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Concepto Bobath

Sobre los Bobath

Sobre los Bobath 1000 1178 FisioAso

Ésta es una entrada escrita desde la opinión, la situación que creo conocer en España (por supuesto con mis sesgos) y una llamada a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales formados en dicho concepto, para intercambiar percepciones, por supuesto todas rebatibles, donde me ganaré simpatías y antipatías. No es una cuestión de criticar por criticar, sino un análisis lo más objetivo posible por mi parte.

Como todos sabemos, la metodología Bobath fue creada por allá los 40’s, donde mediante observación clínica, desarrollaron concretamente las llamadas posiciones inhibitorias de tono muscular a partir de la experimentación con niños con PCI, mediante las cuales, existía un tratamiento más bien pasivo, a través del cuál, intentaban llevar a los pacientes (resumiendo a grosso modo) a la posición contraria la cual presentaban como sintomatología, siendo así un estiramiento/posicionamiento mantenido tanto de las extremidades, como del resto del cuerpo. La atribución de esa relajación de la espasticidad originada por esas posiciones, ni se mantenían en el tiempo, ni tenían una base sólida como para decir que funcionaran (a través de pruebas funcionales activas), ya que los que así trabajaban, cambiaron dicha perspectiva debido a que no se obtenían los resultados esperados, ya que se pretendía infundar la relajación espástica a la aparición espontánea de un movimiento funcional activo. Además, para los niños era una experiencia negativa, tildada de desagradable, tal y como lo describe Bettina Paeth en su libro: «Experiencias con el Concepto Bobath».

Posteriormente, estudiaron el desarrollo motor de los niños, donde según la etapa en la que se encontraban, seguían fidedignamente el orden cronológico del mismo desarrollo, siguiendo sistemáticamente control de cabeza, rodar, sentarse, gatear, etc. combinando las dichas posiciones inhibitorias citadas anteriormente con el aprendizaje motor activo, para conseguir una práctica de movimiento, guiando y desarrollando esa experiencia comparándola con la del «desarrollo normal». Pero aún así, no acababan de encontrar el camino, hecho que idearon formas de estimular y estudiar las reacciones de equilibrio, tan necesarias para superar los efectos de la gravedad, con la ya conocida ley de Newton: “Con toda acción ocurre siempre una reacción igual y contraria». Así que el desarrollo de la biomecánica, los efectos fisiológicos de las bases de sustentación, los cambios de posición, etc. fueron analizados y desarrollados en favor a la acción terapéutica que se buscaba, con su máxima exponente Mary Lynch, que tras la muerte de Berta Bobath (1991) creó los denominados «postural sets» (o posiciones de partida para una actividad), además de los puntos clave que se deben alinear en todo tratamiento. Si a ello le sumamos el constante «roce» con Petö (otra metodología neurológica) aportó al concepto Bobath, el enfoque del tratamiento hacia actividades funcionales que tengan una significación para el paciente.

Y hasta aquí un poco de historia evolutiva sobre el sistema de trabajo de los terapeutas Bobath, donde como podemos observar, es un concepto en constante evolución, cambiante, donde quizá la esencia del mismo de cuando empezó el matrimonio  Bobath, perdure en algunas cosas básicas como el trabajo de las reacciones de equilibrio, ya que otras, teóricamente se han dejado de hacer, como las posiciones inhibitorias o el cumplimiento del calendario motor en la evolución del niño. Pero la sorpresa viene cuando observas que en la formación universitaria, cursos e incluso libros, continúan dándose las ya desfasadas posiciones inhibitorias de reflejos, o en terapias infantiles, el cumplimiento de los periodos motores que tanto han dejado de entredicho las sociedades científicas que se dedican a ello, donde dependiendo del caso, un niño no tiene  por qué pasar por una fase de gateo si ya desarrolló la marcha.

Por otro lado, toda esta evolución hace mucho más difícil la metodología de estudio e investigación, por mucho que las asociaciones de Bobath Concept (como IBITA y AETB) pongan en común los criterios sobre qué es y qué no es concepto Bobath, en el desarrollo clínico existe un poco de aleatoriedad sobre ello, ya que actualmente Bobath no ha desarrollado unas técnicas base de terapia manual ni un método específico de evaluación y reevaluación inter e intrasesión fiables, y sin embargo sí se suele hacer la comparativa del resultado de una actividad funcional (y su análisis) medidas a «ojo», (calidad vs. cantidad)  y no de unos test fiables estandarizados tal y como los tiene por ejemplo, la ortopedia. Es por ello, que la monitorización de un paciente para observar su evolución, así como el proceso de razonamiento clínico y la ausencia de someter a pruebas específicas las intervenciones terapéuticas, condicionan la gran variabilidad y aleatoriedad de las variables para no sólo realizar un correcto estudio clínico, sino que además uno de investigación.

Otra cuestión que me gustaría plasmar, es que creo que Concepto Bobath tiene una tendencia fagocitaria a la inclusión de técnicas específicas descritas por otras metodologías, como podría ser de inicio la ya descrita Petö, donde actualmente cada actividad funcional ya se considera de origen Bobath. Lo mismo han acabado haciendo en otras técnicas como Rood (y su estimulación cutánea mediante el cepilleo, vibración, etc.), Brunnstrom (uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario), la inclusión de Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo, control motor orientado a tareas, entre otras, llegando a asignarse «el tanto» de: «Esto es Bobath».  Quizá y sólo quizá, sean los terapeutas formados en concepto Bobath los que a través de la formación, se les haya enseñado alguna que otra técnica que no proviene de dicho concepto y la etiqueten como parte del mismo, o realmente sean los mismos formadores quienes lo etiqueten, realmente no lo sé. En cualquier caso, siempre daremos el beneficio de la duda. Pero bien es cierto que yo he realizado hasta el «nivel avanzado» y los formadores, en un curso Bobath, usaban neurodinámica para tratar un brazo parético de un paciente, sin explicar el por qué se utilizaba ni con qué finalidad, y ésta ha sido mi experiencia, que puede no ser representativa.

Dicho esto, si echamos un vistazo a la bibliografía en cuanto al Concepto Bobath se refiere en niños, la controversia es alta. Existen revisiones sistemáticas que desaconsejan en absoluto la intervención en niños (1,2) así como otras que sí lo respaldan (3), donde si profundizamos entre ambos estudios, unos usan curiosamente las posiciones inhibitorias.

En fin, éstas son un poco las sensaciones que tengo acerca de «los Bobath», donde llego a la conclusión: «Cuidado en tirar todo el contenido del barreño tras el baño, porque podemos tirar al niño», o dicho de otra manera, cuidado con desechar concepto Bobath, porque hay cosas que son básicas.

Bibliografía:

(1) Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Makela M, Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC Pediatr 2008 Apr 24;8:14-2431-8-14.

(2) Swierczynska A, Renata K, Jaworek M. Physical and other methods therapy of the spasticity in children. Przegl Lek 2007;64(11):974-977.

(3) Martin L, Baker R, Harvey A. A systematic review of common physiotherapy interventions in school-aged children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2010 Nov;30(4):294-312.

(4) B.Paeth, Experiencias con el Concepto Bobath, 2ª Ed., Madrid. Panamericana, 2006.

 

 

 

Actividad muscular selectiva

Actividad muscular selectiva FisioAso

Las alteraciones neuromusculares tras un daño periférico en una articulación, influyen en el Sistema Nervioso Central (1), ya sea en su representación cerebral (organización estructural de las neuronas, representando la zona dañada) así como en el comportamiento posterior de evitación del mismo daño, es decir, la precaución e incluso a veces miedo, a volver a lesionarse la misma zona en cualquier gesto o movimiento de la actividad de la vida diaria. El caso es que cuando existe un daño del Sistema Nervioso Central, la periferia se comporta de un modo similar, es decir, la desestructuración neuronal en representación de la zona dañada, la periferia reacciona en modo de protección (2) mediante el espasmo y el dolor, para no incidir un mayor daño tanto a las estructuras centrales como en las mismas periféricas.

Todo el sistema nervioso, en definitiva, está conectado (por eso es un sistema), y no existe diferenciación (en cuanto a características químicas, eléctricas y mecánicas) alguna en lo que se refiere a periferia, central y autónomo. Una influencia negativa en la mecánica o neurofisiología (patomecánica o patoneurofisiología) en una parte de ese sistema, repercute directa o indirectamente en el mismo, fomentando estrategias de protección tras ese daño recibido. ¿Y qué tipo de estrategias defensivas puede utilizar el sistema nervioso? Pues muchas de ellas son conocidas, como la nocicepción, el espasmo, o las posturas antiálgicas. Es por ello que desde el concepto INN utilizan la nomenclatura posturas evasivas de tensión neural, donde muchos de nuestros pacientes adquieren un tipo de alineación corporal que precisamente evita la generación de mayor daño o exposición al peligro. Ahora bien, cuando el sistema ya está estabilizado, ese tipo de posturas dejan de tener sentido, pero el cambio biológico está hecho, lo que implica que esas modificaciones se perpetúan en el tiempo. Por poner otro ejemplo, lo mismo pasa en los mecanismos del dolor. El dolor es un aspecto positivo y un mecanismo de defensa ante un daño potencial o inminente, ahora bien, cuando éste tipo de daño ya ha desaparecido, y sin embargo los mecanismos se perpetúan, aparece o se etiqueta de dolor crónico, que en un sentido biológico, deja de tener sentido (valga la redundancia).

Es por eso, que en el paciente neurológico tiene especial importancia el devolver la naturaleza mecánica, química y eléctrica de todo el sistema nervioso, eliminando las posibles restricciones específicas que puedan generar cambios patofisiológicos y patomecánicos, de tal modo que la movilización de éste se vuelve un imperativo. Pero dicha movilidad, ya de paso, queremos que se vuelva activa, puesto que uno de los requisitos fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria (todas ellas) implican una actividad muscular selectiva, lo que precisamente les falta a éste tipo de paciente.

La actividad muscular selectiva es importante por varias razones:

– La primera, por devolver la movilidad voluntaria perdida, que genere una funcionalidad y le dé al paciente una mayor autonomía a la hora de vivir su vida, ésta la tenemos todos en mente.

– La segunda, para que el músculo pueda proteger al sistema nervioso, puesto que si no realiza ésta función, el sistema nervioso se ve expuesto a problemática severa externa, como traumatismos, tirones, aplastamiento y un largo etcétera. Pensemos por un momento en un músculo atrofiado, por ejemplo, el glúteo, tan característico en pacientes neurológicos que no se pueden poner de pie, y por ese desuso, el músculo ha quedado precisamente atrofiado y sin cumplir esa función de protección. Ahora, si el paciente no puede ponerse de pie, obviamente pasará horas sentado. Y si pasa horas sentado, y con un glúteo atrofiado, ¿cuán expuesto está el nervio ciático de ambos lados? Ahí queda esa reflexión que nos plantea Carlos Rodríguez en sus cursos de introducción a INN.

– La tercera, para que el músculo, al generar la movilidad activa, bombee a nivel neurofisiológico todas las sustancias generadas por inmovilización, nocicepción e inflamación vertidas al espacio extracelular a causa del daño generado por la lesión del sistema nervioso, como H+, sustancia P, sustancias analgésicas endógenas (bradiquinina, prostaglandinas…), entre otras, y se haga una «limpieza» real de todo ese espacio extracelular.

– La cuarta, para una mejora sustancial de la representación cerebral de la zona afecta, teniendo en cuenta que siempre existe una plasticidad cerebral, para lo bueno y para lo malo, la actividad selectiva del músculo servirá para un reaprendizaje de la tarea con la consecuente adaptación de todo el sistema nervioso (central, periférico y autónomo).

– Y la quinta, no menos importante, para que el músculo, al hacer su acción voluntaria, moviliza directamente o indirectamente al sistema nervioso, desenrollando, deslizando y finalmente tensando, generando toda la capacidad mecánica de adaptación que necesita dicho sistema para adaptarse al movimiento, sin olvidar que a través de él, mejora la calidad del tejido nervioso. ¿Y cómo ocurre? A través del aporte sanguíneo del vasa nervorum, o pequeño sistema circulatorio que lleva sangre oxigenada y con nutrientes al tejido nervioso, ganando calidad y salud al respecto.

 

 

Bibliografía:

(1) Ward S, Pearce AJ, Pietrosimone B, Bennell K, Clark R, Bryant AL. Neuromuscular deficits after peripheral joint injury: a neurophysiological hypothesis. Muscle Nerve 2015 Mar;51(3):327-332.

(2) Roosink M, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: theoretical considerations and clinical implications. NeuroRehabilitation 2012;30(2):153-165.

Fisioterapia neurológica de «gravedad»

Fisioterapia neurológica de «gravedad» FisioAso
Isaac Newton

Isaac Newton

Hoy toca hablar de este hombre, Isaac Newton. Pero, ¿qué tiene que ver con la fisioterapia neurológica? ¿Se te ha ido la olla? Bueno, aunque a veces así sea, creo que por una vez vamos a intentar ser coherentes. Si entramos en materia, una de las leyes que describió éste señor, entre muchas otras por lo que he podido leer en su biografía, nos llama la atención la Tercera ley de Newton: «Con toda acción ocurre siempre una reacción igual y contraria; las acciones mutuas de dos cuerpos siempre son iguales y dirigidas en sentidos opuestos». ¿ Y todo esto para qué? Pues para conocer el reto que ha sido mantenernos en bipedestación desde el primer momento que lo conseguimos, superando el peso de nuestros huesos, tejido conjuntivo, vísceras, músculos, etc. y todo ello conseguido por un sistema neuromusculoesquelético eficiente que supera la fuerza de la gravedad constantemente mediante la fuerza reactiva ejercida al suelo.

Si bueno, pero esto no me explica nada nuevo… Lo sé, pero debemos tener en cuenta estos factores, porque el hecho de trabajar en una posición específica, ya sea en decúbito, sedestación o bipedestación, cambian completamente las fuerzas reactivas que se van a ejercer en el suelo, y eso nos interesa en favor a nuestros objetivos terapéuticos, trabajando de forma específica dependiendo si queremos generar mayor tono muscular, menor, mayor percepción de peso o menor, etc.

Un hecho curioso es el caso del soleo y sus funciones específicas en la posición bípeda, que precisamente debe ejercer la fuerza reactiva al suelo ocasionado por todo el peso que recae sobre él, realizando la fuerza estabilizadora suficiente como para que el cuerpo no se «venza» hacia la parte anterior. Por ese motivo, la existencia de los husos musculares como sistema informativo de elongación muscular, junto con tendón de Aquiles y sus receptores específicos de Golgi, mantienen al sistema musculo-esquelético en equilibrio conservando la posición bípeda. Pero curiosamente, tras un ictus, la inmovilidad o desuso genera un refuerzo de tejido conjuntivo y cambios en las propiedades de dicho tendón y músculo (1), donde el aumento de husos musculares pueden llegar a provocar el típico clonus. Todo ello sirve quizás, para explicarnos la importancia de su función reactiva al suelo, donde si deja de ejercer, en su deficiencia funcional, el cuerpo lo recubre de nuevo tejido (conectivo en principio, y osificado al final) como expresión de refuerzo debido a que no supera dicha fuerza. Es interesante ver cómo la preferencia máxima de tratamiento en paciente neurológico suele ser la bipedestación, puesto que exige mayores implicaciones del sistema tanto nervioso como musculoesquelético, para ganar las fuerzas de la gravedad, siendo éstas iguales a las reactivas y exigentes con ambos sistemas ya mencionados, y que por ejemplo, se me ocurren muchos pacientes a los que la exigencia de la bipedestación a nivel de tronco, puede reforzar y estimular problemática escapular y de brazo en general. Os pondré el ejemplo de mi paciente con distrofia fascio-escapulo-humeral:

Y es que el trabajo en bipedestación y la exigencia antigravitatoria (reactiva) para mantener el enderezamiento del tronco, junto con la elevación del brazo y trabajo por encima de la cabeza, quizá sean prioridades estimulativas para dicha «neuromusculatura» atrofiada, donde evitaremos compensaciones que puedan interferir en movimientos que busquen la funcionalidad a través de una actividad específica, que active los sistemas afectados para que al menos, no haya una excesiva evolución que empeore la clínica del paciente. O quién sabe si a lo mejor evoluciona favorablemente, para eso necesitamos registrar.

Una vez expuesto este sistema de trabajo, me llaman la atención abordajes específicos como Vojta, donde se suelen elegir como posición de preferencia los decúbitos (prono y laterales) con el objetivo de llegar a ejercer correctamente la bipedestación y la marcha, es decir, para afrontar la verticalidad. En el momento que entrenamos el sistema neuro-músculo-esquelético como preferencia los planos horizontales y adquieran el entrenamiento suficiente como para realizar los giros, reptación, gateo, etc., en el caso que el paciente realmente lo que quiere es mejorar tanto bipedestación como la marcha, deberá cada vez adquirir otra vez el aprendizaje y experiencia para activar el «sistema bípedo» y luchar contra la gravedad, es un reto nuevo para el paciente que todavía no ha practicado, hecho que todo el entrenamiento y estimulación anterior quizás haya sido en vano. Por tanto, lo mejor es adecuar la actividad que se quiere conseguir en las máximas condiciones semejantes al objetivo que se quiere llegar, siempre en las condiciones mayor adaptadas a las capacidades del paciente. Si necesita entrenar la bipedestación o la marcha, lo mejor es incluir actividad lo más semejante a la bipedestación o a la marcha, y no tienes por qué ir a entrenar reptación, entre otras, porque la experiencia del sistema es muy diferente la una de la otra, donde la ley de Newton tendrá mucho que ver.

Si nos vamos a otro ejemplo más bien de fisioterapia ortopédica, si tras intervención quirúrgica de prótesis de cadera, se suele entrenar con criterio el glúteo medio como protocolo, para estabilizar la pelvis durante la marcha. Pero curiosamente el glúteo medio se trabaja en decúbito lateral realizando contracciones concéntricas repetitivas, ABD de la pierna, X repeticiones, X series. En el momento que el paciente se pone en pie y realiza la marcha, aparece el síntoma de trendelemburg, o inestabilidad en cadera por culta del glúteo medio que incomprensiblemente, si tras todo el trabajo hecho, no estabiliza la articulación. Si pensamos de nuevo en la ley de Newton, debemos trabajar en excéntrico sin duda, la exigencia reactiva será mucho mayor, y las condiciones laborales del glúteo se asemejarán lo máximo posible a las condiciones u objetivos que queremos llegar, que es una marcha bípeda en condiciones. Si resumiéramos esta entrada con una frase, yo me quedo con:

«Hay que conseguir que la gravedad sea coterapeuta» newton-manzana

Bibliografía: 1- Ultrasonic evaluations of Achilles tendon mechanical properties poststroke

Una hipótesis muy mona sobre espasticidad

Una hipótesis muy mona sobre espasticidad FisioAso
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Monete muy mono

Vuelvo a escribir en el blog, ya que tras la realización del curso avanzado Bobath en reconocimiento y tratamiento de personas adultas con trastornos neurológicos, se me ha activado de nuevo el chip de compartir y sobretodo debatir acerca de los procesos fisiológicos que engloban la espasticidad tras daño en el sistema nervioso central.

Me gustaría comentar sobre la hipótesis que defienden desde el punto de vista los terapeutas Bobath, donde se argumenta que la procedencia de los patrones flexores característicos en extremidad superior, así como el extensor con tendencia a la rotación interna en miembros inferiores, junto al pie equino tan característico, plantean como posibilidad de origen: nuestros ancestros, los monetes. Bien es cierto, si analizamos cómo desarrollan el movimiento los primates y su comportamiento a nivel biomecánico en el movimiento para su desplazamiento, tienen una tendencia a la utilización de las cadenas flexoras en el brazo sobretodo para favorecer el agarre en los árboles (donde pasan la mayoría de su tiempo) y mantener así, tanto su postura estable para liberar la otra extremidad y poder aguantar «enganchado» en la rama, como la estabilidad en el tronco y pelvis usando las extremidades inferiores como agarre.

Si continuamos con el análisis, dicho enganche en extremidades superiores activan constantemente la musculatura flexora del brazo, por tanto hablamos de una actividad más constante del trapecio, pectoral mayor, bíceps braquial así como flexores de muñeca y dedos. Tradicionalmente, a esta musculatura se le puso el nombre de antigravitatoria, pero no es antigravitatoria para nosotros (la mayoría de ABVD’s las realizamos en cadena cinética abierta) sino es antigravitatoria para ellos, así no se caen del árbol!. Curiosamente estos patrones se suelen dar (no siempre) en la mayoría de pacientes con afección neurológica, donde precisamente reflejan esta sobreutilización de la musculatura por la desinhibición de los centros más primitivos, que coinciden antropológicamente con la tendencia de los primates para el desarrollo de sus actividades supuestamente más funcionales.

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En cuanto a extremidad inferior, los primates suelen andar con una anteversión pélvica, generada por el flexo y supuesto acortamiento del psoas, hecho que les complica mantener constantemente la bipedestación. Una falta de activación abdominal (por ese motivo tienen la barriga tan protuida), una alta actividad de los adductores para mantener la posición del tronco lo más estable posible mientras están en la rama (como en la foto), así como los flexores de dedos mayormente más activos para, obviamente, poder utilizar los pies como «mano». Si bien de nuevo pensamos en paciente neurológico, la tendencia o patrón característico en tronco, nos encontramos con falta de activación abdominal y paravertebral que dan el enderezamiento y estabilidad al tronco, mientras que si pensamos en extremidad inferior, que en mi opinión no coincide exactamente, la argumentación es la aparición de retracciones y espasticidad en los adductores. Una pelvis con falta de anteversión activa o voluntaria debido a unos isquiotibiales poco elongados que tiran de la pelvis hacia la maldita retroversión pasiva, y ya acabando, comentar una tendencia hacia la flexión de los dedos por hiperactividad de los flexores.

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Llamativa rotación interna de MMSS y la anteversión pélvica

De todos modos, si no pensamos por un momento en afectación neurológica, en condiciones normales el ser humano tiene un codo en ligero flexo (originado por esa actividad muscular flexora) y los dedos, en estado de relajación, los tenemos igualmente en flexión. Sin embargo, a nivel evolutivo hemos cambiado los centros de gravedad, ya que la bipedestación nos ha supuesto una reducción de la base de sustentación, hecho que debemos activar mayormente la musculatura erectora del tronco, y entre ellos se encuentran esos abdominales. Además, a nivel estructural, los monos tienen una columna vertebral sin curvas morfológicas, mientras que nosotros hemos tenido que adaptarnos formando curvas cervical, dorsal y lumbar, con la intención de poder soportar el peso del tren superior.

Dicho esto, las comparaciones antropológicas y anatómicas parecen tener cierto sentido, ya que si no ponemos de por medio los centros supraespinales de control sobre los reflejos «primitivos» (como podemos ver tras lesión en SNC o al nacer en condiciones normales), parecen coincidir con los patrones funcionales de nuestros ancestros.

Peeeero… siempre hay un pero. ¿Pero realmente hablamos siempre de patrones flexores en MMSS (Flexión, R.I. y ADD de glenohumeral, Flexión y pronación en codo, flexión y desviación cubital de muñeca, hiperextensión MTCF y dedos en garra) y patrones supuestamente «extensores» de MMII (retroversión pélvica, Flexión, ADD y R.I. coxofemoral, extensión rodilla, pie en equino por Flexión plantar, supinación y ADD), o es que no existen otros patrones tanto en miembro superior o inferior, que no coinciden con susodichas descripciones? ¿Por qué se tiene tan en cuenta siempre la musculatura para describir aspectos de daño neurológico? ¿Nos estamos realmente centrando en el origen o causa fundamental en nuestros pacientes, o seguimos viendo que la problemática la generan las contracciones mantenidas del músculo, muy común en cantidad de abordajes médicos, fisioterápicos y de investigación…?

Demasiadas preguntas por hoy, cuán difícil es buscar e intentar dar explicación a un sistema nervioso pensando desde un sistema nervioso… Quizá sea el único que no se explica a si mismo… Pero esto ya da para otra entrada.

Feliz lectura

El síndrome del «Pusher»

El síndrome del «Pusher» FisioAso

Tras leer la entrada del síndrome del empujador en el blog de Hospitales Nisa con varias referencias bibliográficas a repasar, me gustaría hablar sobre abordaje en éste tipo de paciente que como bien dicen, faltan estudios sobre cómo tratar con efectividad a nivel fisioterápico, ya que es un paciente difícil puesto que existen demasiadas complicaciones elementales que dificultan la recuperación clásica del hemipléjico, como podrían ser la problemática en la orientación espacial y/o temporal así como situar las partes del cuerpo en el esquema corporal, alteraciones en reconocimiento de objetos y situarlos en el espacio, discriminación entre figura y fondo, trastorno de cálculo de distancias, entre otros problemas neuropsicológicos. Todas ellas provocadas por fisiopatología relacionada la parte posterolateral del tálamo (1), además de poder desarrollar otros problemas neuropsicológicos (agnosias, anosognosia, heminegligencia, trastorno en atención y memoria, problemas de conducta…)

Obviamente cada paciente es un mundo, y no todos tienen por qué presentar la misma severidad en cuanto a signos y síntomas se refiere, o no todos a la vez, así que la necesidad de valorar, razonamiento clínico, establecer objetivos y resaltar la relevancia clínica por parte del terapeuta se vuelve muy importante para un correcto abordaje del caso clínico en particular (como siempre vamos, pero se manifiesta exponencialmente ante estas situaciones).

Como podemos ver en la imagen, y realizando análisis no sólo del movimiento, sino de la postura que influenciará sobre él, el paciente realiza una gran compensación en el hemicuerpo menos afectado, con un comportamiento motor constante voluntario de empujar o agarrar planos estables con el objetivo de realinear su percepción de la línea media para reequilibrarse. Estamos hablando de una desviación media de todos los pacientes de 18º con respecto la verticalidad normalizada (1), y en esa posición el desarrollo de cualquier actividad o movimiento estará enormemente influenciada por dicha postura. Por tanto, no sólo nos encontramos con una hemiplejia/hemiparesia con un lado afecto hipotónico y pérdida del movimiento, sino que el no afecto está constantemente empujando de manera voluntaria para reequilibrarse según su percepción alterada.

Si tratamos de mover al paciente hacia la linea media normal, ofrecerá resistencia activa debido a su sensación de desequilibrio lo que aumentará su empuje para compensar e incrementará notablemente su síndrome. De esta manera, debemos priorizar la recuperación de la percepción de la línea media así como «resetear» la organización del sistema vestibular (ya maladaptado). Y no basta con la estimulación táctil (la percepción de aferencias somatosensoriales está además reducida)  sino que existe la necesidad imperiosa de reestablecer una correcta percepción visuo-espacial, hecho que podemos observar una pista manifiesta en el paciente, la reducción de la amplitud y movilidad de sus ojos (mirada fija).

Por tanto, debemos tener en especial consideración la reorganización espacial, hay que dar buena sensación de verticalidad, siempre a través de una seguridad (relevante para el paciente) y posteriormente reconocer y analizar las partes del cuerpo compensatorias destacadas, como fijaciones por falta de tono en el lado afecto, una vez eliminado el síndrome «Pusher».

Si me permitís como propuestas de tratamiento, un ejemplo con afectación severa lo iniciaría en decúbito supino abordando con terapia manual la situación de la cabeza en el espacio, dando información y referencias visuales para integrar lado afecto (en caso de heminegligencia) y que el paciente busque visualmente objetos repartidos por el espacio (estando ellos a la derecha, medio, izquierda, lejos, cerca, arriba, abajo…) los situe, los describa, los compare uno con otro, etc. Mientras nostros realineamos tanto cabeza como el resto del cuerpo. Éste podría ser un ejercicio simple pero potencial, recordando dar órdenes no complicadas y concretas (y ya que estamos, le hablamos por lado afecto). En mi opinión, situar correctamente la cabeza en el espacio conlleva reestructuraciones importantes en cuanto a percepción se refiere, y cuello así como musculatura suboccipital tienen mucho que decir, así que progresivamente continuaría con un trabajo de decúbito supino a semi-incorporación, hasta llegar a la sedestación, trabajando propioceptivamente la situación de la cabeza y cuello. Ya en sedestación, podemos poner en la cabeza del paciente un puntero láser y vaya señalando diferentes objetos repartidos por la sala, exigiendo así, un movimiento selectivo de la cabeza además de tener un feedback visual poderoso.

Si vemos que existe tolerancia a sedestación y posteriormente bipedestación, seguimos con trabajo cognitivo simple (o no, depende de sus posibilidades) dirigido especifícamente a parte propioceptiva y exteroceptiva de su esquema corporal mediante ejercicios que no comporten acciones de fuerza o situaciones que causen nerviosismo, puesto que empezarán a empujar agravando la situación. Si sigo poniendo ejemplos simples, situar folios con números en el suelo, distribuidos con cierto orden y en abanico, para realizar movimientos selectivos de cabeza mientras nosotros realineamos progresivamente el resto del cuerpo.

Como cada caso es muy particular, describir ejercicios como pautas a realizar con pacientes con síndrome de empujador sería quizás un error, ya que el análisis particular tanto de postura y movimiento está individualizado, y los objetivos particulares no tienen nada que ver uno con otro, pero sí tenemos claro la necesidad y prioridad de reestablecer la percepción de la linea media así como toda la actividad somatosensorial lo más normalizada posible (como algunos de los ejercicios que os he ido proponiendo). Y una vez conseguida, el paciente deja de empujar. Por tanto, ya nos encontraríamos con sujetos hemiparésicos «»»estándar»»» donde continuaríamos estableciendo hipótesis sobre su problemática principal, valorando, planteando nuevos objetivos, tratando y de nuevo reevaluando.

Apasionante el mundo de la neurología…

 

 

Bibliografía:

1- The neural representation of postural control in humans

 

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