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Fisioterapia y Terapia Ocupacional: La estabilidad en nuestros pacientes

Fisioterapia y Terapia Ocupacional: La estabilidad en nuestros pacientes FisioAso

Cuando vuelves de tierras gallegas tras 5 días intensos de formación en el modelo Affolter, quieras o no existe una tendencia a ver a los pacientes desde las gafas nuevas sobre las que te has formado, con ganas de estrenar tu nueva visión acerca de lo aprendido, aplicándolo directamente en tus pacientes. Esto sin duda es un gran sesgo de información, donde a muchos de los terapeutas nos suele pasar, y es un «peligro» por el hecho de que se nos estén pasando por alto, otros elementos que en estas nuevas gafas, no puedas acabar de contemplar por estar atendiendo a otros nuevos aspectos. Y esto de inicio, es un proceso bastante normal (que quizás no del todo bueno).

Es por ello, que toda formación necesita de un tiempo de reposo, como el arroz de un exquisito «rissotto» o el pan recién hecho, un tiempo de reflexión que viene dado en la aplicación, evaluación y reevaluación en nuestros propios pacientes. Nunca hubiere imaginado que, tal y como propone el modelo Affolter, generar o dar una información firme, estable, congruente, como es una pared, o la esquina de una columna, pudiera llegar a cambiar tan repentinamente, el comportamiento de un paciente neurológico severo, cambiar el tono de protección de un brazo afectado por un ictus consiguiendo cambios relevantes en una actividad, o modificaciones directas en la postura de una persona con Parkinson durante un tiempo breve, por poner algunos ejemplos en estas 3 semanas post-formación, que he podido experimentar en mi día a día clínico.

Uno de los elementos más enriquecedores de éste curso, son las pruebas directas que Frank Roelandt (formador Affolter) nos hacía experimentar relacionadas tanto con las sensaciones así como las percepciones de nuestros pacientes, empatizando y comprendiendo muchos de los sucesos interpretables de manera subjetiva (como el constante rascado de una persona que ha sufrido un ictus, de la mano sana a la pierna, por poner un ejemplo, que se puede interpretar erróneamente como que tiene picor) y que podían llevar perfectamente a un error sesgado. Por poner otro ejemplo, el sr. R. de 20 años, que nació con PCI, que de vez en cuando te pellizca, te da un cabezazo o directamente te da un manotazo, donde muchos pueden interpretar que se trata de un paciente agresivo, y se debería medicar para reducir esa «violencia», y sin embargo, desde las gafas Affolter, puede interpretarse como una búsqueda de información táctil-cinestésica, pero para ello ya escribiremos otro post, que esto da para largo.

Otro elemento muy recomendable de dicho curso, es que ya desde el segundo día teníamos en nuestras manos, pacientes neurológicos reales para tratar desde ésta nueva perspectiva. Sin duda, si quieres aprender algo, hazlo, éste es un principio fundamental para optimizar el aprendizaje.

Affolter y estabilidad

Asistiendo en el Curso Oficial del Modelo Affolter en Sinapse (A Coruña), buscando la manera de estabilizar a nuestros pacientes para que puedan desarrollar una actividad

Es por todo ello, que la estabilidad es un factor más que fundamental, porque sin ella, encontramos muchísimos factores determinantes que se traducen en síntomas clínicos, muy presentes en el desarrollo de una actividad del día a día, del paciente neurológico. Probad de echar agua en un vaso, estando de pie, sobre una superficie que constantemente se mueva de manera aleatoria, y luego bébetela. Y observad qué pasa, observad, y además, preguntad qué ha sentido la persona que lo ha sufrido. Lo llaman el experimento «earthquake», y fue una lección aprendida… Demasiadas órdenes verbales, demasiadas exigencias en una tarea, demasiado trabajo cognitivo (presta atención a tu equilibrio y a la tarea…). Y ahora comparadlo con la clínica del paciente neurológico habitual, en la realización de cualquier actividad.

De todas maneras, si queréis tener datos tangibles sobre ello, más de un estudio en pacientes con daño cerebral, han objetivado que las vías corticoreticulares, las encargadas de generar reacciones de enderezamiento ante situaciones de inestabilidad (1) (2), se ven afectadas de manera directa, reduciéndose su volumen y efectividad (3), en situaciones en las que deben realizar un esfuerzo, como el manejo del centro de gravedad con los pies juntos, en tandem (un pie delante del otro) o sobre una pierna.

Bibliografia:

(1) Jang SH, Kim TH, Kwon YH, Lee MY, Lee HD. Postural Instability in Patients With Injury of Corticoreticular Pathway Following Mild Traumatic Brain Injury. Am J Phys Med Rehabil 2016 Jan 29.

(2) Lee HD, Jang SH. Injury of the corticoreticular pathway in patients with mild traumatic brain injury: A diffusion tensor tractography study. Brain Inj 2015 Jul 23:1-4.

(3)Riemann BL, Guskiewicz KM. Effects of mild head injury on postural stability as measured through clinical balance testing. J Athl Train 2000 Jan;35(1):19-25.

 

“La McDonalización de la Infancia”

“La McDonalización de la Infancia” Elena Herrera Gómez

Así es como se refirió Timimi en 2010 al fenómeno de la medicalización por el que las personas adultas diagnostican y tratan problemas normales que suelen tener con niñas, niños y adolescentes. Estos “problemas” se relacionan principalmente con la conducta.

El TDAH está actualmente clasificado por el DSM-V como un trastorno del neurodesarrollo. Esto quiere decir que hay “algo” que falla durante el desarrollo y que incluso puede mantenerse hasta la edad adulta. Ese algo, se dice que es un problema de funciones ejecutivas y localizado a nivel de la corteza frontal, que se traduce en problemas para mantener la atención (atención sostenida) y/o dificultades para permanecer quieto (hiperactividad). Sin embargo, muchas veces se diagnostica TDAH mediante cuestionarios a padres, madres, profesorado…en los que se pregunta cosas tales como:

– Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en las tareas

– Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas

– Está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor

– Habla en exceso

– Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

– …………

Si se revisa el listado de “síntomas diagnósticos” seguramente muchos de nosotros nos sentiríamos identificados con un buen puñado de ellos y casi seguro que conocemos más de un caso de compañeros de escuela que cumplen con los requisitos.
Bien, si el TDAH es supuestamente una alteración de las funciones ejecutivas, ¿Por qué en muchas ocasiones no se evalúan? ¿Por qué el diagnóstico es mayoritariamente clínico en base a observaciones y cuestionarios? Hay algo aún más terrorífico: en la versión actual del DSM-V se elimina el diagnóstico de autismo como criterio de exclusión. Por lo tanto, es posible que personas con autismo sean diagnosticadas también de TDAH. Increíble.

Hay alguien que tiene que salir beneficiado de todo esto y que ve el diagnóstico de TDAH como una solución. Es una solución para algunos padres, que se sienten liberados de un problema y que externalizan el problema de conducta confiando en que un fármaco sea la solución para la educación de su hijo o hija. En palabras del Dr. Marino Pérez “los padres que están desbordados con problemas de atención y actividad de sus hijos, encuentran en el diagnóstico una explicación relativamente “tranquilizadora”, un tratamiento por lo común medicación (como en cualquier enfermedad), así como comprensión”. Es una solución para algunos centros educativos, ya que los niños y niñas con TDAH son excluidos a la hora de realizar las pruebas de nivel de los colegios. Es una solución para muchos grupos de investigación, que consiguen financiación.

Pero principalmente, las grandes beneficiadas son las farmacéuticas. En muy poco tiempo han conseguido medicalizar al 5% de la población infantil con fármacos que son psicolestimulantes (metilfenidato Rubifen®; Concerta®; Medikenet®…). Se supone que estos fármacos mejoran la atención sostenida, pero ¿cuál es la realidad? Que mejoran la atención sostenida tanto de niños y niñas diagnosticadas de TDAH como de los que no. El uso prolongado de estos fármacos puede tener efectos secundarios importantes: pérdida de apetito, insomnio, trastornos del estado de ánimo, dolor de estómago, nauseas, dolor de cabeza, TICs, retrasos en el crecimiento…

En definitiva, un problema de conducta se trata con fármacos psicoestimulantes con graves efectos secundarios y las farmacéuticas se hacen ricas medicalizando a aproximadamente un niño o niña de cada aula. Retomando palabras de Marino Pérez, sería necesaria la educación propiamente de la gente, empezando por los niños, en la dirección de promover un sentido de persona que enfatice la fortaleza y capacidad de recuperación en vez de la vulnerabilidad, el desvalimiento y el victimismo. La vuelta a la normalidad pasa por reasumir los problemas de la vida, como tales problemas, en vez de como supuestas enfermedades. El eslogan sería: “más hacerse cargo de la vida que victimarse”.

Referencias:

Álvarez, M. P. (2014). Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza Editorial. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Timimi, S. (2010). The McDonaldization of chilhood: chlidren ́s mental health in neo-liberal market cultures. Transcultural Psychiatry, 47, 696-706

Test del Reloj

Test del Reloj Elena Herrera Gómez

Hace unos días salió la noticia de que en uno de los laboratorios del MIT habían desarrollado un software que permite, a través de un lápiz digital y una tablet, detectar de manera precoz, enfermedades como el Alzheimer o el Parkinson. Si bien es cierto que con este test es posible discriminar entre ambas patologías, hablar de diagnóstico precoz, es demasiado arriesgado.

El test del reloj se usa mucho en las evaluaciones neuropsicológicas porque es muy fácil de administrar y proporciona gran cantidad de información. Simplemente se pide que se dibuje la esfera de un reloj, con todos los números y que las agujas marquen las 11.10. A partir de aquí, la variedad en los diseños a los que nos enfrentamos es enorme, aunque se siguen ciertos patrones en función de la afectación que tiene la persona a la que estamos evaluando.

En las imágenes, os muestro dos dibujos de pacientes reales (alzheimer y parkinson).

reloj_EA

Reloj dibujado por un paciente con Alzheimer

reloj_EP

Reloj dibujado por un paciente con Parkinson

El primero es el de una persona con Alzheimer, en el que pueden verse los numerosos intentos que realiza (muestra de que está buscando en su memoria el prototipo del reloj para dibujarlo). Comienza haciendo solamente la circunferencia, después empieza a colocar los números, pero llega hasta el 10 y utiliza solamente la mitad de la esfera. Al final los coloca bien, pero pone mal las manecillas. El dibujo y los intentos muestran los problemas de memoria, las dificultades visuoconstructivas y ejecutivas (falta de planificación a la hora de colocar los números)

En el segundo, de una persona con EP, operado y con más de 20 años de evolución, aparece una característica muy curiosa. Las perseveraciones en el dibujo (conductas repetitivas). Dibuja la esfera (más pequeña que en el ejemplo de Alzheimer), y otra y otra y otra, hasta que no tuvo más espacio. Coloca las manecillas en los números correctos, pero ambas de igual tamaño y le falta el número 12. En este caso, más que problema de memoria, mostraría alteraciones en la capacidad de inhibir conductas (perseveraciones) y atencionales (falta un número y las manecillas son las dos iguales).

Estos son solamente dos ejemplos de la información que podemos sacar con este sencillo test. Pero una vez más, en la mayoría de las ocasiones lo que nos da la información más valiosa no es ver el resultado final, sino observar cómo se está ejecutando la tarea.

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