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La nueva biónica que nos permite correr, escalar y bailar.

La nueva biónica que nos permite correr, escalar y bailar. FisioAso

Hugh Herr, un neurocientífico que perdió sus piernas en un accidente por congelación, el cual nunca se consideró que estaba discapacitado o «roto», sino que tenía distintas habilidades comparándose con otro ser humano. Como bien dice Hugh, las cosas son las que se rompen, no los humanos. Es por ello, que diseñó unas nuevas prótesis, las del futuro, con muchísimas particularidades que realmente las hacen diferentes a lo que habitualmente estamos acostumbrados.

La interfaz mecánica, o cómo las prótesis se unen a su cuerpo. Los tejidos inteligentes tienen un papel importantísimo aquí, puesto que dicho tejido es capaz de forma dinámica, dependiendo directamente de la presión que se aplique sobre ellos, cambiar entre rígido y suave. De ésta manera, al ir cambiando de consistencia, vuelve la prótesis lo bastante rígida y fuerte para absorber impactos, y lo bastante suave y ligera para poder desplazarse sin que tenga un excesivo peso.

La interfaz dinámica, o cómo se mueven para parecerse al máximo al hueso y a la carne, y esto lo realizan haciendo un análisis de los elementos biomecánicos durante por ejemplo, la marcha, donde el apoyo del talón en la fase de contacto, crea una rigidez en el material de tal forma que la propia prótesis utiliza una supuesta funcionalidad de los músculos (inexistentes) tibial anterior y extensores de dedos, frenando la caída del pie en esa fase. Otra función la realiza en la fase media, preparando un impulso alto para que al llegar a la fase de despegue, se genere una fuerza que pueda propulsar todo el peso de la persona para poder realizar un paso, o incluso un salto. Es exactamente la misma función que tienen los músculos de la pantorrilla, y es por eso, que la prótesis es dinámica.

La interfaz eléctrica,  cómo la prótesis se comunica con su Sistema Nervioso. A través de sensores de contracción muscular del propio muñón, envían una señal para que la propia prótesis haga un movimiento u otro, de tal manera que se llega a controlar completamente el movimiento de la prótesis. Pero no conforme con ello, realizan pequeñas intervenciones quirúrgicas uniendo esos nervios cortados con partes de la misma prótesis, llegando a sentir de nuevo, el suelo bajo sus pies. ES-PEC-TA-CU-LAR.

Echad un vistazo a todo el vídeo, porque vale mucho la pena. De hecho, al final hay más de una sorpresa emocionante, muy emocionante.

Empatizando

Empatizando FisioAso

Últimamente se difunde mucha información acerca de las neuronas espejo, y cómo la neurorehabilitación puede favorecerse de ello, basando terapias y métodos en principios de activación originados por la imitación de una acción (motriz, emocional, cognitiva o social). Por todo ello, a este conjunto neuronal se le atribuye la función empática, o capacidad de ponerse en el lugar de la persona, hecho que tiene especial relevancia en nuestro ser en su dimensión social, y que nos ha brindado capacidad de supervivencia a lo largo de toda nuestra historia evolutiva. Podemos, por ejemplo, observarlo en situaciones tan curiosas como el contagio del bostezo, imitación y comprensión del contexto de las expresiones faciales, observación de imágenes o vídeos donde se muestra un proceso lesivo (como pelotazo en partes nobles o, una cirugía) y se reacciona sin quererlo ni beberlo, una respuesta dolorosa , etc.

No quisiera extenderme acerca de las neuronas espejo, pero sí usar las nuestras para empatizar con algunas de las situaciones más corrientes que padecen nuestros pacientes neurológicos en el transcurso de nuestras terapias. Os pongo varias situaciones y comentamos:

desmotivado_21.- Tachar de desmotivado al paciente:

Muchas de las veces nos quedamos en la superficie del análisis, como por ejemplo, ver a un paciente que según el informe, se describe como adormilado, apático, sin ganas de trabajar, desmotivado. La necesidad de comprender el origen y ahondar en él, es elemental, ya que pueden ser cantidad las variables que provoquen ese estado de indiferencia, es por eso que la recogida de información debe ser minuciosa y detallada. Ejemplos puede haber miles, como alteraciones del sueño, o cambios en los ciclos sueño-vigilia, provenientes quizá de un inmovilismo causado por la discapacidad, o de la falta de estímulos relevantes para la persona. Cuántas veces nos encontramos entornos familiares que no pueden responder a las demandas de la dependencia del paciente, o esa falta de adherencia al tratamiento domiciliario por no encontrar ese estímulo o actividad relevante que le dé un impulso a su recuperación…

Podemos plantearnos también problemas respiratorios, y hay que recordar la cantidad de problemática que causa el inmovilismo en la mecánica respiratoria, ya sea por rigidez de las estructuras que conforman la caja torácica, o directamente problemática como trastornos de la deglución que implican broncoaspiraciones, y sus neumonías recurrentes (con atelectasias como consecuencia). Todo ello, limita la capacidad ventilatoria con una incorrecta perfusión que puede implicar un cúmulo considerable de CO2 en sangre, y su correspondiente respuesta somnolienta.

Terapias repetitivas sin un objetivo claro que agrade al paciente. Sin duda los objetivos terapéuticos deben estar consensuados entre terapeuta y paciente, pero es que además, debemos tener en cuenta sus preferencias, porque las actividades más relacionadas con su vida diaria anterior a la lesión neurológica, tienen repercusión importante en la reestructuración cerebral, son movimientos que precisamente ya conoce y que será capaz (o no, ya veremos) de desarrollar. Por tanto, y aquí hay un buen flaco a favor de la Terapia Ocupacional (fisioterapeutas, debemos aprender de ellos, seguro), tanto las ABVD’s como las ocupacionales en general, deben formar parte de nuestra intervención terapéutica, porque la relevancia del mismo para el paciente, implica cambios de conexión neural, y sino, Nanai de la China.

Problemas cognitivos, intentando comprender la problemática de la atención, la atención dividida, la capacidad atencional mantenida, percepción, working memory, funciones ejecutivas… Para ello, si nos asesora un neuropsicólogo, mejor que mejor, pero vamos, adecuar las tareas o actividades al nivel que pueda responder el paciente, sin que ello le suponga una sobrecarga cognitiva que le agote enseguida, es bastante de sentido común. No sería la primera vez que viera un fisioterapeuta exigiendo una tarea que supone un sobreesfuerzo cognitivo elevado y agotador, con demanda de movimientos muy selectivos difíciles de monitorizar, y se acabe tachando de desmotivado…

Problemas en la comunicación, donde curiosamente, y en un caso particular que encontré, fue tachado de deterioro cognitivo en su visita médica, cuando en realidad el que tenía el problema no era el emisor, sino el receptor, ya me entendéis. Las afasias generan situaciones de desesperación por parte del paciente para comunicarse, poniéndose nervioso en caso de que no le salga el mensaje, y por eso adecuar el contexto y el entorno es igual de importante o más, que la misma terapia. Un paciente en un estado de inquietud o  nervioso, precisamente aprender o reaprender una tarea, precisamente no estará muy predispuesto a ello, y por tanto la inversión de ese tiempo de terapia en ese estado, habrá sido en balde.

Finalmente, podemos plantear problemas emocionales, inestabilidad ante la negación de una nueva situación de discapacidad, frustración ante la visión de esa nueva perspectiva, estados en los que precisamente ganas de realizar una tarea no vienen al caso. Dedicar un tiempo de escucha, saber derivar, y finalmente enfatizar la capacidad resiliente de la persona, vienen al pelo para elaborar un plan de rehabilitación adaptado a esas capacidades.

lobos-42.- Dar constantemente órdenes verbales durante la sesión

Si bien el feedback verbal por parte del terapeuta para el aprendizaje de una tarea, es considerado como un elemento primordial para tener una respuesta motora final en la ejecución de una acción, las palabras y órdenes constantes pueden apabullar o saturar las capacidades del propio paciente, quedándose bloqueado sin saber qué hacer. Realmente muchas veces nos pasa a nosotros, sin supuestamente tener una capacidad mermada debido a una lesión, pongámonos en la piel del paciente e intentemos comprender su situación.

Por otro lado, ese feedback, si tiende a ser negativo, con frases incapacitantes como «No, así no» «No lo hagas de esta manera» «No te sale» «Te equivocas»… Realmente estamos inhibiendo el aprendizaje, cualquiera de las capacidades de decisión por parte del paciente y cualquier atisbo de querer no sólo realizar una acción, sino además de generarla. Las órdenes no son terapéuticas, las órdenes pueden ser mal recibidas, ordenando nos convertimos en una figura autoritaria, y esa no es nuestra causa. Para órdenes ya están las madres con el «Ordena la habitación».

En el caso que decidamos dar un feedback verbal, pongámonos siempre en la parte constructiva y positivista, generando cambios en el entorno de tal manera que sea el mismo paciente quien suscite o cree la acción. «¿Qué te parece si probamos así?» «¿Podrías hacer tal cosa…?» Todo ello es más bien invitar, que ordenar. Tener en mente una de las premisas de Maitland: «Los terapeutas nos servimos al paciente». Trabajamos por y para el paciente.

cachorros atentos3.- Escuchar, analizar y esperar frente a las agitaciones

Un paciente inquieto, agitado, no está dispuesto a aprender, eso es obvio. Y no porque no quiera, sino por necesidad. Sea cual sea. Indagar en esa agitación debe ser preferente, analizar el por qué de una inquietud que surge ya sea antes de la terapia o durante. Muchos pacientes tienen el handicap de no poder comunicarse verbalmente, pero sin embargo, las expresiones, llantos o gritos no mienten. Por tanto, atentos a las respuestas a lo que hacemos durante la terapia, no sólo antes, sino el durante, y el después. Si no entendemos algo, preguntemos a la familia. Si el paciente saca la lengua cuando realizamos una estimulación o una movilización, preguntar qué significa. Lo mismo con los sonidos que transmite, aunque más o menos intuyamos si son de aprobación o de rechazo.

Además, las reacciones vegetativas, que no se suelen tener en consideración, como podrían ser un aumento de sudoración (manos y pies de principio) antes o después de nuestra intervención (antes podría significar a causa de una ausencia en la movilidad, y después pueden ser varias cosas, como que nos hemos pasado en la movilización o simplemente haya un esfuerzo demasiado exigente para el paciente), aumento de la frecuencia respiratoria, aumento en la coloración de la piel, ganas de ir al baño para aguas menores o mayores, inquietud nerviosa, etc. pues hay que tenerlas en cuenta porque es información que nos da el cuerpo del paciente en referencia a nuestra intervención.

crying-horse-web4.- Respetar al máximo el dolor

Aquí podemos entrar hasta en principios éticos, como el de no maleficencia. No es la primera vez que me encuentro con intervenciones de profesionales de la salud, en que no solo han dejado al paciente tal y como estaba, sino que además empeoró su sintomatologia. Es más fácil hacer las cosas que nos han enseñado en las universidades sin cuestionarnos o plantearnos el conocimiento que nos transmiten, como los supuestos beneficios de realizar estiramientos en la espasticidad, combinados con estimulación eléctrica, que sin embargo la ciencia nos dice que no sólo los resultados fueron positivos, sino que fueron negativos, por tanto, son relevantes, pero para no hacerlos. Y efectivamente, se continúan haciendo. Hacemos mal muchas intervenciones, pero el sentido crítico con uno mismo y el constante reciclaje para la búsqueda de la mejor terapia para nuestros pacientes, es responsabilidad de cada uno, y quizá, sólo quizá, a través de esa inquietud profesional, se pueda ahondar más en la optimización de tu intervención como profesional, y ser terapeuta de verdad.

Hacer daño, por desconocimiento o por falta de interés, y por esa ausencia del sentido crítico, no incumbe que al paciente no le empeore su problema, y sigue siendo una mala praxis profesional. Por tanto, más vale hacer de menos y no arriesgar, que trabajar bajo la premisa del dolor, del «sin dolor no hay recompensa».

image0135.- Entorno discapacitante (mismo entorno, diferente significación)

La relación de la persona con el entorno es indiscutible, de hecho las teorías de control motor así lo tienen en cuenta, donde muchas de ellas plantean una relación muy íntima en el intercambio de información entre el medio, la ejecución de la tarea y la interpretación de los resultados. Por ello, cualquier modificación de éste puede ser relevante para nuestros pacientes y la elaboración de patrones de movimiento para poder moverse y desarrollarse por ese ambiente es un hecho. Por tanto, nos interesa enormemente en nuestras terapias tener en cuenta dicho factor. Sin embargo, un mismo entorno entre dos pacientes neurológicos, tiene distinta significación, ya que deben tenerse en cuenta la experiencia del mismo, las creencias, preferencias, relevancia, entre otras. Así que, decidir a qué lado de la cama poner una simple mesilla de noche, qué objetos vamos a utilizar durante las terapias, qué tipo de actividad o tarea va a significar primordial para el reaprendizaje de un movimiento, etc. pueden ser clave para alimentar una frustración o desencadenar una serie de reacciones que rehabiliten esas carencias y aumenten la calidad de vida del paciente.

2487126.- Palabras perpetuadoras

Cuidado qué tipo de pronósticos damos a nuestros pacientes, muchas veces no sabemos con total certeza qué tipo de desarrollo patológico o naturaleza de la enfermedad, va a seguir específicamente la persona afecta. Por mucho que le haya dado un ictus, y lleve sin mover el brazo 5 años, tengo visto en demostraciones clínicas de algunos profesionales fisioterapeutas en las formaciones que he podido realizar, volver a generar contracción muscular gracias a sus intervenciones, pero sobretodo gracias a la constancia y tesón del paciente durante la sesión. Aunque como decía Edward Taub tras su experimento con monos, existe un aprendizaje por desuso debido a una lesión tras un ictus, y aunque haya pasado mucho tiempo sin que el paciente haya movido una estructura concreta de manera voluntaria, es decir, sin una contracción muscular, parece ser que ese músculo y tras una normalización en el aprendizaje y mecánica estructural, dicho músculo está preparado para reaccionar y poder realizar una contracción, aunque sea mínima. Muchas veces oímos que la musculatura se atrofia por ese desuso y si no se contrae, la perdemos. Pero quizás deberíamos pensar mas bien en positivo, el músculo se adapta a otras exigencias del sistema nervioso (lesionado), que en este caso es un desuso, pero no se pierde por completo la capacidad contráctil, simplemente se adapta a la funcionalidad del momento (aunque sea ninguna). No lo perdemos todo, sino que es recuperable, el problema está en el cómo. Pero eso ya es otro cantar.

Pronósticos como usted nunca más va a volver a mover el brazo, usted no va a volver a caminar, son palabras discapacitantes, que alimentan un aprendizaje negativo, una experiencia dañina, nociva para una neuromatriz de la discapacidad (alimentada), de tal manera que si intentamos darle la vuelta, mediante el trabajo, la resiliencia, la superación del paciente, etc.  podríamos hablar de una neuromatriz de la discapacidad

312079__stalking-his-prey_p7.- Darle tiempo en la ejecución

Quizás por el tiempo limitado en la sesión de terapia, quizás por la impaciencia del terapeuta, quizás por la del familiar, el paciente necesita de tiempo para la ejecución de la actividad o tarea. Tiempo y tranquilidad. Un «vísteme despacio que tengo prisa» en toda regla. Muchos defienden la necesidad del paciente a que se equivoque, para realizar las consiguientes modificaciones en el aprendizaje, porque todos aprendemos en base a equivocarnos (tipo ensayo-error). Sin embargo, poder facilitar desde la perspectiva terapéutica, a través de guías táctiles como plantea el concepto Affolter, dan un curioso efecto que he podido comprobar en los pacientes de los cursos a los que he asistido. La sensación que tiene el paciente es que está ejecutando él mismo la tarea, y tiene la experiencia táctil y motora en el momento que se está ejecutando la acción, lo que motiva de manera sorprendente hasta el hecho de acabar queriendo ejecutarla él. Y poco a poco, va apareciendo esa actividad tan interesante, dándole tiempo a la ejecución, y a corroborar ese uso.

Llama especial atención, cómo el paciente se está esforzando para desarrollar una actividad de la vida diaria, como ponerse una chaqueta, y aparece el familiar rápidamente para anular esa actividad de manera directa (por benevolencia, o falta de tiempo) y acaba queriendo finalizar la acción. Las actuaciones de los terapeutas, en ese mismo instante que el familiar se acerca para finalizar esa acción, y que he ido experimentando en la práctica clínica, es tranquilamente, realizar un gesto de desaprobación siempre con la sonrisa en la cara, soltando la frase: «Dale tiempo…». Y posteriormente, cuando haya acabado la actividad, comentar la situación con la familia, con tono cercano pero firme en convicciones.

Por tanto, si no sale la ejecución de la acción por parte del paciente, acompañarla, testando cuánta actividad está realizando (subjetivamente), donde en el fondo estamos realizando movilización activa-asistida con un objetivo claro, conciso y concreto, relevante para el paciente, porque salir a la calle sin esa chaqueta, o sin los zapatos, trae malas consecuencias.

 

Éstas son, a bote pronto, unas pocas observaciones a tener en cuenta con las personas que han sufrido algún tipo de encontronazo con la patología neurológica, y os invito a que sigáis aportando más, para enriquecer esa praxis que solemos tener a diario con nuestros pacientes, y convertirnos en terapeutas (en su estricto significado) de verdad .

 

Algunos dilemas = decisiones

Algunos dilemas = decisiones FisioAso

Tras ver una de las grandes aportaciones de Pepe Guillart en la web de Fisioterapia Sin Red sobre «red flags» o síntomas que hay que tener en cuenta por presentar contraindicaciones en cuanto a planteamiento de terapia manual, me vienen a la cabeza unos cuantos casos clínicos en los que saltan en resorte todas las banderas y alarmas posibles que existan. Me refiero a esos casos graves que crean «dilemas éticos» en tu interior y debes decidir qué tipo de aportación asistencial tienes que ejercer, con tus objetivos concretos y amoldados a la circunstancia compleja que te toca tratar.

Os pongo en situación:

– Caso 1: Paciente con ELA en estado avanzado, donde la movilidad brilla por su ausencia y a nivel fisioterápico planteas realizar un tratamiento preventivo encaminado a evitar complicaciones serias del inmovilismo, como movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y extremidades para evitar retracciones a nivel de partes blandes, estiramientos suaves, evitar futuras deformidades óseas, posibles drenajes linfáticos para reabsorver edemas en partes distales así como estimulación circulatoria para que llegue a esas zonas con poco aporte de oxígeno y evitar la necrosis. Además, siempre teniendo en cuenta la amenaza de las úlceras por presión, típicas del paciente encamado, con la mente puesta en actuaciones educativas para cuidadores, con aquello de cambios posturales (aunque tenga colchón con aire que cambia los puntos de presión), la colocación general del paciente… en resumen, la mal llamada «fisioterapia de mantenimiento». A todo esto, la paciente presenta dolores (está ya con morfina) generalizados, donde aumenta con la movilización de cualquier extremidad, con una fragilidad y sufrimiento que estremece, y hablamos de rangos articulares mínimos y no funcionales (qué funcionalidad tiene si ya casi está inmóvil…), sin olvidar que está en fase muy evolucionada y ya han entrado en acción los paliativos. Todas éstas circunstancias hacen que te plantees realmente tu intervención profesional, si continuar con el «hands on» con todo lo que eso conlleva, un aumento del sufrimiento. Mi solución finalmente, se redujo a un acompañamiento presencial durante la hora de la terapia, donde como mucho acababa drenando los edemas si la paciente me lo permitía y lo toleraba. Pude hablar con médicos de cuidados paliativos, contándoles la situación. Ellos comentaban que hubieran hecho lo mismo, eso me tranquilizó. Finalmente, mi paciente murió, no sin acordarme de esas horas de charla tan fructíferas y que egoístamente me llevo como experiencia. Los libros todavía hacen hincapié en que movilicemos…

– Caso 2: Paciente con Parkinson avanzado, dejó de deambular aunque tolera ligeramente la bipedestación, deterioro cognitivo importante y adormecimiento constante, viene a terapia grupal en la Asociación Parkinson Asturias para recibir estimulación y movimiento con los objetivos que todos ya conocéis, tipo mantener la movilidad, interaccionar con otras personas, estimular tanto el movimiento como la cognición a través de actividades lúdicas y gimnasia, tablas de ejercicios, estiramientos, etc. Pero, ¿hasta qué punto se debe llegar en la estimulación si la paciente casi no responde a ellos, donde el adormecimiento hace mella y el estado cognitivo nos limita muchísimo la tarea?. Se ha hablado y educado a la familia, ya sea con las tomas de medicación para coordinarlas con las terapias, ya sea estableciendo rutinas para evitar «el sueño cambiado», o incidiendo en que la asociación hace todo lo posible para dar una asistencia en las terapias que ella quizás no aproveche. Por tanto nos replanteamos si somos la mejor opción institucional, valorando si derivar a un centro de día, residencia o lo que fuera. La familia se niega a ello. Por tanto, ¿qué intervención terapéutica podemos hacer, teniendo siempre en cuenta el beneficio del resto del grupo? En eso estamos, pero… de vez en cuando aparece una mueca de desaprobación, pudiéndose leer un: «Dejadme en paz, pesados, que tengo sueño y a mi edad uno no está para que le atormenten».

– Caso 3:  De nuevo otro caso de ELA, que debido a la inmovilidad, acumula linfa al final de todas las extremidades, así que tu intervención es drenar y drenar, además de movilizar todas las articulaciones distales del cuerpo, con el afán de evitar esas deformidades tan temidas intentando aportar un acompañamiento digno en cuanto a la persona se refiere. Pero, ¿y si en este proceso aparece dolor? Un dolor articular mecánico que tenga como origen esa maldita linfa sedimentada y quizás con cambio de consistencia importante, densificada en los tejidos, que esté limitando tu movilización, despertando dolor que manifiesta como 7/10. ¿Qué gano con eso realmente? ¿Vale la pena tomar medidas para ese dolor mecánico y continuar movilizando para evitar la deformidad, en caso de que le dé tiempo el reloj por su corta esperanza de vida? Personalmente sigo drenando y movilizando, aunque prestando mucha atención al dolor. Decisiones, decisiones, decisiones…

– Caso 4: Paciente de 6 añitos con diplejia espástica y hemiparesia derecha, donde la evolución de la terapia ha sido favorable (al menos el nivel de satisfacción de los padres es alto, y ha introducido el lado derecho a su esquema corporal además de tener mayor estabilidad con reducción de las caídas en el colegio), observando mucho potencial en su evolución, lo que el pronóstico parece ser esperanzador (subjetivamente) en cuanto a recuperación. Pero tenemos una familia poco implicada, y no por falta de ganas (o si) sino quizás de recursos así como de tiempo como para invertirlo completamente en su niña. (estructura familiar donde ambos trabajan, y muchas horas) Pero el problema no me lo encuentro aquí, mas bien lo vemos en el tipo de educación que ha recibido, que comprensiblemente ha sido más bien permisiva, tolerando conductas en las que me perjudican durante las sesiones de terapia. Durante la intervención terapéutica,  hago que el familiar esté presente en éste caso para que dé un toque de atención si es necesario ya que a mí me «torea» como quiere. Y vosotros diréis, pues ponte rígido… Pero ante la «pasividad educacional» llega un momento en el que todo esto va más allá de la terapia, y se me escapa. Pero realmente el dilema está en… cuando la niña no presta atención ni quiere colaborar (pese a los intentos de variar terapias, juegos, estimulación, etc.) ¿hasta dónde debe llegar el profesional? Decisiones otra vez…

– Caso 5: paciente con Esclerosis Múltiple, encamado ciertas horas del día, interviniendo a nivel fisioterápico en la movilización de extremidades inferiores (por falta de movilidad voluntaria) así como en miembro superior izquierdo espástico. Además, se le trabajaba equilibrio en sedestación y poco a poco iba tolerándola más, reclutando tono en pelvis hasta el hecho de enderezar el tronco y al fin mantener una posición funcional. Conseguimos y mucho, más que nada que las horas de sedestación (3h.) las pasaba en el butacón del salón, con una postura de nuevo tumbado/semiincorporado. Implicación familiar más bien pobre en cuanto a movilizar al paciente, ya que convive con su esposa, una señora de cierta edad que no está para manipular pesos. El problema vino con el cambio de horario, donde coincidía con las horas de sedestación en el butacón, hecho que dificultaba mi tarea enormemente por culpa de esos malditos y enormes reposa-brazos, impidiendo la situación de la logística, el tratamiento que llevaba a cabo. Total, que en pocos días, echó de menos aquella parte importante de la terapia y perdió aquella sedestación activa. Muchas veces, los fisioterapeutas nos vemos limitados por la falta de recursos, material, implicación… que repercuten sobre tu praxis reconstruyendo y replanteando otros objetivos que a priori no tenías en mente.

– Caso 6: por último, quisiera comentaros que dentro de COCEMFE, está la Asociación de Fibromialgia, donde por supuesto también están dentro del «programa mejora» recibiendo fisioterapia en grupo. Me planteo, una vez me forme con el Dr. Arturo Goicoechea en su curso de movimiento y dolor (éste fin de semana 16 y 17 de marzo), realizar un abordaje pedagógico del dolor, ya sabéis, el de explicar qué es el dolor, desmitificar algunas creencias, convicciones, alarmas, copia eferente, cerebros equivocados, sensibilización central… En fin, todo ese conocimiento que me gustaría que las padecientes recibieran de buen grado, pero va a ser que lo tengo muy complicado. Lo primero, porque a nivel social les han reconocido una discapacidad (mayor del 30% para entrar en COCEMFE y su programa mejora), segundo que saltan todo tipo de banderas amarillas con sus problemas biopsicosociales, tercera que habrá resistencias como para dejar de lado la etiqueta de «enferma», cuarta que alguna cobra la mal dicha «invalidez», y quinta… Uf, ¿os parece poco?. Por tanto, me veo en la tesitura de decidir sobre cuál va a ser mi abordaje terapéutico, si continúo con la «escuela de espalda» y su gimnasia con control motor, movilización activa y reeducativa, relajación y control respiratorio… fomentando la valentía ante el movimiento, o iniciar la neuropedagogía del dolor… Veremos.

Son sólo unos pocos ejemplos de mi día a día, manteniendo una actitud lo más racional posible (mi sesera al menos está activa) y buscando lo mejor para mis pacientes, que en mi opinión se lo merecen. Seguramente muchos tendréis respuestas y ésta entrada va dirigida a vosotr@s, reflexionar siempre está bien, y si es entre todos, seguro que las conclusiones serán mucho más ricas. Como veis, los límites del profesional no sólo se encuentran en uno mismo (no he estudiado tal técnica, método o concepto) ni en la formación recibida, sino que también existen los que he ido planteando a lo largo del post, como el dolor, educación, la familia, la sociedad, las malas adaptaciones en la casa, el horario… Así que hay que recordar que atendemos de persona a persona, con sus ventajas y desventajas, teniendo en cuenta todo lo que engloba al paciente (llámalo holístico, que parece un término un poco degradado por su significado otorgando otro más encaminado a un tratamiento individualizado, o biopsicosocial, lo mismo me da), y suena muy típico, pero parece que cuando tratamos al colectivo que sufre alguna discapacidad, cobra mayor sentido.

Gracias por vuestra lectura, y un saludo muy especial a los profesionales de la salud que os dedicáis a dar un poquito más de calidad de vida al colectivo de la discapacidad, sea cual sea vuestro registro.

Sendra+Discapacidad

 

 

Intervención Asistida con Perros

Intervención Asistida con Perros FisioAso

2013-02-23_1361618359Durante el fin de semana 23-24 de febrero, tuve la suerte de asistir al curso que prepararon la Asociación Entrecanes gracias a la implicación de la Asociación Parkinson Asturias, donde nos explicaron básicamente cuál era el abordaje terapéutico y educacional mediante la intervención asistida con animales. Teniendo en cuenta que este tipo de intervención todavía no está reglada en España (qué raro!), se puede caer en el error de establecer por nuestra cuenta una metodología intervencionista poco terapéutica, como llevar un perro de un usuario a un grupo diana y decir que estamos realizando terapia asistida con animales. Realmente esto es un peligro, tanto por parte del perro poco o nada entrenado, produciéndole situaciones de estrés que generen cambios en su conducta (quizás llegue a la agresividad, por qué no), hasta para los usuarios, no llegando a los objetivos terapéuticos planteados causando una primera impresión más bien negativa hacia el animal.

Por eso, se necesita de un equipo multidisciplinar (ya estamos con lo de siempre tanto en salud como en terapias) constituido por terapeutas, educadores, veterinario y guías caninos. El trabajo de estos debe desarrollarse con la máxima adaptación al paciente, y no sólo hablamos de la terapia, sino lo que conlleva ésta juntamente con todo lo que implica la intervención, como la gestión, establecer contacto con empresas de material adaptado, vías comunicativas con otros profesionales de la salud, educación a familiares y/o cuidadores… es decir, como profesionales de la salud ya tenemos experiencia de cuan importante son las circunstancias que rodean a nuestro paciente, así que debemos pensar en equipo para establecer una óptima praxis intervencionista.

Curiosamente, en cuanto nos hablan de terapia con perros, imaginamos al colectivo de personas mayores realizando actividades lúdicas y alguna que otra terapéutica, pero que tal si os planteo que éste grupo multidisciplinar ha trabajado con grupos de personas con cáncer de mama, violencia de género, exclusión social, autismo, Asperger, guarderías e incluso discapacidad… Un panorama bien variopinto, donde hay que «darle al coco» para amoldar bien la estrategia terapéutica, y hablamos de valoraciones, objetivos, terapia y reevaluación.

Ahora bien, ¿por qué hay profesionales que plantean terapias con perros? ¿Qué implica el uso del perro como herramienta terapéutica y cuáles podemos considerar que son sus beneficios? En definitiva, ¿por qué un perro? Os voy a dar varios motivos:

– Lo primero, sociabilidad con el ser humano: no podemos olvidar que nuestros ancestros buscaban animal de compañía, y generación tras generación, el perro fue cada vez más adaptándose a nosotros, estableciendo nuevos roles funcionales de los que nos hemos beneficiado (como perro pastor, cazador, rastreador…). De hecho, existe un estudio en el que se cogieron zorros los cuales se estudiaba su comportamiento, y cuanto más dóciles y tolerantes eran con los humanos, se seleccionaban para su reproducción. Generación tras generación, se observaron cambios en la anatomía del zorro, donde curiosamente cada vez más se parecía a un perro… anodadado me quedo. (Os dejo el documental donde hablan precisamente de ese experimento, en el minuto 3:36)

Adaptabilidad: cuántas veces hemos visto perros disfrazados… menudas tienen que aguantar. Realmente el perro se adapta al entorno de manera fácil y envidiable, de hecho, nos mostraron una actividad que se llevaba al animal al hospital con «peques» que sufren cáncer infantil, y se le disfrazó de médico, por todo aquello de relacionar positivamente la bata blanca. Interesante.

perro-disfrazado-de-ewokAdiestramiento específico: el equipo de adiestradores nos cuentan como seleccionan al perro cachorro y se les enseña día a día para formar un animal de terapia, y el esfuerzo que ello supone. Por tanto, la intervención terapéutica o educadora no es soltar al perro en medio del grupo, y la gente a tocarlo, tiene una preparación específica.

Carácter lúdico: el perro es un elemento no amenazante (al menos esa es la percepción social general), que si lo comparamos con otro tipo de animal que se usa en terapias, los percibimos más «salvajes» (como caballos, delfines, leones marinos, cetrería…). Además, como terapeutas nos interesa que nos etiqueten como «el de los perros, el del juego» (guardería, discapacidad, exclusión social…), ya que asociarnos como algo positivo favorece nuestra intervención, y no el clásico: Buf, ya está el psicólogo de turno para explicarle mis problemas o el fisioterapeuta aburrido que viene a moverme las articulaciones.

– Como fuente de tranquilidad: he visto ya varios estudios (1)(2) que relacionan al perro como fuente de tranquilidad, reduciendo así el estrés, la ansiedad e incluso el dolor, mediante la liberación de substancias endorfínicas u oxitocina (la que establece relaciones íntimas madre-hijo). Se nos ha insistido que no es el solo hecho de ver al perro y mágicamente se traduce en todos estos beneficios, sino que hay que establecer un vínculo con él, y eso se consigue a través del trabajo y día a día.

Herramienta motivacional para el aprendizaje: el perro suele gustar, y mucho, y eso supone una motivación extra para el paciente, que quizás el simple y llano terapeuta no puede conseguir. Recordemos que cuanto más motivación, más atención, más expectativas, mayor aprendizaje. Ahora bien, si al paciente realmente no le gustan los perros, hay que ir olvidándose de este tipo de intervención.

Reforzador de aprendizaje: aquí entra en juego la psicología, tanto del paciente como del animal. El hecho que sea un motivador, (3) que realmente el paciente «pierda el culo» por el perro prestando toda su atención a éste, es capaz de hacer cualquier cosa para que el animal le haga caso, y por tanto, es un reforzador. De eso «se aprovechan» los terapeutas así como los guías caninos, donde poco a poco van elevando las exigencias para que el paciente desarrolle una acción y así el perro refuerce esa conducta positiva.

– Como puente hacia el ser humano: una intervención terapéutica de la que se beneficia el equipo multidisciplinar es que el paciente establece puntes relacionales entre humano-perro-humano, es decir, proyecta estados anímicos, emociones, sensaciones a través del perro para explicar su estado actual, y así podemos captarlo con mayor facilidad. Todo ello con un trabajo detrás y con el vínculo planteado anteriormente. El perro da confianza y el paciente se relaja, eso hay que tenerlo muy en cuenta.

Catalizador emocional: gracias a este puente relacional y la lectura excelente que hacen los animales sobre el estado emocional, podemos intervenir e interpretar a través del animal, ofreciendo terapias reales beneficiosas para el paciente.

Humanización: otro punto que se relaciona con los dos anteriores, muy útil en la proyección de sentimientos y terapia en colectivos como el de abusos sexuales, donde la psicóloga tiene mucho que hacer.

Extrapolar lo vivido a las Actividades de la Vida Diaria: no sirve que haya un aprendizaje durante las intervenciones si esto no se aplica durante la vida diaria, más que nada que caerá en el olvido, así que es interesante establecer prácticas que refuercen tanto conductas como actividades que se desarrollen en el quehacer diario, como elemento reforzador. Por ejemplo, entra en juego el papel de la educadora, en el caso que se quieran establecer buenas rutinas, hábitos de higiene o habilidades sociales en personas con déficits objetivables.

Así que tenemos muchos motivos para la elección del perro y la realización de un buen trabajo terapéutico y educacional, planteando objetivos reales que incluyen rehabilitar, fomentar o trabajar, que al fin y al cabo mejoran la calidad de vida del ser humano. Debemos facilitar herramientas al entorno que rodea al paciente para optimizar toda intervención, formando parte del proceso terapéutico y educacional establecido por los profesionales, como evaluación inicial, fijación de objetivos, planificación de intervenciones, sesión terapéutica, evaluación de objetivos conseguidos, evaluación final y evaluación del programa. Por eso os decía de inicio, que soltar al perro en un grupo de gente a la que queramos rehabilitar o educar, no sirve ni se define como intervención asistida con perros, sino que hay un trabajo detrás elaborado e individualizado, hay que mantener una actitud de «Brain-on».

Durante el curso hicimos unas cuantas dinámicas tanto con el perro como entre nosotros, para visualizar el tipo de trabajo que realizaban. De hecho, tuvimos la fortuna de contar con un niño con síndrome de Asperger, donde vimos la intervención y participamos en ella, enriqueciendo todavía más el curso.

Además, nos presentaron varios casos clínicos y proyectos realizados, donde voy a dedicar unas líneas para explicar cómo trabajaron con un pequeño con PCI (parálisis cerebral infantil).
El hecho es que el «peque» tenía muy poca movilidad, mirada perdida, cabeza girada hacia la izquierda y no mantenía ni la sedestación, además de no hablar ni generar ningún tipo de sonido. La psicóloga (junto con el fisioterapeuta que estaba con el caso) establecieron varios objetivos a corto plazo, centrándose inicialmente en la movilidad activa de brazos, mantener un control cefálico e intentar progresivamente una mayor tolerancia en sedestación. De inicio, la psicóloga trabajó la atención del pequeño, que mayormente se centraba en el perro, así que aprovechó para establecer un buen seguimiento de la mirada, además de la atención, para así establecer vías comunicativas con el niño. Una vez conseguidas, mediante estimulación sensorial (por ejemplo con juguetes que producían sonido cuando se movían, tacto, olores, etc.), cada vez que cumplía una pequeña exigencia de la profesional, premiaba con la atención del perro sobre el pequeño. Así, sucesivamente iba estableciendo pequeños objetivos que el niño iba superando (iniciando con extensión de muñeca, luego elevar ligeramente el brazo, posteriormente elevarlo entero…) lógicamente con un progreso muy lento pero seguro, mostrando una capacidad resiliente asombrosa, inspirada seguramente por el can. Otro factor determinante, fue que el pequeño no aceptaba la «trona» (ya sea por que le causaba dolor por la escoliosis y el mal estado coxofemoral originadas por la posición de decúbito supino constante que evitaban un correcto desarrollo del cuerpo), y una de las maneras que lo hizo fue mediante acondicionamiento positivo, es decir, se estimulaba al perro para que rodeara la trona constantemente, la olfateara, etc. estableciendo así un cambio de percepción en el niño, y ahora algo que detectaba como negativo, lo hacía en positivo. Algo similar hizo para el desarrollo del lenguaje, de inicio el paciente sólo gruñía, poco a poco fue integrando los sonidos, y ahora es capaz de hacer las vocales y alguna que otra consonante. Acojonante. Hablamos de 3 años de evolución desde la puesta en práctica de este proyecto, así que la evolución ha sido lenta, pero seguramente sin ningún estímulo hubiera sido mucho peor, por no decir nada.

En fin, no quisiera añadir mayor contenido en la entrada, que algunos de los lectores las han descrito como muy largas y quizás algo pesadas, así que creo que lo dejaré aquí, pero que sepáis que además de las dinámicas (muy estimulantes) así como la interpretación o señales que nos envían estos animales expertos del lenguaje no verbal, fueron más que interesantes…

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Me llevo buenas sensaciones en este curso, además de ver una forma muy profesional de trabajar, donde en un no muy lejano futuro nos pondremos en contacto de nuevo para establecer un proyecto sobre terapia asistida con perros dirigida hacia pacientes con Parkinson, contando con un servidor como fisioterapeuta. Ya os contaré como se desarrolla la intervención…

Bibliografía:

1.- Impact of animal-assisted therapy for outpatients with fibromyalgia.

2.- Animal-assisted therapy as a pain relief intervention for children.

3.- Developing effective animal-assisted intervention programs involving visiting dogs for institutionalized geriatric patients: a pilot study.

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