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esclerosis múltiple

Fuerza de prensión

Fuerza de prensión 1512 2016 FisioAso

Una característica habitual en paciente neurológico es la posible pérdida de fuerza en la prensión, que suele estar relacionada con el hecho de asir objetos. Por ejemplo, en procesos como ELA de inicio espinal, los pacientes pueden manifiestar que todo comenzó con la sensación de que se les caen los objetos de la mano, o en ictus, una afectación sensitivomotora común, es la pérdida de la capacidad de coger con la mano, muy limitante en las actividades de la vida diaria. De hecho, una medida en UCI sobre el estado general de un paciente que lleva ingresado muchos días en ella, puede ser la prensión de la propia mano. O incluso en los propios efectos del envejecimiento, puede observarse una relación entre la pérdida de fuerza de la mano con el aumento de riesgo de caídas (1).

Por tanto, una medida de valoración y de referencia en paciente neurológico, debería ser la propia fuerza de prensión, donde nosotros utilizamos el siguiente dispositivo de Kinvent: Grip dynamometer que habéis visto en la imagen principal, con la obtención de resultados objetivos.

Lo interesante viene cuando existen asociaciones predictivas entre aspectos que quizás de un inicio nunca se plantean que puedan tener correlación, como es la fuerza de prensión con la función pulmonar o respiratoria (2)(3). En este estudio se demostró que la fuerza de agarre está asociada con la función pulmonar (concretamente con FVC, FEV1, PEF, MIP, MEP) en pacientes con ACV mayores de 50 años. Es decir, la capacidad ventilatoria máxima, la fuerza espiratoria en el primer segundo, fuerza máxima inspiratoria y espiratoria, se vieron asociadas a la pérdida de fuerza generalizada, lo que obtuvo una correlación con la fuerza de prensión. 

Ahora bien, una vez valorada dicha fuerza, ¿Cómo la entrenamos? Pues podemos plantear varias opciones:

Terapia de espejo y fuerza en la mano (4): donde se utilizó el uso del espejo sobre el lado menos afecto realizando fuerza isométrica para la ganancia de la propia, valorando cuestiones funcionales tras el estudio, en ambas extremidades superiores. Además, se valoró si se obtuvieron resultados en la propia mano parética, sin grandes diferencias a nivel estadístico.

Tareas específicas y fuerza en la mano (5): se realizaron dos grupos de trabajo, donde se hizo un trabajo excéntrico de la extremidad superior junto con tareas específicas de agarre, y el segundo grupo lo hizo a la inversa. Se obtuvieron resultados relevantes en ARAT (a nivel funcional de la extremidad superior) junto con fuerza de prensión en ambos grupos.

Entrenamiento de la fuerza de la mano (6): El entrenamiento de resistencia progresiva es una intervención común para las deficiencias funcionales tras un ACV. Los Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA) muestran beneficios para la recuperación funcional después del entrenamiento de resistencia de alta intensidad, recomendándose incluso en Guías de Práctica Clínica tras un ictus.

Control motor de la propia mano (7): La mayoría de los parámetros de ejecución del movimiento del brazo mostraron relaciones de moderadas a fuertes con Fugl-Meyer y A.R.A.T, y en menor grado con M.A.L. El control del codo explicó en mayor cantidad la variación obtenida en los valores de las pruebas anteriormente mencionadas, junto con la fuerza de agarre. La única asociación fuerte después del entrenamiento se encontró entre los cambios en ARAT y las mejoras en la apertura de la mano (convencional) o la fuerza de agarre (respaldada por la tecnología).

 

Así pues, valorar la prensión de la mano no sólo se debe considerar como factor local, sino que puede ser indicativo de problemas a nivel de fuerza generalizados, problemas funcionales y participativos de la persona, y su entrenamiento puede ser decisivo para unos objetivos establecidos por el paciente.

Bibliografía:

(1) Muraki S. [Fall risk and fracture. The association of physical performance with falls in the elderly]. Clin Calcium. 2013 May;23(5):713-8. Japanese. PMID: 23628685.

(2) Kim NS. Correlation between grip strength and pulmonary function and respiratory muscle strength in stroke patients over 50 years of age. J Exerc Rehabil. 2018 Dec 27;14(6):1017-1023. doi: 10.12965/jer.1836444.222. PMID: 30656164; PMCID: PMC6323340.
(3) Sartor LCA, Luvizutto GJ, de Souza JT, Silva Dalle Molle ER, Modolo GP, da Silva TR, Prudente RA, Ribeiro PW, da Costa RDM, de Oliveira Antunes LC, Ferreira NC, Bazan SGZ, Winckler FC, de Carvalho Nunes HR, Minicucci MF, Bazan R. Respiratory Function and Grip Strength in the Acute Phase of Stroke Are Associated with Stroke Severity and Disability at Hospital Discharge. Rehabil Res Pract. 2020 Feb 3;2020:1636540. doi: 10.1155/2020/1636540. PMID: 32089889; PMCID: PMC7023719.
(4) Ehrensberger M, Simpson D, Broderick P, Blake C, Horgan F, Hickey P, OʼReilly J, Monaghan K. Unilateral Strength Training and Mirror Therapy in Patients With Chronic Stroke: A Pilot Randomized Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Aug;98(8):657-665. doi: 10.1097/PHM.0000000000001162. PMID: 31318745.
(5) Folkerts MA, Hijmans JM, Elsinghorst AL, Mulderij Y, Murgia A, Dekker R. Effectiveness and feasibility of eccentric and task-oriented strength training in individuals with stroke. NeuroRehabilitation. 2017;40(4):459-471. doi: 10.3233/NRE-171433. PMID: 28211820.
(6) Högg S, Holzgraefe M, Wingendorf I, Mehrholz J, Herrmann C, Obermann M. Upper limb strength training in subacute stroke patients: study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2019 Mar 15;20(1):168. doi: 10.1186/s13063-019-3261-3. PMID: 30876438; PMCID: PMC6420769.
(7) Nijenhuis SM, Prange-Lasonder GB, Fleuren JF, Wagenaar J, Buurke JH, Rietman JS. Strong relations of elbow excursion and grip strength with post-stroke arm function and activities: Should we aim for this in technology-supported training? J Rehabil Assist Technol Eng. 2018 Aug 12;5:2055668318779301. doi: 10.1177/2055668318779301. PMID: 31191944; PMCID: PMC6453079.

Ejercicio, Fatiga y Esclerosis Múltiple

Ejercicio, Fatiga y Esclerosis Múltiple 604 483 FisioAso

Es muy común entre profesionales de la salud junto con los propios afectados por la Esclerosis Múltiple, que el ejercicio exacerba la sintomatología o empeora la clínica, tales como: síntomas mentales, fatiga, espasticidad, problemas en la marcha, equilibrio, la debilidad…

Sin embargo, cada vez más médicos así como estudios de investigación con personas afectadas por la Esclerosis Múltiple, nos dice precisamente lo contrario, el ejercicio programado, progresivo y controlado a las características específicas de la persona, es beneficioso para las mejoras de las condiciones de salud y calidad de vida.

Nos ha llamado especial atención el siguiente estudio:

Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations.

En él, se reflejan varias propiedades positivas en la aplicación de según qué tipo de ejercicio, junto con cómo aplicarlo y hacia qué sentido debe dirigirse éste. Algunos ejemplos vamos a describir:

Efecto cardiorespiratorio: El ejercicio más recomendado es en la bicicleta estática, bicicleta de brazo, bicicleta de brazo-pierna, ejercicio acuático y caminar en tapiz rodante. Sin embargo, remar y correr solo se recomiendan en pacientes con EM con un funcionamiento adecuado.

Fuerza y resistencia muscular: El trabajo de la fuerza en la extremidad inferior en personas con Esclerosis Múltiple, junto con la resistencia de intensidad moderada, induce a cambios en la funcionalidad, en especial hicapié en los extensores de rodilla y los flexores plantares, mejorando el cansancio.

Salud ósea: Ya que el tratamiento médico suele ir en relación a la administración de corticoides, junto con un sedentarismo del paciente, la salud ósea se ve afectada con la osteoporosis como respuesta. Precisamente el ejercicio con pesas junto de nuevo, el trabajo de resistencia, genera mejoras en la salud ósea.

Flexibilidad: los problemas de inactividad junto con la espasticidad, suelen estar relacionadas, limitando los rangos de movimiento en las extremidades así como el tronco. Los ejercicios de estiramientos y flexibilidad, pese a la baja evidencia, son mejor que nada.

Equilibrio: En general, el entrenamiento de equilibrio tiene un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo, para mejorar la estabilidad y reducir el riesgo de caída en pacientes con EM con algunos grados de discapacidad.

Cansancio: En el entrenamiento cardiorrespiratorio y la neurorrehabilitación, los programas de «ahorro/gestión» de energía y los dispositivos y planes de enfriamiento también se han mostrado como intervenciones buenas y efectivas. El ejercicio aeróbico regular puede reducir la fatiga y mejorar tanto el estado de ánimo así como la calidad de vida.

Calidad de vida: Precisamente los valores que tuvieron más en cuenta a la hora de que los pacientes valoraran su calidad de vida, fueron los síntomas de deterioro, caminar y la cognición. Las mejoras que ofrece el ejercicio en estas materias, conforman cambios en la funcionalidad y participación en la sociedad, que influyen en la modificación de los valores de dicha calidad de vida.

 

Estos beneficios tras seguir un programa de neurorrehabilitación, desarrollado de manera individualizada, ya que las capacidades de las personas con afectación de Esclerosis Múltiple, son muy variables, generan un aumento de las capacidades básicas que pueden traducirse en beneficios en la calidad de vida.

El hecho es que el propio desarrollo del programa debe ser realizado por un experto en la materia, ya que puede haber efectos secundarios los cuales tener especial precaución, como podría ser la propia fatiga, la intolerancia al calor o el propio riesgo de caída. Entender los mecanismos que subyacen a la Esclerosis Múltiple, así como conocer el propio ejercicio terapéutico a desarrollar, optimizando la intervención hacia los afectados, siendo un perfil de intervención dirigido por profesionales sanitarios, como terapeutas ocupacionales o fisioterapeutas.

Para más información, pincha en el siguiente enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602953/

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación?

Fisioterapia/Terapia Ocupacional: ¿Reeducar la marcha con o sin compensación? 688 364 FisioAso

Uno de los factores que más preocupan a las personas afectadas por una enfermedad neurológica, llegando a tener una enorme preferencia con respecto a otro tipo de dolencias, es la marcha, ya que tal y como manifiestan muchos de nuestros pacientes, les da la suficiente independencia y autonomia para no depender constantemente de otra persona. Parece que se tiende a priorizar el desplazarse antes que otro tipo de actividades básicas de la vida diaria, aunque realmente tienen todas la misma importancia.

De ésta manera, tanto fisioterapeutas como terapeutas ocupacionales nos encontramos en la tesitura, en cuanto a recuperación de la marcha se refiere, de reeducar o rehabilitar ésta en presencia de compensaciones o sin ellas, en no dejar ningún tipo de margen a que una de las fases de la marcha no se produzca en su total normalidad dentro de la biomecánica descrita como movimiento humano estándar, o sencillamente la persona se mueva dentro de sus capacidades de movimiento que ha ido organizando dentro del tiempo posterior a la afectación neurológica. No es para nada, una decisión fácil en el transcurso del devenir profesional, de ello dependen las decisiones clínicas que se tomen en el conjunto multidisciplinar, y por supuesto, el nivel resiliente y capacidades de aprendizaje que tiene la persona afecta.

Muchas veces se ha etiquetado a la marcha con compensaciones, como un movimiento de alto coste energético, ya que en ésta, se realiza un alto esfuerzo para poder desplazarse de forma poco convencional, según el uso de nuestra anatomía diseñada con una biomecánica específica para que realice movimientos ya predeterminados y estudiados. Un ejemplo muy claro, es que en personas con distinto tamaño (altos/bajos) optimizan sus recursos para realizar un tipo de zancada, velocidad o cadencia adaptado a sus características evolutivas y antropomorfológicas, aunque sin embargo, no queda claro si las personas también pueden optimizar dicho coste energético en tiempo real.

Para ello, un estudio (1) ha querido poner a prueba, mediante el uso de exoesqueletos robóticos, una reeducación de la marcha que supusieran parámetros perfectos según el tipo de constitución de los sujetos, llevándolos a una deambulación que suponía una reducción del 5% del costo energético, y adaptándose a ella en cuestión de minutos. Paralelamente, en cuanto se modificaban los parámetros a un nuevo estado óptimo en sus características, el individuo era capaz de rectificar y adaptarse rápidamente a esos parámetros, llevando a un coste energético bajo en cuestión de segundos. Las conclusiones de dicho estudio, indicaban que el coste energético no es un «outcome» (o variable de resultado) a tener en cuenta, ya que la adaptabilidad de los sujetos a nuevas condiciones como respuesta, modifican de nuevo el consumo en la marcha. Es por ello, que es pertinente modificar la marcha, ya que siempre está en proceso de moldeamiento, donde habrá cambios en el coste energético, que en el fondo irán adaptándose a las nuevas condiciones en las que se desarrolle.

Por tanto, son más que interesantes los cambios estructurales, tanto periféricos (como cambios articulares, mecánica del sistema nervioso, rangos de movilidad, resistencias, espasmos, dolor…) así como centrales (cambios en el patrón de movimiento, perceptivos, cognición…) en un entorno más que influyente, en el afectado neurológico. Muchas ventanas de intervención terapéutica tenemos que valorar para poder desarrollar nuestra intervención y poder así, reevaluarla constantemente.

Bibliografia:

(1) Selinger JC, O’Connor SM, Wong JD, Donelan JM. Humans Can Continuously Optimize Energetic Cost during Walking. Curr Biol 2015 Sep 21;25(18):2452-2456.

Fisioterapia y Esclerosis Múltiple

Fisioterapia y Esclerosis Múltiple FisioAso

La diversidad de pacientes que engloba la fisioterapia neurológica es tremendamente alta, no sólo por los diferentes tipos de patología a los uno se enfrenta, sino que además, dentro de cada una de ellas afecta de forma individual a cada paciente, es decir, a mi parecer no existe un patrón específico o perfil de paciente típico que describa a la perfección la enfermedad, sino que el paciente desarrolla diferente sintomatología dentro de un mismo cuadro clínico. Dos pacientes con un mismo diagnóstico de ELA, por ejemplo, difieren en cuanto a exploración, objetivos y tratamiento se refiere, puesto que uno puede iniciar una degeneración en vías motoras dirigidas hacia la mano (con un patrón de distal a proximal) y otro puede iniciar en zona abdominal y dirigirse hacia extremidad inferior. Nada que ver. Lo mismo pasa en ACV y severidad o localización de la lesión en el SNC, los niños con PCI, y como no, de lo que vamos a hablar hoy, la Esclerosis Múltiple y su desorden sobre la desmielinización.

Lo que está claro sobre el tratamiento fisioterápico en enfermedades neurodegenerativas, lamentablemente, es que lo necesitan de por vida y además, el éxito radica en conseguir el mejor nivel de actividad adecuado a su estilo de vida en cada estadío, no si el paciente mejora o no. (1) Por tanto, hay que hacer énfasis en lo que el paciente puede hacer y no en lo que no consigue. El nivel de actividad adecuado va en relación a la presentación de uno de los síntomas más discapacitantes que se presentan en la Esclerosis Múltiple, la fatiga. Curiosamente, la percepción subjetiva del 60% de los pacientes la detectan como la más importante para ellos (2), que además trae problemas secundarios a ésta, como la depresión y el insomnio, que repercuten directamente en la calidad de vida. Los estudios de imagen mediante tomografía por emisión de positrones sugieren que el origen de la fatiga se relaciona con un hipometabolismo de áreas específicas del cerebro, incluyendo los circuitos frontales y subcorticales. (3) Por tanto, nuestra actuación fisioterápica irá encaminada a no provocar demasiada fatiga e intentar gestionarla, mediante la reeducación de actividades compensatorias que malgasten en exceso energía, como por ejemplo, realizar transferencias correctamente sin sobreuso de movimientos y musculatura compensatoria, teniendo siempre en cuenta que no se debe exigir demasiado al paciente.

Si establecemos unos criterios preferentes a la hora de abordar el paciente en sus diferentes estadíos de la enfermedad, optimizaremos la intervención terapéutica siempre y cuando nos adecuemos al tratamiento individualizado, valorando y revalorando el estado actual y teniendo presente el posible estado futuro que pueda presentar. Por tanto hablamos de prevención además de adelantarse con criterio a los próximos sucesos o estadíos.

Si hablamos de una primera fase precoz, o fase benigna y remitente recurrente, debemos tener en cuenta las siguientes actuaciones:

– Valorar el tono del paciente, encontrar hallazgos significativos con el fin de normalizarlo, es decir, donde haya hipertonia, reducir, y donde haya hipotonia, estimular. Así de simple, a la par que complicado.

– Valorar la sensibilidad así como percepción e integración de la zona afecta por la desmielinización. El hecho de que el paciente pueda notar o no el apoyo (por ejemplo) del pie en el suelo, influye en el tipo de apoyo y alineación postural (por seguir poniendo ejemplos) que en definitiva repercutirá en el equilibrio tanto estático como dinámico. Es por ello, que la necesidad de estimular vías aferentes como mecanismo de entrada en corteza somatosensorial, repercutirá en la reorganización de las funciones superiores que influirán o generarán nuevas respuestas eferentes y, que al fin y al cabo, continuamos hablando de movimiento y capacidad funcional.

– Inhibir las compensaciones, enfocandolas hacia la funcionalidad en medida de lo posible, dirigiendo y facilitando el movimiento, gestionando bien los tiempos y evitando malgastar la energía que provoque fatigas innecesarias.

– Facilitar los movimientos selectivos considerados como normales, pensados hacia la plasticidad y aprendizaje de la tarea, optimizando nuevas vías de ejecución motora así como diferentes recorridos aferentes.

– Si el paciente mantiene la bipedestación, trabajar su postura desde los diferentes puntos clave, buscando la situación de alineación para poder ejecutar con menor esfuerzo movimientos de equilibrio y establecer un mayor control motor para el desarrollo de sus actividades de la vida diaria.

Evitación del uso de los brazos en bipedestación y marcha para no reducir sus reacciones de balance. Es decir, en el momento que en bipedestación y marcha hay un exceso uso de brazos provocando situaciones de apoyo constante, las capacidades maladaptativas del sistema nervioso inhibirán reacciones de reequilibrio o balance, provocando desuso de vías tanto motoras como aferentes del «pack» ocular-vestibular-cerebelo-espinal (como vestibulo-espinal, vestíbulo-cerebelosa, cerebelo-vestibular, oculo-motora…) , encargadas de reacciones de reequilibrio y coordinación, hecho que redunda y desfavorece la situación ya alterada del paciente.

– Reeducación de la marcha, que como ya intuís, el manejo específico de la fatiga así como patrones compensatorios deben ser inhibidos con los mismos objetivos planteados anteriormente.

Si nos centramos en una supuesta segunda fase de la Esclerosis Múltiple, la progresiva secundaria o tardía, que no tiene por qué presentar todos los signos y síntomas a la vez, dependiendo del número de brotes y placas desmielinizantes, dónde se ubiquen, etc. pensaremos tanto en los objetivos anteriores así como los siguientes, dependiendo de vuestra valoración. Eso sí, una vez evolucionados los síntomas, no son reversibles:

– Trabajo y mejora de estrategias compensatorias del paciente, proponiendo otras que optimizen la funcionalidad con mucho menor esfuerzo. De este tema saben y mucho l@s terapeutas ocupacionales, adaptan tanto instrumental como actividad participativa al perfil del paciente actual. El fisioterapeuta debe hacer lo mismo, por eso la comunicación interprofesional debe estar muy limada y ser bidireccional, adecuando la intervención en favor a la gestión de energía. Hablamos de no sólo trabajo físico específico, sino eduacional, donde la visita al domicilio me parece fundamental.

– Conseguir o recuperar movilidad articular normal. Un punto en el que podemos trabajar desde varias perspectivas, como trabajar interfases mediante terapia manual, así como favorecer la movilidad del sistema nervioso que de por sí el paciente no puede realizar debido a la limitación motora que ya empieza a presentar. Estamos hablando de mantener rangos articulares máximos, sin dolor (causas securdarias a inmovilidad), donde si existe como tal, prioricemos la intervención dirigida a paliar o anular ese dolor. Por otro lado me parece interesante enseñar ejercicios específicos donde el paciente pueda trabajar ese deslizamiento nervioso de forma activa, pensando en la mejora de conducción de información intranerviosa y flujo axoplasmático (recordemos que la desmielinización provoca enlentecimiento de dicha conducción), evitar zonas de conflicto nervioso con las interfases como atrapamiento o compresión que provocan hipóxia y dolor, o como reducir el tono de la musculatura hipertónica secundaria a reacciones de defensa del sistema nervioso.

– De nuevo, facilitar los movimientos selectivos desde la alineación lo más normal posible. Necesitamos trabajar musculatura y sistema nervioso hacia la alineación de las estructuras, y una vez conseguida, mantenerla y currar actividades que favorezcan esa alineación.

– Conseguir y seguir luchando para una bipedestación activa, con todas las ventajas que ello supone a todos los niveles y sistemas de salud (vascular, respiratorio, musculo-esquelético, nervioso, cardíaco, gastrointestinal, urinario…) y la facilitación que ello supone en la mayoría de actividades de la vida diaria. Y no sólo para el paciente que ya empieza a ser dependiente, sino pensando ya en el cuidador (ayuda en transferencias, vestido, higiene, traslado, aseo…).

Por último y vamos acabando, en fase primaria progresiva o avanzada, el paciente presenta ya una gran discapacidad e inmovilidad, con todas las complicaciones que ello supone:

– Pensamos en la profilaxis de úlceras por decúbito: y la educación de los cambios posturales, colocación del paciente, colocación de los cojines, y todas aquellas medidas que los profesionales sanitarios ya nos sabemos al «dedillo».

– Importancia de la terapia respiratoria, donde tendremos un perfil de paciente restrictivo ya de inicio, a lo que podemos sumar cualquier infección respiratoria presentando secreciones en vías respiratorias, convirtiéndose asi en un patrón mixto. Podéis ver las intervenciones a realizar en paciente restrictivo en estos posts (afecciones respiratorias en paciente neurológico 1 y 2) y en mixto en este otro (afecciones respiratorias en paciente neurológico)

– Profilaxis de alteraciones neuro-musculo-esqueléticas: reducción de hipertonías, terapia manual en partes hipomóviles, movilización de sistema nervioso (con criterio y razonamiento clínico), drenaje linfático en posibles edemas por inmovilismo y un largo etcétera

– Conservar capacidad pasiva de bipedestación, con el uso de un bipedestador, o el hecho de colocar al paciente en sedestación o semiincorporado, para favorecer la salud de todos los sistemas que rigen el cuerpo. Está claro que el ser humano evolucionó para estar de pie y andar, con todas las adaptaciones que la evolución nos ha ido aportando, así que hay que aprovechar al máximo la capacidad del cuerpo con el fin de pasar las menos horas posibles tumbado.

 

Bibliografía:

1.- Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial.

2.- Management options in multiple sclerosis-associated fatigue.

3.- Fatigue associated with multiple sclerosis: diagnosis, impact and management.

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