Ésta entrada va un poco complementada en sintonía a la publicada anteriormente sobre rehabilitación del hombro doloroso en el daño cerebral adquirido. Si bien el dolor en el hombro tras un ictus va relacionado con la subluxación de éste por problemática estructural como es la hipotonía de la musculatura periarticular que sustenta la cabeza humeral, existe evidencia del desarrollo secundario, un síndrome que recibe varios nombres según diagnóstico médico: distrofia simpático-refleja, síndrome de dolor regional complejo, distrofia refleja, algodistrofia y atrofia de Sudeck.
Bien, llamemos como le llamemos, vamos a hacer referencia a éstos como síndrome hombro-mano, con un desarrollo clínico específico característico, como son manos dolorosas y edematizadas, llegando a la deformidad que impiden el uso funcional de la mano.
Existe bibliografía que habla sobre la problemática que suscita dicho síndrome, que estadísticamente tiene relevancia en varios estudios (1)(2) con una incidencia aproximada del 30% (personalmente me parecen muchos) sobre pacientes con dolor de hombro y subluxación que desarrollarán éste tipo de síndrome. De hecho, es posible predecir si el síndrome en la hemiplejia se desarrollará y evolucionará mediante la medición del edema de la mano 4 semanas después del ictus, tomando como referencia la circunferencia del dedo medio (3).
Si bien ésos estudios relacionan directa o indirectamente el desarrollo del síndrome específico de hombro-mano con el dolor de hombro así como con la subluxación de la articulación gleno-humeral, podemos plantear varias hipótesis como causas principales para desarrollar algún tipo de patología secundaria a la alteración de las estructuras. Bien es cierto que la hipotonía existente durante las primeras fases del ictus, hecho que no establece una correcta sujeción del hombro, podemos plantear el mismo mecanismo para la muñeca, que en el estado en que se encuentra el paciente encamado, es fácil que cuando se encuentre en decúbito lateral sobre lado afecto quede la mano en flexión palmar debajo de todo el cuerpo, añadiendo presión y desalineación. Otra posibilidad que cabría destacar sería la manipulación del brazo por parte de los profesionales sanitarios o familiares durante la ejecución y ayuda de las transferéncias o las AVD’s, con la consiguiente tracción de muñeca y la respuesta inflamatoria y de dolor asociada al buen tirón. Además, por suerte ya ha cambiado, el uso de las venas de la mano afecta para colocar y administrar el suero durante la estancia del hospital, con su respuesta inflamatoria reactiva. Bien es cierto que durante la estancia clínica, el paciente suele cambiar de postura durante el encamamiento para evitar males mayores (tipo úlceras por presión entre otros) también se va iniciando un periodo de adaptación en sedestación, que progresivamente según tolerancia, va aumentando en el tiempo, hecho que también se debe cuidar la alineación. Existe el descuido de dejar el brazo colgando por parte del paciente (si no lo tiene en el esquema corporal) dando puntos para desarrollar de nuevo tracción (subluxación) y edema por falta de tono muscular que ayude en la reabsorción linfática. Otra de las posibilidades y ya para acabar, serían las lesiones involuntarias como quemaduras o atrapamientos (como por ejemplo el típico suele ser cuando se traslada el paciente en silla de ruedas y queda la mano colgando atrapándose entre los radios de la rueda).
Si no se ejecuta ningún tipo de terapia preventiva, así como durante la aparición de los signos o síntomas, continuará la evolución de la enfermedad secundaria pasando por las siguientes fases:
– Fase inicial: edema blando y voluminoso en el dorso de la mano y dedos, piel poco elástica en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, mano caliente, cambios tróficos en las uñas, limitación de amplitud en el movimiento, dolor al flexionar las articulaciones pasivamente.
– Fase avanzada: aumento del dolor, no se tolera ninguna presión sobre la mano y dedos, cambios osteoporóticos visibles en radiografías
– Fase final: desaparece el dolor y el edema, mano fija con una deformación permanente, muñeca en flexión con desviación cubital, supinación muy limitada, palma plana con atrofia de la musculatura tenar y hipotenar, interfalángicas rígidas en flexión, imposibilidad de flexionar la articulación metacarpofalángica.
Como terapeutas debemos actuar ante signos y síntomas, en especial a la reducción del edema, puesto que si no se realiza, la linfa extravasada rica en proteínas y fibrina queda «estancada» en la articulación, formando una telaraña cicatricial que se adhiere en las partes blandas como tendones o cápsula articular, impidiendo el movimiento y generando complicaciones como las anteriormente descritas.
Por tanto buscamos romper el círculo vicioso ya de un inicio fomentado por el edema, dolor, disminuación de la amplitud del movimiento, alteración del sistema simpático, más dolor, más edema… Lo haremos mediante movilizaciones activas a poder ser, para estimular la contracción muscular que genera un drenaje natural, y si no es posible, haremos maniobras de drenaje así como movilizaciones pasivas suaves para evitar rigideces. En caso que no podamos actuar directamente sobre mano por fuerte dolor, existe la posibilidad de hacerlo «a distancia» con movilización de hombro (hacia la rotación externa considerando la correcta alineación y evitar así la subluxación), así como la supinación del antebrazo, movilización del lado contralateral, cuello, tronco y miembro superior.
Más discutida está la actuación terapéutica de los baños de contraste (para mí sin evidencia clínica) como la aplicación del hielo (vasoconstricción y mala reabsorción linfática) que aumentarán el tono muscular que repercutirá en la mejora del drenaje.
Por lo que hace al abordaje del dolor, buscaremos un tratamiento dirigido a la terapia con espejo en neurorrehabilitación, con el objetivo de mejorar la función motora, las actividades de la vida diaria y la mejora como sintomatología del dolor, además de una correcta integración somatosensorial en el esquema corporal del miembro afecto, por lo menos como un complemento a la rehabilitación normal para los pacientes después de un derrame cerebral (5)
De todas formas, en el momento que se realizan medidas preventivas (4) evitando todas las situaciones anteriormente descritas, así como alineación articular del paciente encamado, se reduce significativamente la aparición de casos de síndrome hombro-mano. Por tanto, y de nuevo, hay que tener en especial consideración, la actuación precoz en el paciente con daño cerebral adquirido, tanto para evitar problemática en un futuro como éste síndrome hombro-mano, dolor de hombro y subluxación, como aprovechar la reorganización neurológica y neuroplasticidad que generará avances en nuestras terapias, influyendo en el tono postural para una mayor rehabilitación e incluso en la influencia sobre el desarrollo de una correcta marcha.
Feliz lectura y salud-os.
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