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Aprendizaje o nos miramos el ombligo

Aprendizaje o nos miramos el ombligo FisioAso

wordle competenciasEs bastante común y reiterativo el debate sobre las competencias en fisioterapia, lo podemos ver en las diferentes jornadas que se realizan a lo largo y ancho de nuestro país, así como el debate que suscita entre los diferentes profesionales de la salud implicados en el proceso de neurorrehabilitación del paciente afectado, ya sea en las redes sociales, blog, etc., como en las pocas jornadas multidisciplinares. Hablamos de fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos… que pueden formar parte de un equipo, o que lamentablemente por falta de recursos no es así. La cuestión es que cada profesional actúa según su formación, conocimiento, paradigma, experiencia y perfil profesional, valorando y atendiendo al paciente desde la perspectiva correspondiente teniendo en cuenta la globalidad u holística del mismo (no me refiero a las acepciones tan de moda que han puesto algunos sectores profesionales) y entendiendo al paciente no como una estructura, sino como un individuo que interactúa a nivel biopsicosocial con su entorno y su circunstancia.

Dicho esto, mucha problemática dentro de las competencias profesionales sanitarias es que las líneas o fronteras de actuación no están ni deberían estar bien limitadas, es decir, existen campos inclusivos (que no exclusivos) en los que separarlos o delimitarlos del sujeto que va a recibir la terapia son prácticamente imposibles, como son el movimiento y la función, que tanto nos caracterizan como colectivo dentro del paradigma de la fisioterapia. El supuesto problema o foco de debate suele ser que ambas bases del paradigma puedes estar dentro del desarrollo de otras profesiones sanitarias, como podrían ser las otras 3 mencionadas, logo, T.O. y neuropsico. En logopedia se realizan por ejemplo, reeducación del movimiento respiratorio para optimizar el habla, la proyección de la voz, el tono, etc. así como correcciones específicas de la postura para favorecer la deglución con pacientes con disfagia. Algún que otro neuropsicólogo, a través del movimiento planteado en una tarea, establece una exploración de la misma cognición, pudiendo variar ligeramente ese mismo movimiento así como su foco de atención, para que el paciente tome un rol activo de «detección» del mismo problema, o no, depende claro. Porque toda tarea implica cognición, y la congnición o elementos de ésta (dividamosla para comprenderla) se manifiesta a través del movimiento, un enfoque bastante lógico que plantean desde la Neuropsicología Funcional ® y mucho más perceptible en la exploración del terapeuta que algo que no se ve (movimiento entendido como tarea). El terapeuta ocupacional, por mucho que quiera reeducar una AVD, impepinablemente se topa con el movimiento y la estructura. No tenemos un cerebro así sueltico y dividido en cachitos profesionales competenciales, pero sí tenemos perfiles profesionales que a ojos del ombligo competencial profesional, pueden llegar a solaparse. Pero visto desde la perspectiva de los que realmente importa, los pacientes, reciben varias terapias completamente diferentes de varios profesionales que actúan precisamente, de forma diferente.

Es absurdo repartir tareas irrelevantes y sin sentido para el paciente, sólo por la incompetencia o ego del profesional, como el clásico ejemplo, tú te encargas de la extremidad inferior y yo de la superior, yo reeduco la postura y tú haces que trague bien, tú le enseñas a moverse y yo ya me encargo de que aprenda. La necesidad de integrar conocimiento entre todos, para todos, implica mayor éxito terapéutico. Esto me recuerda a los procesos integrativos de diferentes partes «indivisibles» de la cognición, que de manera individual se pueden dar sin problemática (atención, working memory, percepción, lenguaje, cognición espacial etc.) y sin embargo el proceso de integración y «encaje de bolillos» queda huérfano debido a una disfunción. Algo similar ocurre en la práctica profesional clásica, donde un fisioterapeuta (por ejemplo) interviene en un paciente realizando una tarea, la cual, su desarrollo implique una carga excesiva de una parte cognitiva, y con ello, no pueda elaborar una respuesta esperada. Lo curioso, es nuestra respuesta, la elaboración de un juicio equívoco, con aburdeces del tipo: este paciente no muestra interés, no está atento, está desmotivado, no me oye bien, no procesa bien la información…

Desde el paradigma de la fisioterapia sobre el movimiento y la función, y enfatizando en la neurológica, la necesidad de intervenir a nivel clínico desde la perspectiva de la CIF (Clasificación Internacional de la Funcionalidad) tanto en estructura, como en función y participación, se vuelve imperativa. Porque nuestros pacientes necesitan moverse con un objetivo, mover por mover es tontería, y ese objetivo debe serle familiar para el paciente, y por eso valoramos y tratamos movimientos desarrollados en su antiguo trabajo, en sus hobbies, en sus actividades habituales de la vida diaria. No vamos a ser los fisioterapeutas quienes acondicionemos la casa, el entorno, o los productos de apoyo que le faciliten la vida, pero sí seremos los que desarrollemos un movimiento hacia una función concreta, planteando una tarea relevante, tanto para el paciente como para el profesional. Y una de las cosas que nos viene más a mano en el momento que entran por la puerta, es ayudar, facilitar, guiar o lo que sea, en el cambio de muda (ropa cómoda) para iniciar la sesión, por ejemplo. Allí buscamos otras cosas muy diferentes a reeducar precisamente la AVD, pero sí es cierto que posteriormente pueden realizar mejor el cambio de muda o ese desvestido concretamente… Eso es lo que aprende y le interesa al paciente. Al paciente le da bastante igual que mueva el hombro 10 º más de rotación externa, o 20º de flexión de codo. El cerebro aprende del éxito funcional, de la capacidad de poder realizar tareas sin necesidad de ayuda externa, eso motiva e implica la memorización de esa ejecución. Sin embargo, hasta que llega ese punto, nosotros como terapeutas necesitamos ser facilitadores de la tarea, dándole al paciente el empoderamiento de poder elegir entre opciones que planteemos durante nuestra intervención. Nuestra lucha propia como terapeutas, es saber si realmente estamos haciendo de facilitadores, o si estamos realmente desarrollando funciones de relleno, es decir, que no seamos relevantes en el proceso de rehabilitación.

Pero realmente demos un paso más allá, ¿por qué no enseñar a un logopeda realizar una correcta alineación corporal, señalando las zonas problemáticas a corregir a través de una movilización, por ejemplo? Optimiza su terapia deglutoria… ¿Por qué un terapeuta ocupacional no podría tener nociones de terapia manual para ayudar a la estructura y al movimiento con el objetivo de facilitar el aprendizaje de la AVD? ¿Por qué si un neuropsicólogo valora a través del movimiento un proceso cognitivo y observa una «restricción», no puede aprender a facilitar ese movimiento, o simplemente explorar cogniciones con una tarea que implique movimiento? Pues esto es el día a día en algunos lugares clínicos, no hay intrusismo, hay aplicaciones específicas con objetivo de optimizar intervenciones terapéuticas. ¿Solapar? Eso se lo dejamos a los que visten bien. Nos interesa la mejora del paciente, no quién tiene más ego.

Creo que tenemos miedos infundados, miedos que nos han transmitido algunas universidades rígidas que poco se dedican a la clínica y al trabajo en equipo, competencias delimitadas que perjudican seriamente al paciente. Realmente desmejoran las terapias propias de cada profesional, y solamente la simple interacción de los trabajadores, optiman seriamente los resultados. No nos miremos tanto el ombligo, cada uno desde su paradigma aporta su intervención, y aunque tú trabajes la extremidad superior de una manera, puedo yo hacerlo de otra, movimientos, tareas y participaciones, hay miles, muchas más que cabezas cuadradas, eso seguro.

Gracias Pablo Duque por tus enseñanzas sobre la neurocognición, muy necesarias para nuestra profesión

Movimiento y funcionalidad

Movimiento y funcionalidad FisioAso
Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden «preparar» la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado «normal» y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad «eres un superficial» (fijarse sólo en la envoltura vamos).

Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que «se nos da tan bien»…

Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se «corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información «intactos»). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

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