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estabilidad

Simetría y ponerse de pie

Simetría y ponerse de pie FisioAso

Uno de los elementos que suele cambiar para las personas que han sufrido un ictus es la manera de levantarse estando sentados. Muchos profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación tratan de trabajarlo, lo cual puede generar un pequeño conflicto con cuidadores y familiares, oyéndose la típica expresión: «Levántate como te dice el fisioterapeuta o terapeuta ocupacional».

Y ya si queremos rizar el rizo, tampoco existe consenso entre profesionales de la neurorrehabilitación acerca de la norma de levantarse de manera simétrica, generando movimiento «normal», sino que muchas veces se deja al paciente que se levante como quiera o pueda.

Sin embargo, queremos presentaros el siguiente estudio:
«The effects of upper and lower limb position on symmetry of vertical ground reaction force during sit-to-stand in chronic stroke subjects»

En este estudio, se investigaron los efectos de la posición del brazo y de la pierna a la hora de levantarse, y si tenían repercusión en las fuerzas reactivas que se realizaban en el suelo para poder llevar a cabo la función de levantarse.

Para ello estudiaron a 22 pacientes que se sentaban y levantaban en 2 posiciones distintas de brazo y en 3 de pie, midiendo la fuerza que se generaba en el suelo mediante dos platos de fuerza, uno en lado derecho y otro en izquierdo. Las 2 posiciones distintas de los brazos eran: simétricos colocados a lo largo del tronco, y agarrados. Las posiciones de las extremidades inferiores fueron simétrica, asimétrica y con la pierna no parética sobre un step.

Los resultados obtenidos fueron destacados en la simetría a la hora de ejecutar la acción, siendo ésta la que obtuvo mayor participación de pierna parética sobre el uso, la fuerza y la biomecánica de ejecución de la acción.
Así pues, a nivel neurorrehabilitador, interesa tanto su uso, su ejecución biomecánica así como la fuerza, que influencian en ésta actividad de la vida diaria (equilibrio, estabilidad y marcha).

Para descargar artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851355/

Fisioterapia neurológica de «gravedad»

Fisioterapia neurológica de «gravedad» FisioAso
Isaac Newton

Isaac Newton

Hoy toca hablar de este hombre, Isaac Newton. Pero, ¿qué tiene que ver con la fisioterapia neurológica? ¿Se te ha ido la olla? Bueno, aunque a veces así sea, creo que por una vez vamos a intentar ser coherentes. Si entramos en materia, una de las leyes que describió éste señor, entre muchas otras por lo que he podido leer en su biografía, nos llama la atención la Tercera ley de Newton: «Con toda acción ocurre siempre una reacción igual y contraria; las acciones mutuas de dos cuerpos siempre son iguales y dirigidas en sentidos opuestos». ¿ Y todo esto para qué? Pues para conocer el reto que ha sido mantenernos en bipedestación desde el primer momento que lo conseguimos, superando el peso de nuestros huesos, tejido conjuntivo, vísceras, músculos, etc. y todo ello conseguido por un sistema neuromusculoesquelético eficiente que supera la fuerza de la gravedad constantemente mediante la fuerza reactiva ejercida al suelo.

Si bueno, pero esto no me explica nada nuevo… Lo sé, pero debemos tener en cuenta estos factores, porque el hecho de trabajar en una posición específica, ya sea en decúbito, sedestación o bipedestación, cambian completamente las fuerzas reactivas que se van a ejercer en el suelo, y eso nos interesa en favor a nuestros objetivos terapéuticos, trabajando de forma específica dependiendo si queremos generar mayor tono muscular, menor, mayor percepción de peso o menor, etc.

Un hecho curioso es el caso del soleo y sus funciones específicas en la posición bípeda, que precisamente debe ejercer la fuerza reactiva al suelo ocasionado por todo el peso que recae sobre él, realizando la fuerza estabilizadora suficiente como para que el cuerpo no se «venza» hacia la parte anterior. Por ese motivo, la existencia de los husos musculares como sistema informativo de elongación muscular, junto con tendón de Aquiles y sus receptores específicos de Golgi, mantienen al sistema musculo-esquelético en equilibrio conservando la posición bípeda. Pero curiosamente, tras un ictus, la inmovilidad o desuso genera un refuerzo de tejido conjuntivo y cambios en las propiedades de dicho tendón y músculo (1), donde el aumento de husos musculares pueden llegar a provocar el típico clonus. Todo ello sirve quizás, para explicarnos la importancia de su función reactiva al suelo, donde si deja de ejercer, en su deficiencia funcional, el cuerpo lo recubre de nuevo tejido (conectivo en principio, y osificado al final) como expresión de refuerzo debido a que no supera dicha fuerza. Es interesante ver cómo la preferencia máxima de tratamiento en paciente neurológico suele ser la bipedestación, puesto que exige mayores implicaciones del sistema tanto nervioso como musculoesquelético, para ganar las fuerzas de la gravedad, siendo éstas iguales a las reactivas y exigentes con ambos sistemas ya mencionados, y que por ejemplo, se me ocurren muchos pacientes a los que la exigencia de la bipedestación a nivel de tronco, puede reforzar y estimular problemática escapular y de brazo en general. Os pondré el ejemplo de mi paciente con distrofia fascio-escapulo-humeral:

Y es que el trabajo en bipedestación y la exigencia antigravitatoria (reactiva) para mantener el enderezamiento del tronco, junto con la elevación del brazo y trabajo por encima de la cabeza, quizá sean prioridades estimulativas para dicha «neuromusculatura» atrofiada, donde evitaremos compensaciones que puedan interferir en movimientos que busquen la funcionalidad a través de una actividad específica, que active los sistemas afectados para que al menos, no haya una excesiva evolución que empeore la clínica del paciente. O quién sabe si a lo mejor evoluciona favorablemente, para eso necesitamos registrar.

Una vez expuesto este sistema de trabajo, me llaman la atención abordajes específicos como Vojta, donde se suelen elegir como posición de preferencia los decúbitos (prono y laterales) con el objetivo de llegar a ejercer correctamente la bipedestación y la marcha, es decir, para afrontar la verticalidad. En el momento que entrenamos el sistema neuro-músculo-esquelético como preferencia los planos horizontales y adquieran el entrenamiento suficiente como para realizar los giros, reptación, gateo, etc., en el caso que el paciente realmente lo que quiere es mejorar tanto bipedestación como la marcha, deberá cada vez adquirir otra vez el aprendizaje y experiencia para activar el «sistema bípedo» y luchar contra la gravedad, es un reto nuevo para el paciente que todavía no ha practicado, hecho que todo el entrenamiento y estimulación anterior quizás haya sido en vano. Por tanto, lo mejor es adecuar la actividad que se quiere conseguir en las máximas condiciones semejantes al objetivo que se quiere llegar, siempre en las condiciones mayor adaptadas a las capacidades del paciente. Si necesita entrenar la bipedestación o la marcha, lo mejor es incluir actividad lo más semejante a la bipedestación o a la marcha, y no tienes por qué ir a entrenar reptación, entre otras, porque la experiencia del sistema es muy diferente la una de la otra, donde la ley de Newton tendrá mucho que ver.

Si nos vamos a otro ejemplo más bien de fisioterapia ortopédica, si tras intervención quirúrgica de prótesis de cadera, se suele entrenar con criterio el glúteo medio como protocolo, para estabilizar la pelvis durante la marcha. Pero curiosamente el glúteo medio se trabaja en decúbito lateral realizando contracciones concéntricas repetitivas, ABD de la pierna, X repeticiones, X series. En el momento que el paciente se pone en pie y realiza la marcha, aparece el síntoma de trendelemburg, o inestabilidad en cadera por culta del glúteo medio que incomprensiblemente, si tras todo el trabajo hecho, no estabiliza la articulación. Si pensamos de nuevo en la ley de Newton, debemos trabajar en excéntrico sin duda, la exigencia reactiva será mucho mayor, y las condiciones laborales del glúteo se asemejarán lo máximo posible a las condiciones u objetivos que queremos llegar, que es una marcha bípeda en condiciones. Si resumiéramos esta entrada con una frase, yo me quedo con:

«Hay que conseguir que la gravedad sea coterapeuta» newton-manzana

Bibliografía: 1- Ultrasonic evaluations of Achilles tendon mechanical properties poststroke

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