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Ejercicio, Fatiga y Esclerosis Múltiple
Ejercicio, Fatiga y Esclerosis Múltiple 604 483 FisioAso

Es muy común entre profesionales de la salud junto con los propios afectados por la Esclerosis Múltiple, que el ejercicio exacerba la sintomatología o empeora la clínica, tales como: síntomas mentales, fatiga, espasticidad, problemas en la marcha, equilibrio, la debilidad…

Sin embargo, cada vez más médicos así como estudios de investigación con personas afectadas por la Esclerosis Múltiple, nos dice precisamente lo contrario, el ejercicio programado, progresivo y controlado a las características específicas de la persona, es beneficioso para las mejoras de las condiciones de salud y calidad de vida.

Nos ha llamado especial atención el siguiente estudio:

Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations.

En él, se reflejan varias propiedades positivas en la aplicación de según qué tipo de ejercicio, junto con cómo aplicarlo y hacia qué sentido debe dirigirse éste. Algunos ejemplos vamos a describir:

Efecto cardiorespiratorio: El ejercicio más recomendado es en la bicicleta estática, bicicleta de brazo, bicicleta de brazo-pierna, ejercicio acuático y caminar en tapiz rodante. Sin embargo, remar y correr solo se recomiendan en pacientes con EM con un funcionamiento adecuado.

Fuerza y resistencia muscular: El trabajo de la fuerza en la extremidad inferior en personas con Esclerosis Múltiple, junto con la resistencia de intensidad moderada, induce a cambios en la funcionalidad, en especial hicapié en los extensores de rodilla y los flexores plantares, mejorando el cansancio.

Salud ósea: Ya que el tratamiento médico suele ir en relación a la administración de corticoides, junto con un sedentarismo del paciente, la salud ósea se ve afectada con la osteoporosis como respuesta. Precisamente el ejercicio con pesas junto de nuevo, el trabajo de resistencia, genera mejoras en la salud ósea.

Flexibilidad: los problemas de inactividad junto con la espasticidad, suelen estar relacionadas, limitando los rangos de movimiento en las extremidades así como el tronco. Los ejercicios de estiramientos y flexibilidad, pese a la baja evidencia, son mejor que nada.

Equilibrio: En general, el entrenamiento de equilibrio tiene un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo, para mejorar la estabilidad y reducir el riesgo de caída en pacientes con EM con algunos grados de discapacidad.

Cansancio: En el entrenamiento cardiorrespiratorio y la neurorrehabilitación, los programas de «ahorro/gestión» de energía y los dispositivos y planes de enfriamiento también se han mostrado como intervenciones buenas y efectivas. El ejercicio aeróbico regular puede reducir la fatiga y mejorar tanto el estado de ánimo así como la calidad de vida.

Calidad de vida: Precisamente los valores que tuvieron más en cuenta a la hora de que los pacientes valoraran su calidad de vida, fueron los síntomas de deterioro, caminar y la cognición. Las mejoras que ofrece el ejercicio en estas materias, conforman cambios en la funcionalidad y participación en la sociedad, que influyen en la modificación de los valores de dicha calidad de vida.

 

Estos beneficios tras seguir un programa de neurorrehabilitación, desarrollado de manera individualizada, ya que las capacidades de las personas con afectación de Esclerosis Múltiple, son muy variables, generan un aumento de las capacidades básicas que pueden traducirse en beneficios en la calidad de vida.

El hecho es que el propio desarrollo del programa debe ser realizado por un experto en la materia, ya que puede haber efectos secundarios los cuales tener especial precaución, como podría ser la propia fatiga, la intolerancia al calor o el propio riesgo de caída. Entender los mecanismos que subyacen a la Esclerosis Múltiple, así como conocer el propio ejercicio terapéutico a desarrollar, optimizando la intervención hacia los afectados, siendo un perfil de intervención dirigido por profesionales sanitarios, como terapeutas ocupacionales o fisioterapeutas.

Para más información, pincha en el siguiente enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602953/

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Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro
Evaluación cuantitativa de la propiocepción en el hombro 1600 818 FisioAso

Es innegable que el sistema propioceptivo en pacientes que han sufrido un ictus, queda tocado. De hecho, existen varias pruebas clínicas para evaluar el estado propioceptivo de las extremidades superiores así como las inferiores, como podrían ser el “mirroring” o el “holding”, que aparecen en varios test estandarizados de investigación y clínica (Fugl-Meyer, Nottingham Sensory Assessment, entre otras).
Ahora bien, en estado agudo y subagudo queda bastante claro que tras el ictus, el sistema somatosensorial pierde efectividad por lesionarse directa o indirectamente. Pero, una vez ha pasado ese estado, y nos metemos en la cronicidad, ¿qué hay de la propiocepción? Este estudio nos lo plantea:

«Quantitative evaluation of shoulder proprioception 6 months following stroke.»

En el estudio, se valoraron la capacidad propioceptiva de 30 sujetos con ictus, y 30 en grupo control, concretamente en la posición de rotación externa o interna de hombro, donde activa o pasivamente se colocaba el miembro en una posición y mediante un botón que presionaban con la otra mano, se confirmaba la posición que el examinador quería.

Observaron que tras 6 meses después del ictus, el lado no afecto recuperó completamente la capacidad propioceptiva, mientras que el lado afecto todavía estaba en fases de recuperación.

Este déficit kinestésico en pacientes con ACV se debe principalmente a la disfunción de las neuronas motoras gamma, concretamente a la sensibilidad de los husos musculares, por lo que hay una demora en la detección del estiramiento muscular, y esto conlleva a una cascada de inestabilidad del hombro, lesión del tejido blando y dolor crónico.

Es por ello, que la necesidad de continuar trabajando el miembro superior, concretamente el hombro, buscando el posicionamiento y tacto profundo de dicha articulación, mediante el trabajo excéntrico con el propio peso del cuerpo, puede ser una de las terapias de elección, para continuar bombardeando a estímulos propioceptivos, todo el sistema afectado.

En la imagen, un trabajo propioceptivo en cadena cinética cerrada, con feedback visual para aumentar o reducir la carga en todo el miembro superior.

Para más información y descarga del estudio: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6223741/

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Estabilidad escapular, intervención clínica
Estabilidad escapular, intervención clínica 2560 1707 FisioAso

La escápula es una parte crucial de la función del miembro superior, siendo encargada de orientar la glena y así ampliar la capacidad de movimiento del complejo articular del hombro.

Además otra de sus funciones fundamentales es aportar una base estable para la cabeza del húmero para que esta se pueda mover de forma segura y libre. Cuando esta estabilidad falla por cualquier motivo la capacidad de funcionamiento del hombro se reduce, con la consecuente aparición de dolor, limitación del movimiento, falta de fuerza, etc.

Es muy habitual en el ámbito de la neurorehabilitación encontrar problemas de estabilidad en el hombro, ya que en una situación normal la mayor parte de la estabilidad se consigue gracias a la musculatura. Cuando hay un problema neurológico que afecta al control de la musculatura del hombro gran parte de la estabilidad que tenía desaparece, multiplicando las posibilidades de aparición de sintomatología en el hombro.

Una herramienta que podemos utilizar para trabajar la musculatura escapular son las anillas de gimnasia. En el ejercicio que os enseñamos nuestro paciente pasa de la postura de estar colgada pasivamente a activamente. Mientras está colgada pasivamente se produce un estiramiento global de la musculatura, especialmente de hombro y tronco, y una descompresión de la columna. Para realizar el paso a estar colgada activamente eleva el tronco mediante los depresores y retractores escapulares. Además no nos podemos olvidar del trabajo de fuerza de
agarre en las manos y de todo el estímulo propioceptivo que se recibe durante todo el ejercicio.
Las anillas nos permiten hacer tanto este como otros cientos de ejercicios, trabajando de manera global o específica; pero siempre adaptando el ejercicio en base a las capacidades del paciente.

Autor: Héctor Cancio-Donlebun

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Sí o sí, ejercicio aeróbico en ictus
Sí o sí, ejercicio aeróbico en ictus 300 235 FisioAso

La bibliografía es más que clara en este aspecto: la necesidad de un trabajo aeróbico en personas que han sufrido un ictus, sea cual sea la fase en la que se encuentren (una vez estabilizados, claro está), tiene un nivel de recomendación alto.

Uno de los factores limitadores en algunas actividades de la vida diaria, es la fatiga. Ésta puede encontrarse en procesos específicos de contracción muscular mantenida, tras repeticiones durante un aprendizaje motor, así como en grandes grupos musculares utilizados por actividades de la vida diaria como podrían ser: transferirse de sedestación a bipedestación, caminar, saltar o correr (cada persona con su capacidad correspondiente). Todos estos procesos consumen en mayor o menor medida, oxígeno.

Pero no olvidemos que el cerebro necesita, para un proceso de neuroplasticidad tras un daño cerebral, de nuevo oxígeno. Para ello, nos ha llamado la atención el siguiente estudio:

«Promoting Neuroplasticity for Motor Rehabilitation After Stroke: Considering the Effects of Aerobic Exercise and Genetic Variation on Brain-Derived Neurotrophic Factor»

En este estudio, se ha analizado a nivel molecular, un elemento clave en la implicación neurofisiológica de la neuroplasticidad durante el proceso de rehabilitación y recuperación de las personas que han sufrido un ictus, que es el llamado Factor Neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).

Este estudio demuestra que el ejercicio aeróbico aumenta la producción de BDNF, y en consecuencia, la mejora del aprendizaje y la memoria, tan necesarios en los procesos de reaprendizaje motor tras el ictus.

Es por ello, que existen varias formas de manifestación clínica que podemos encontrarnos durante nuestras intervenciones, donde por ejemplo: Pacientes manifiestan que tras largos paseos encuentran un mayor rendimiento a nivel cognitivo (me salen mejor las palabras, recuerdo mejor las cosas). O realizar una práctica masiva de un gesto en concreto, trabajar posteriormente a nivel aeróbico, y realizar mejores tiempos en ese gesto pese al cansancio.

Debemos incluir como elemento a tener en cuenta en la rehabilitación, el ejercicio aeróbico, ya que no sólo a nivel cerebral obtenemos mejoras en el rendimiento neuroplástico, sino que además, se ven implicados otros aspectos como el control motor, la resistencia e incluso la fuerza.

Para descargar el estudio: https://academic.oup.com/ptj/article/93/12/1707/2735425

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Ictus y fisioterapia respiratoria
Ictus y fisioterapia respiratoria 600 340 FisioAso

Los que nos dedicamos a la recuperación neurológica de los pacientes con algún tipo de afección relacionada con el daño cerebral, trabajamos desde una perspectiva del desarrollo de ejercicio como si de un entrenamiento de alta competición se tratara para un deportista, pero en este caso con capacidades distintas. La ejecución de una actividad puede llegar a ser un verdadero reto exigente a la hora de recuperar según qué movimientos y funciones, para acabar dando una autonomía concreta al paciente y ganar así la calidad de vida tan ansiada.

Todos sabemos que el ejercicio conlleva un alto gasto energético, ya sea cognitivo o físico, porque tenemos unas neuronas que fisiológicamente necesitan consumir tanto nutrientes como oxígeno, para poder desarrollar sus funciones sobre las cuales fueron diseñadas. Si a esto le sumamos que en daño neurológico, aparte de las zonas afectas por muerte neuronal, existe una problemática palpable en cuanto a trastornos de la deglución y alimenticios (que implican nutrientes para las neuronas) y además alteraciones en las capacidades respiratorias que posteriormente analizaremos (que implica oxigeno para las neuronas), pues muchas veces nos vemos influidos y limitados para poder desarrollar muchas de las terapias neurológicas que implican recuperación cognitiva o física.

Es por ello, que necesitamos de un registro o valoración objetiva de las capacidades respiratorias en un paciente con ictus, recogiendo los valores de la FVC (Capacidad Vital Forzada), FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo), CVI máx. (Capacidad Vital Inspiratoria Máxima), PEF (Pico de Flujo Espiratorio) como básicos, para sacar datos del estado que tiene el paciente para coger volumen de aire y cuánta fuerza (medido de nuevo en volumen de aire) tiene para poder sacarlo. A partir de esos valores, toca realizar un correcto análisis de los datos, plantear hipótesis, razonar a nivel clínico y posteriormente una correcta exploración para observar qué pulmón y zona de pulmón realiza un menor cambio gaseoso, ya sea por la presencia de secreciones, o por la presencia de zonas hipoventiladas (por atelectasia, por ejemplo, generado por un reflujo broncoaspirado que quema literalmente los alveolos). Dependiendo de dónde esté tanto la secreción, como la hipoventilación, se coloca al paciente de un decúbito u otro, y se aplican distintas técnicas de fisioterapia respiratoria con el objetivo de movilizar las mismas secreciones o aumentar la ventilación de la zona hipoventilada. De esta manera, se llega al objetivo real y registrado, de aumentar las capacidades respiratorias de la persona, lo que implica una mayor oxigenación de los tejidos, que en “neuro” tienen mayor relevancia, para poder así responder a las exigencias metabólicas del ejercicio o actividad propuesta para el aprendizaje.

La bibliografia sobre esto es extensa, y cuenta con alto grado de recomendación, donde por ejemplo de las últimas revisiones sistemáticas, en 2013 (1), muestran que la presión inspiratoria máxima y la presión máxima espiratoria fueron significativamente menores en pacientes con ACV en comparación con los individuos sanos, mientras que 9 ensayos controlados aleatorios indican un mayor efecto significativo del entrenamiento de los músculos respiratorios (1, 2) en la presión inspiratoria máxima en pacientes neurológicos en comparación con los sujetos control. La fuerza muscular respiratoria parece verse afectada después del ictus, posiblemente contribuyendo al aumento de la incidencia de la infección pulmonar (3).

Además, si tenemos en cuenta las alteraciones estructurales que supone el ictus sobretodo en la caja torácica, que a su vez es el fuelle que da capacidad ventilatoria, y la reducción de la movilidad aumentando la rigidez articular (recordemos que la anatomía de la caja torácica está hecha por muchísimas articulaciones), inciden en las capacidades funcionales (4, 7)  como la velocidad y resistencia de la marcha, o simplemente en la ejecución de muchas de las actividades de la vida diaria.

Por tanto y cerrando, las evaluaciones e intervenciones que implican tanto el entrenamiento de las capacidades respiratorias (mediante técnicas de fisioterapia respiratoria), así como el ejercicio de la musculatura respiratoria, deben incluirse en la rehabilitación del ictus, especialmente para las personas con niveles funcionales más bajos.

 

Bibliografia:

(1) Pollock RD, Rafferty GF, Moxham J, Kalra L. Respiratory muscle strength and training in stroke and neurology: a systematic review. Int J Stroke 2013 Feb;8(2):124-130.

(2) Kim J, Park JH, Yim J. Effects of respiratory muscle and endurance training using an individualized training device on the pulmonary function and exercise capacity in stroke patients. Med Sci Monit 2014 Dec 5;20:2543-2549.

 (3) Kulnik ST, Rafferty GF, Birring SS, Moxham J, Kalra L. A pilot study of respiratory muscle training to improve cough effectiveness and reduce the incidence of pneumonia in acute stroke: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014 Apr 12;15:123-6215-15-123.

(4) Pinheiro MB, Polese JC, Faria CD, Machado GC, Parreira VF, Britto RR, et al. Inspiratory muscular weakness is most evident in chronic stroke survivors with lower walking speeds. Eur J Phys Rehabil Med 2014 Jun;50(3):301-307.

(5) Xiao Y, Luo M, Wang J, Luo H. Inspiratory muscle training for the recovery of function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012 May 16;5:CD009360.

(6) Britto RR, Rezende NR, Marinho KC, Torres JL, Parreira VF, Teixeira-Salmela LF. Inspiratory muscular training in chronic stroke survivors: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2011 Feb;92(2):184-190.

(7) Sutbeyaz ST, Koseoglu F, Inan L, Coskun O. Respiratory muscle training improves cardiopulmonary function and exercise tolerance in subjects with subacute stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2010 Mar;24(3):240-250.

  • Elena Herrera Gómez
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Problemas de memoria. ¿Seguro?
Problemas de memoria. ¿Seguro? 624 351 Elena Herrera Gómez

Es frecuente que ante un trastorno neurológico, aparezcan problemas de memoria. Pero también es frecuente confundir y decir que se trata de un problema de memoria cuando realmente no lo es.

De manera muy esquemática y resumida, para que una información pase a formar parte de alguna de nuestras memorias (ya vimos en una entrada anterior que hay subtipos de memoria), es necesario atender, codificar y almacenar esa información mediante distintas estrategias. Ahora bien, es posible que una persona no recupere un dato, una palabra o una información en el momento en que se lo estamos solicitando. ¿Es esto un problema de memoria? Depende.

Es posible que la información se haya codificado y almacenado correctamente, pero que la persona no lo recupere cuando lo necesita, entonces no sería un problema de memoria, si no de recuperación de la información. O puede ser que un fallo en la atención dificulte la codificación de la información, y por tanto, nunca pasó a formar parte de los registros de memoria, algo a lo que no se atiende, difícilmente se puede memorizar.

¿Cómo diferenciar entre un problema de memoria y un problema de recuperación de la información? Una manera es ofreciendo claves para mejorar el recuerdo (claves semánticas, fonológicas…) o mediante tareas de reconocimiento. Si ofrecemos una clave que gatilla la recuperación de la información o la persona reconoce la información objetivo que tuvo que memorizar entre un grupo de distractores, está indicando que la codificación de la información se está produciendo, al menos en parte. Por eso hay que ser cauto por las connotaciones que a veces tiene decir que una persona tiene problemas de memoria, cuando puede ser un problema de atención o para recuperar eficazmente la información.

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Actividad Física tras ictus
Actividad Física tras ictus FisioAso

Estamos familiarizados en que la incidencia de ictus en España es muy alta, 200 afectados por cada 10.000 habitantes, y concretamente en Asturias, subimos considerablemente la media debido a que es la Comunidad Autónoma más envejecida de toda España. Si añadimos que los ictus se dan más en personas mayores, podemos sacar conclusiones.

Bien es cierto que en Asturias tenemos dos unidades de ictus, una en el Hospital de Cabueñes (Gijón) y otra en el Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), donde la activación del código ictus (es un protocolo específico para intervenir lo más pronto posible a la persona que ha sido afectada por el problema específico de circulación que va al Sistema Nervioso Central (cerebro y otras estructuras) es fundamental para paliar las consecuencias que puede acarrear la muerte neuronal debido a que no le llegue oxígeno a esas células.

Pero una vez intervenida la situación aguda (es decir, la hospitalización y posteriores cuidados intensivos para estabilizar la situación del paciente) así como la subaguda (con estancia no superior a 6 meses), el sistema público se desentiende completamente debido al gasto excesivo que puede suponer mantener una situación de una persona con afectación crónica.

Es por eso, que la persona cuando se va a casa, continúa teniendo las secuelas que haya podido dejar el ictus, como por ejemplo, la paralización de un hemicuerpo (la mitad izquierda, o la mitad derecha, depende), la espasticidad (o aumento de tono muscular, músculos duros molestos), o las alteraciones sensitivas (como dolor, hormigueos o notar la extremidad como un corcho).

Por tanto, la necesidad de continuar una rehabilitación especializada tras la atención hospitalaria pública, para la persona afecta, y progresar en su autonomía, siendo capaz de realizar las cosas de la vida diaria por sí mismo, sin depender de nadie, es un aspecto fundamental para tener una calidad de vida óptima.

Muchos estudios inciden en que la calidad de vida de las personas afectadas, la independencia funcional así como las mejoras en los aspectos físicos, dependen del nivel de actividad física como también de las actividades específicas de rehabilitación, tal y como nos plantean en ésta recién revisión sistemática (1)

Por tanto, quizá y sólo quizá, habría que seguir reinvirtiendo tanto en prevención del ictus (buenos hábitos como la actividad física saludable) así como hacer una mayor incidencia del gasto en paciente crónico como son las secuelas del ictus, que actualmente este tipo de paciente está algo olvidado.

 

– Bibliografia:

(1) Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014 Feb 4;9(2):e87987.

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