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Bobath

Sobre los Bobath

Sobre los Bobath 1000 1178 FisioAso

Ésta es una entrada escrita desde la opinión, la situación que creo conocer en España (por supuesto con mis sesgos) y una llamada a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales formados en dicho concepto, para intercambiar percepciones, por supuesto todas rebatibles, donde me ganaré simpatías y antipatías. No es una cuestión de criticar por criticar, sino un análisis lo más objetivo posible por mi parte.

Como todos sabemos, la metodología Bobath fue creada por allá los 40’s, donde mediante observación clínica, desarrollaron concretamente las llamadas posiciones inhibitorias de tono muscular a partir de la experimentación con niños con PCI, mediante las cuales, existía un tratamiento más bien pasivo, a través del cuál, intentaban llevar a los pacientes (resumiendo a grosso modo) a la posición contraria la cual presentaban como sintomatología, siendo así un estiramiento/posicionamiento mantenido tanto de las extremidades, como del resto del cuerpo. La atribución de esa relajación de la espasticidad originada por esas posiciones, ni se mantenían en el tiempo, ni tenían una base sólida como para decir que funcionaran (a través de pruebas funcionales activas), ya que los que así trabajaban, cambiaron dicha perspectiva debido a que no se obtenían los resultados esperados, ya que se pretendía infundar la relajación espástica a la aparición espontánea de un movimiento funcional activo. Además, para los niños era una experiencia negativa, tildada de desagradable, tal y como lo describe Bettina Paeth en su libro: «Experiencias con el Concepto Bobath».

Posteriormente, estudiaron el desarrollo motor de los niños, donde según la etapa en la que se encontraban, seguían fidedignamente el orden cronológico del mismo desarrollo, siguiendo sistemáticamente control de cabeza, rodar, sentarse, gatear, etc. combinando las dichas posiciones inhibitorias citadas anteriormente con el aprendizaje motor activo, para conseguir una práctica de movimiento, guiando y desarrollando esa experiencia comparándola con la del «desarrollo normal». Pero aún así, no acababan de encontrar el camino, hecho que idearon formas de estimular y estudiar las reacciones de equilibrio, tan necesarias para superar los efectos de la gravedad, con la ya conocida ley de Newton: “Con toda acción ocurre siempre una reacción igual y contraria». Así que el desarrollo de la biomecánica, los efectos fisiológicos de las bases de sustentación, los cambios de posición, etc. fueron analizados y desarrollados en favor a la acción terapéutica que se buscaba, con su máxima exponente Mary Lynch, que tras la muerte de Berta Bobath (1991) creó los denominados «postural sets» (o posiciones de partida para una actividad), además de los puntos clave que se deben alinear en todo tratamiento. Si a ello le sumamos el constante «roce» con Petö (otra metodología neurológica) aportó al concepto Bobath, el enfoque del tratamiento hacia actividades funcionales que tengan una significación para el paciente.

Y hasta aquí un poco de historia evolutiva sobre el sistema de trabajo de los terapeutas Bobath, donde como podemos observar, es un concepto en constante evolución, cambiante, donde quizá la esencia del mismo de cuando empezó el matrimonio  Bobath, perdure en algunas cosas básicas como el trabajo de las reacciones de equilibrio, ya que otras, teóricamente se han dejado de hacer, como las posiciones inhibitorias o el cumplimiento del calendario motor en la evolución del niño. Pero la sorpresa viene cuando observas que en la formación universitaria, cursos e incluso libros, continúan dándose las ya desfasadas posiciones inhibitorias de reflejos, o en terapias infantiles, el cumplimiento de los periodos motores que tanto han dejado de entredicho las sociedades científicas que se dedican a ello, donde dependiendo del caso, un niño no tiene  por qué pasar por una fase de gateo si ya desarrolló la marcha.

Por otro lado, toda esta evolución hace mucho más difícil la metodología de estudio e investigación, por mucho que las asociaciones de Bobath Concept (como IBITA y AETB) pongan en común los criterios sobre qué es y qué no es concepto Bobath, en el desarrollo clínico existe un poco de aleatoriedad sobre ello, ya que actualmente Bobath no ha desarrollado unas técnicas base de terapia manual ni un método específico de evaluación y reevaluación inter e intrasesión fiables, y sin embargo sí se suele hacer la comparativa del resultado de una actividad funcional (y su análisis) medidas a «ojo», (calidad vs. cantidad)  y no de unos test fiables estandarizados tal y como los tiene por ejemplo, la ortopedia. Es por ello, que la monitorización de un paciente para observar su evolución, así como el proceso de razonamiento clínico y la ausencia de someter a pruebas específicas las intervenciones terapéuticas, condicionan la gran variabilidad y aleatoriedad de las variables para no sólo realizar un correcto estudio clínico, sino que además uno de investigación.

Otra cuestión que me gustaría plasmar, es que creo que Concepto Bobath tiene una tendencia fagocitaria a la inclusión de técnicas específicas descritas por otras metodologías, como podría ser de inicio la ya descrita Petö, donde actualmente cada actividad funcional ya se considera de origen Bobath. Lo mismo han acabado haciendo en otras técnicas como Rood (y su estimulación cutánea mediante el cepilleo, vibración, etc.), Brunnstrom (uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario), la inclusión de Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo, control motor orientado a tareas, entre otras, llegando a asignarse «el tanto» de: «Esto es Bobath».  Quizá y sólo quizá, sean los terapeutas formados en concepto Bobath los que a través de la formación, se les haya enseñado alguna que otra técnica que no proviene de dicho concepto y la etiqueten como parte del mismo, o realmente sean los mismos formadores quienes lo etiqueten, realmente no lo sé. En cualquier caso, siempre daremos el beneficio de la duda. Pero bien es cierto que yo he realizado hasta el «nivel avanzado» y los formadores, en un curso Bobath, usaban neurodinámica para tratar un brazo parético de un paciente, sin explicar el por qué se utilizaba ni con qué finalidad, y ésta ha sido mi experiencia, que puede no ser representativa.

Dicho esto, si echamos un vistazo a la bibliografía en cuanto al Concepto Bobath se refiere en niños, la controversia es alta. Existen revisiones sistemáticas que desaconsejan en absoluto la intervención en niños (1,2) así como otras que sí lo respaldan (3), donde si profundizamos entre ambos estudios, unos usan curiosamente las posiciones inhibitorias.

En fin, éstas son un poco las sensaciones que tengo acerca de «los Bobath», donde llego a la conclusión: «Cuidado en tirar todo el contenido del barreño tras el baño, porque podemos tirar al niño», o dicho de otra manera, cuidado con desechar concepto Bobath, porque hay cosas que son básicas.

Bibliografía:

(1) Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC Pediatr 2008 Apr 24;8:14-2431-8-14.

(2) Swierczynska A, Renata K, Jaworek M. Physical and other methods therapy of the spasticity in children. Przegl Lek 2007;64(11):974-977.

(3) Martin L, Baker R, Harvey A. A systematic review of common physiotherapy interventions in school-aged children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2010 Nov;30(4):294-312.

(4) B.Paeth, Experiencias con el Concepto Bobath, 2ª Ed., Madrid. Panamericana, 2006.

 

 

 

Actividad muscular selectiva

Actividad muscular selectiva FisioAso

Las alteraciones neuromusculares tras un daño periférico en una articulación, influyen en el Sistema Nervioso Central (1), ya sea en su representación cerebral (organización estructural de las neuronas, representando la zona dañada) así como en el comportamiento posterior de evitación del mismo daño, es decir, la precaución e incluso a veces miedo, a volver a lesionarse la misma zona en cualquier gesto o movimiento de la actividad de la vida diaria. El caso es que cuando existe un daño del Sistema Nervioso Central, la periferia se comporta de un modo similar, es decir, la desestructuración neuronal en representación de la zona dañada, la periferia reacciona en modo de protección (2) mediante el espasmo y el dolor, para no incidir un mayor daño tanto a las estructuras centrales como en las mismas periféricas.

Todo el sistema nervioso, en definitiva, está conectado (por eso es un sistema), y no existe diferenciación (en cuanto a características químicas, eléctricas y mecánicas) alguna en lo que se refiere a periferia, central y autónomo. Una influencia negativa en la mecánica o neurofisiología (patomecánica o patoneurofisiología) en una parte de ese sistema, repercute directa o indirectamente en el mismo, fomentando estrategias de protección tras ese daño recibido. ¿Y qué tipo de estrategias defensivas puede utilizar el sistema nervioso? Pues muchas de ellas son conocidas, como la nocicepción, el espasmo, o las posturas antiálgicas. Es por ello que desde el concepto INN utilizan la nomenclatura posturas evasivas de tensión neural, donde muchos de nuestros pacientes adquieren un tipo de alineación corporal que precisamente evita la generación de mayor daño o exposición al peligro. Ahora bien, cuando el sistema ya está estabilizado, ese tipo de posturas dejan de tener sentido, pero el cambio biológico está hecho, lo que implica que esas modificaciones se perpetúan en el tiempo. Por poner otro ejemplo, lo mismo pasa en los mecanismos del dolor. El dolor es un aspecto positivo y un mecanismo de defensa ante un daño potencial o inminente, ahora bien, cuando éste tipo de daño ya ha desaparecido, y sin embargo los mecanismos se perpetúan, aparece o se etiqueta de dolor crónico, que en un sentido biológico, deja de tener sentido (valga la redundancia).

Es por eso, que en el paciente neurológico tiene especial importancia el devolver la naturaleza mecánica, química y eléctrica de todo el sistema nervioso, eliminando las posibles restricciones específicas que puedan generar cambios patofisiológicos y patomecánicos, de tal modo que la movilización de éste se vuelve un imperativo. Pero dicha movilidad, ya de paso, queremos que se vuelva activa, puesto que uno de los requisitos fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria (todas ellas) implican una actividad muscular selectiva, lo que precisamente les falta a éste tipo de paciente.

La actividad muscular selectiva es importante por varias razones:

– La primera, por devolver la movilidad voluntaria perdida, que genere una funcionalidad y le dé al paciente una mayor autonomía a la hora de vivir su vida, ésta la tenemos todos en mente.

– La segunda, para que el músculo pueda proteger al sistema nervioso, puesto que si no realiza ésta función, el sistema nervioso se ve expuesto a problemática severa externa, como traumatismos, tirones, aplastamiento y un largo etcétera. Pensemos por un momento en un músculo atrofiado, por ejemplo, el glúteo, tan característico en pacientes neurológicos que no se pueden poner de pie, y por ese desuso, el músculo ha quedado precisamente atrofiado y sin cumplir esa función de protección. Ahora, si el paciente no puede ponerse de pie, obviamente pasará horas sentado. Y si pasa horas sentado, y con un glúteo atrofiado, ¿cuán expuesto está el nervio ciático de ambos lados? Ahí queda esa reflexión que nos plantea Carlos Rodríguez en sus cursos de introducción a INN.

– La tercera, para que el músculo, al generar la movilidad activa, bombee a nivel neurofisiológico todas las sustancias generadas por inmovilización, nocicepción e inflamación vertidas al espacio extracelular a causa del daño generado por la lesión del sistema nervioso, como H+, sustancia P, sustancias analgésicas endógenas (bradiquinina, prostaglandinas…), entre otras, y se haga una «limpieza» real de todo ese espacio extracelular.

– La cuarta, para una mejora sustancial de la representación cerebral de la zona afecta, teniendo en cuenta que siempre existe una plasticidad cerebral, para lo bueno y para lo malo, la actividad selectiva del músculo servirá para un reaprendizaje de la tarea con la consecuente adaptación de todo el sistema nervioso (central, periférico y autónomo).

– Y la quinta, no menos importante, para que el músculo, al hacer su acción voluntaria, moviliza directamente o indirectamente al sistema nervioso, desenrollando, deslizando y finalmente tensando, generando toda la capacidad mecánica de adaptación que necesita dicho sistema para adaptarse al movimiento, sin olvidar que a través de él, mejora la calidad del tejido nervioso. ¿Y cómo ocurre? A través del aporte sanguíneo del vasa nervorum, o pequeño sistema circulatorio que lleva sangre oxigenada y con nutrientes al tejido nervioso, ganando calidad y salud al respecto.

 

 

Bibliografía:

(1) Ward S, Pearce AJ, Pietrosimone B, Bennell K, Clark R, Bryant AL. Neuromuscular deficits after peripheral joint injury: a neurophysiological hypothesis. Muscle Nerve 2015 Mar;51(3):327-332.

(2) Roosink M, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: theoretical considerations and clinical implications. NeuroRehabilitation 2012;30(2):153-165.

Fisioterapia y Esclerosis Múltiple

Fisioterapia y Esclerosis Múltiple FisioAso

La diversidad de pacientes que engloba la fisioterapia neurológica es tremendamente alta, no sólo por los diferentes tipos de patología a los uno se enfrenta, sino que además, dentro de cada una de ellas afecta de forma individual a cada paciente, es decir, a mi parecer no existe un patrón específico o perfil de paciente típico que describa a la perfección la enfermedad, sino que el paciente desarrolla diferente sintomatología dentro de un mismo cuadro clínico. Dos pacientes con un mismo diagnóstico de ELA, por ejemplo, difieren en cuanto a exploración, objetivos y tratamiento se refiere, puesto que uno puede iniciar una degeneración en vías motoras dirigidas hacia la mano (con un patrón de distal a proximal) y otro puede iniciar en zona abdominal y dirigirse hacia extremidad inferior. Nada que ver. Lo mismo pasa en ACV y severidad o localización de la lesión en el SNC, los niños con PCI, y como no, de lo que vamos a hablar hoy, la Esclerosis Múltiple y su desorden sobre la desmielinización.

Lo que está claro sobre el tratamiento fisioterápico en enfermedades neurodegenerativas, lamentablemente, es que lo necesitan de por vida y además, el éxito radica en conseguir el mejor nivel de actividad adecuado a su estilo de vida en cada estadío, no si el paciente mejora o no. (1) Por tanto, hay que hacer énfasis en lo que el paciente puede hacer y no en lo que no consigue. El nivel de actividad adecuado va en relación a la presentación de uno de los síntomas más discapacitantes que se presentan en la Esclerosis Múltiple, la fatiga. Curiosamente, la percepción subjetiva del 60% de los pacientes la detectan como la más importante para ellos (2), que además trae problemas secundarios a ésta, como la depresión y el insomnio, que repercuten directamente en la calidad de vida. Los estudios de imagen mediante tomografía por emisión de positrones sugieren que el origen de la fatiga se relaciona con un hipometabolismo de áreas específicas del cerebro, incluyendo los circuitos frontales y subcorticales. (3) Por tanto, nuestra actuación fisioterápica irá encaminada a no provocar demasiada fatiga e intentar gestionarla, mediante la reeducación de actividades compensatorias que malgasten en exceso energía, como por ejemplo, realizar transferencias correctamente sin sobreuso de movimientos y musculatura compensatoria, teniendo siempre en cuenta que no se debe exigir demasiado al paciente.

Si establecemos unos criterios preferentes a la hora de abordar el paciente en sus diferentes estadíos de la enfermedad, optimizaremos la intervención terapéutica siempre y cuando nos adecuemos al tratamiento individualizado, valorando y revalorando el estado actual y teniendo presente el posible estado futuro que pueda presentar. Por tanto hablamos de prevención además de adelantarse con criterio a los próximos sucesos o estadíos.

Si hablamos de una primera fase precoz, o fase benigna y remitente recurrente, debemos tener en cuenta las siguientes actuaciones:

– Valorar el tono del paciente, encontrar hallazgos significativos con el fin de normalizarlo, es decir, donde haya hipertonia, reducir, y donde haya hipotonia, estimular. Así de simple, a la par que complicado.

– Valorar la sensibilidad así como percepción e integración de la zona afecta por la desmielinización. El hecho de que el paciente pueda notar o no el apoyo (por ejemplo) del pie en el suelo, influye en el tipo de apoyo y alineación postural (por seguir poniendo ejemplos) que en definitiva repercutirá en el equilibrio tanto estático como dinámico. Es por ello, que la necesidad de estimular vías aferentes como mecanismo de entrada en corteza somatosensorial, repercutirá en la reorganización de las funciones superiores que influirán o generarán nuevas respuestas eferentes y, que al fin y al cabo, continuamos hablando de movimiento y capacidad funcional.

– Inhibir las compensaciones, enfocandolas hacia la funcionalidad en medida de lo posible, dirigiendo y facilitando el movimiento, gestionando bien los tiempos y evitando malgastar la energía que provoque fatigas innecesarias.

– Facilitar los movimientos selectivos considerados como normales, pensados hacia la plasticidad y aprendizaje de la tarea, optimizando nuevas vías de ejecución motora así como diferentes recorridos aferentes.

– Si el paciente mantiene la bipedestación, trabajar su postura desde los diferentes puntos clave, buscando la situación de alineación para poder ejecutar con menor esfuerzo movimientos de equilibrio y establecer un mayor control motor para el desarrollo de sus actividades de la vida diaria.

Evitación del uso de los brazos en bipedestación y marcha para no reducir sus reacciones de balance. Es decir, en el momento que en bipedestación y marcha hay un exceso uso de brazos provocando situaciones de apoyo constante, las capacidades maladaptativas del sistema nervioso inhibirán reacciones de reequilibrio o balance, provocando desuso de vías tanto motoras como aferentes del «pack» ocular-vestibular-cerebelo-espinal (como vestibulo-espinal, vestíbulo-cerebelosa, cerebelo-vestibular, oculo-motora…) , encargadas de reacciones de reequilibrio y coordinación, hecho que redunda y desfavorece la situación ya alterada del paciente.

– Reeducación de la marcha, que como ya intuís, el manejo específico de la fatiga así como patrones compensatorios deben ser inhibidos con los mismos objetivos planteados anteriormente.

Si nos centramos en una supuesta segunda fase de la Esclerosis Múltiple, la progresiva secundaria o tardía, que no tiene por qué presentar todos los signos y síntomas a la vez, dependiendo del número de brotes y placas desmielinizantes, dónde se ubiquen, etc. pensaremos tanto en los objetivos anteriores así como los siguientes, dependiendo de vuestra valoración. Eso sí, una vez evolucionados los síntomas, no son reversibles:

– Trabajo y mejora de estrategias compensatorias del paciente, proponiendo otras que optimizen la funcionalidad con mucho menor esfuerzo. De este tema saben y mucho l@s terapeutas ocupacionales, adaptan tanto instrumental como actividad participativa al perfil del paciente actual. El fisioterapeuta debe hacer lo mismo, por eso la comunicación interprofesional debe estar muy limada y ser bidireccional, adecuando la intervención en favor a la gestión de energía. Hablamos de no sólo trabajo físico específico, sino eduacional, donde la visita al domicilio me parece fundamental.

– Conseguir o recuperar movilidad articular normal. Un punto en el que podemos trabajar desde varias perspectivas, como trabajar interfases mediante terapia manual, así como favorecer la movilidad del sistema nervioso que de por sí el paciente no puede realizar debido a la limitación motora que ya empieza a presentar. Estamos hablando de mantener rangos articulares máximos, sin dolor (causas securdarias a inmovilidad), donde si existe como tal, prioricemos la intervención dirigida a paliar o anular ese dolor. Por otro lado me parece interesante enseñar ejercicios específicos donde el paciente pueda trabajar ese deslizamiento nervioso de forma activa, pensando en la mejora de conducción de información intranerviosa y flujo axoplasmático (recordemos que la desmielinización provoca enlentecimiento de dicha conducción), evitar zonas de conflicto nervioso con las interfases como atrapamiento o compresión que provocan hipóxia y dolor, o como reducir el tono de la musculatura hipertónica secundaria a reacciones de defensa del sistema nervioso.

– De nuevo, facilitar los movimientos selectivos desde la alineación lo más normal posible. Necesitamos trabajar musculatura y sistema nervioso hacia la alineación de las estructuras, y una vez conseguida, mantenerla y currar actividades que favorezcan esa alineación.

– Conseguir y seguir luchando para una bipedestación activa, con todas las ventajas que ello supone a todos los niveles y sistemas de salud (vascular, respiratorio, musculo-esquelético, nervioso, cardíaco, gastrointestinal, urinario…) y la facilitación que ello supone en la mayoría de actividades de la vida diaria. Y no sólo para el paciente que ya empieza a ser dependiente, sino pensando ya en el cuidador (ayuda en transferencias, vestido, higiene, traslado, aseo…).

Por último y vamos acabando, en fase primaria progresiva o avanzada, el paciente presenta ya una gran discapacidad e inmovilidad, con todas las complicaciones que ello supone:

– Pensamos en la profilaxis de úlceras por decúbito: y la educación de los cambios posturales, colocación del paciente, colocación de los cojines, y todas aquellas medidas que los profesionales sanitarios ya nos sabemos al «dedillo».

– Importancia de la terapia respiratoria, donde tendremos un perfil de paciente restrictivo ya de inicio, a lo que podemos sumar cualquier infección respiratoria presentando secreciones en vías respiratorias, convirtiéndose asi en un patrón mixto. Podéis ver las intervenciones a realizar en paciente restrictivo en estos posts (afecciones respiratorias en paciente neurológico 1 y 2) y en mixto en este otro (afecciones respiratorias en paciente neurológico)

– Profilaxis de alteraciones neuro-musculo-esqueléticas: reducción de hipertonías, terapia manual en partes hipomóviles, movilización de sistema nervioso (con criterio y razonamiento clínico), drenaje linfático en posibles edemas por inmovilismo y un largo etcétera

– Conservar capacidad pasiva de bipedestación, con el uso de un bipedestador, o el hecho de colocar al paciente en sedestación o semiincorporado, para favorecer la salud de todos los sistemas que rigen el cuerpo. Está claro que el ser humano evolucionó para estar de pie y andar, con todas las adaptaciones que la evolución nos ha ido aportando, así que hay que aprovechar al máximo la capacidad del cuerpo con el fin de pasar las menos horas posibles tumbado.

 

Bibliografía:

1.- Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial.

2.- Management options in multiple sclerosis-associated fatigue.

3.- Fatigue associated with multiple sclerosis: diagnosis, impact and management.

Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación

Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación FisioAso

neurorehabilitacionMuchas veces los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, nos hemos encontrado en la tesitura de explicar a un familiar sobre las recomendaciones de su amiga/vecina etc. en una terapia específica diferente (o no) a la tuya. Este hecho es muy normal, existen demasiados métodos y conceptos que toman como base el desarrollo de la neurociencia (aunque muchos de ellos ya existían antes de conocer todos esos cambios neuroplásticos que se pueden observar en TACs, RMN, etc.) que confirma que tras la intervención terapéutica existen unos cambios cerebrales, tanto generados por nuevas conexiones o sinapsis, así como la formación de nuevas células (neurogénesis). La búsqueda y recuperación del movimiento perdido tras un daño neurológico mediante la funcionalidad para llegar a desarrollar y recuperar tanto la sensibilidad (entendiendo todos los tipos que hay), el proceso de integración y percepción (esquema corporal, homúnculo de Penfield, procesos que actúan en el equilibrio, automatismos…) y finalmente el control motor (tanto la preparación de éste como su desarrollo final) son planteados como abordajes diferentes en la asistencia del paciente neurológico. Todos estos métodos o conceptos tocan una parte del desarrollo e interacción de la persona con el medio (porque sólo mediante el movimiento somos capaces de cambiar el mundo), desarrollando cada uno a su manera y centrándose cada uno en uno (o más) de los 3 puntos de los procesos de intercambio de información, según planteamiento y desarrollo de hipótesis de sus autores. El hecho ya de incidir sólo en uno de ellos (aferencia, procesos de integración o eferencia) , el desarrollo de la neuroplasticidad es capaz de modificar cualquiera de ellos, todo gracias a la interacción y estimulación con el medio, hecho que convierte la intervención terapéutica según sus autores igual de válidas por su relevancia clínica en cuanto a resultados en daño cerebral. Cabe decir que todos ellos están en proceso de validación en cuanto a evidencia científica, pero ya sabemos la dificultad en cuanto a su desarrollo (tan debatido entre los grupos 2.0 en redes sociales), y la verdad absoluta en todos ellos no está, pero cada uno tiene sus puntos fuertes en cuanto a desarrollo e intervención, que es lo que voy a intentar describir (nada fácil hacerlo breve, pero se intentará)…:

Concepto Bobath: Intentar resumir Bobath en un parágrafo es difícil, pero sí puedo describir el proceso de atención que se desarrolla y dar 4 pinceladas para tomar una idea general. Se interviene como no podía ser de otra manera con una anamnesis (recogida de info no sólo médica, que también, sino ABVD’s, hobbies, profesión entre otras) y tras el análisis de la alineación de unos puntos clave de forma detallada en un paciente (punto clave central, pelvis, hombro, codo, mano, rodilla tobillo), planteando hipótesis sobre la problemática principal (es decir, cuál de los puntos está desestabilizando realmente al paciente), se pasa al tratamiento que tras razonamiento clínico, trata de devolver aquél movimiento, alineación y postura lo más parecido posible al considerado como normal sin alteraciones neurológicas. Se hace a través de actividades que conoce el paciente (por eso importancia de la anamnesis) donde el terapeuta facilitará, guiará o corregirá (estimulaciones táctiles y propioceptivas) el movimiento, postura y alineación para que el paciente realice un aprendizaje del desarrollo de ese movimiento, un control motor y postural, con el objetivo de conseguir la funcionalidad. Parece ser que en fisioterapia en neurología está «de moda» pero creo realmente que tiene una base en neurofisiología muy potente que se encargan de desarrollar y comprobar constantemente los tutores Bobath que dan esa formación, y renovándose constantemente gracias a IBITA (Asociación Internacional de Instructores Bobath). Por contrapartida, hace difícil demostrar una evidencia científica debido a esa propia evolución, ya que no hay una homogeneidad en cuanto a utilización de técnicas empleadas por los terapeutas. Además, si sumamos que el concepto fue desarrollado con las teorías ya demostradas de Magnus, Sherrington y otros neurólogos, más la «recién» descubierta y en desarrollo neuroplasticidad, le da un toque importante en cuanto a la neurorrehabilitación se refiere.

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Método Kabat: O también llamado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), se apoya en el concepto de control motor con el objetivo de desarrollar patrones de movimiento normales a través de inputs propioceptivos, fraccionando el movimiento y rompiendo las sinergias anormales. Dicho de otra manera, el apoyarse en el concepto de que los grupos musculares más fuertes pueden ser utilizados para desarrollar los más débiles (resalta las capacidades del paciente y no las debilidades), pueden generar un equilibrio agonista-antagonista permitiendo así el control motor y postural. Las técnicas que se desarrollan, a grosso modo, son realizadas en busca del movimiento normal, mediante facilitación de patrones en espirales y diagonales, con contacto manual realizado por el fisioterapeuta de forma específica, dando los estímulos pertinentes (piel, mecanoreceptones, Husos musc., Órgano Tendinoso Golgi y miofascia) para esperar una respuesta motora, repitiendo el movimiento para el aprendizaje. La descripción de la técnica podéis encontrarla en ésta entrada. De todas formas, quizás un punto débil de éste método (a opinión personal) es que no tiene muy en cuenta el entorno con el que interacciona el paciente, o pone poco de relieve la funcionalidad, por eso puede combinarse y complementarse con otros abordajes.

Método Perfetti: O Ejercicio Terapéutico Cogniscitivo, destaca precisamente la interacción del paciente con el entorno, el proceso de recuperación como un aprendizaje (desarrollo de las cogniciones y procesos neuropsicológicos), el movimiento como un «medio» para conocer (dar sentido al movimiento) y el cuerpo como superficie receptora de información (capacidad de fragmentación, o dirigir los segmentos corpóreos en direcciones varias para mayor recepción). Por todo ello, se realiza un análisis del perfil del paciente, «cómo se mueve», (reclutamiento muscular cuantitativo y cualitativo , reacción al estiramiento, irradiación y esquemas motores elementales) «cómo reconoce» (valora capacidades sensitivas mediante ejercicios de primer grado), «cómo usa la atención» (atención sostenida, selectiva y dividida), «cómo imagina» (el uso de la Imagineria Motora Gradual),»cómo usa el lenguaje» (existe relación entre decodificación del lenguaje y la cinestesia y espacio) y «cómo aprende» (interacción autónoma con el resto del entorno). La técnica se desarrolla mediante el reconocimiento constante no sólo de objetos, sino de posiciones de segmentos corporales, texturas, trayectorias en fichas mediante el dedo índice, ángulos, pesos, resistencias, consistencias… todos ellos con diferentes grados de dificultad y tarea. Se suele trabajar con un tablero y varias fichas, además de elementos para las extremidades inferiores, así que los elementos instrumentales cobran especial importancia. Un auténtico trabajo cognoscitivo.

Método Vojta: O terapia de locomoción refleja, está basada en las valoraciones de la ontogénesis postural (mediante la tabla de desarrollo motor ideal: estadío motor del niño, desviaciones del patrón de marcha ideal y localización, planificación del tratamiento y objetivos, pronóstico en función de evolución), reacciones posturales (Reacciones de tracción, suspensión axilar, Landau, suspensión horizontal y vertical de Collis, suspensión vertical de Peiper-Isbert y reacción lateral d

e Vojta) y reflejos primitivos, desarrollando un método de tratamiento basado en la reptación refleja y el volteo reflejo. Este tratamiento se desarrolla presionando zonas definidas en posturas determinadas, y ante este estímulo aparecen contracciones de grupos musculares (complejos de coordinación) que se irradian por el cuerpo, dando como respuesta normalización del tono y algunas reacciones neurovegetativas. Por tanto, se trabaja en decúbito prono para la reptación refleja (para desarrollar el movimiento motor como respuesta, similar al movimiento que practican los soldados cuando se arrastran con el arma), y en decúbito supino o lateral para la estimulación del volteo reflejo.

Concepto Le Metayer: O educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral, valora de forma muy completa el estado general del niño, como por ejemplo: información general, evaluación clínica en reposo (esquema postural, factor B o contracciones basales involuntarias, factor E o reacciones excesivas ante estimulaciones externas, cálculo mental para observar modificaciones en contracciones basales, hiperexcitabilidad, contracciones contrariadas y reacciones de contacto cutáneo y presión profunda), evaluación en movilización pasiva mediante Maniobras de Relajación Automática (valorando intensidad de las contracciones, viscoelasticidad, reflejo miotático), evaluación activa (motricidad espontánea para observar actitud de los miembros y eje corporal, mantenimiento y sostenimiento antigravitatorio, trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales, selectividad; motricidad provocada para observar mantenerse sentado, respuesta al balanceo y mantenimiento vertical más inclinaciones, suspensiones, suspensión axilar, maniobra en cuclillas, rotaciones globales y volteos). A partir de tal análisis exhaustivo, se describe el grado de trastorno siguiendo la escala de Guy Tardieu (grados del 0 al 4), son olvidar la  valoración funcional de los niveles de desarrollo motriz y el examen clínico ortopédico. ¿Por qué se necesita de tal análisis? Para un desarrollo y programa motriz, basando la intervención terapéutica no sólo en el tratamiento, sino con una educación tanto para el niño como para familiares, modificando el entorno, manejo del niño, fomentar el juego con intervención voluntaria y el control motor.
Por último, a grandes rasgos, podríamos describir un programa motor dependiendo de la etapa de desarrollo: 1. corrección de posturas patológicas, 2. estimulación de automatismos innatos (posturales, antigravitatorios, enderezamiento, equilibrio, locomoción), 3. desarrollo de los movimientos en el máximo sector de movilidad pasiva. 5. facilitar la memorización perceptiva, gnósica y práxica.

Modelo Affolter: Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal, tiene como base la interacción táctil como raíz en el desarrollo de una persona, estableciendo gran relevancia a la información táctil-cinestésica que permite al paciente orientarse en el entorno con éxito. Por tanto tenemos un concepto basado en la percepción y las experiencias no verbales con su entorno (especial relevancia hace de las ABVD’s), en forma de resolución de problemas durante las actividades cotidianas y el aprendizaje que se desarrolla. Realiza un enfoque en el análisis del aprendizaje mediante la interacción del entorno, a través de las reglas de contacto (reconocimiento del efecto de la gravedad sobre el cuerpo, sobre la superficie de contacto y la resistencia que esté en el lado afecto) y las reglas de acción (relaciones topológicas entre cuerpo y superficie, objetos y personas), el nivel de comprensión (el reconocimiento y comprensión de la persona de una situación y la interacción del entorno) y el nivel de producción (la capacidad de la persona de seleccionar entre un abanico de reglas, la que corresponde a una situación concreta). Posteriormente se analizan los tipos de trastornos perceptivos: trastorno central del procesamiento de información táctil-cinestésica (buen procesamiento visual y auditivo, pero no táctil ni manejo de objetos), trastorno intermodal (dificultad de integrar información visual o auditiva con la táctil) y trastorno serial (buen procesamiento general a priori, menos cuando debe desarrollar una actividad compleja, a mayor velocidad o desconocida). Una vez identificada la problemática, pasamos a desarrollar la guía (guiar como búsqueda conjunta de información del entorno) para la resolución problemas (no muy difícil ni novedosa pero tampoco fácil que no suscite interés). Affolter crea un abordaje «cogiendo las manos o el cuerpo del paciente y orientándolos de manera que exploren el estímulo de la situación que pueda garantizar alguna entrada de información«. Un ejemplo: guiar la manipulación de una caja, cómo abrirla, cómo situarla en el espacio, cómo manipular con una mano o con dos, cómo cambiar el área topográfica (por ejemplo el terapeuta pone la mano bajo la pelvis para crear el balanceo como situación novedosa), cómo manipular objetos dentro de una caja…

El concepto Halliwick: O el desarrollo de un enfoque terapéutico basado en el programa de los 10 puntos y el enfoque coherente de la terapia acuática orientado hacia la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud).

1.- Ajuste mental: habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical del agua. Muy a tener en cuenta el control de la respiración, así como el del equilibrio y el movimiento. Se pueden trabajar percepciones del movimiento del agua, turbulencias, arrastre sensación de flotación…

2.- Control de rotación sagital: comprende movimientos de rotación alrededor del eje del cuerpo, desplazando centro de gravedad o el peso, facilitando reacciones de enderezamiento de tronco o equilibrio, estabilizando las articulaciones.

3.- Control de rotación transversal: pequeños movimientos, por ejemplo, de la cabeza al ir a soplar burbujas, búsqueda de objetos, sentarse en una silla o levantándose, entrenando la posición en cuclillas. Al final de esta secuencia es llegar a pasar de supino a cuclillas y viceversa, y si controla la respiración, llegar a hacerlo en prono.

4.- Control de rotación longitudinal: en posición de bipedestación, con el terapeuta ayudando a mantener la posición, se pueden pasar objetos de un lado al otro para controlar las rotaciones de la cabeza, movilidad del brazo o pierna cruzando la linea media. Al final de la secuencia deberá tolerar tanto bipedestación como el paso a decúbito supino y realizar los 360º para hacer el giro completo.

5.- Control de rotación combinada: como dice el propio nombre, la combinación de las anteriores. Será capaz de entrenar de manera funcional el entrar y salir de la piscina así como otros orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse).

6.- Inversión mental: tarea que se busca para intentar llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo

7.- Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantenerse en posición vertical, y posteriormente en horizontal, para facilitar el ajuste mental como vimos en el primer punto. Muy útil para asentar un buen esquema corporal y evitar movimientos involuntarios en extremidades desarrollando un buen control motor.

8.- Deslizamiento con turbulencia: con las posiciones descritas en el punto anterior, el terapeuta crea turbulencias para desestabilizar al paciente, o lo arrastra de tal forma que tenga que mantener la posición.

9.- Progresión simple: se introduce ya el movimiento voluntario de desplazamiento, el paciente tiene que mantener la posición y ser capaz mediante propulsión, controlar el cuerpo . Independencia funcional a tope.

10.- Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan extremidades de modo completo y simétrico para propulsarse (es más fácil hacerlo de forma asimétrica que correspondería al punto anterior).

Muy interesante este tipo de intervención terapéutica porque tiene en cuenta en todo momento la CIF y los niveles de participación y actividad, además de valorarlos y registrarlos mediante escalas funcionales internacionales, como Gross Motor Function Measure, Time Up and Go, entre otros.

Terapia por restricción del lado sano: este método consiste en realizar un entrenamiento específico, intenso y estructurado de tareas con el que se pretende prevenir o superar el desuso aprendido del miembro afecto, mediante la restricción (con una manopla, cabestrillo, férula de reposo..) del lado sano. Deben usarla el 90% de las horas que estén despiertos durante 14 días consecutivos, aunque con excepciones (como higiene del aparato ortopédico o tareas que comprometan el equilibrio), realizando tareas repetitivas, que comprometan un aprendizaje, en un periodo de tiempo definido entre 15-20 minutos. Progresivamente el movimiento puede ir complicándose según la evolución del paciente y su aprendizaje de habilidades, porque la actividad debe estar adaptada a las capacidades de la persona (ni muy fácil, no supone aprendizaje y falta de interés, ni muy difícil, genera frustración). Por tanto, no sólo es adaptar la tarea, sino crear una conducta mediante un condicionamiento operante o instrumental, es decir, si se realiza la ejecución correcta de la tarea debe ir acompañado de pequeños premios, y gradualmente se van cambiando poco a poco los objetivos para alcanzar generando pequeños retos. El terapeuta debe encargarse de motivar al paciente, así que su interacción tiene mucho que ver con el desarrollo de la terapia. El Constraint Therapy Research Group ha desarrollado 120 tareas, con varios programas individualizados subdivididos en 10-15 actividades, organizados en series de 10 repeticiones durante 30 segundos cada tarea. Todas ellas incidiendo en el punto más costoso a desarrollar por el paciente, como manejo de los dedos, extensión de codo, etc. remarcando el correcto desarrollo de ésta.

– Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales: ver entrada aquí

Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica: son muchos los sistemas involucrados en el movimiento humano y la postura, no hay que olvidar que también existe el componente mecánico involucrado, y si observamos desde esta perspectiva, las técnicas aplicadas podrían mejorar la alineación de segmentos involucrados en un patrón determinado teniendo en cuenta varias estructuras, como cápsula, superfície articular, musculatura, tejido conectivo y por supuesto, SNC y SNP. Por tanto, la movilización neural se considera de importancia, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el tejido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y la capacidad de tensión, recuperando la función normal eliminando el medio que lo rodea (tejidos). Éste tipo de movilización reduce la espasticidad aumentando la actividad electromiográfica de los segmentos lesionados, además de mejorar el transporte axonal (el cual está alterado por la espasticidad) y dar lugar a una mejor tensión neural y reducción de las restricciones y adherencias del nervio de los tejidos que lo rodean. En resumen, la hipótesis que se plantea es que reduciendo la tensión neural en un músculo espástico permite realizar su función dentro de unos parámetros normales gracias a la reducción de su actividad eléctrica. Pensemos que es un pequeño resumen de la teoría mecánica neural, y todo no se simplifica a esto, lo mismo que en la descripción que hago sobre la intervención terapéutica en la neurodinamia que hago a continuación: Los principios de intervención serían educación en neurodinamica (el paciente debe entender que el sistema nervioso tiene continuidad mecánica y por qué se utilizan técnicas en zonas remotas de la zona afecta), tratamiento de los tejidos no neurales (influencia sobre reducción del dolor y alteraciones neurogénicas), movilización del tejido neural (técnicas de deslizamiento y técnicas de tensión neural).  Finalmente y para concluir, se pueden utilizar las técnicas de movilización neural dentro de una actividad determinada (como cerrar una puerta mientras de pone en tensión el nervio medial, con la cabeza rotada) para favorecer el aprendizaje motor y la interacción con el medio.

Terapia Asistida con Animales e hipoterapia: ver entrada aquí

Esta es una pequeña introducción de métodos, más que nada para saber en qué se sustentan o cuál es su modelo teórico, lo mismo que en la práctica clínica se diferencian los unos con los otros. Sobre evidencias, no me atrevo a mojar sobre cuál funciona mejor que otro, de hecho los estudios demuestran que ninguna de ellas (por el momento) es infalible ni tiene un nivel de evidencia muy destacable, aunque los modelos teóricos sean muy razonables. Todavía existen más métodos y conceptos en neurorrehabilitación, pero la entrada ya se hacía demasiado extensa (quizás lo desarrolle en otra), pero por poner unos ejemplos: terapia de estimulación orofacial, reaprendizaje motor orientado a la tarea, hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto, psicomotricidad y aplicaciones en neurorrehabilitación, retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback, marcha en suspensión sobre tapiz rodante, robótica aplicada y realidad virtual, telerrehabilitación y patología neurológica y el papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación.

No hace falta añadir que todos aquellos que habéis estudiado estas diferentes especialidades, estáis invitados a comentar para enriquecer la entrada. Os dejo, todavía me queda mucho por estudiar…

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