos centramos más bien en conseguir cambios a nivel de SNC olvidándonos, quizás, un poco de la acción que tenemos a nivel de sistema periférico (no me refiero a inputs por acción estimulativa ni output tipo control motor, sino en relevancia clínica de dolor mecánico).

Por último, aprendimos a realizar los tests neurodinámicos, con el fin de apreciar una diferenciación estructural, es decir, si hay componentes de mecanosensibilización nerviosa que apoyen la fuente neurogénica de los síntomas; además de identificar zonas conflictivas de interfaces (agujeros de conjunción, tabiques intermusculares, túneles osteofibrosos…) que desarrollen ese dolor. Y finalmente, el tratamiento mediante deslizamientos (que no estiramientos) del nervio muy interesantes y aplicación de tensión neural.

Ahora bien, ¿para qué los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurología necesitamos éste tipo de abordaje, si muchos de nuestros pacientes no presentan dolor? y si el objetivo principal de la neurodinamia, simplificando al máximo, es la reducción y eliminación del dolor (discapacitante) así como mantener una buena salud del movimiento nervioso periférico, ¿qué pintamos los «centralistas» en esto? Creo que la «culpa» la tiene este estudio (4), que con una muestra muy baja, demostró tener efectividad para reducir la espasticidad de un miembro superior abordando el lado contralateral, hecho que abre nuevas líneas de investigación en cuanto a neurodinamia se refiere. Éste fue mi motivo para recibir la formación, y en él quiero seguir profundizando, por eso mi próximo aprendizaje está en FORTEMA y la INN (Introducción de la Neurodinamia a la Neurorehabilitación) en Pontevedra con Nora Kern como profesora.

Lógicamente, me asaltan cantidad de dudas por resolver que aprovecharé para formular en Galicia, como por ejemplo…

– Uno de los efectos tras aplicación en neurodinamia, es la mejora de los componentes de circulación axoplasmática que puede producir cambios a nivel local, no sé hasta que punto podría mejorar la conducción nerviosa (1 pregunta). Estos cambios pueden ser interpretados a nivel central, y conseguir una posterior neuroplasticidad adaptativa, de tal forma que haya mayor aprendizaje funcional posterior?

– Si hay un mayor aporte sanguíneo al nervio tras neurodinamia, una mejora de la salud nerviosa periférica, ¿podría influenciar positivamente en nuestras terapias estimulativas (las basadas en inputs y percepción, como Perfetti por ejemplo) para llegar con mayor énfasis al SNC y éste pueda percibir e interpretar mejor nuestra terapia?

– Si uno de nuestros objetivos terapéuticos es mejorar la salud representacional del paciente neurológico (alterado por lesión), realmente necesitamos integrar el lado afecto, y aplicar neurodinamia en esa extremidad sería más que interesante. Pero, existen «topes» de interfaces, por ejemplo musculares o de tensión de tendón en la espasticidad, que impiden realmente la puesta en tensión del nervio periférico de la extremidad afecta, y por consiguiente, el tratamiento con sus deslizamientos. Nos vemos limitados por la espasticidad (dependiendo lo severa que sea). ¿Cómo realmente podemos actuar sobre el miembro espástico?

– Por otro lado, si actúas sobre miembro espástico desde miembro contralateral, por aquello del continuo de todo el sistema nervioso, el brazo espástico presenta (según entendí en el #3NFSR) una posición de descanso o relajación del sistema nervioso periférico. Por tanto, si aplico neurodinamia en la parte contralateral (la sana), y la afecta está ya en relajación, ¿qué tipo de puesta en tensión y slider estoy utilizando?

– Cuando existe dolor en brazo parético (muy común por subluxación de hombro debido a la hipotonia proximal y espasticidad distal), ¿utilizaríais neurodinamia, siempre vigilando la problemática del plexo braquial…?

– ¿Cómo abordáis la neurodinamia en problemas de afectación en sensibilidad, ya sea hipersensibilidad o hiposensibilidad? Es más, ¿la aplicaríais en pacientes con afectación medular?

– …

Seguramente la participación de los seguidores del blog me generen todavía más dudas que resolver que iré actualizando en la entrada, así que animaros a participar para poder alimentar la inquietud y el aprendizaje que intentaré llevarme al curso para «exprimir» al máximo a Nora Kern.

Bibliografía aportada por Carlos López Cubas (bueno, alguna de ella, más que nada que nos dejó 107 estudios para leer):

1 – Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain.

2 – Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach.

3 – How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines.

4- Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization

Osteopatía y fisioterapia o fisioterapia y osteopatía

Osteopatía y fisioterapia o fisioterapia y osteopatía FisioAso

00terapia_craneosacralUno de los debates generados en las redes sociales entre profesionales de la salud, más concretamente entre fisioterapeutas, médicos rehabilitadores, osteópatas, entre otros, es la discusión si la osteopatía es una pseudociencia (según los que se oponen), o si debería formar parte de la salud pública (sus seguidores), ahorrando de ésta manera mucho dinero al sistema, que en tiempos de crisis se necesita.

Según las introducciones de varios blogs de definición de osteopatía (la ciencia y sus demonios, tenerife osteopata) así como otras páginas, (wikipedia) entre otras, la describen como una práctica paramédica (terapia alternativa) y con lo que comporta ello, una poca evidencia clínica y científica, y por eso no está reconocida en nuestro país, donde necesita la aprobación legal en España, y así lo piden explícitamente en su página (osteopatas.org).

Una de las mejores frases que me he encontrado en los blogs, definiendo a la osteopatía como arte, es «el arte produce admiración, la ciencia aprendizaje», comparándola con la fisioterapia, que adjetivan como ciencia.
La osteopatía se ha ido colando en nuestra profesión silenciosamente, puesto que trata mucha patología de aparato locomotor, con o sin evidencia clínica, llegando a crear «modas» entre sus pacientes y profesionales de la salud, tendencias a tratamientos para todo tipo de patologías, como para hacerse una idea, el Pilates en los gimnasios. No quisiera comparar tampoco la osteopatía como una moda pasajera, tipo pulseras magnéticas, o otros temas superficiales y negocios varios, como que te vendan en casa un aparato de magnetoterapia que te cura de la gran mayoría de tus males (excepto el económico), o ese aparato de drenaje linfático, que sólo colocas los pies en agua magnetizada y te depura de todas las toxinas del cuerpo, sino como un concepto holístico que trata a la persona en su conjunto, pues eso, como todos los conceptos actuales de la fisioterapia. Puedo hablar concretamente de Bobath, una especialización de la fisioterapia en neurología, que trata al paciente como un todo, y creo que si no es así, deja de tener sentido la palabra concepto, y pasar a llamarse método o técnica.

Pero sigamos con la osteopatía, y me parece curioso que si buscas trabajo de fisioterapeuta en las clínicas de fisioterapia, uno de los requisitos para llegar a entrar a trabajar, es que estés formado en osteopatía, dándome la idea que así realizan el primer filtro de currículos de fisioterapeutas recién salidos de la universidad.

Y lo que me llama especial atención, es que la osteopatía no sólo se centra en aparato locomotor, sino que realiza terapia visceral y terapia craneo-sacral, centrándose en el sistema nervioso y las energías entre nuestras vísceras. Para mí, ésta especialización de tratamiento me chirría especialmente, puesto que no he visto tratar a personas con ictus cerebrales, enfermedades neurodegenerativas, y otro tipo de patología del sistema nervioso central, con la osteopatía. Quizás sea por su poca o inefectiva evidencia clínica, y por ello no esté reconocido en el resto del país, así como en la mayoría de países europeos.
Creo que estamos en lo de siempre, en medicinas alternativas, pseudociencias comparables a la homeopatía, acupuntura, tratamiento con ventosas, curanderos, entre otras, que se basan más en la creencia que en la ciencia, y eso puede conllevar peligros reales para la salud. Como ejemplos, miles que habréis leído o visto, pero opiniones para todo las hay, hasta se puede realizar acerca de dónde venimos, tipo creacionismo y evolución de las especies, conservadores y progresistas, para opiniones miles, pero yo prefiero seguir con la evidencia clínica, estadística y estudios que demuestren el pacientes las terapias más efectivas, y éstas continúan siendo las que van de la mano con la ciencia y la medicina, no con las pseudociencias, como bien indica su nombre (pseudo).

Por lo que he leído y en general, los osteópatas son fisioterapeutas especializados en esa creencia, método o técnica, me refiero a que no se estudia la osteopatía como carrera en sí sola, sino como un máster o posgrado de fisioterapia, o al menos aquí en España, y ésto «tranquiliza» un poco más, ya que como base hay suficientes conocimientos científicos para evitar complicaciones secundarias a pacientes, barbaridades como por ejemplo manipular vértebras a pacientes parapléjicos (o eso espero). Los osteópatas tendrán buen criterio diagnóstico, razonamiento clínico, criterio científico en la elección del tratamiento, etc. y ello les viene administrado por haber cursado la carrera de fisioterapia, no la que se basa en pseudociencias.

A todo ello, varios blogs de fisioterapia escriben sobre ello, y creo que irán encaminados a demostrar que la osteopatía se acerca más a una pseudociencia o medicina alternativa, que no a su evidencia científica. Creencia ante ciencia, esto me suena…

Fisioterapia en Atención Primaria de Raúl Ferrer

Esto no tiene buena pinta de Carlos Castaño

Osteon Alaquàs Centro de Fisioterapia de Carlos López Cubas
Enlace
Fisioterapia… y demás de Rubén Tobar

Moviment i Salut de Arturo Such

Criterio de demarcación científica. A propósito de la osteopatia craneal
de @ezeyan

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