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Reacciones del SNA en las terapias
Reacciones del SNA en las terapias 768 439 FisioAso

La movilización del sistema nervioso en paciente neurológico, es una cuestión delicada, no vale con aplicar técnicas neurodinámicas en el cuerpo del paciente, sin un razonamiento previo, adquirido de previas valoraciones tanto de gestos funcionales, rangos de movimiento, estructuras nerviosas o interfásicas, test neurodinámico y actividad relevante que implique dicha estructura, ya sea en una intervención en fisioterapia, logopedia o en terapia ocupacional.

El hecho es que gracias a los diagramas de movimiento, podemos observar, testar, y constatar, que un componente el cual hemos sometido a razonamiento clínico y consideramos como elemento a movilizar (a nivel neural o estructural), debemos observar posibles respuestas del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) que puedan surgir tanto de la movilización directa o indirecta del sistema nervioso, como de posibles estructuras interfásicas mediante la terapia manual. Muchos estudios en fisioterapia relacionan las PA (postero-anteriorización) de estructuras de la columna vertebral, tanto en zona cervical (1, 2) como de la lumbar (3, 4, 5) como respuesta esperable, las reacciones del SNA, con aumentos de la frecuencia cardíaca, respiratoria así como respuestas del vello y la piel. Además, otros estudios confirman que la movilización del sistema nervioso mediante movilizaciones neurodinámicas, en estructuras del miembro superior (6) así como el inferior (7) pueden desencadenar respuestas del SNA como reacciones esperables que hay que tener muy en cuenta y tenerlas controladas.

En pacientes neurológicos, quienes su Sistema Nervioso Central sufre o ha sufrido una agresión directa ocasionada por patología base, donde además la inmovilidad es un factor añadido e igual de importante que el propio lesivo llegando a cambiar las características tisulares tanto del Sistema Nervioso Periférico como de otras estructuras, repercuten en un SNA muchas veces olvidado, puesto que éste también tiene una mecánica y fisiología que van muy de la mano, tal y como plantea Shacklock en su libro «Movilización del Sistema Nervioso» las relaciones entre patomecánica y patoneurofisiología.

Por ello, voy a contaros un par de experiencias clínicas, que me parecen más que curiosas en pacientes en concreto, y a tener en cuenta a la hora de movilizar el sistema nervioso en pacientes neurológicos, donde la actuación del SNA es clave para continuar o no el tratamiento.

Picor: paciente de 50 años de edad, intervención quirúrgica por tumor en médula espinal con resección de la misma, C2-C3, hace más de 1 año, con afectación motora en extremidad superior (resaltable motricidad fina extremidad superior derecha), con un Nine Hole Peg Test de 3 minutos 40 segundos, y sensitiva tanto a temperatura, como vibratoria, propioceptiva y discriminación de 2 puntos. No se observan alteraciones en cicatriz, ni adherencia alguna, sin dolor y de vez en cuando picor.

El hecho es que cuando se realiza movilización en carga del neuroeje, añadiendo Slump en según qué actividad, y es mantenida durante un tiempo relativo, aparece un picor intenso en la cicatriz ubicada en la nuca, con necesidad imperiosa de rascarse. Se rascaba, y como la sensibilidad es más bien regulera, llegaba a hacerse una pequeña herida. El hecho es que se le propuso movilizar el cuello en cuanto lo notara, yendo hacia la extensión y posteriormente hacia la flexión cervical, añadiendo y quitando carga neural con amplio rango articular. El resultado, que tras 3 o 4 movilizaciones activas realizadas por el paciente, desaparece dicho picor, sin rascarse. Actualmente, lo utiliza como estrategia para no rascarse ni hacerse herida en dicha zona.

Mareos: pacientes con una estructura ya establecida desde hace años, como puede ser el paciente con Parkinson de larga evolución, con la típica anteriorización de la cabeza, llevando a la hiperextensión cervical alta junto con la flexión cervical baja, una respuesta del SNA puede ser el mareo, en cuanto se busca la retracción cervical. La cadena ganglionar cervical recordemos que pasa por la parte posterior de la columna cervical, donde un patrón de descarga tal y como se propone desde INN® (Integracción de la Neurodinámica en Neurorrehabilitación) es la posición descrita anteriormente, y una movilización mantenida en el límite de la retracción, sin tener en cuenta el diagrama de movimiento, seguramente genere respuestas del SNA muy a tener en cuenta, así como posible reducción de la luz de la arteria vertebral que irriga el cerebro, como hipótesis.

Sudoración: muy común manos o pies de los niños con afectación del Sistema Nervioso, donde muchas actividades al límite de la tensión neural, pueden ocasionar sudoración excesiva en dichas zonas. Otro elemento a tener en cuenta en cuanto hay una carga del neuroeje excesiva tanto en adultos como en infantil, donde pueden también observarse gotas de sudor a lo largo de la columna, como en el caso en concreto de pacientes con Parkinson, debido a esas restricciones a valorar.

Aumento frecuencia respiratoria/cardíaca:
Observable en cuanto realizan el calzado o se agachan a coger un objeto en el suelo, siempre y cuando existan restricciones en el propio neuroeje, que por un sobreesfuerzo, respondan con respiraciones rápidas y superficiales, que obviamente no interesan desde la perspectiva rehabilitadora.

Ganas de ir al baño:

Curiosamente, la movilidad en general bien es cierto que puede activar tanto el tránsito intestinal, así como las ganas de miccionar. De hecho, se suele recomendar en cuanto a problemas de estreñimiento, mucha hidratación y sobre todo mucha actividad física, como dar largos paseos como primera medida. Lo que llama la atención en un caso en concreto es que la paciente antes de empezar la sesión de una hora, va al baño para precisamente evitar cortes en lo que dura la propia sesión, y sin embargo, en cuanto finaliza, vuelve a ir. Es un ejemplo concreto, pero seguramente nos encontremos que gente con inmovilización y problemas de esfínteres, el movimiento estimule el peristaltismo o el vaciado de la vejiga, sobre todo si se incide en la cadena simpática del SNA.

 

Bibliografía:

(1) Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008 Oct;13(5):387-396.

(2) Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther 2001 May;6(2):72-81.

(3) Moutzouri M, Perry J, Billis E. Investigation of the effects of a centrally applied lumbar sustained natural apophyseal glide mobilization on lower limb sympathetic nervous system activity in asymptomatic subjects. J Manipulative Physiol Ther 2012 May;35(4):286-294.

(4) Kingston L, Claydon L, Tumilty S. The effects of spinal mobilizations on the sympathetic nervous system: a systematic review. Man Ther 2014 Aug;19(4):281-287.

(5) Chu J, Allen DD, Pawlowsky S, Smoot B. Peripheral response to cervical or thoracic spinal manual therapy: an evidence-based review with meta analysis. J Man Manip Ther 2014 Nov;22(4):220-229

(6) Simon R, Vicenzino B, Wright A. The influence of an anteroposterior accessory glide of the glenohumeral joint on measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper limb. Man Ther 1997 Feb;2(1):18-23.

(7) Tsirakis V, Perry J. The effects of a modified spinal mobilisation with leg movement (SMWLM) technique on sympathetic outflow to the lower limbs. Man Ther 2015 Feb;20(1):103-108.

 

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Hipotonía en hombro tras ictus, ¿Por qué?
Hipotonía en hombro tras ictus, ¿Por qué? 1024 719 FisioAso

La inquietud profesional de ver una tendencia de presentación clínica que tiende a repetirse en pacientes con afectación hemiparésica/hemipléjica causada por un ictus, te lleva e incluso obliga, a cuestionarte el por qué de una situación, buscando respuestas en otros compañeros de profesión de la rama de la salud, o a la búsqueda bibliográfica correspondiente. ¿No os encontráis pacientes con hemiparesia/hemiplejia con una hipotonia del lado afecto del cuello, junto con el deltoides, y posteriormente una tendencia a la hipertonía/espasticidad que va más a distal, afectando brazo, antebrazo y mano? Es decir, un descenso del hombro (aumentando la distancia entre oreja-hombro del lado afecto, y una reducción de esa distancia del no afecto) donde el paciente manifiesta sensación de tirantez, dolor, molestia, carga, acorchamiento o simplemente no nota nada… respuestas clínicas a un mismo fenómeno que podemos plantear un origen muscular, articular, nervioso, ligamentoso, sensitivo, perceptivo… Causas que específicamente no sabemos, pero sí tenemos claro cómo se manifiestan y en qué situaciones pueden agravarse o aliviarse.

Un aumento de la distancia entre el hombro y la oreja, o un descenso mismo del hombro, conlleva repercusiones en la elongación constante de la musculatura, tendón, ligamentosa, nerviosa… partes periféricas que afectan al Sistema Nervioso Central, el cual, recordemos que se ha llevado «un buen viaje» lesivo. Analicemos cada uno de ellos, hipotetizando.

Empecemos por las estructuras pasivas, donde los ligamentos, elongados de por sí, mandan información propioceptiva al SNC, quien por mecanismos reflejos a nivel neurofosiológico, elaboran una respuesta rápida de protección para evitar una mayor lesión. Esto lo tenemos demostrado y estudiado en mecanismos de evitación lesiva en deportistas cuando se genera una torsión en el tobillo hacia la inversión, evitando el esguince, donde existe una respuesta de espasmo muscular en los músculos que precisamente realizan el movimiento contrario, la eversión, gracias a la información mecanoreceptora que transmiten dichos ligamentos (1).

Si continuamos con uno de los principales protagonistas, el sistema nervioso, entendido no sólo como un elemento neurofisiológico, sino que además mecánico, la situación que se presenta en un descenso de hombro, no es precisamente de su agrado, ya que dicho descenso implica un aumento de tensión neural en todo el plexo braquial, llevando consigo implicaciones en cambios neurofisiológicos importantes y relevantes tanto en la parte proximal del miembro superior, como en la distal. Éstos cambios repercuten en la función de transmisión de información, pudiéndose reducir su capacidad hasta un 70% (2), reducción el aporte nutricional y sanguíneo de los propios nervios, generando mecanosensibilidad/nocicepción (3) y hasta cambios en el transporte axoplasmático de la propia neurona. Dicho de otra manera, cambios mecánicos que influyen en la neurofisiología, y retroalimentan a un Sistema Nervioso (Central) ya de por sí tocado.

Cabría pensar la posibilidad, o plantear la hipótesis, que un plexo braquial que está sufriendo una excesiva tensión neural (reducción de la transmisión de impulsos nerviosos de hasta un 70%) que precisamente nace del complejo cervical y se desliza hacia el cuello y hombro, reduce su efectividad mecánica y neurofisiológica, llevando a una hipotonia proximal causada por un déficit de comunicación entre el cerebro y el complejo plexo periférico. Pero ojo, que esa reducción de información es tanto de ida como de vuelta, es decir, sensitiva así como motora, y por ello podemos plantear hipótesis clínica del paciente, que hay que demostrar mediante pruebas objetivas, como la hipotonia, alteraciones sensitivas, dolor…

Ahora bien, la necesidad de todo un Sistema Nervioso de evitar una posición mantenida en tensión neural, por intereses de supervivencia a un daño constante, es impersiosa, hecho que puede evitarlo mediante compensaciones o posiciones de evasión de tensión, tal y como se plantean desde INN (Integración de la Neurodinámica a Neurorrehabilitación), llevadas a cabo desde la parte más distal del miembro superior, como brazo, antebrazo y mano, generando en éstas un hipertono y espasticidad protectora. Lo podemos ver perfectamente en pacientes traumatológicos, donde una lesión exclusiva del Sistema Nervioso Periférico, con una mecanosensibilidad a la tensión neural, la compensan con posiciones de evasión de tensión, o llamadas antiálgicas, tal y como describen autores de la talla de Butler, Coppieters, Elvey, Shacklock, entre muchos otros.

Es por ello, y no es de extrañar, que la musculatura esté en constante contracción, para precisamente proteger al sistema nervioso con un exceso de tensión neural, que además está dañado (a nivel cerebral), y que necesita de una protección para evitar un mayor daño, y a eso se le llama precisamente espasticidad/hipertonia. Por supuesto que las posiciones mantenidas de protección generan cambios viscoelásticos, cambios en información en el huso neuromuscular (llevan información propioceptiva al cerebro), cambios en las miofibrillas… pero esto parece ser sólo la punta del iceberg.

Finalmente, a nivel terapéutico, una de las ventanas que solemos usar, está dirigida a mejorar las condiciones adversas del sistema nervioso, y es mediante la movilización del sistema nervioso (neurodinámica) a través de actividades voluntarias de nuestros pacientes neurológicos, para así devolver las correctas propiedades mecánicas que influirán sobre la neurofisiología de dicho sistema, devolviendo las condiciones de salud al Sistema Nervioso, siempre analizando, evaluando, reevaluando, posibles cambios estructurales en todo el sistema.

 

Bibliografía:

(1) Wu X, Song W, Zheng C, Zhou S, Bai S. Morphological study of mechanoreceptors in collateral ligaments of the ankle joint. J Orthop Surg Res 2015 Jun 12;10:92-015-0215-7.

(2)Butler DS. Adverse mechanical tension in the nervous system: a model for assessment and treatment. Aust J Physiother 1989;35(4):227-238.

(3) Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation, and nerve function. J Bone Joint Surg Am 1975 Oct;57(7):938-948.

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Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus
Consejos a tener en cuenta en el brazo pléjico tras ictus 619 385 FisioAso

Suelen ser frecuentes las consultas por parte de familiares o cuidadores sobre el manejo de la extremidad afectada por las consecuencias de un ictus, donde muchas veces podemos estar haciendo actividades con la mejor intención, y acabar generando problemas en la persona afectada. Es por ello, que vamos a generar un pequeño listado:

1.- El primero y quizá el más importante: no dejar el brazo colgando. El brazo pléjico o hemiparésico de una persona afectada por un ictus, suele presentar lo que denominamos una hipotonía (bajo tono muscular) en la parte proximal del brazo, es decir, zona del hombro. Es por ello, que muchas estructuras pasivas, están soportando todo el peso del mismo debido a los efectos de la gravedad, tensando en mayor parte, a todo un sistema nervioso ya de por sí, lesionado. El paciente, precisamente para evitar una caída debido a ese desequilibrio que le provoca el peso del brazo, es muy característico que dirija tanto la cabeza como el cuello, hacia el lado contrario, para que haga un efecto de contrapeso. En esa situación, y con el mantenimiento en el tiempo de esa postura, puede llegar a influenciar negativamente en la percepción de la posición del mismo, llegando a considerar como normalizada o alineada dicha postura. Fijaros en la distancia que existe entre la oreja y el hombro, y veréis como en la zona afecta, hay mayor distancia que la del lado contrario. El mantenimiento de esa tensión constante, más los cambios estructurales de las articulaciones vecinas, generan cambios demostrados en la conductividad nerviosa, y ello implica que la señal que conecta el sistema nervioso con la musculatura, no llegue en las condiciones óptimas, y esto genere un desuso y una atrofia muscular que se puede traducir en la hipotonía que comentábamos anteriormente. Además, el mantenimiento de la tensión neural que hemos planteado anteriormente, está estudiado que comporta cambios tanto a nivel del nervio (mecanosensibilidad, reducción aporte sanguíneo, liberación sustancia P, reducción circulación intraneural…)  como a nivel del sistema somatosensorial (sensibilización central, plasticidad neuronal maladaptativa, liberación espontánea de potenciales de acción…).  Por tanto, ojo con dejar el brazo colgando a la persona cuando esté descansando (ya sea durmiendo, sentado, en la silla de ruedas, o simplemente tumbado) y dirija la cabeza hacia el otro lado, porque no es de extrañar que con el tiempo, desarrolle un incremento de la espasticidad a nivel distal (antebrazo, mano y muñeca) o un dolor de hombro que se convierta en una pesadilla para la persona.

2.- Cuidado en dejar el brazo debajo del cuerpo o aplastarlo: el hecho de que una persona se quede dormida encima de su propio brazo (decúbito sobre la extremidad pléjica), u otro ajeno a éste, es muy característico que se inicie un hormigueo de aviso conforme se está produciendo un daño inmediato o potencial, y de ello se encarga el propio sistema nervioso. El problema viene cuando existe una lesión en el Sistema Nervioso Central, que esa señal se produce por igual, pero el problema viene en la interpretación de ésta. Pueden pasar varias cosas, como por ejemplo, que la persona no la sienta, y sin embargo sí sienta posteriormente un dolor generado por el daño provocado. Otra situación que puede generarse es que la persona no lo perciba, y haya como respuesta un aumento considerable del tono muscular, en respuesta protectora tipo espasmo, para proteger una zona dañada. Que la persona sí lo sienta, pero no pueda moverse (imaginaros el agobio…) o sí sienta, tenga algo de movimiento, y poco a poco vaya pasando.

3.- Intentar no tirar del brazo a la hora de manipular a la persona: por los mismos motivos que planteamos anteriormente. Pensemos que el brazo no tiene desarrollado un control motor voluntario, es decir, que la persona no puede moverlo a su merced. Es por ello, que ese brazo está desprotegido por la presencia de una atrofia muscular ubicada principalmente en hombro y músculos que van hacia el cuello, con lo que ello implica que un plexo tan importante como el braquial, salga «a la luz» y se vuelva mayormente vulnerable a tirones, aplastamientos, retorcimiento, tracciones o cualquier manipulación que se nos ocurra. Además, también es característico que el propio paciente tire de la extremidad mediante el brazo que maneja, dándose estímulos de tracción que plantean consecuencias como el caso anterior. Por tanto, tengamos en cuenta dicha zona para evitar malos mayores, a la hora de levantar a una persona, ayudarle en los cambios posturales, ayudarle a sus necesidades básicas de la vida diaria como vestirse, asearse, ducharse…

4.- Darle tiempo en sus actividades fomentando el uso del brazo: es muy característico que los cuidadores, con la mayor intención positiva, ayuden en el vestido, higiene, alimentación o ducha de la persona afectada por un ictus, sustituyendo sin querer (vamos a dar el beneficio de la duda), cualquier tipo de acción, movimiento o decisión que tenga la persona acerca de esa actividad. Es por ello, que más vale dar pequeñas ayudas guiadas, aunque se tarde el doble de tiempo inicialmente, para fomentar el uso del mismo, ya que ello es una inversión de tiempo en un futuro, puesto que estás colaborando activamente a la recuperación del brazo del paciente, siendo igual o más importante que los mismos terapeutas. El uso de brazo, aunque sea de forma compensatoria inicialmente, es mucho mejor a todos los niveles, que no usarlo, donde el propósito final u objetivo a largo plazo es preferencial, comparado con el propósito inicial (que quede vestido lo más rápido posible).

5.- Higiene y complementos: es de cajón que la higiene es importante, y en las manos cerradas es muy típico que se acumule humedad, ya sea por el sudor, por un mal secado de la mano tras la ducha o lavado de manos, o lo que sea, generando problemática en la piel, sobretodo en los pliegues. Además, se debe tener en cuenta la longitud de las uñas o las pieles que se pueden formar. Otro tema y cuidado con éste, es que la presencia de anillos o pulseras suele estar desaconsejada, ya que muchas veces existen problemas con la formación de edema, y no sería la primera vez que esto generara algún que otro disgusto.

6.- Ferulaje: el uso de férulas es un tema algo controvertido, ya que es mejor que lo consultes con un profesional si la persona la necesita o no, debido a que debe ser una estrategia de abordaje personalizada, y a veces puede generar algún efecto secundario no deseado. Lo interesante del ferulaje es precisamente que evita que las deformidades articulares puedan ir a más, y muchas veces se busca una ganancia de rango articular a través del cambio dinámico de los tejidos. Hasta ahí todo correcto. La problemática viene cuando la férula supone una carga neural no deseada, manteniendo una posición de tensión que precisamente no gusta al sistema nervioso, con los efectos que hemos planteado anteriormente en el «brazo colgando», donde si no existe una descarga neural a nivel proximal, puede que tengamos respuestas en cuanto a dolor y aumento de espasticidad se refiere. Así que lo mejor, es que un profesional cualificado indique o no, el uso de la férula individualizada que evitarán retracciones de los tejidos blandos, siempre y cuando no exista un exceso de tensión neural que se pueda mantener en el tiempo.

7.- Moverse: la persona que está todo el día en la cama, o en la silla de ruedas o incluso pueda hacer pequeños traslados caminando, tiene la necesidad extrema de mover lo que llamamos el neuroeje. ¿Y eso qué es? Pues se considera neuroeje a la parte del Sistema Nervioso donde se originan los nervios «periféricos», es decir, a partir de la médula espinal (y sus meninges) hasta el encéfalo. Todo ello significa que la persona debe mover obligatoriamente el tronco, tanto en flexión como en extensión, en inclinaciones y en rotaciones. Así que en todas las actividades de la vida diaria planteables, ya sean básicas como el vestido, o más ociosas como jugar con los hijos/nietos, los movimientos activos de tronco deben estar presentes. Y estar presentes no significa que no necesite pequeñas ayudas, o que no los pueda hacer porque tenga la sensación de caerse, sino que el cuidador o profesional puede acompañar al movimiento para que no se produzcan accidentes, cubrir una zona no percibida con objetos firmes (por ejemplo, la pared o una persona) que le den una percepción de seguridad y tranquilidad, o simplemente movilizar a la persona con cuidado y supervisión de un profesional.

Seguramente nos dejemos en el tintero unas cuantas más. Profesionales que nos leéis, ¿podemos añadir más?

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Estereognosia
Estereognosia 194 259 FisioAso

Este bonito palabro, significa el reconocimiento de objetos a través exclusivo del tacto, sin ayuda auxiliar de ningún otro sentido. A través de la palpación, somos capaces de saber qué objeto estoy tocando, cuáles son sus propiedades y la significancia de éste. Pero cuidado, porque no sólo reconocemos a través de las manos (que es lo primero en lo que hemos pensado), sino que solemos hacerlo a través de estructuras con mucha representación cerebral sensorial, ya que nos resulta más fácil palpar con las manos, pies, o con la boca [estereognosia bucal (1)] y labios, recordemos el homúnculo sensitivo.

En pacientes con afectación neurológica, la necesidad de explorar dicho tipo de sensibilidad (lo encontraréis por sensibilidad profunda), es básica y necesaria, porque muchas de las tareas que se plantean como ejercicios de rehabilitación, implican la capacitación de entrada de información, procesamiento de ésta a nivel cerebral (implicación cognitiva) y la consiguiente respuesta motora. Es decir, si el paciente está explorando un objeto que debe reconocer con la mano (afecta o no), los sistemas comprometidos vienen siendo las vías aferentes estimuladas por el tacto, temperatura y presión, mandando al SNC la información somatosensorial que debe ser interpretada, donde a su vez, cada pequeña exploración, necesita de una parte motora selectiva (concretamente en mano y dedos) para continuar inspeccionando el elemento.

Los profesionales que trabajamos para el movimiento del paciente con afectación neurológica necesitamos explorar la sensibilidad, porque las implicaciones en el control motor están más que demostradas, ya que para el aprendizaje de una tarea, movimiento o postura, se necesita de un feedback intrínseco (dentro del cuerpo, información de ejecución del movimiento) y extrínseco (contexto y entorno), que aportarán datos sobre la elaboración, ejecución y resultado del movimiento, de tal manera que el paciente siempre podrá ir rectificando los elementos implicados en el movimiento, a base de repetición con una significación relevante.

Así pues, en un paciente con daño cerebral , como ejemplo que planteamos, los profesionales necesitan explorar si la sensibilidad profunda está afectada en el miembro superior mediante el reconocimiento a ciegas de un objeto. Lo primero, la persona debe tener un reconocimiento visual sobre qué objetos se van a trabajar, y dependiendo de la capacidad cognitiva de éste, podemos añadir o quitar carga en éste ejercicio, ya que cuantos más objetos haya, mayor será el número de elementos a memorizar, y mayor será también la carga atencional mantenida para explorar éstos (o podemos trabajar con diferentes formas simples/complejas, objetos cotidianos o menos, más grandes o pequeños para implicación motora selectiva…). Y esto cansa, fatiga al paciente. Una vez inspeccionados los objetos a nivel visual, pasamos a un reconocimiento del lado menos afecto, para observar si conserva la capacidad de dicho reconocimiento. Si no es así, debemos ir pensando en que algo ya no funciona a nivel cognitivo. Finalmente, se le da el elemento a explorar en el lado más afecto. Es interesante medir el tiempo de reconocimiento y anotar número de fallos, ya que puede dar datos relevantes y objetivos sobre la sensibilidad profunda, que nos servirán como referencia intrasesión e intersesión.

Por otro lado, hay que tener en cuenta los elementos implicados en la estereognosia, como son los procesos cognitivos así como los estructurales. Y es que todos los que trabajamos con pacientes con ictus, a la hora de posicionar el brazo del paciente, notamos que existen cambios en el tono, tensión, rigidez… dependiendo de la colocación de una posición u otra del mismo, ya que si buscamos la elongación de la musculatura acortada por la espasticidad, el paciente puede manifestar cambios relevantes en la sensibilidad, notando menos los objetos dentro de la mano, pérdida de la movilidad selectiva de ésta (se le cierra la mano o aumenta el tono), dolor (que distrae de la exploración), convirtiéndose el movimiento en más costoso, menos armónico y económico, lo que dificulta severamente la exploración del elemento.

Debemos tener en cuenta que el envío de la información especializada en la estereognosia, pasa por todo un sistema nervioso lesionado, y que existen zonas conflictivas en todo su recorrido que se ven comprometidas por otras estructuras adyacentes (como muscultarua, hueso, túneles, ligamentos…), donde si además añadimos tensión neural que precisamente se está evadiendo por una lesión, la exploración del paciente se está realizando en vano, porque la información llega con una calidad muy mala. Está más que estudiado, que la tensión neural dificulta la conducción de impulsos (2), reduce el transporte axonal (3), la irrigación del propio nervio y libera nocicepción, y de esta manera, si ponemos en ese compromiso al paciente en una posición de tensión para la exploración, se verá mermada la capacidad de reconocimiento por el simple hecho de que la estructura no está preparada para tal propósito.

Ahora bien, puede ser interesante utilizar la prueba estereognósica como método de reevaluación al inicio de la sesión así como al final de la misma, del modo más objetivo posible, es decir, en la misma posición (mayor o menor carga de tensión neural), con el mismo número de elementos a inspeccionar, con el tiempo cronometrado como registro y con la misma dificultad y carga cognitiva. De ésta manera, tenemos un método evaluatorio intrasesión para saber si el tratamiento aplicado entre ambas exploraciones ha servido para preparar la estructura con el objetivo de una mejora del reconocimiento gracias a la optimización de la transmisión de impulsos y toda la implicación de la salud (mecánica y neurofisiológica) del nervio. Obviamente, podemos ver el registro y evolución de la misma prueba intersesión (entre sesiones), observando la evolución y complicando la tarea en caso de que sea necesario.

Por tanto y resumiendo, la estereognosia la consideramos como un elemento de la sensibilidad profunda del paciente con afección neurológica, necesaria para la significación del movimiento o tarea a ejecutar (en el control motor), como un elemento de evaluación y reevaluación objetiva y como un elemento a tratar de manera específica.

 

Bibliografía:

(1) Ahmed B, Hussain M, Yazdanie N. Oral stereognostic ability: a test of oral perception. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Dec;16(12):794-798.

(2) Ginanneschi F, Cioncoloni D, Bigliazzi J, Bonifazi M, Lore C, Rossi A. Sensory axons excitability changes in carpal tunnel syndrome after neural mobilization. Neurol Sci 2015 Sep;36(9):1611-1615.

(3) Leafblad ND, Van Heest AE. Management of the spastic wrist and hand in cerebral palsy. J Hand Surg Am 2015 May;40(5):1035-40; quiz 1041.

(4) Singh A, Kallakuri S, Chen C, Cavanaugh JM. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: an in-vivo study. J Neurotrauma 2009 Apr;26(4):627-640.

 

 

 

 

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Hombro doloroso en ictus
Hombro doloroso en ictus 768 491 FisioAso

Cierto, una entrada que todos los blogs que se dedican a la rehabilitación neurológica han tratado, atribuyendo siempre ese dolor que tienen los pacientes que acaban de sufrir un ictus (bueno, concretamente al cabo de 2 o 3 semanas) a la subluxación de la articulación glenohumeral, como la causa principal a dicha dolencia. Pero cuidado, porque no todas las personas con subluxación de hombro, presentan dolor, y no todos los que tienen dolor de hombro, presentan subluxación (1, 2, 3).

El hecho es que las revisiones bibliográficas nos dicen que la incidencia en este tipo de sintomatología, cambia según los estudios, presentando una variabilidad de entre el 34% (5) y el 84% (6) de pacientes que sufren dolor tras un ictus, y concretamente en España, el 53%. Eso es mucha incidencia, y se pone en cuestión el manejo multidiciplinar que se está realizando en nuestros pacientes ingresados tras un ictus, ya sea el posicionamiento, los cambios posturales, las transferencias, las movilizaciones pasivas y el automanejo que realiza el mismo paciente de la extremidad afecta.

Analizando un poco el estado de la musculatura en cuanto a la presentación de dicha subluxación, encontramos desequilibrios entre el manguito rotador (flaccidez) y el supraespinoso (no coapta la cabeza humeral en la cavidad glenoidea) con sus antagosnistas, como el pectoral mayor, subescapular o el bíceps (en un estado hipertónico), lo que crea que un grupo muscular tire literalmente, las estructuras óseas hacia el descenso de húmero (con el peso del brazo) y parte anterior. Por otro lado, también se ha estudiado la posición escapulo-torácica, en la que un excesivo campaneo (tendencia hacia presentar escápula alada) debido a la flaccidez o falta de activación del serrato, condiciona una postura anómala con tendencia a esa subluxación, pero no todos los estudios están de acuerdo en ello.

Si bien se observa el estado e implicación muscular del hombro o de la escápula, suele pasarse por alto o simplemente no se estudia, la posición de la cabeza, y el estado de la musculatura así como de las estructuras que conforman el cuello. Cuando a una persona sufre un ictus, es muy común que la tendencia no sólo de inclinar la cabeza hacia el lado no afecto, sino que además añadir una leva rotación e incluso flexión, genere un aumento considerable de espacio entre la cabeza y el hombro afecto, llevando a tensión muchísimas estructuras que de una u otra forma, conforman problemática en el mismo hombro. Esa tendencia podría explicarse a un problema en la percepción en estos pacientes, como la heminegligencia, ya que perciben mejor un lado que el otro, y por tanto la línea media tiende a desplazarse hacia ese lado menor afectado. Si a eso le sumamos que el brazo tiene un control motor nulo, y por el efecto de la gravedad tendrá tendencia a caer, la tendencia aumentar el espacio oreja-hombro es descompensado.

Pero insistimos en que tenemos una tendencia a observar la musculatura, pero qué pasa respecto a esas estructuras que mandan a dicha musculatura, los nervios? Pensemos que al aumentar dicha distancia entre oreja-hombro por la inclinación y rotación, mas el descenso de hombro por la ausencia de control muscular, tensa enormemente todo un plexo braquial, que está precisamente sufriendo elongación, reduciendo el flujo axoplasmático, reduciendo el aporte sanguíneo del vasa nervorum, generación de hipoxia, liberación de sustancias que provocan nocicepción, entre otras. Todo esto implica una pérdida de calidad de conducción nerviosa, que precisamente es la que va dirigida hacia ese control motor de la musculatura adyacente del hombro, la que se encarga de estabilizarlo y coaptarlo dentro de la cavidad glenoidea. Por tanto, la necesidad de devolver la calidad en la conducción nerviosa mediante movilizaciones suaves, entendiendo bien los diagramas de movimiento, que tienen en cuenta tanto el dolor, el espasmo así como las resistencias articulares, es imperiosa en la recuperación del hombro. La recuperación de la movilidad mecánica del sistema nervioso para que éste a su vez mande bien la señal (neurofisiologia) estabilizadora de la musculatura glenohumeral, y el paciente vuelva a reaprender el movimiento que implica todo el hombro de forma activa, es un buen abordaje para estos casos tan complicados.

Os dejo con las conclusiones de la revisión sistemática (4) realizada en 2012 por Murie-Fernandez:

  • Hay un nivel de «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la postura mantenida no influye negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor.
  • Existe «evidencia limitada» (Nivel 2) de que los cabestrillos previenen la subluxación asociada con el dolor del hombro hemipléjico. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) de que un dispositivo o método es mejor que otro.
  • Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que el vendaje del hombro hemipléjico reduce el desarrollo del dolor. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que vendar el hombro hemipléjico no mejora la amplitud de movimiento funcional del hombro afectado.
  • Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que el uso forzado de poleas provoca dolor intenso, por lo que deberían evitarse. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que incluir movimientos suaves en el programa de neurorrehabilitación, que sean aplicados por un terapeuta, resulta en una reducción del dolor del hombro hemipléjico. Hay «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que la estimulación eléctrica reduce el dolor, mejora la función y mejora la subluxación post-ictus.
  • Existe «evidencia moderada» (Nivel 1b) acerca de que la inyección de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de los pacientes hemipléjicos. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) en cuanto a que la toxina botulínica reduce el dolor del hombro hemipléjico. Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) de que la infiltración del músculo subescapular con toxina botulínica reduce el dolor del hombro espástico y mejora el rango de movimiento pasivo. Hay una «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la inyección de esteroides intraarticular no mejora ni el dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro hemipléjico.
  • A pesar de los hallazgos basados en la evidencia, el hombro doloroso es un fenómeno pobremente comprendido, y son necesarios más estudios que investiguen y evalúen la causa o las causas del mismo y que determinen los cuidados específicos necesarios.

 

 

Bibliografia:

(1) Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its management. Disabil Rehabil. 2001; 23:698-705.

(2) Moskowitz E. Complications in the rehabilitation of hemiplegic patients. Med Clin North Am. 1969; 53:541-59.

(3) Shai G, Ring H, Costeff H, Solzi P. Glenohumeral malalignment in the hemiplegic shoulder. An early radiologic sign. Scand J Rehabil Med. 1984; 16:133-6.

(4) Murie-Fernandez M, Carmona Iragui M, Gnanakumar V, Meyer M, Foley N, Teasell R. Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management. Neurologia 2012 May;27(4):234-244.

(5) Gamble GE, Barberan E, Laasch HU, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Poststroke shoulder pain: a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with stroke. Eur J Pain. 2002; 6:467-74.

(6) Poulin DC, Barsauskas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R, Fontaine FS, et al . Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71:673-6.

(7) Fitzgerald-Finch OP, Gibson II. Subluxation of the shoulder in hemiplegia. Age Ageing. 1975; 4:16-8.

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Actividad muscular selectiva
Actividad muscular selectiva FisioAso

Las alteraciones neuromusculares tras un daño periférico en una articulación, influyen en el Sistema Nervioso Central (1), ya sea en su representación cerebral (organización estructural de las neuronas, representando la zona dañada) así como en el comportamiento posterior de evitación del mismo daño, es decir, la precaución e incluso a veces miedo, a volver a lesionarse la misma zona en cualquier gesto o movimiento de la actividad de la vida diaria. El caso es que cuando existe un daño del Sistema Nervioso Central, la periferia se comporta de un modo similar, es decir, la desestructuración neuronal en representación de la zona dañada, la periferia reacciona en modo de protección (2) mediante el espasmo y el dolor, para no incidir un mayor daño tanto a las estructuras centrales como en las mismas periféricas.

Todo el sistema nervioso, en definitiva, está conectado (por eso es un sistema), y no existe diferenciación (en cuanto a características químicas, eléctricas y mecánicas) alguna en lo que se refiere a periferia, central y autónomo. Una influencia negativa en la mecánica o neurofisiología (patomecánica o patoneurofisiología) en una parte de ese sistema, repercute directa o indirectamente en el mismo, fomentando estrategias de protección tras ese daño recibido. ¿Y qué tipo de estrategias defensivas puede utilizar el sistema nervioso? Pues muchas de ellas son conocidas, como la nocicepción, el espasmo, o las posturas antiálgicas. Es por ello que desde el concepto INN utilizan la nomenclatura posturas evasivas de tensión neural, donde muchos de nuestros pacientes adquieren un tipo de alineación corporal que precisamente evita la generación de mayor daño o exposición al peligro. Ahora bien, cuando el sistema ya está estabilizado, ese tipo de posturas dejan de tener sentido, pero el cambio biológico está hecho, lo que implica que esas modificaciones se perpetúan en el tiempo. Por poner otro ejemplo, lo mismo pasa en los mecanismos del dolor. El dolor es un aspecto positivo y un mecanismo de defensa ante un daño potencial o inminente, ahora bien, cuando éste tipo de daño ya ha desaparecido, y sin embargo los mecanismos se perpetúan, aparece o se etiqueta de dolor crónico, que en un sentido biológico, deja de tener sentido (valga la redundancia).

Es por eso, que en el paciente neurológico tiene especial importancia el devolver la naturaleza mecánica, química y eléctrica de todo el sistema nervioso, eliminando las posibles restricciones específicas que puedan generar cambios patofisiológicos y patomecánicos, de tal modo que la movilización de éste se vuelve un imperativo. Pero dicha movilidad, ya de paso, queremos que se vuelva activa, puesto que uno de los requisitos fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria (todas ellas) implican una actividad muscular selectiva, lo que precisamente les falta a éste tipo de paciente.

La actividad muscular selectiva es importante por varias razones:

– La primera, por devolver la movilidad voluntaria perdida, que genere una funcionalidad y le dé al paciente una mayor autonomía a la hora de vivir su vida, ésta la tenemos todos en mente.

– La segunda, para que el músculo pueda proteger al sistema nervioso, puesto que si no realiza ésta función, el sistema nervioso se ve expuesto a problemática severa externa, como traumatismos, tirones, aplastamiento y un largo etcétera. Pensemos por un momento en un músculo atrofiado, por ejemplo, el glúteo, tan característico en pacientes neurológicos que no se pueden poner de pie, y por ese desuso, el músculo ha quedado precisamente atrofiado y sin cumplir esa función de protección. Ahora, si el paciente no puede ponerse de pie, obviamente pasará horas sentado. Y si pasa horas sentado, y con un glúteo atrofiado, ¿cuán expuesto está el nervio ciático de ambos lados? Ahí queda esa reflexión que nos plantea Carlos Rodríguez en sus cursos de introducción a INN.

– La tercera, para que el músculo, al generar la movilidad activa, bombee a nivel neurofisiológico todas las sustancias generadas por inmovilización, nocicepción e inflamación vertidas al espacio extracelular a causa del daño generado por la lesión del sistema nervioso, como H+, sustancia P, sustancias analgésicas endógenas (bradiquinina, prostaglandinas…), entre otras, y se haga una «limpieza» real de todo ese espacio extracelular.

– La cuarta, para una mejora sustancial de la representación cerebral de la zona afecta, teniendo en cuenta que siempre existe una plasticidad cerebral, para lo bueno y para lo malo, la actividad selectiva del músculo servirá para un reaprendizaje de la tarea con la consecuente adaptación de todo el sistema nervioso (central, periférico y autónomo).

– Y la quinta, no menos importante, para que el músculo, al hacer su acción voluntaria, moviliza directamente o indirectamente al sistema nervioso, desenrollando, deslizando y finalmente tensando, generando toda la capacidad mecánica de adaptación que necesita dicho sistema para adaptarse al movimiento, sin olvidar que a través de él, mejora la calidad del tejido nervioso. ¿Y cómo ocurre? A través del aporte sanguíneo del vasa nervorum, o pequeño sistema circulatorio que lleva sangre oxigenada y con nutrientes al tejido nervioso, ganando calidad y salud al respecto.

 

 

Bibliografía:

(1) Ward S, Pearce AJ, Pietrosimone B, Bennell K, Clark R, Bryant AL. Neuromuscular deficits after peripheral joint injury: a neurophysiological hypothesis. Muscle Nerve 2015 Mar;51(3):327-332.

(2) Roosink M, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: theoretical considerations and clinical implications. NeuroRehabilitation 2012;30(2):153-165.

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Comunicar no sólo es lenguaje verbal
Comunicar no sólo es lenguaje verbal FisioAso

La comunicación verbal es un elemento relacional entre dos individuos que quieren expresar algo, con un mismo tipo de código entre el emisor y el receptor. Ahora bien, cuando la capacidad de transmitir de forma verbal por parte de las personas afectadas con algún tipo de afección neurológica se ve alterada, perdemos supuestamente cantidad de información, puesto que hemos sido instruidos en el código verbal durante toda nuestra educación/vida, olvidando así toda esa capacidad de observación no verbal que teníamos de forma «natural».

Y es que la comunicación se corta en el momento que nuestros pacientes no pueden expresarse de forma verbal, culpando de ésta manera al emisor (el paciente) cuando realmente quienes están limitados en la capacidad receptora somos nosotros (los profesionales), incapaces de interpretar las expresiones, el lenguaje corporal, las manifestaciones clínicas, muecas, gritos, balbuceos, etc. y por tanto, podríamos ser los culpables de que la comunicación pase por un «firewall» o muro de filtraje de mensajes, perdiendo así información elemental en la comunicación.

Además, también tenemos el caso contrario, que seamos nosotros el emisor y el paciente el receptor, con la pérdida de comprensión hacia el lenguaje verbal. ¿Cómo nos comunicamos entonces? ¿Cómo explicamos a la persona afectada que tiene que realizar un ejercicio de una manera concreta u otra?

En la primera situación, la importancia observacional tiene especial relevancia, y hablamos de observar con los 5 sentidos. Es por ello, que cuando la persona entra por la puerta, debe requerirnos un esfuerzo cognitivo de análisis, toda nuestra atención dirigida hacia la observación de postura, conductas, expresiones faciales, emisión de sonidos, entorno implícito y explícito, acompañantes, etc. dónde a base de entrenamiento y experiencia, se adquiere este tipo de habilidades donde poco a poco, se van reconociendo patrones que te llevarán a formular rápidamente hipótesis (acertadas o no), que posteriormente deberás ir falsando, poniendo a prueba con los recursos que tengas. Durante la estancia del paciente en tu intervención clínica, la emisión de información por parte de la persona afectada, es continua, y hay que estar atentos a la relevancia de ésta. Suele ser común, que durante los tratamientos de fisioterapia (hablo desde el campo que más o menos conozco) aparezcan manifestaciones del sistema nervioso simpático o parasimpático, ya que tras una movilización intensa del sistema nervioso, existen respuestas, como podrían ser sudoración, enrojecimiento de la piel (sobretodo mejillas), mareos, aceleración del pulso, etc. y la necesidad de tenerlas en cuenta es imperiosa, puesto que ello indica que te has pasado en intensidad de tratamiento. Por otro lado, puede pasar el caso contrario, que nuestro paciente esté nervioso, inquieto, con movimientos repetitivos y estereotipados, y que si tras una movilización del sistema nervioso, cambien, planteándonos la necesidad que tiene la persona de moverse, para mejorar tanto su estado cognitivo (sí, cuando alguien está nervioso o le duele algo, en el momento que cambia ese malestar, la persona puede atender, concentrarse en lo que se le pide) como el físico y de su entorno (adecuarlo para motivar a explorar y despertar motivos por los que se mueva).

Por otro lado, cuántas veces nos vemos en la tesitura de pacientes con afasia, que no sabemos si entienden nuestras palabras, o con algún tipo de problema cognitivo, comprenden los supuestos ejercicios que les hemos planteado para que puedan recuperar su estado físico, con el movimiento y la función que ello implica. Es por eso, que una entrada sensorial como el tacto (sí, los fisios somos muy tocones), expresa intencionalidad, guía o invitación a la ejecución de un movimiento, que obviamente tenga sentido para el paciente. Y el sentido del paciente está en el entorno. A ello nos referimos a la adecuación de las características del entorno, de los objetos que vaya a manipular, tengan tanto una relevancia como una significación para la persona, puesto que por ejemplo, si ofrecemos un vaso de agua (como elemento a rehabilitar), que sea porque el paciente tenga sed. Ah, y que haya agua en el vaso, por supuesto…

 

Bibliografía:

Noordzij ML, Newman-Norlund SE, de Ruiter JP, Hagoort P, Levinson SC, Toni I. Neural correlates of intentional communication. Front Neurosci 2010 Dec 8;4:188.

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Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector
Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector FisioAso

Cuando observamos a un paciente neurológico, desde el punto de vista profesional de la terapia ocupacional y la fisioterapia, la tendencia que se tiene es a fijarse en el estado muscular así como las posturas que generan éstos. Es indudable que los músculos, mediante la contracción mantenida por el estado fisiológico del sistema nervioso, dan como clínica las llamadas contracturas musculares mantenidas, deformidades articulares, cambios estructurales como procesos fibróticos, edema, entre otras muchas, que son las observables y que llaman más rápidamente la atención, como podemos ver en la siguiente imagen:

PIE-EQUINO-VARO-POR-ACCIDENTE-CEREBRO-VASCULARSi analizamos el músculo, y la función que desarrolla en los pacientes neurológicos, así como en nosotros mismos, es la de obedecer. Y el músculo obedece a lo que el sistema nervioso le pide. Hay una frase que nombró el Dr. Sherrington (gran médico neurofisiólogo de antaño, 1857-1952) que particularmente me encanta: «El cuerpo no es más que el fiel reflejo del estado del sistema nervioso«. Si tenemos un cuerpo fuerte, fibrado, en forma, podemos hacernos la idea de que un sistema nervioso ha estado trabajando duramente durante un espacio de tiempo, exigiendo al resto de sistemas que sigan su ritmo. Y viceversa, si tenemos un cuerpo sedentario, ya podemos deducir que el sistema nervioso es realmente el «endeble», ya que podríamos poner a prueba su movilidad, su capacidad de reacción, su cognición, y hasta ver su pobre representación sináptica (en comparación con sujetos que practican deportes) en una resonancia magnética a nivel de representación cerebral (1, 2, 3, 4).

Otra de las funciones, no menos conocida e igual de importante, es el desarrollo protector. El músculo tiene una capacidad contráctil, y con ella, estabilizar o incluso fijar articulaciones (dependiendo del origen e inserción que tengan en los distintos huesos), que se vean comprometidas de algún modo, expuestas a un daño tanto externo como interno (como origen o causa de las mismas). Al inmovilizar dicha articulación, estructuras adyacentes como ligamentos, fascia, tejido conjuntivo, hueso, nervio, o  el tejido que sea, supone un cambio en la fisiología, mecánica, biología, y en conjunto, cambios en la estructura que lo conforman, que dependiendo cómo suceda, nos interesa o no. ¿Y por qué nos interesa? Pues porque si ha habido un daño en el tejido, la necesidad de inmovilizar para su inmediata reparación a través de mecanismos inflamatorios, restauran las capacidades biológicas y por ende, las funcionales de los tejidos. El problema viene cuando el tejido dañado ya reparado no tiene la capacidad funcional.

Por otro lado, el sistema nervioso si se ve agredido, y en consecuencia dañado por algún tipo de agresión interna o externa, su sistema de protección es ordenar al músculo una contracción protectora para inmovilizar la zona, ya que si se continua movilizando, puede generar mayor daño. ¿Cómo puede el sistema nervioso protegerse de ello? Pues a través de información nociceptiva, que generará una respuesta cerebral de dolor, y en consecuencia un espasmo muscular mantenido o intermitente (inmovilizador o limitante), todo ello comprendido desde la «periferia». Pero, ¿y si el daño se genera en el sistema nervioso central? Cerebro, tronco encefálico o médula espinal pueden verse afectados tanto por enfermedades neurodegenerativas, como por lesiones por daño cerebral o medular (traumatismos, ictus, hemorragias…), donde la necesidad de respuesta protectora es inminente. Es por ello, que la misma espasticidad puede plantearse como un suceso que desarrolla una función, la protección de un sistema nervioso dañado. Éste tipo de afirmación es una hipótesis, plausible, pero que estudios en tejido nervioso periférico y las contracciones musculares protectoras espontáneas confirman que el músculo protege al nervio (5, 6, 7, 8)

 

Bibliografía:

(1) Hillman CH. I. An introduction to the relation of physical activity to cognitive and brain health, and scholastic achievement. Monogr Soc Res Child Dev 2014 Dec;79(4):1-6.

(2) Jackson T, Gao X, Chen H. Differences in neural activation to depictions of physical exercise and sedentary activity: an fMRI study of overweight and lean Chinese women. Int J Obes (Lond) 2014 Sep;38(9):1180-1185.

(3) Herrmann SD, Martin LE, Breslin FJ, Honas JJ, Willis EA, Lepping RJ, et al. Neuroimaging studies of factors related to exercise: rationale and design of a 9 month trial. Contemp Clin Trials 2014 Jan;37(1):58-68.

 (4) Tseng BY, Uh J, Rossetti HC, Cullum CM, Diaz-Arrastia RF, Levine BD, et al. Masters athletes exhibit larger regional brain volume and better cognitive performance than sedentary older adults. J Magn Reson Imaging 2013 Nov;38(5):1169-1176.

(5) Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Dtsch Arztebl Int 2008 Mar;105(12):214-219.

(6) Yang Y, Dai L, Ke M. Spontaneous muscle contraction with extreme pain after thoracotomy treated by pulsed radiofrequency. Pain Physician 2015 Mar-Apr;18(2):E245-9.

(7) Liu J, Yuan Y, Zang L, Fang Y, Liu H, Yu Y. Hemifacial spasm and trigeminal neuralgia in Chiari’s I malformation with hydrocephalus: case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg 2014 Jul;122:64-67.

(8) D’hooge R, Cagnie B, Crombez G, Vanderstraeten G, Achten E, Danneels L. Lumbar muscle dysfunction during remission of unilateral recurrent nonspecific low-back pain: evaluation with muscle functional MRI. Clin J Pain 2013 Mar;29(3):187-194.

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Diferenciación estructural
Diferenciación estructural FisioAso

Término curioso para describir un pequeño paso a tener en cuenta en el razonamiento clínico del profesional, para descartar problemas tanto estructurales, como cognitivos, perceptivos, mecánicos y/o funcionales. Cada vez que intensifico conversaciones interprofesionales sobre casos particulares de pacientes que vienen a consulta, cómo desde por ejemplo la neuropsicología, que ponen a prueba procesos cognitivos a través de tareas para descartar problemática específica de un proceso cognitivo u otro, afinando y ajustando la problemática principal del paciente, poniendo o quitando carga de un proceso cognitivo específico (memoria, atención, orientación espacial…), con un objetivo muy claro, saber cual es la causa de la problemática. Lo mismo realizamos desde el área de la fisioterapia, valoramos estructuras neurales, estructuras articulares descargando mecánicamente esas neurales, ponemos a prueba problemas perceptivos y de sensibilidad, o evaluamos procesos que interfieren en el estado físico de la persona, como podría ser el miedo, la inseguridad, entre otros muchos, que aumentan claramente el tono muscular y espasticidad de la persona. De ésta manera, afinas cuál es el origen de la problemática, buscando una correlación entre los hallazgos y el tratamiento a aplicar, siempre y cuando tras esa intervención, vuelvas a evaluar si existen cambios objetivables.

Esto se hace en todas las profesiones de la salud, en mayor o menor medida, y creo que más bien depende del profesional que esté trabajando, porque cada maestrillo tiene su librillo, sin duda, pero la capacidad operativa y el sistema de estar pensando y razonando las respuestas del paciente, de una manera objetiva, debe ser el modo en el que todos tenemos que movernos. Porque aplicar por aplicar es absurdo. Aplicar un masaje, una técnica, un ejercicio cognitivo simple, como distracción, no es un procedimiento adecuado para intervenir profesionalmente con ningún paciente, y mucho menos con patología neurológica, que la severidad lesiva es más chocante.

Y por supuesto, tener una metodología basada en la reevaluación constante, y nos referimos a pequeñas pruebas estandarizadas fáciles y rápidas de aplicar, para saber constantemente si el proceso de tratamiento y razonamiento que estoy usando con mi paciente, o en mi paciente, está provocando cambios reales, objetivables y relevantes para la persona. En fisioterapia por ejemplo, el uso de los tests neurales (estandarizados) de forma activa o pasiva, la medición de los rangos articulares o la ejecución de una función en concreto, son algunos de los ejemplos sobre los que partir y reevaluar, tanto en la misma sesión que se está haciendo, como tener una referencia (o medidas de referencia) para las sesiones posteriores. De ésta manera sí se puede registrar la evolución,

Por tanto y concluyendo, debemos tener una capacidad operativa sensata, humilde, crítica, basada en la observación y en las herramientas de puesta a prueba objetivas, para tener una idea de que la técnica manual, funcional, cognitiva, o el tratamiento del que se trate, sea reevaluado y testado, pasa saber a ciencia cierta, si voy por el buen o mal camino. Errar es de humanos, ignorar no debería serlo.

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Divisiones del Sistema Nervioso
Divisiones del Sistema Nervioso FisioAso


Queremos aportar el siguiente vídeo muy interesante, fácil de entender y básico para entender las divisiones del Sistema Nervioso, su actuación y su función, dentro de nuestro cuerpo humano. Debemos recordar que éstas divisiones no son «reales», sino son clasificaciones funcionales del Sistema Nervioso para comprender mucho mejor su intervención en nuestro organismo, qué papel desempeñan y cómo se desenvuelven, para poder optimizar el estudio de éste.

Recordemos que el Sistema Nervioso puede dividirse en tres grandes bloques, como el Sistema Nervioso Central (SNC), formado por todo el encéfalo y la médula espinal, el Sistema Nervioso Periférico (SNP), formado por los nervios espinales, y finalmente el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), formado por otro tipo de nervios que comunican todas las vísceras, glándulas y vasos sanguíneos.

Lo curioso de éstas divisiones, es que realmente no hay una separación física o una discontinuidad entre estos tres sistemas, es decir, el encéfalo y la médula espinal están juntos, conectados, como también el resto de nervios espinales y los que conforman el SNA. Realmente la separación entre SNC y SNP es un agujero de conjunción vertebral, es una zona de paso, no una discontinuidad. Es como si la autopista A6, en su paso por el túnel del Negrón, en el Huerna, al cambiar de Comunidad Autónoma (Castilla-León a Asturias), dejara de existir un tramo de autopista para poder pasar de una región a otra.

El hecho es que ésta continuidad no es sólo anatómica (cuidado que las meninges están conectadas con las envolturas del nervio, como el perineuro, epineruo y endoneuro) o estructural, es que además existe una continuidad eléctrica, de transmisión de impulsos para poder comunicar un cerebro (por ejemplo) con la punta del dedo gordo del pie izquierdo. Esto es como si en el ejemplo anterior, la central eléctrica que ilumina la carretera del Huerna, no pudiera mandar luz al Km 35 debido a que no existe una estructura que los conectara a nivel eléctrico.

Por último, insistiendo en esa continuidad, en estos tres sistemas circulan los mismos neurotransmisores (sustancias para comunicar una neurona con la otra) excitatorios o inhibitorios, dependiendo del tipo de receptores neuronales, el tipo de mensaje que se quieran enviar o el tipo de mensaje que se quiera inhibir. Volviendo al ejemplo de la autopista, en ella circulan coches, camiones, motocicletas, dependiendo del tonelaje, velocidad o intencionalidad del viaje. Es por ello que no circulan caballos, aviones o barcos.

Para ir concluyendo, la idea de dividir el Sistema Nervioso en distintas partes para facilitar el estudio es comprensible, pero hay que tener cuidado en malinterpretarlas atribuyendo cualidades que se alejan de la realidad, y eso nos pasa mucho tanto a los estudiantes como a los profesionales que nos dedicamos al mundo de la neurología.

 

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