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electroterapia

Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético

Combinar estimulación eléctrica y estiramiento en brazo parético FisioAso

Mucho me ha llamado el siguiente estudio publicado en Diciembre del 2013 sobre una de las terapias más utilizadas en pacientes neurológicos, concretamente en fase subaguda del ictus, donde la colocación del brazo en estiramiento y la estimulación eléctrica en la musculatura, invita a pensar más bien en un abordaje de perfil músculo-esquelético clásico, más que una intervención especializada en neurología. Y es que se continúa realizando éste tipo de intervención en algunas áreas públicas, invitando a pensar en la falta de interés de algunos fisioterapeutas (o no), la subyugación a la figura del rehabilitador (o no), la falta de reciclaje en el material de oposición a plaza pública (si o si), la ausencia de especialidad fisioterápica en éste campo (si o si), o cualquier otra que se os ocurra debatir. Pero lo cierto es que quien pierde es el paciente, y al estudio me remito.

46 pacientes que han sufrido ictus y se encuentran en fase aguda con déficit de control motor (menor o igual a 18 en la escala Fugl Meyer), fueron incluidos en este estudio. Los participantes del grupo experimental recibieron la terapia convencional en ictus (reentrenamiento de las ABVD’s, algún que otro masaje y movilización por parte del fisioterapeuta, y todas aquellas intervenciones del equipo multidisciplinar formado por enfermera, terapeuta ocupacional, logopeda…) además de combinarlo con el mantenimiento de la posición de estiramiento del grupo muscular espástico, junto con estimulación eléctrica de la musculatura antagonista a la espástica. Todo esto durante 45 minutos al día, 5 días a la semana, durante 8 semanas. Los participantes del grupo control, se aplicó la misma terapia convencional, más posición de brazo sin estiramiento y estimulación eléctrica en musculatura antagonista sin llegar a la contracción muscular.

Pues bien, los resultados son bastante escandalosos, en mi opinión, ya que no sólo no mejoraron los rangos de movimiento, la funcionalidad, el tono muscular o el mismo dolor de hombro característico (ya que tampoco lo hicieron los del grupo control) sino que empeoraron en porcentajes bastante altos en cuanto a espasticidad y dolor se refiere sobre el grupo experimental. Si entramos a analizar qué es lo que empeoró, hablamos de que el grupo experimental al inicio del tratamiento presentaba un 37% y acabaron con un 55% , donde curiosamente también pasó lo mismo con la hiertonia/espasticidad llegando hasta el 62%. Y ya si llegamos al súmmum de la cuestión, es que se realizó un control tras los 3 meses de haber recibido ésta «terapia» (la de las 8 semanas) dando un resultado de 31%. Se redujo y mucho…

Otro estudio (Leung et al. 2012) tuvo unos resultados similares en cuanto a las posiciones estáticas de estiramiento, aunque ésta vez utilizaron ferulaje en combinación con la estimulación eléctrica en antagonistas, para tratar y prevenir la hipertonia de la muñeca. Por tanto hace plantearnos seriamente el efecto del ferulaje en el paciente neurológico, pero lo que sí es cierto, y a los resultados me remito, es que una posición estática de estiramiento empeora precisamente lo que se busca mejorar, los rangos de movimiento, la hipertonia y la funcionalidad.

Creo que es hora de empezar a plantearse el principio hipocrático del primum non nocere, y aunque estemos buscando el beneficio del paciente, es mejor realmente no hacer nada, antes de la barbaridad que se está aplicando en los pacientes con ictus por gente algo «obsoleta».

Dicho esto, imaginaros que pusiera a éste paciente (el del vídeo) en una posición de estiramiento mantenido de isquiotibiales, o incluso de gastrocnemios, y mirad qué reacción de protección tiene en la otra pierna, produciéndose un espasmo hacia flexión dorsal del pie, flexión de rodilla y flexión de cadera. Imaginaros que no tiene capacidad de movilizar las piernas (bueno, no hace falta imaginar, no las tiene) y en dicha posición mantenida de estiramiento, existe un componente mecánico elemental llamado nervio, que curiosamente, tiene relación directa con la afectación del paciente neurológico. Imaginaros, que al nervio, lo colocamos en posición de máxima tensión neural mantenida (que coincide justamente con la de algún que otro estiramiento del músculo), con lo que a nivel fisiológico sabemos de sobra, que implica una reducción de aportación de oxígeno debido al cierre (no total, o si, depende) del vasa nervorum, con lo que implica zonas de hipoxia del mismo nervio. ¿Y a que no sabéis qué pasa cuando a una célula se le reduce el oxígeno? Pues eso, alteraciones en la conducción nerviosa, alteraciones de la circulación intraneural, estimulación de las fibras C amielínicas (esto es dolor como respuesta), alteraciones en la mielina que recubre el mismo nervio… UF! Esto es mucho hostión para un sistema nervioso (como continuo mecánico, químico y eléctrico) ya de por sí perturbado. Perturbado porque recordemos que ya ha sufrido una agresión directa, en éste caso el daño cerebral adquirido.

Por tanto, no os extrañe que haya éste tipo de respuesta ante el mantenimiento de posición de estiramiento, sino probadlo vosotros, mantened una posición de tensión neural constante durante unos minutos, y notaréis parestesias, sensación de pesadez, fatiga, frío, entre otras sensaciones. Pero vosotros tenéis una ventaja que el paciente neurológico no tiene, es que después podéis mover la extremidad para precisamente quitaros esas sensaciones. Ellos no pueden. ¿Esto significa que la espasticidad sea una respuesta protectora que tiene el sistema nervioso ante la amenaza de reducción de aporte de oxígeno a un nervio? Pues oye, quizá sea así, pero ahora vas y le pinchas toxina botulínica, o le das medicación antiespástica o relajantes musculares. ¿Os apetece continuar haciendo daño al nervio?

Ale, os dejo con algo de humor de la mano de @fisioterricola, que me ha quedado un regusto algo amargo al final de esta entrada.

motoneurona

Bibliografía:

-Lex D. de Jong, Pieter U. Dijkstra, Johan Gerritsen, Alexander C.H. Geurts, Klaas Postema, et al. Combined arm stretch positioning and neuromuscular electrical stimulation during rehabilitation does not improve range of motion, shoulder pain or function in patients after stroke: a randomised trial. Volume 59, Issue 4 , Pages 245-254, December 2013

Leung J, Harvey LA, Moseley AM, Tse C, Bryant J, Wyndham S, et al. Electrical stimulation and splinting were not clearly more effective than splinting alone for contracture management after acquired brain injury: a randomised trial.Journal of Physiotherapy. 2012;58:231–240

Estimulación Eléctrica Funcional en Neurorrehabilitación

Estimulación Eléctrica Funcional en Neurorrehabilitación FisioAso

Cantidad de veces he pensado en el planteamiento como terapia coadyuvante la estimulación eléctrica en pacientes con algún tipo de daño neurológico, por aquello de presentar espasticidad en unos grupos musculares que impiden realizar una acción por su constante contracción, o viceversa, un músculo hipotónico que poco a poco va perdiendo trofismo y cada vez va degenerando como tal.

Por lógica y abordaje en cuanto a la terapia planteada, si estimulamos los antagonistas de los músculos espásticos, quizás por el fenómeno inherente de la inervación recíproca hallada en el «sistema medular», éstos puedan relajarse para poder así contraer los que están siendo estimulados eléctricamente. Y si seguimos con el razonamiento de la estimulación en cuanto a la musculatura hipotónica, quizás reforzando eléctricamente éstos, mantengamos el estímulo de forma artificial la contracción muscular con el objetivo de mantener el músculo «aparentemente» sano, evitar deformidades articulares, o llegar a buscar la contracción activa de éste (pero ese ya es otro cantar).

Éste tipo de razonamiento te lo planteabas como fisioterapeuta definido en la clásica intervención que describía como acto fisioterápico un mero aplicador de técnicas físicas, pero que en la actualidad queda incompleta, puesto que la intervención de la estimulación eléctrica sin que acompañe la reeducación del movimiento en busca de una funcionalidad (así descrita en el nuevo acto fisioterapéutico), tiene mayor sentido como objetivo terapéutico y meta a conseguir en la neurorrehabilitación. Por ello, se re-define dicha terapia como Estimulación Eléctrica Funcional (2).

El sistema que plantean dentro de esta terapia la clasifican en varias fases, dependiendo directamente del estado clínico del paciente siempre y cuando cumpla una serie de criterios (a tener en cuenta las contraindicaciones de la electroterapia que todos conocemos):

– En la primera fase se estimula (como razonamiento planteado anteriomente) al músculo que se quiera recuperar de forma local, sin que haya una afectación del sistema nervioso periférico, algún tipo de lesión en la piel, o cualquier contraindicación que haya en cuanto a la aplicación de terapia estimulativa eléctrica (problemas cardíacos, disreflexias autonómicas, crisis vegetativas, osteoporosis, hipertensión u obesidad mórbida…) mediante el clásico sistema registrado COMPEX (2). Trabajaremos sobre las fibras musculares a los que más cambios han sido sometidos en la espasticidad e hipotonía, como son las tipo I o de resistencia (4), por tanto el programa estimulativo debe dirigirse al tipo de onda bifásica simétrica como objetivo diana hacia la fibra muscular resistente, la que tarda mayor tiempo en fatigarse y la que da tono muscular postural.

Por el amor de Dios… ¿Pero qué haces?

– En la segunda fase se continua con la estimulación, pero se integra en una funcionalidad que debe desarrollar el paciente, encontrándonos de nuevo con algún que otro problema, como podría ser la desmotivación del sujeto, o la generación de altísimas expectativas halladas fuera de una realidad objetiva (3) (posteriormente generará abandono en la terapia). Éstas se podrían explicar debido a la percepción del paciente que esté moviendo su extremidad de forma «controlable» a través del sistema estimulativo pero que en realidad no lo hacen por ellos mismos como parte del sistema nervioso central integrada de forma activa. Otra contraindicación típica suele ser que un paciente presente algún tipo de alteración cognitiva.

El hecho de integrar la funcionalidad en el tratamiento, como ya previamente se ha entrenado el músculo de forma local, generamos cambios plásticos que se deben tener en cuenta en el sistema nervioso central, lo que generará mayor predisposición a un control motor (para desarrollar la acción) e implicará una reducción de la espasticidad recuperando movimientos residuales (¿hablamos de neuronas silentes?) influyendo en el entrenamiento y el aprendizaje activo. (6) Por tanto, si antes comentábamos de cambios a nivel de tejido local, podemos influir hacia la primera motoneurona gracias de nuevo a la neuroplasticidad, previo entrenamiento del control motor, dando un salto hacia adelante con el trabajo del movimiento y la función. Así que de nuevo sacamos a relucir el tratamiento de la estimulación eléctrica no como una aplicación de corrientes, sino como parte del sistema de movimiento y funcionalidad como explicaba antes.

– Si hablamos de una tercera fase, incluimos la integración de la funcionalidad junto con la estimulación eléctrica mientras se desarrollan las actividades de la vida diaria, educando así la utilización propia del estimulador (se le dan pautas al paciente para saber manejar el aparato) y  la reeducación de la AVD con la ayuda del profesional como guía y educador. (hablamos de trabajo conjunto Fisio y T.O. coordinados).

– Finalmente una cuarta fase, donde se realiza una intervención quirúrgica (se supone que en pacientes con afectación medular que la necesiten de por vida) implantando los electrodos que estimulen los músculos donde no llega el sistema nervioso lesionado, como el proyecto SUAW (5), mediante la utilización de un sistema que genera electroestimulación a grupos musculares afectos, llegando a generar una auténtica neuroprótesis. Pero ya estamos hablando de tecnología cara, inversiones muy altas de dinero y de momento, poco asequible.

Por otro lado, si hablamos de daño cerebral, de nuevo nos encontramos con mejores resultados en cuanto a estimulación, ya que mantenemos a nivel local el trofismo muscular, la capacidad contráctil, la excitabilidad motora entre otras, y todo ello influencie a nivel de funciones superiores, por aquello de que tras un ictus existe una reorganización cerebral para tratar de «cicatrizar» y «curar» a su manera (neuroplasticidad vs. neuroplasticidad maladaptativa) la zona afecta. Por ese motivo, debemos aprovechar al máximo esa reorganización, pero, ¿dónde estimular?

– Solemos insistir mucho en evitar los pies en equino, pensando re-alinear los cimientos y nuestro sustento para la realización de la marcha, y así también lo hacen los estudios relacionados con al estimulación eléctrica funcional en los peroneos. De hecho, han creado dispositivos específicos ya para éste tipo de problemática (7) pero que entran en conflicto directamente con las ortésis clásicas antiequinas, no demostrando beneficio superior si comparamos dichos tratamientos.

– Otro de los músculos que se suele estimular es el cuádriceps, con el objetivo de influir sobretodo en las transferencias sedestación-bipedestación, así como el equilibrio por retroalimentación en la bipedestación (3). También podemos poner como músculos diana al glúteo medio y tibial anterior, coordinados y dirigidos hacia la mejora de la marcha (8).

– Si se integran las dos anteriores en un sistema único, podemos ver ejemplos de varios canales de estimulación conectados a musculatura clave para influir tanto en la bipedestación así como en la marcha, de ésta forma encontramos los sistemas Parastep, Shimada, SUAW, Kobetics… (muy específicos que quizás despierten mayor interés a los médicos rehabilitadores que a fisioterapeutas). Podéis ver una entrada sobre ello en Rehabilitación y medicina física

ParaStep System

Kobetics System

– Por otro lado, en referencia a extremidad superior, también se aplican estimulaciones dirigidas a la función de la mano, aunque bien es cierto que se necesita un previo control de articulaciones más proximales, como la del hombro, recordando una de las complicaciones más características en hemiplejias o hemiparesias como es la subluxación gleno-humeral. Por tanto, necesitamos de una mayor actividad voluntaria en escápula y hombro antes de un abordaje estimulativo en la mano, aunque no debemos olvidar la parte preventiva (que habrá servido para preparar la parte estimulativa), como colocación y alineación, movilización, sensibilización, evitación de tracciones y movimientos bruscos…

Un poco resumen y concluyendo la entrada, referimos la estimulación eléctrica funcional como abordaje coadyuvante y complementario en caso que no haya contraindicaciones, al tratamiento fisioterápico ejercido desde la perspectiva de mejora del movimiento hacia una funcionalidad, contextuado en el desarrollo tecnológico y su evolución, tratando siempre de dar una información veraz al paciente cerca de la evidencia para crear mayor adhesión terapéutica sin generar falsas espectativas que provoquen el abandono de la terapia. Además, los beneficios a nivel local son observables y evidentes, mientras que el trabajo complejo es la integración tanto motórica como somática, en el esquema corporal dentro del SNC, recuperando de nuevo gracias a la plasticidad neuronal. Si además tenemos en cuenta nuestra intervención temprana en éste tipo de paciente, agregando no sólo la intervención fisioterapéutica como re-alineación de estructuras, sino estimulación eléctrica funcional, ayudaremos a reactivar a nivel local el trofismo muscular, la capacidad contráctil y en resumen el buen estado físico del «hardware». De todas formas continuar manteniendo el enfoque hacia la perspectiva de la estimulación eléctrica como herramienta principal (véase la cantidad de inventos estimulativos en EEII y EESS) me parece errónea, ya que los avances en fisioterapia especializada en neurología van más bien enfocados hacia la independencia funcional (no dependencia de una máquina de por vida) integrando la rehabilitación hacia la calidad del movimiento y del desarrollo de la función de forma autónoma, decidiendo moverme cuando «yo quiera» y no cuando «me lo diga la máquina», aunque visto lo visto, el desarrollo tecnológico va dirigido hacia esa faceta. Pero eso ya da para otra entrada u otro debate.

 

Bibliografía:

1.- Neurorrehabilitación: Métodos específicos de valoración y tratamiento

2.- Transcutaneous electrical stimulation technology for functional electrical therapy applications.

3.- Functional electrical stimulation for grasping and walking: indications and limitations.

4.- Contractile properties of the quadriceps muscle in individuals with spinal cord injury.

5.- Computer added locomotion by implanted electrical stimulation in paraplegic patients (SUAW).

6.- Clinical practice of functional electrical stimulation: from «Yesterday» to «Today».

7.- Is transcutaneous peroneal stimulation beneficial to patients with chronic stroke using an ankle-foot orthosis? A within-subjects study of patients’ satisfaction, walking speed and physical activity level.

8.- Functional electrical stimulation applied to gluteus medius and tibialis anterior corresponding gait cycle for stroke.

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