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Aprendizaje o nos miramos el ombligo

Aprendizaje o nos miramos el ombligo FisioAso

wordle competenciasEs bastante común y reiterativo el debate sobre las competencias en fisioterapia, lo podemos ver en las diferentes jornadas que se realizan a lo largo y ancho de nuestro país, así como el debate que suscita entre los diferentes profesionales de la salud implicados en el proceso de neurorrehabilitación del paciente afectado, ya sea en las redes sociales, blog, etc., como en las pocas jornadas multidisciplinares. Hablamos de fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos… que pueden formar parte de un equipo, o que lamentablemente por falta de recursos no es así. La cuestión es que cada profesional actúa según su formación, conocimiento, paradigma, experiencia y perfil profesional, valorando y atendiendo al paciente desde la perspectiva correspondiente teniendo en cuenta la globalidad u holística del mismo (no me refiero a las acepciones tan de moda que han puesto algunos sectores profesionales) y entendiendo al paciente no como una estructura, sino como un individuo que interactúa a nivel biopsicosocial con su entorno y su circunstancia.

Dicho esto, mucha problemática dentro de las competencias profesionales sanitarias es que las líneas o fronteras de actuación no están ni deberían estar bien limitadas, es decir, existen campos inclusivos (que no exclusivos) en los que separarlos o delimitarlos del sujeto que va a recibir la terapia son prácticamente imposibles, como son el movimiento y la función, que tanto nos caracterizan como colectivo dentro del paradigma de la fisioterapia. El supuesto problema o foco de debate suele ser que ambas bases del paradigma puedes estar dentro del desarrollo de otras profesiones sanitarias, como podrían ser las otras 3 mencionadas, logo, T.O. y neuropsico. En logopedia se realizan por ejemplo, reeducación del movimiento respiratorio para optimizar el habla, la proyección de la voz, el tono, etc. así como correcciones específicas de la postura para favorecer la deglución con pacientes con disfagia. Algún que otro neuropsicólogo, a través del movimiento planteado en una tarea, establece una exploración de la misma cognición, pudiendo variar ligeramente ese mismo movimiento así como su foco de atención, para que el paciente tome un rol activo de «detección» del mismo problema, o no, depende claro. Porque toda tarea implica cognición, y la congnición o elementos de ésta (dividamosla para comprenderla) se manifiesta a través del movimiento, un enfoque bastante lógico que plantean desde la Neuropsicología Funcional ® y mucho más perceptible en la exploración del terapeuta que algo que no se ve (movimiento entendido como tarea). El terapeuta ocupacional, por mucho que quiera reeducar una AVD, impepinablemente se topa con el movimiento y la estructura. No tenemos un cerebro así sueltico y dividido en cachitos profesionales competenciales, pero sí tenemos perfiles profesionales que a ojos del ombligo competencial profesional, pueden llegar a solaparse. Pero visto desde la perspectiva de los que realmente importa, los pacientes, reciben varias terapias completamente diferentes de varios profesionales que actúan precisamente, de forma diferente.

Es absurdo repartir tareas irrelevantes y sin sentido para el paciente, sólo por la incompetencia o ego del profesional, como el clásico ejemplo, tú te encargas de la extremidad inferior y yo de la superior, yo reeduco la postura y tú haces que trague bien, tú le enseñas a moverse y yo ya me encargo de que aprenda. La necesidad de integrar conocimiento entre todos, para todos, implica mayor éxito terapéutico. Esto me recuerda a los procesos integrativos de diferentes partes «indivisibles» de la cognición, que de manera individual se pueden dar sin problemática (atención, working memory, percepción, lenguaje, cognición espacial etc.) y sin embargo el proceso de integración y «encaje de bolillos» queda huérfano debido a una disfunción. Algo similar ocurre en la práctica profesional clásica, donde un fisioterapeuta (por ejemplo) interviene en un paciente realizando una tarea, la cual, su desarrollo implique una carga excesiva de una parte cognitiva, y con ello, no pueda elaborar una respuesta esperada. Lo curioso, es nuestra respuesta, la elaboración de un juicio equívoco, con aburdeces del tipo: este paciente no muestra interés, no está atento, está desmotivado, no me oye bien, no procesa bien la información…

Desde el paradigma de la fisioterapia sobre el movimiento y la función, y enfatizando en la neurológica, la necesidad de intervenir a nivel clínico desde la perspectiva de la CIF (Clasificación Internacional de la Funcionalidad) tanto en estructura, como en función y participación, se vuelve imperativa. Porque nuestros pacientes necesitan moverse con un objetivo, mover por mover es tontería, y ese objetivo debe serle familiar para el paciente, y por eso valoramos y tratamos movimientos desarrollados en su antiguo trabajo, en sus hobbies, en sus actividades habituales de la vida diaria. No vamos a ser los fisioterapeutas quienes acondicionemos la casa, el entorno, o los productos de apoyo que le faciliten la vida, pero sí seremos los que desarrollemos un movimiento hacia una función concreta, planteando una tarea relevante, tanto para el paciente como para el profesional. Y una de las cosas que nos viene más a mano en el momento que entran por la puerta, es ayudar, facilitar, guiar o lo que sea, en el cambio de muda (ropa cómoda) para iniciar la sesión, por ejemplo. Allí buscamos otras cosas muy diferentes a reeducar precisamente la AVD, pero sí es cierto que posteriormente pueden realizar mejor el cambio de muda o ese desvestido concretamente… Eso es lo que aprende y le interesa al paciente. Al paciente le da bastante igual que mueva el hombro 10 º más de rotación externa, o 20º de flexión de codo. El cerebro aprende del éxito funcional, de la capacidad de poder realizar tareas sin necesidad de ayuda externa, eso motiva e implica la memorización de esa ejecución. Sin embargo, hasta que llega ese punto, nosotros como terapeutas necesitamos ser facilitadores de la tarea, dándole al paciente el empoderamiento de poder elegir entre opciones que planteemos durante nuestra intervención. Nuestra lucha propia como terapeutas, es saber si realmente estamos haciendo de facilitadores, o si estamos realmente desarrollando funciones de relleno, es decir, que no seamos relevantes en el proceso de rehabilitación.

Pero realmente demos un paso más allá, ¿por qué no enseñar a un logopeda realizar una correcta alineación corporal, señalando las zonas problemáticas a corregir a través de una movilización, por ejemplo? Optimiza su terapia deglutoria… ¿Por qué un terapeuta ocupacional no podría tener nociones de terapia manual para ayudar a la estructura y al movimiento con el objetivo de facilitar el aprendizaje de la AVD? ¿Por qué si un neuropsicólogo valora a través del movimiento un proceso cognitivo y observa una «restricción», no puede aprender a facilitar ese movimiento, o simplemente explorar cogniciones con una tarea que implique movimiento? Pues esto es el día a día en algunos lugares clínicos, no hay intrusismo, hay aplicaciones específicas con objetivo de optimizar intervenciones terapéuticas. ¿Solapar? Eso se lo dejamos a los que visten bien. Nos interesa la mejora del paciente, no quién tiene más ego.

Creo que tenemos miedos infundados, miedos que nos han transmitido algunas universidades rígidas que poco se dedican a la clínica y al trabajo en equipo, competencias delimitadas que perjudican seriamente al paciente. Realmente desmejoran las terapias propias de cada profesional, y solamente la simple interacción de los trabajadores, optiman seriamente los resultados. No nos miremos tanto el ombligo, cada uno desde su paradigma aporta su intervención, y aunque tú trabajes la extremidad superior de una manera, puedo yo hacerlo de otra, movimientos, tareas y participaciones, hay miles, muchas más que cabezas cuadradas, eso seguro.

Gracias Pablo Duque por tus enseñanzas sobre la neurocognición, muy necesarias para nuestra profesión

Movimiento y funcionalidad

Movimiento y funcionalidad FisioAso
Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden «preparar» la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado «normal» y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad «eres un superficial» (fijarse sólo en la envoltura vamos).

Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que «se nos da tan bien»…

Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se «corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información «intactos»). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

Terapia asistida con animales

Terapia asistida con animales FisioAso

Modo House on: paciente de 4 años, diplejia espástica por PCI,  desarrollo cognitivo normalizado, dificultad moderada-grave para levantar cabeza en decúbito supino, buena extensión selectiva de tronco, inestabilidad cintura pélvica donde en bipedestación coloca en anteversión, espasticidad en adductores que conlleva a tendencia colocación EEII a rotación interna,  conserva patrón motor en deambulación aunque ésta es dificultosa, marcha de puntillas y con tendencia a flexión rodillas y cadera (recordamos en anteversión). Para compensar tanta inestabilidad del tren inferior, compensa con hiperextensión del punto clave central, cabeza anteriorizada con hiperextensión cervical y aumento considerable del tono de las extremidades superiores (sin ser espasticidad). Muy colaboradora, le encanta jugar e incluso durante la terapia se inventa unas historias dignas de una imaginación envidiable.

Os he puesto en antecedentes porque quiero compartir este caso con todos vosotros, intercambiar opiniones al respecto y la inquietud que me ha despertado sobre la terapia asistida con animales.

De todas formas, si continuamos con la experiencia del caso y el desarrollo de éste, cabe destacar que el caso está muy desatendido (a nivel público) y que tan sólo las vías de tratamiento que han encontrado los familiares es a través del sistema público (el seguimiento de una médica rehabilitadora), por asociación (COCEMFE, que es donde me compromete, atendidos una vez a la semana 1h.) y privada (contratación de un fisioterapeuta que va también una vez a la semana a domicilio durante 1h.). La praxis de la rehabilitadora deja mucho que desear (y pese a que algunos rehabilitadores 2.0 se me echen a la yugular, tengo que exponerlo). Su praxis profesional consiste en revisar físicamente su estado y evolución, donde su enfoque y actuación terapéutica consiste en inyectar toxina botulínica en la musculatura que considera que debe relajar, y digo considera porque la valoración que está realizando es, a mi parecer, incorrecta. De momento sus inyecciones van dirigidas hacia los gastrocnemios y sóleo, hecho que considera que el tríceps sural está hipertónico, donde según mi parecer, existe una retracción (por ello anda de puntas) originada por la incorrecta colocación de su pelvis (en anteversión) que repercute en el acortamiento isquiotibial y por ende, tríceps sural. Éste enfoque se lo expuse a la familia, hecho que comentaron en las varias revisiones que ha ido teniendo con la rehabilitadora, que no podía ser de otra manera, hizo caso omiso. De todas formas, les comenté que buscaran una segunda opinión (bueno, tercera) porque podía estar equivocado en mi juicio clínico, y por ello, la familia respondió llevando a la peque a un centro de análisis de marcha. Ellos realizaron un análisis selectivo de ésta, confirmando la inestabilidad pélvica como problema principal, además de comentar que el automatismo de la deambulación estaba intacto. Su otra intervención terapéutico es la elaboración de unas plantillas con la parte donde «reposan» los metatarsos está más elevada para evitar la reacción y colocación de los dedos en garra. no utiliza ni DAFO’s ni cualquier otra historia ortopédica.

A todo ello, la familia buscaba una mayor atención para su hija (hay un desamparo muy grave en niños con PCI, puesto que los recursos para recibir tratamientos de por vida en terapia son tristemente muy limitados), o actividades extraescolares que ayudaran a la pequeña para acelerar el proceso de recuperación, y su consulta fue si sería conveniente que realizara hipoterapia.

Mi respuesta no fue ipso facto, me limité a comentar que investigaría y consultaría, aunque creía que por el movimiento del caballo era conveniente para estimular la estabilización de la pelvis. A todo ello pensé apuntarme rápidamente a alguna actividad relacionada con ello, porque, por ejemplo, durante la formación en Bobath que realicé, el aprendizaje del concepto y la aplicación directa fue con pacientes reales, y los cambios observables durante el transcurso de la formación, los pudimos medir durante el tiempo que duró éste (10 días seguidos).

Y ya veis, aquí me podéis ver montando uno, con un gorrito de ducha bajo el casco (la higiene, directamente proporcional al sentido del ridículo).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No conforme con ello, éste domingo he podido asistir a una Jornada de Terapia Asistida con Animales, organizada por la asociación «Entre Canes» y la «Asociación Asturiana de Terapias Ecuestres», donde nos mostraron, a través de la teoría y práctica (nos implicaron en varios ejercicios con los animales)la forma en la que trabaja un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud así como adiestradores. Y es que la terapia asistida con animales, utiliza tanto al perro como al caballo (en las que he podido ver) como herramienta y vehículo de tratamiento para la recuperación física así como aspecto cognitivo o social (biopsicosocial en resumen). Por ello, enfocan la terapia asistida por un profesional de la salud (indispensable para guiar al paciente según unos objetivos terapéuticos así como su intervención rehabilitadora) y el adiestrador canino o del caballo (fundamental en la influencia y preparado del animal que servirá como ayuda al paciente).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Como podemos ver en la imagen, se pueden trabajar aspectos motores mediante la colocación de fichas al lomo del perro, tocándolo, tirándole una pelota, abrazándolo, dar el pienso al perrete con brazo afecto… No sin antes una estimulación cognitiva (lo mismo con figuras, oler frascos de esencia que evoquen recuerdos y posteriormente pegar al perro la ficha, de hecho éste era el ejercicio de la foto), sensorio-motora (como pegar en el lomo del perro una bolsa donde dentro había objetos que debe adivinar tipo estereognosia, tener diferentes objetos con texturas y cuando describa ésta lanzarla al pero…), sociabilización (niños autistas que establecen vínculo con el perro y posteriormente, o no, con las personas), trabajo psicológico con personas que han sufrido maltrato infantil, cáncer de mama (una afectada nos ha contado su experiencia con este tipo de terapia), Alzheimer, enfermedades neurodegenerativas, etc. Siempre desde una perspectiva profesional utilizando al animal como herramienta terapéutica. Un trabajo increíble la verdad…

Además, he hecho una pequeña escapada (mientras el grupo probaba sensaciones de montar a caballo) para ver cómo estimulaban a una peque con PCI, donde me contaban la situación inicial de ésta y cuántos cambios a positivo ha tenido, desde reducción de la espasticidad por el movimiento rítmico del caballo así como el calor que desprende éste, el control postural que desarrolló la niña durante la monta, la disociación de cinturas que se provocaba con el andar del animal que invita a la marcha, el posicionamiento de la cabeza en el espacio…Ésto tan sólo con el andar del caballo. Posteriormente pusieron a la niña en bipedestación, estimulando las piernas. Me contaban también se podía cambiar la posición de sentado sobre un mismo lado y cambiar posteriormente al otro (estimulación de la parte lateral tronco-pelvis), sentada del revés mirando el culo del caballo… Órdenes tipo: ahora toca la crin del caballo (estiramientos y elongación), trabajo de esquema corporal, levantando las manos, tapándose los ojos. Las posibilidades son muchísimas y dependiendo de la patología clínica del paciente y tu razonamiento clíico como profesional, adecuarás tu terapia al paciente (individualizándola). Una charla muy amena con los trabajadores (adiestrador + experto en psicomotricidad) que me contaron que se desarrollaba estimulación temprana con niños con retraso motor de menos de un año, subidos al lomo del caballo donde el movimiento de éste simulaba el gateo. Curioso…

A todo esto, y tras la experiencia personal enriquecedora con la terapia asistida con animales, soy consciente que no me convierte en un experto en la materia (lógicamente) pero ahora sí tengo información de primera mano para poder recomendar esta terapia a un perfil de paciente determinado, tras previa valoración y razonamiento clínico establecido. No conforme con ello, si revisamos la evidencia científica que comporta el uso de esta terapia en pacientes con PCI, encontramos una revisión sistemática, metaanálisis interesante de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales de hipoterapia y equitación terapéutica para niños con parálisis cerebral espástica. Se les pasó el test del «Gross Motor Function Measure» que evalúa las vías motoras descendentes, la actividad muscular y su tono, la marcha y la postura. Los resultados de 5 estudios de hipoterapia y 9 de equitación terapéutica fueron incluídos en esta revisión. Nuestro meta-análisis indicó que a corto plazo la hipoterapia (tiempo total de uso 8-10 min) redujo significativamente la actividad asimétrica de los músculos adductores de la cadera. La hipoterapia podría mejorar el control postural en niños con parálisis cerebral espástica, nivel GMFCS <5. Sin embargo, la evidencia no mostró un efecto estadísticamente significativo en GMFM a largo plazo tanto en hipoterapia como en equitación terapéutica (tiempo de conducción total, 22.08 h) en niños con parálisis cerebral espástica. Las conclusiones finales en esta revisión sistemática encontró pruebas suficientes para apoyar la afirmación de que a largo plazo la hipoterapia puede proporcionar un beneficio significativo para niños con parálisis cerebral espástica aunque no se encontró evidencia estadísticamente significativa en cualquiera de los dos efectos terapéuticos o de mantenimiento del estado de la actividad motora gruesa en niños con PCI.

A todo ello, ahora necesito la aportación de los lectores profesionales especializados en neurología pediátrica para continuar haciéndome una idea general con vuestras experiencias y formación, ya que, si sigo la recomendación de la médica rehabilitadora que la lleva (lo consideraba contraindicado por su flexo en rodilla) la peque no realizaría esta actividad terapéutica tan indicada según mi parecer.

Gracias a todos de antemano, un saludo.

Bibliografía:

– Systematic review and meta-analysis of the effect of equine assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with cerebral palsy.

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