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Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II) FisioAso

Tras la primera entrada sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas, y detectar el patrón restrictivo, vamos a presentar para qué sirven las ayudas intrumentales y cuáles podemos utilizar para el paciente neuromuscular y neurológico, no sin antes mencionar las técnicas de higiene bronquial tan evidenciadas en la actualidad. Y por qué hago tal afirmación, pues porque todavía existen centros así como profesionales de la salud (médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras) que todavía aplican o mandan fisioterapia convencional (chest physiotherapy), o más conocido como clapping, (un estudio evidencía que causa atelectasias, probado en perros (1)) vibraciones y drenaje postural, técnicas que provenían de la comunidad anglosajona.

Sin embargo, ya desde 1994 se establece un consenso internacional sobre la evidencia de la higiene bronquial (1st Conférence de Consensus sur la Toilette Bronchique» (Lyon-Fr, déc. 1994)) como tratamiento base para patología respiratoria, relegando a las intervenciones clásicas y tan arriesgadas sin eficacia alguna.

Por tanto, hablamos de movimiento y transporte mucociliar (2) a partir de creación de flujos respiratorios que realizarán efecto de cizallamiento (lo que vendría a ser el choque, despegue y arrastre del moco) para acabar expectorando y expulsando el moco de las vías aéreas (3). Hablamos de adultos con afectación neurológica (5) y por supuesto de niños (4). Pero en un principio, para paciente restrictivo (que no presenta moco de primeras) debemos focalizar en otras técnicas respiratorias para llegar a cumplir objetivos marcados en la entrada anterior, como aumentar la capacidad vital inspiratoria básica (6).

Para valorar la capacidad inspiratoria básica, necesitamos echar mano del instrumental básico en fisioterapia respiratoria: el incentivador volumétrico.

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Por ello, debemos registrar el CVImáx., la Capacidad Vital Inspiratoria Máxima, que en personas sin ningún tipo de afección está entre 2500 y 4000 ml. (varios del curso pasamos de 4 mil) mientras que en paciente restrictivo, si es menor de 1500 ml., ya necesita de intervención y ayuda instrumental para inhalar un mínimo de aire «funcional».

Por otro lado, tenemos la necesidad de registrar también la capacidad tusígena del paciente (CT) o también llamada PEF (Pico de Flujo Espiratorio). (Como les gustan las siglas a estos de respi). Para ello necesitamos de nuevo ayuda instrumental: Peak Flow.

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El proceso para registrar la PEF o CV, se parte de una inspiración máxima para poder dar un golpe de tos, y se puede realizar con mascarilla o con un tubo conectado al Peak Flow. La capacidad normal está entre 300-600 l/min. y una tos inefectiva o de alto riesgo estaría por debajo de 270 l/min.

A partir de ambos registros y observación de resultados, al estar mermada la capacidad inspiratoria, se necesita «meter aire» al paciente, para aumentar sus capacidades respiratorias, y de nuevo nos valemos de ayuda instrumental: El ambú

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Por cada insuflación con ambú, hablamos de meter 1 litro de aire, y lo buscaremos lógicamente en el proceso de inspiración. El hecho es que lo podemos trabajar en sedestación en caso que no se pueda en decúbito lateral, ya que ésta última posición es óptima para trabajar un pulmón restrictivo. ¿Y por qué es mejor? Para partir de un pulmón supralateral ya en estado hiperinsuflado, debido a que tanto vísceras, hemidiafragma y parrilla costal, por el efecto de la gravedad, descienden, liberando un valioso espacio en el que el pulmón queda «engrandecido». Si además, utilizamos una técnica en fisioterapia respiratoria llama E.D.I.C. (Ejercicios a Débito Inspiratorio Controlado) acabaremos de llenar ese pulmón restrictivo. Lo importante de la EDIC es que al final de la inspiración (una vez insuflado con ayuda del ambú), y dividida en pequeñas fases (inspiro-insuflo 1, inspiro-insuflo 2 y inspiro-insuflo3, si llega) se realiza una apnea de 5 segundos, para que la presión realizada por el aire inhalado acabe de abrir los alveolos más cerrados (gracias a la ventilación colateral, que son pequeñas ramificaciones de pequeños bronquiolos que unen un alveolo al otro) gracias a los alveolos más sanos o menor cerrados.

Podemos seguir trabajando la inspiración con EDIC + insuflación con ambú + incentivador inspiratorio (la primera ayuda instrumental que adjunté), esto ya es de nivel, para realizar una inspiración lenta a velocidad que marque el incentivador (tiene una especie de pestañita que marca la velocidad con la que se coge el aire, se eleva mientras inspiras indicando el volumen que entra, y así tener un feedback visual según vaya entrando más o menos aire). Tremendo.

Por otro lado, si nos centramos en el entrenamiento de la capacidad espiratoria (tocada por reducción de fuerza muscular, o por la misma afectación de la caja torácica), tiraremos de nuevo de instrumental de ayuda: el TheraPEP

20130119_183822En este caso, crearemos una presión espiratoria positiva, generando la misma función que la de labios pinzados, es decir, que al soplar con una salida tan pequeña de aire, creas presión sobre vías aéreas distales (recordamos que nos interesa seguir abriendo las restricciones) con el objetivo de, mediante la llamada ventilación colateral (unos alveolos se conectan con otros a través de pequeñas ramificaciones bronquiales) acabar de expandir y ensanchar los alveolos afectos a través de los sanos. Además, el TheraPEP mide los cm3 de agua, siendo el máximo 20, así que de nuevo tenemos otra herramienta para medir y registrar. Conviene que durante este proceso, necesitemos siempre antes hiperinsuflar al paciente, sino tendrá una capacidad espiratoria muy pequeña.

Por último, destacar la mejor ayuda que puede sustituir a todo lo anterior, el In-Exuflator mediante el Cough Assist:

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Cough Assist genera presiones, tanto positivas (que simular la inspiración) como negativas (la espiración), hecho que se calibra para generar patrones respiratorios para movilización de secreciones así como expandir al paciente restrictivo. Hablamos de presiones de 40 cmH2O, (máximo 50 cmH2O, más no que salimos en los periódicos, no es plan de reventar el pulmón) con tiempos de inhalación de 2/3 segundos, exhalación 3/4 segundos y de pausa de 2/3 segundos. Dependiendo del paciente y su capacidad respiratoria.

Pero al loro, existen contraindicaciones muy evidentes:

– Bullas (Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial) y enfisema pulmonar

– Edema agudo de pulmón

– Hemotorax

– Pneumotórax

– Asma

– Inestable estado general

– Problemas a nivel abdominal

– Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Ya para acabar, un poco de autocrítica. El desconocimiento que tenia sobre terapia respiratoria en pacientes con afección neurológica me ha supuesto una relativa pérdida de tiempo en cuanto abordaje se refiere, ya que hasta el momento, sí colocaba al paciente en decúbito lateral (dependiendo del caso y tolerancia) pero sin embargo, realizaba ventilación dirigida o búsqueda del patrón abdomino-diafragmático, sin lógicamente resultado alguno, ya que como constantemente nos ha ido exponiendo Vanesa González, el paciente neurológico necesita que lo insuflen. De hecho nos ha contado que la mayoría de ellos notan tal «alivio» que incluso tienen cierta adicción al ambú, hiperinsuflándose ellos mismos como si fueran pequeños «yonkis» del aire, y no me extraña.

Lógicamente, éste no es todo el abordaje que se puede realizar a un paciente restrictivo, sólo una pequeña base, ya que sin dudarlo, el paciente restrictivo puede complicarse a mixto (o lo que sería lo mismo, puede coger una neumonía y pasar a ser obstructivo también). Existen guías de práctica clínica evidenciadas para el abordaje de problemática respiratoria, hecho que le da una posición absolutamente ventajosa a la fisioterapia respiratoria, como las más evidenciadas en el campo de la fisioterapia, mientras que otras disciplinas y especialidades deberían aprender de ésta.  Curiosamente, la más evidenciada, es la que más problemas tiene en cuanto a terapeutas especializados (muy pocos) así como su práctica clínica (varias clínicas en fisioterapia respiratoria han cerrado por falta de pacientes), además de una cierta ignorancia de profesionales de la salud poco reciclados que todavía continúan recomendando o aplicando fisioterapia respiratoria convencional.

En fin, no sé hasta que punto «tengo derecho» a continuar con futuras entradas sobre fisioterapia respiratoria, preguntaré explícitamente a Vanesa sobre la publicación de contenido y conocimiento en fisioterapia respiratoria, y qué le parece compartirlo con vosotros. Veremos si hacemos una tercera entrada. De todas formas, tenéis estudios publicados y con evidencia en Pubmed y Journals específicos.

Desde aquí agradecer su intensa formación, me ha hecho cambiar el abordaje por completo en patología respiratoria dentro de la afección neurológica, que sin duda pondré a la práctica.

Por último, recomendaros a todos el curso de Vanesa González, una profesional como la copa de un pino, involucrada en investigación (ya tiene varios estudios publicados), a la docencia (Universidad Francisco de Vitoria) y a la clínica (Fisiobronquial). Bra-vo.

Bibliografía:

1- Clapping or percussion causes atelectasis in dogs and influences gas exchange.

2- Regulation of mucociliary clearance in health and disease.

3- Ventilation patterns influence airway secretion movement.

4- Airway clearance applications in infants and children.

5- Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

6- [Indications and compliance of home mechanical insufflation-exsufflation in patients with neuromuscular diseases].

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I) FisioAso

20130119_190949El pasado fin de semana (18 y 19 de enero) pude asistir al curso organizado por COCEMFE (donde trabajo), sobre fisioterapia respiratoria en pacientes neurológicos, que impartía la fisioterapeuta especializada Vanesa González (trabajadora de FisioBronquial), un auténtico torbellino como profesional implicada en clínica, investigación y docencia. El curso duró 20 horas intensivas, con mayoría de formación pregrado, pero haciendo hincapié en la praxis y razonamiento clínico sobre pacientes con afección neurológica. Curiosamente, en esta disciplina, la evidencia y los estudios clínicos dividen o subclasifican al paciente neurológico en pacientes neuromusculares, que se refiere a afectados por enfermedad neurodegenerativa, y pacientes neurológicos, que se refiere a los afectados por daño cerebral (1).

La problemática más común que suelen presentar ambos grupos, suelen ser una tos ineficaz, síndrome de inmovilización, aspiraciones recurrentes (importante destacar el propio reflujo gástrico) además de trastornos de la deglución, asma e hiperractividad bronquial, desnutrición y apneas obstructivas del sueño. Todos estos factores desencadenan posibles infecciones respiratorias, ya que, por ejemplo, cuando existe un reflujo y su trastorno en la deglución, el líquido gástrico pasa directamente a pulmón, hecho que el ácido ataca directamente al alveolo, provocando un cierre instantáneo de éste (o médicamente hablando, la famosa atelectasia). Además, si a todo esto le sumamos alteraciones en la caja torácica, debida a esa inmovilidad, a la pérdida de fuerza muscular en musculatura tanto inspiratoria como espiratoria, sin olvidar abdómenes muy protuidos que dificultan el desplazamiento diafragmático (si es que éste está activo y no sufre parálisis del nervio frénico), nos enfrentamos a un panorama un poco desolador a nivel respiratorio. Estos patrones respiratorios, modificados tanto a nivel anatómico como fisiológico, se denominan restrictivos. Por tanto, si hacemos un repaso, tenemos alteración tanto externa (la mecánica de la caja torácica) como interna (a nivel de alveolos o parénquima, cerrados por causas ya descritas).

Curiosamente, otro proceso que se suele dar en paciente neurológico, son las típicas neumonías de repetición, que provocan secreción de moco en los alveolos (respuesta de defensa contra el «bichito» ubicado en el alveolo que causa la infección), creando de nuevo mayor restricción pulmonar debido a que dicho moco ocupa un espacio en el alveolo que no deja perfundir el intercambio gaseoso. Además, una vez pasada la neumonía, queda como resultado un alveolo «tocado», con «lesión residual» también llamada microatelectasia. Este origen puede provenir de las alteraciones del «fuelle» o caja torácica por los síndromes anteriormente descritos, que alteran por completo el proceso normal de expulsión de secreciones, acumulando así mayor contenido de moco en el interior, y presentando infecciones de repetición. Por tanto, podemos afirmar, por ejemplo, y si nos salimos del paciente neurológico, que una escoliosis (alteración del fuelle) puede provocar colapso alveolar y microatelectasias, infecciones y reducción de las capacidades pulmonares.

Así que nos plantearemos el objetivo de ayudar al paciente neurológico a abrir y distender el pulmón que se encuentra «encarcelado», además de aumentar la «compliance» (grado de distensibilidad o elasticidad del pulmón) y favorecer el reclutamiento alveolar (hablamos de reclutamiento al intentar abrir esos alveolos cerrados por problemática de atelectasia).

De todas formas, y antes de pasar al tratamiento, debemos detectar valores (más bien los médicos, aunque debemos ser conscientes de ello y saber interpretar los resultados) que se dan en una insuficiencia respiratoria reflejada en una gasometría: PO2 <60mmHg, PCO2 >50mmHg, Saturación >95% y acidosis respiratoria no compensada Ph <7,30. Hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es sabio, y para compensar la acidosis respiratoria, desarrolla un sistema fisiológico en el riñón llamado tampón, generando HCO3 y SBE (Standard Base Excess), obteniendo alcalosis metabólica para compensar. Por eso es tan importante también la hidratación en pacientes con afectación respiratoria/neurológica, para limpiar bicarbonatos sin olvidar la fluidifación del moco. Hablamos entonces de hipoxemia (valores bajos de PO2) e hipercapnia (valores altos de PCO2).

Además, si contamos con una espirometría, mejor que mejor, mayores datos relevantes con los que contar. Pero, ¿De qué datos hablamos, qué nos indican y como se presentan en pacientes restrictivos?:

– FVC: Es la Capacidad Vital Forzada, y nos indica el nivel de expansión pulmonar que presenta, es decir, la máxima inspiración y la máxima espiración, o cuánto volumen de aire entra y sale de los pulmones. En el paciente neurológico está muy muy reducida, recordemos la problemática en la caja torácica, deformidad, rigidez, la fuerza muscular entre otras. La FVC se mide en %, siendo el 100% la máxima capacidad ventilatoria, máxima inspiración y máxima espiración.

– FEV1: Es el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo, y nos indica cómo están las vías proximales (o altas, tráquea y bronquios) y el grado de obstrucción que tienen. En el paciente restrictivo, presenta valores bajos, pero están directamente relacionados con la FVC, ya que como entra poquito aire, sale poquito aire, sin dificultad, pero con valores reducidos proporcionados.

– FVC/FEV1, o índice de Tiffeneau: Este valor aporta el tipo de patrón espirométrico que presenta el paciente, es decir, si hay algún tipo de obstrucción en las vías (es indicativo para el patrón obstructivo, y no el restrictivo) siendo así normal o mayor en pacientes restrictivos. Hablamos de valores mayores del 80%.

– FEF25-75: Flujo Espiratorio Forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital. Este valor es indicativo para observar si hay afectación en vías medias y distales (bronquios y alveolos), que en paciente neurológico se verá reducido debido a aquellas microatelectasias y el colapso alveolar.

En una segunda entrada veremos el tipo de tratamiento a desarrollar para éste tipo de paciente, el restrictivo. Ahora sólo quiero presentaros el material (ayudas instrumentales) con el que se puede y debe trabajar en fisioterapia respiratoria. Veremos para que sirven, cual es su función y con qué técnicas se pueden combinar.

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Ambú

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Incentivador volumétrico

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Peak Flow

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Cough Assist

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Acapella o Flutter (marca comercial)

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TheraPEP

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Threshold-PEP

Como podéis observar, el clásico aparato de las tres bolitas como espirómetro incentivo, no está entre las imágenes, puesto que como en todo, la medicina, la fisioterapia y la ciencia evoluciona, quedando absolutamente obsoleto, sin ningún tipo de evidencia al respecto. Más que nada, que dicho aparato no tiene medidas estandarizadas, además de que no puede registrar valores tan útiles para observar evolución, así como objetivar resultados. Como todos sabemos, se necesita registrar para evidenciar las técnicas, tratamientos o intervenciones terapéuticas en fisioterapia, y todos los aparatos de la fotografía así lo hacen, mientras que el «trío bolero» no lo desarrolla así.

Planteo la siguiente pregunta, ¿cúal creéis que de las siguientes ayudas instrumentales expuestas en las fotografías servirá para el paciente restrictivo? Ambú, Incentivador volumétrico, Peak Flow, Acapella, ThersholdPEP, TheraPEP o Cough Assist…

En fin, nos leemos en el próximos post sobre técnicas en fisioterapia respiratoria para pacientes restrictivos.

 

Bibliografia:

– Apuntes curso Fisioterapia Respiratoria en pacientes con afecciones neurológicas

– Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

 

 

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