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¿Hemiplejia?¿Hemiparesia? ¿Hemi?
¿Hemiplejia?¿Hemiparesia? ¿Hemi? 750 500 FisioAso

Fuente imagen: http://www.neurorhb.com/

Es muy característico, a la hora de referirnos a un paciente que ha sufrido un ictus y sus consecuencias sensitivo-motoras, el diagnóstico de hemiplejia o hemiparesia, que depende directamente del grado de afectación motora (lo más visible) y su distribución de afectación, siendo así un hemilado del cuerpo (izquierdo o derecho) afecto y el otro el sano. Son etiquetas médicas diagnósticas que generan conocimiento de la distribución lesiva y del grado de afectación para intentar subclasificar los pacientes con secuelas tras un ictus.

Pues bien, a la hora de la realidad, ni uno es el afecto ni el otro el sano, sino que hay una afectación bilateral como sistema de adaptación a las nuevas condiciones que se presentan en el paciente, siendo así ambos lados a tener en cuenta a la hora de analizar, observar, explorar, evaluar y reevaluar. De todas maneras, el uso del lenguaje a la hora de referirse a un lado del paciente, utilizando lado afecto y menos afecto, realmente conlleva implícita una nocividad, que el paciente puede etiquetar perfectamente en su ideación de representación del cuerpo. Es mucho más fácil, sencillo, claro, conciso y concreto, usar las palabras izquierda y derecha, mucho más etéreas, e incluso informativas.

¿Por qué comentamos que existe una afectación bilateral en un ictus, cuando hay una clara hemiparesia o hemiplejia? Lo primero, a nivel neurofisiológico y/o neuroanatómico, ya que si pensamos en una de las vías descententes a nivel motor, la vía corticoespinal, recordemos que ésta se decusa a nivel del bulbo raquídeo cerca del 80-90%, pero hay un porcentaje menor restante, que queda inervando el lado ipsilateral. Por tanto, la asociación entre ambos lados a ese nivel es plausible.

Lo segundo, el cuerpo humano se acondiciona a las nuevas características adquiridas tras la lesión cerebral, y nos referimos tanto a la estructura como a la funcionalidad, sin saber cuál de ellas vino primero (¿es importante?) pero ambas condicionando ambos lados del paciente para el desarrollo de su vida diaria. Estudios demuestran por ejemplo (1), que en la adquisición de la marcha tras un accidente cerebral vascular, en el análisis de ésta, específicamente en la fase de apoyo medio, el desplazamiento del cuerpo hacia la parte anterior implica la capacidad contráctil de los músculos de la pantorrilla para que haya una regulación en el estiramiento (contracción excéntrica) inherente a su actividad, viene alterada no sólo en el lado pléjico, sino también en el no pléjico. Los músculos del sóleo tienen una importancia en la activación de la estabilización dinámica del tobillo en la marcha, donde la tendencia a la alteración del lado pléjico se manifiesta como una desinhibición inherente de las α-motoneuronas, mientras que en el supuesto lado sano, al aumentar el tiempo de la fase de apoyo medio, la activación del sóleo perdura demasiado, generando una hiperactividad electromiográfica (3).

Lo tercero, como las nuevas condiciones estructurales y biomecánicas se adaptaron en base a una respuesta ejecutora que analizamos anteriormente en el ejemplo de la marcha, las aferencias que provienen de ésta nueva situación también son remodelables. Los husos musculares, así como los Órganos Tendinosos de Golgi, adquieren una nueva forma (4) mandando información retroactiva (recordemos que los músculos que se contraen son los que mandan mayor información retroactiva) reconsiderando una nueva situación como la normalizada, lo que implican nuevos cambios de representación cortical. Y a ello nos referimos de nuevo, a la situación de ambos lados.

Por tanto, considerar a la hora de analizar, valorar, tratar y reevaluar un sólo lado en una hemiplejia o hemiparesia, guiándonos por el diagnóstico médico, deben ser considerarse como incompletas, ya que las condiciones adaptativas o maladaptativas del paciente a la nueva situación, son realizadas de manera global, sopesando las condiciones estructurales, funcionales y contextuales en las que se ve envuelto nuestro paciente.

 

Bibliografia:

(1) Schneider C, Lavoie BA, Capaday C. On the origin of the soleus H-reflex modulation pattern during human walking and its task-dependent differences. J Neurophysiol 2000 May;83(5):2881-2890.

(2) Silva A, Sousa AS, Pinheiro R, Tavares JM, Santos R, Sousa F. Soleus activity in post-stroke subjects: movement sequence from standing to sitting. Somatosens Mot Res 2012;29(3):71-76.

 (3) Silva A, Santos R, Sousa F. 2011. Actividade do solear nos dois membros inferiores em sujeitos com AVE – sub-fase média de apoio da marcha. In L. Roseiro & A. Neto (Eds.), 4º Congresso Nacional de Biomecânica. Coimbra, Portugal, ISBN: 978-989- 97161-0-0 Sociedade Portuguesa de Biomecânica, pp. 627-632, 2011.
(4) Giulio ID, Maganaris CN, Baltzopoulos V, Loram I. 2009. The proprioceptive and agonist roles of gastrocnemius, soleus and tibialis anterior muscles in maintaining human upright posture. Journal of Physiology, 587(10): 2399-2416
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Meteorología e Ictus
Meteorología e Ictus FisioAso

Hablando con nuestra neuróloga, nos comentó un dato curioso que desconocíamos por completo, al menos los profesionales que nos dedicamos a esto de la «neuro» y no tenemos la ocasión de manejar datos o trabajar en el sistema público, donde se atienden de primera mano los ingresos ocasionados por afectación de daño cerebral tipo ictus. Y es que la doctora comentaba que la incidencia de ingresos por ictus, estaba correlacionada con los cambios de presión atmosférica, considerándose pues, un factor de riesgo más, como detonante para sufrir un accidente vascular cerebral.

Si bien ahondando un poco en la bibliografía sobre este tema, los datos realmente son esclarecedores, ya que distintos estudios encuentran una correlación positiva entre ambos factores, y no sólo en un país en concreto, sino que esto se viene repitiendo en varios estudios de varios países a lo largo y ancho del planeta.

Por ejemplo, este primer estudio (1) realizado en Khanty-Mansiysk (Rusia) donde se recoge una base de datos elaborada durante 5 años, con el análisis de correlación de accidente cerebrovascular y los factores meteorológicos estándar, encontrando una correlación positiva entre la frecuencia de accidente cerebrovascular y los días de cambios en la temperatura del aire en combinación con los cambios en la presión atmosférica. Sin embargo, no hubo correlación entre ictus mortales o la severdad lesiva, con el tiempo.

Sin embargo, este estudio algo más completo (2) realizado en Japón, se examinaron los efectos de la temperatura ambiente, la presión del aire y los contaminantes de este, en las admisiones de emergencias diarias, mediante la identificación de la causa de ingreso para cada tipo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. Además, se tuvo en cuenta el control de las variaciones estacionales e interanuales, el día de la semana y los días festivos, los niveles de gripe y un virus respiratorio. Cada disminución 1 ° C en la temperatura media, se asoció con un aumento en el número diario de admisiones de emergencia del 7,83% para el síndrome coronario aguda e insuficiencia cardíaca, del 35,57% para la hemorragia intracerebral y un 11,71% para el infarto cerebral. Además, se observaron un aumento de las admisiones de emergencia debido a la disminución de la presión del aire de 1hPa de los días anteriores, dando como resultados, la hemorragia intracerebral del 3,25%, insuficiencia cardiaca del 3,56%.

Y si os apetece un estudio algo más Europeo, el que se desarrolló en Escocia (3) va por el mismo camino, donde se examinaron datos de 6.389 pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Cerca de 5723 (90%) pacientes sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico de los cuales 1943 (34%) fueron lacunares. 666 pacientes (10%) tuvieron el accidente cerebrovascular de tipo hemorrágico. Cada aumento de 1ºC de temperatura media durante las 24 horas anteriores, se asoció con un aumento del 2,1% en los ingresos con ictus isquémico. Una caída en la presión atmosférica sobre el 48 h anteriores se asoció a una mayor tasa de ingresos de ictus hemorrágicos.

Este estudio con bastante peso por la muestra analizada (4) en Japón, examinó si los eventos de emergencia, específicamente los accidentes cerebrovasculares, estaban influenciados por factores meteorológicos, basándose en los registros informáticos de los servicios de transporte médico de emergencia en una ciudad japonesa durante el período comprendido entre enero de 1992 a diciembre de 2003. Un total de 53.585 pacientes (transportados para un evento codificado como accidente cerebrovascular) se analizaron en relación a los factores meteorológicos, como la temperatura, la humedad y la presión barométrica. La temperatura ambiente media diaria y la humedad relativa media diaria mostraron un efecto negativo, estadísticamente significativo, en la incidencia de los eventos de transporte de emergencia, tanto para hombres como para mujeres. Sin embargo, la presión barométrica promedio diario no fue significativamente relacionada con estos eventos.

Por último, este estudio en Rusia otra vez (5) evidencia (pone a prueba) los efectos de la temperatura del aire, la presión barométrica y la actividad geomagnética de hospitalizaciones con infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares cerebrales. Se estudiaron 2.833 infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares 1096 cerebrales registradas en dos hospitales de Moscú entre 1992 y 2005. El número de ictus aumenta con la temperatura, la amplitud térmica diaria y la actividad geomagnética. Se observaron efectos perjudiciales sobre los trazos de baja presión y la caída de presión. Los riesgos relativos de infartos y derrames cerebrales durante las tormentas geomagnéticas fueron de 1,29 (IC 95% 1,19-1,40) y 1,25 (1,10-1,42), respectivamente. El número de ictus se duplicó durante las olas de frío. La influencia de la presión barométrica en hospitalizaciones fue relativamente mayor que la influencia de la actividad geomagnética, y la influencia de la temperatura era mayor que la influencia de la presión. Los derrames cerebrales eran más sensibles a las inclemencias del tiempo que los infartos de miocardio.

 

Bibliografía:

(1) Lebedev IA, Gilvanov VA, Akinina SA, Anishchenko LI. Meteorological risk factors of stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2013;113(9 Pt 2):28-32.

(2) Hori A, Hashizume M, Tsuda Y, Tsukahara T, Nomiyama T. Effects of weather variability and air pollutants on emergency admissions for cardiovascular and cerebrovascular diseases. Int J Environ Health Res 2012;22(5):416-430.

(3) Dawson J, Weir C, Wright F, Bryden C, Aslanyan S, Lees K, et al. Associations between meteorological variables and acute stroke hospital admissions in the west of Scotland. Acta Neurol Scand 2008 Feb;117(2):85-89.

(4) Ohshige K, Hori Y, Tochikubo O, Sugiyama M. Influence of weather on emergency transport events coded as stroke: population-based study in Japan. Int J Biometeorol 2006 May;50(5):305-311.

(5) Shaposhnikov D, Revich B, Gurfinkel Y, Naumova E. The influence of meteorological and geomagnetic factors on acute myocardial infarction and brain stroke in Moscow, Russia. Int J Biometeorol 2014 Jul;58(5):799-808.
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Actividad muscular selectiva
Actividad muscular selectiva FisioAso

Las alteraciones neuromusculares tras un daño periférico en una articulación, influyen en el Sistema Nervioso Central (1), ya sea en su representación cerebral (organización estructural de las neuronas, representando la zona dañada) así como en el comportamiento posterior de evitación del mismo daño, es decir, la precaución e incluso a veces miedo, a volver a lesionarse la misma zona en cualquier gesto o movimiento de la actividad de la vida diaria. El caso es que cuando existe un daño del Sistema Nervioso Central, la periferia se comporta de un modo similar, es decir, la desestructuración neuronal en representación de la zona dañada, la periferia reacciona en modo de protección (2) mediante el espasmo y el dolor, para no incidir un mayor daño tanto a las estructuras centrales como en las mismas periféricas.

Todo el sistema nervioso, en definitiva, está conectado (por eso es un sistema), y no existe diferenciación (en cuanto a características químicas, eléctricas y mecánicas) alguna en lo que se refiere a periferia, central y autónomo. Una influencia negativa en la mecánica o neurofisiología (patomecánica o patoneurofisiología) en una parte de ese sistema, repercute directa o indirectamente en el mismo, fomentando estrategias de protección tras ese daño recibido. ¿Y qué tipo de estrategias defensivas puede utilizar el sistema nervioso? Pues muchas de ellas son conocidas, como la nocicepción, el espasmo, o las posturas antiálgicas. Es por ello que desde el concepto INN utilizan la nomenclatura posturas evasivas de tensión neural, donde muchos de nuestros pacientes adquieren un tipo de alineación corporal que precisamente evita la generación de mayor daño o exposición al peligro. Ahora bien, cuando el sistema ya está estabilizado, ese tipo de posturas dejan de tener sentido, pero el cambio biológico está hecho, lo que implica que esas modificaciones se perpetúan en el tiempo. Por poner otro ejemplo, lo mismo pasa en los mecanismos del dolor. El dolor es un aspecto positivo y un mecanismo de defensa ante un daño potencial o inminente, ahora bien, cuando éste tipo de daño ya ha desaparecido, y sin embargo los mecanismos se perpetúan, aparece o se etiqueta de dolor crónico, que en un sentido biológico, deja de tener sentido (valga la redundancia).

Es por eso, que en el paciente neurológico tiene especial importancia el devolver la naturaleza mecánica, química y eléctrica de todo el sistema nervioso, eliminando las posibles restricciones específicas que puedan generar cambios patofisiológicos y patomecánicos, de tal modo que la movilización de éste se vuelve un imperativo. Pero dicha movilidad, ya de paso, queremos que se vuelva activa, puesto que uno de los requisitos fundamentales en nuestras actividades de la vida diaria (todas ellas) implican una actividad muscular selectiva, lo que precisamente les falta a éste tipo de paciente.

La actividad muscular selectiva es importante por varias razones:

– La primera, por devolver la movilidad voluntaria perdida, que genere una funcionalidad y le dé al paciente una mayor autonomía a la hora de vivir su vida, ésta la tenemos todos en mente.

– La segunda, para que el músculo pueda proteger al sistema nervioso, puesto que si no realiza ésta función, el sistema nervioso se ve expuesto a problemática severa externa, como traumatismos, tirones, aplastamiento y un largo etcétera. Pensemos por un momento en un músculo atrofiado, por ejemplo, el glúteo, tan característico en pacientes neurológicos que no se pueden poner de pie, y por ese desuso, el músculo ha quedado precisamente atrofiado y sin cumplir esa función de protección. Ahora, si el paciente no puede ponerse de pie, obviamente pasará horas sentado. Y si pasa horas sentado, y con un glúteo atrofiado, ¿cuán expuesto está el nervio ciático de ambos lados? Ahí queda esa reflexión que nos plantea Carlos Rodríguez en sus cursos de introducción a INN.

– La tercera, para que el músculo, al generar la movilidad activa, bombee a nivel neurofisiológico todas las sustancias generadas por inmovilización, nocicepción e inflamación vertidas al espacio extracelular a causa del daño generado por la lesión del sistema nervioso, como H+, sustancia P, sustancias analgésicas endógenas (bradiquinina, prostaglandinas…), entre otras, y se haga una «limpieza» real de todo ese espacio extracelular.

– La cuarta, para una mejora sustancial de la representación cerebral de la zona afecta, teniendo en cuenta que siempre existe una plasticidad cerebral, para lo bueno y para lo malo, la actividad selectiva del músculo servirá para un reaprendizaje de la tarea con la consecuente adaptación de todo el sistema nervioso (central, periférico y autónomo).

– Y la quinta, no menos importante, para que el músculo, al hacer su acción voluntaria, moviliza directamente o indirectamente al sistema nervioso, desenrollando, deslizando y finalmente tensando, generando toda la capacidad mecánica de adaptación que necesita dicho sistema para adaptarse al movimiento, sin olvidar que a través de él, mejora la calidad del tejido nervioso. ¿Y cómo ocurre? A través del aporte sanguíneo del vasa nervorum, o pequeño sistema circulatorio que lleva sangre oxigenada y con nutrientes al tejido nervioso, ganando calidad y salud al respecto.

 

 

Bibliografía:

(1) Ward S, Pearce AJ, Pietrosimone B, Bennell K, Clark R, Bryant AL. Neuromuscular deficits after peripheral joint injury: a neurophysiological hypothesis. Muscle Nerve 2015 Mar;51(3):327-332.

(2) Roosink M, Renzenbrink GJ, Geurts AC, Ijzerman MJ. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: theoretical considerations and clinical implications. NeuroRehabilitation 2012;30(2):153-165.

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Comunicar no sólo es lenguaje verbal
Comunicar no sólo es lenguaje verbal FisioAso

La comunicación verbal es un elemento relacional entre dos individuos que quieren expresar algo, con un mismo tipo de código entre el emisor y el receptor. Ahora bien, cuando la capacidad de transmitir de forma verbal por parte de las personas afectadas con algún tipo de afección neurológica se ve alterada, perdemos supuestamente cantidad de información, puesto que hemos sido instruidos en el código verbal durante toda nuestra educación/vida, olvidando así toda esa capacidad de observación no verbal que teníamos de forma «natural».

Y es que la comunicación se corta en el momento que nuestros pacientes no pueden expresarse de forma verbal, culpando de ésta manera al emisor (el paciente) cuando realmente quienes están limitados en la capacidad receptora somos nosotros (los profesionales), incapaces de interpretar las expresiones, el lenguaje corporal, las manifestaciones clínicas, muecas, gritos, balbuceos, etc. y por tanto, podríamos ser los culpables de que la comunicación pase por un «firewall» o muro de filtraje de mensajes, perdiendo así información elemental en la comunicación.

Además, también tenemos el caso contrario, que seamos nosotros el emisor y el paciente el receptor, con la pérdida de comprensión hacia el lenguaje verbal. ¿Cómo nos comunicamos entonces? ¿Cómo explicamos a la persona afectada que tiene que realizar un ejercicio de una manera concreta u otra?

En la primera situación, la importancia observacional tiene especial relevancia, y hablamos de observar con los 5 sentidos. Es por ello, que cuando la persona entra por la puerta, debe requerirnos un esfuerzo cognitivo de análisis, toda nuestra atención dirigida hacia la observación de postura, conductas, expresiones faciales, emisión de sonidos, entorno implícito y explícito, acompañantes, etc. dónde a base de entrenamiento y experiencia, se adquiere este tipo de habilidades donde poco a poco, se van reconociendo patrones que te llevarán a formular rápidamente hipótesis (acertadas o no), que posteriormente deberás ir falsando, poniendo a prueba con los recursos que tengas. Durante la estancia del paciente en tu intervención clínica, la emisión de información por parte de la persona afectada, es continua, y hay que estar atentos a la relevancia de ésta. Suele ser común, que durante los tratamientos de fisioterapia (hablo desde el campo que más o menos conozco) aparezcan manifestaciones del sistema nervioso simpático o parasimpático, ya que tras una movilización intensa del sistema nervioso, existen respuestas, como podrían ser sudoración, enrojecimiento de la piel (sobretodo mejillas), mareos, aceleración del pulso, etc. y la necesidad de tenerlas en cuenta es imperiosa, puesto que ello indica que te has pasado en intensidad de tratamiento. Por otro lado, puede pasar el caso contrario, que nuestro paciente esté nervioso, inquieto, con movimientos repetitivos y estereotipados, y que si tras una movilización del sistema nervioso, cambien, planteándonos la necesidad que tiene la persona de moverse, para mejorar tanto su estado cognitivo (sí, cuando alguien está nervioso o le duele algo, en el momento que cambia ese malestar, la persona puede atender, concentrarse en lo que se le pide) como el físico y de su entorno (adecuarlo para motivar a explorar y despertar motivos por los que se mueva).

Por otro lado, cuántas veces nos vemos en la tesitura de pacientes con afasia, que no sabemos si entienden nuestras palabras, o con algún tipo de problema cognitivo, comprenden los supuestos ejercicios que les hemos planteado para que puedan recuperar su estado físico, con el movimiento y la función que ello implica. Es por eso, que una entrada sensorial como el tacto (sí, los fisios somos muy tocones), expresa intencionalidad, guía o invitación a la ejecución de un movimiento, que obviamente tenga sentido para el paciente. Y el sentido del paciente está en el entorno. A ello nos referimos a la adecuación de las características del entorno, de los objetos que vaya a manipular, tengan tanto una relevancia como una significación para la persona, puesto que por ejemplo, si ofrecemos un vaso de agua (como elemento a rehabilitar), que sea porque el paciente tenga sed. Ah, y que haya agua en el vaso, por supuesto…

 

Bibliografía:

Noordzij ML, Newman-Norlund SE, de Ruiter JP, Hagoort P, Levinson SC, Toni I. Neural correlates of intentional communication. Front Neurosci 2010 Dec 8;4:188.

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Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector
Analizando desde la fisioterapia y terapia ocupacional: El músculo, el protector FisioAso

Cuando observamos a un paciente neurológico, desde el punto de vista profesional de la terapia ocupacional y la fisioterapia, la tendencia que se tiene es a fijarse en el estado muscular así como las posturas que generan éstos. Es indudable que los músculos, mediante la contracción mantenida por el estado fisiológico del sistema nervioso, dan como clínica las llamadas contracturas musculares mantenidas, deformidades articulares, cambios estructurales como procesos fibróticos, edema, entre otras muchas, que son las observables y que llaman más rápidamente la atención, como podemos ver en la siguiente imagen:

PIE-EQUINO-VARO-POR-ACCIDENTE-CEREBRO-VASCULARSi analizamos el músculo, y la función que desarrolla en los pacientes neurológicos, así como en nosotros mismos, es la de obedecer. Y el músculo obedece a lo que el sistema nervioso le pide. Hay una frase que nombró el Dr. Sherrington (gran médico neurofisiólogo de antaño, 1857-1952) que particularmente me encanta: «El cuerpo no es más que el fiel reflejo del estado del sistema nervioso«. Si tenemos un cuerpo fuerte, fibrado, en forma, podemos hacernos la idea de que un sistema nervioso ha estado trabajando duramente durante un espacio de tiempo, exigiendo al resto de sistemas que sigan su ritmo. Y viceversa, si tenemos un cuerpo sedentario, ya podemos deducir que el sistema nervioso es realmente el «endeble», ya que podríamos poner a prueba su movilidad, su capacidad de reacción, su cognición, y hasta ver su pobre representación sináptica (en comparación con sujetos que practican deportes) en una resonancia magnética a nivel de representación cerebral (1, 2, 3, 4).

Otra de las funciones, no menos conocida e igual de importante, es el desarrollo protector. El músculo tiene una capacidad contráctil, y con ella, estabilizar o incluso fijar articulaciones (dependiendo del origen e inserción que tengan en los distintos huesos), que se vean comprometidas de algún modo, expuestas a un daño tanto externo como interno (como origen o causa de las mismas). Al inmovilizar dicha articulación, estructuras adyacentes como ligamentos, fascia, tejido conjuntivo, hueso, nervio, o  el tejido que sea, supone un cambio en la fisiología, mecánica, biología, y en conjunto, cambios en la estructura que lo conforman, que dependiendo cómo suceda, nos interesa o no. ¿Y por qué nos interesa? Pues porque si ha habido un daño en el tejido, la necesidad de inmovilizar para su inmediata reparación a través de mecanismos inflamatorios, restauran las capacidades biológicas y por ende, las funcionales de los tejidos. El problema viene cuando el tejido dañado ya reparado no tiene la capacidad funcional.

Por otro lado, el sistema nervioso si se ve agredido, y en consecuencia dañado por algún tipo de agresión interna o externa, su sistema de protección es ordenar al músculo una contracción protectora para inmovilizar la zona, ya que si se continua movilizando, puede generar mayor daño. ¿Cómo puede el sistema nervioso protegerse de ello? Pues a través de información nociceptiva, que generará una respuesta cerebral de dolor, y en consecuencia un espasmo muscular mantenido o intermitente (inmovilizador o limitante), todo ello comprendido desde la «periferia». Pero, ¿y si el daño se genera en el sistema nervioso central? Cerebro, tronco encefálico o médula espinal pueden verse afectados tanto por enfermedades neurodegenerativas, como por lesiones por daño cerebral o medular (traumatismos, ictus, hemorragias…), donde la necesidad de respuesta protectora es inminente. Es por ello, que la misma espasticidad puede plantearse como un suceso que desarrolla una función, la protección de un sistema nervioso dañado. Éste tipo de afirmación es una hipótesis, plausible, pero que estudios en tejido nervioso periférico y las contracciones musculares protectoras espontáneas confirman que el músculo protege al nervio (5, 6, 7, 8)

 

Bibliografía:

(1) Hillman CH. I. An introduction to the relation of physical activity to cognitive and brain health, and scholastic achievement. Monogr Soc Res Child Dev 2014 Dec;79(4):1-6.

(2) Jackson T, Gao X, Chen H. Differences in neural activation to depictions of physical exercise and sedentary activity: an fMRI study of overweight and lean Chinese women. Int J Obes (Lond) 2014 Sep;38(9):1180-1185.

(3) Herrmann SD, Martin LE, Breslin FJ, Honas JJ, Willis EA, Lepping RJ, et al. Neuroimaging studies of factors related to exercise: rationale and design of a 9 month trial. Contemp Clin Trials 2014 Jan;37(1):58-68.

 (4) Tseng BY, Uh J, Rossetti HC, Cullum CM, Diaz-Arrastia RF, Levine BD, et al. Masters athletes exhibit larger regional brain volume and better cognitive performance than sedentary older adults. J Magn Reson Imaging 2013 Nov;38(5):1169-1176.

(5) Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Dtsch Arztebl Int 2008 Mar;105(12):214-219.

(6) Yang Y, Dai L, Ke M. Spontaneous muscle contraction with extreme pain after thoracotomy treated by pulsed radiofrequency. Pain Physician 2015 Mar-Apr;18(2):E245-9.

(7) Liu J, Yuan Y, Zang L, Fang Y, Liu H, Yu Y. Hemifacial spasm and trigeminal neuralgia in Chiari’s I malformation with hydrocephalus: case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg 2014 Jul;122:64-67.

(8) D’hooge R, Cagnie B, Crombez G, Vanderstraeten G, Achten E, Danneels L. Lumbar muscle dysfunction during remission of unilateral recurrent nonspecific low-back pain: evaluation with muscle functional MRI. Clin J Pain 2013 Mar;29(3):187-194.

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Trucos para lograr un desbloqueo en Parkinson
Trucos para lograr un desbloqueo en Parkinson FisioAso

Una de las características específicas en el paciente con Enfermedad de Parkinson, son los episodios denominados «freezing» o de congelación, también llamados bloqueos, que se producen mientras la persona anda, y conforman un síntoma limitante por el desarrollo de las actividades de la vida diaria. No todas las personas afectadas por Parkinson tienen ésta manifestación, pero bien es cierto que en fases medias en el avance de la enfermedad, suele aparecer junto con otras complicaciones motoras. Existen algunos pequeños trucos que favorecen el  volver a «arrancar» una vez aparece ese bloqueo.

Cabe destacar que cada persona afectada es distinta, y que a cada una de ellas le funcionará un sistema, mientras que a otra no. Además, hay que tener en cuenta el estadío o progreso de enfermedad en que se encuentra cada una de ellas, además de las capacidades que estén más conservadas o en menor afección. Pero vayamos al lío:

1.- Contar: cuando la persona se encuentra un estado de «congelación», es decir, que no puede dar un paso hacia adelante, a algunas personas les va bien mantener una cuenta de los pasos que están dando préviamente, como si de pasos de baile se tratara. El típico 1, 2, 3, 4… y posteriormente volver otra vez al 1, 2, 3, 4… Nunca que el contar se vuelva un esfuerzo cognitivo, es decir, que contar no ocupe la atención completa de la persona (como podría ser 1876, 1877, 1878…). Y si además, ese contar, es con un ritmo predeterminado, mejor.

2.- Ritmo: El ritmo que nos puede ofrecer un metrónomo con su «tic tac» característico, va en relación a la velocidad y cadencia de los pasos a la hora de caminar, dando una orientación de cómo hacerlo, llevando la atención de la persona hacia el ejercicio de seguir temporalmente los pasos. De ésta manera, tenemos una constancia interesante que puede seguir la persona afectada.

3.- Visual: la colocación de objetos en el suelo, delante de la persona que está justamente en fase «freezing», como por ejemplo, unos aros, bloques, bastones o simplemente una línea dibujada en el suelo, hace que la persona afectada active una serie de programas motores distintos al caminar, que en consecuencia traerán el paso. Una vez iniciado el paso, el siguiente ya va automáticamente, de tal manera que se vuelve a activar el programa del caminar. En el momento que en el suelo haya un patrón específico de objetos, como por ejemplo, una línea de aros separados a la misma distancia, hace que la persona vaya colocando el pie dentro de ellos de forma constante y progresiva, de tal manera que al final, la persona camina. Otro ejemplo que puede que nos deje el concepto más claro, es pisar sólo las rayas blancas en un paso de cebra.

4.- Tacto: otra reacción a tener en cuenta, es la respuesta específica que puede generar el tacto. Como por ejemplo, cuando la persona está en estado bloqueado, colocar nuestro pie delante del suyo, como si quisiéramos hacerle la zancadilla, siempre que toquemos ligeramente la punta de su pie, de tal manera que la persona cuando quiera avanzar, tenga que levantar el pie del suelo para no chocarse con el pie que colocamos como elemento a esquivar.

5.- Imaginar: la imaginación es un grado muy importante a la hora de moverse. De hecho muchos estudios sobre un apasionante tema como la Imaginería Motora Gradual, demuestran resultados muy interesantes en problemática como es el dolor crónico, la pérdida del control motor, lesiones medulares, etc. La cuestión es que la activación de la preparación al movimiento, es un elemento fundamental que en Parkinson se ve claramente alterado. Es por ello, que trucos como el de imagine que usted está en la legión, ande como un soldado, pise usted la uva tras la vendimia, suba unas escaleras imaginarias, arranque una moto, o levante el pie para atarse los zapatos, son unos cuantos ejemplos que pueden desbloquear e iniciar la marcha.

6.- Música: escuchar música y bailar. Es un fenómeno precioso que se da en muchas personas con afectación de Parkinson, donde siguen un ritmo y una concetración en los pasos a seguir sin perder ese «son sabrosón» que da tanta vida y alegría. El hecho es que muchas personas se ponen cascos y música para evitar los bloqueos, y es una medida sencilla y práctica para poder seguir los pasos para desplazarse.

7.- Coordinación: algunas personas han vivido o desarrollado al largo de su vida, algún tipo de habilidad aprendida relacionada con el caminar. Un ejemplo práctico sería, en una persona que sufre actualmente Parkinson y bloqueos a la hora de caminar, como toda su vida jugó a baloncesto (caso verídico), sólo es capaz de caminar sin que aparecieran esos bloqueos, botando un balón mientras anda.

8.- Por último y no menos importante, un control en los estilos de vida, relacionados con la medicación. Es decir, en la medicación con personas afectadas de Parkinson, es muy típico la aparición del fenómeno ON/OFF, y eso significa que durante unas horas del día (tras la toma de la medicación) están en fase ON o activa, y otras están en fase OFF o menos activas (donde se manifiestan los bloqueos). La idea es hacer coincidir las fases ON en las horas que se está haciendo actividad, como podrían ser las terapias, limpiar la casa, irse de paseo, o lo que sea, mientras que la fase OFF coincide en horas de descanso, como durante la noche, tras comer, etc.

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Tiempo es cerebro
Tiempo es cerebro FisioAso

La detección de la sintomatología que genera un ictus, es crucial para lo que  posteriormente viene después, puesto que a través de una rápida atención, los neurológos, neurocirujanos y todo el equipo que conforman las unidades de ictus, pueden actuar con mayor rapidez y eficiencia, de tal manera que las secuelas puedan ser menores.

Y ésta detección, es por parte de toda la sociedad, seas o no profesional de la salud, es elemental. Pensemos que el ictus es la causa de muerte por enfermedad con mayor incidencia de nuestro país, por encima del cáncer, y para más fastidio, de las que deja secuelas con mucha variabilidad, como motoras, lenguaje, memoria, sensitivas, etc. dependiendo del área del cerebro que se ha quedado sin irrigación.

Para detectar si a una persona le está dando un ictus, es crucial tener algún truco para recordar en qué tenemos que fijarnos, para rápidamente llamar al 112 y que la persona pueda ser atendida en la menor brevedad posible. ¿Por qué el tiempo es crucial? Porque en el ictus se obstruye una arteria, o directamente se rompe, dejando a las neuronas sin oxígeno (porque la sangre es la que transporta el oxígeno) y de ésta manera mueren. Y el cerebro, caprichoso en sí, cuanto más tiempo está sin «respirar», mayor es el daño quese puede producir.

¿Qué cosas tener en cuenta? Pues personalmente me gusta el palabro que usan los ingleses para acordarse, como es FAST (que significa rápido).

– F: de Face (Cara). Uno de los síntomas característicos puede ser la debilidad de la musculatura en la cara así como de la lengua, puesto que la zona en la que se está generando el daño, está relacionada con la inervación (los nervios que van hacia la cara, ya sean los encargados de mover los músculos de la cara, lengua o tragar) y la zona del cerebro que los controla. Un ejemplo observable es el de esta chica americana que se grabó mientras le estaba dando un ictus en el coche, donde podemos ver el labio caído, la dificultad en abrir el ojo izquierdo y la dificultad que todo ello genera a la hora de hablar.

– A: de Arm (brazo). Se le pide a la persona que levante los dos brazos a la vez, y si se observa una falta de fuerza del lado afectado, le cuesta mucho levantarlo, o lo levanta mucho menos, o directamente no lo puede ni levantar, sospecha que le esté pasando un ictus. En el video anterior, la chica nos contaba cómo en el brazo izquierdo le faltaba fuerza, sentía un hormigueo en la mano y los dedos, y cómo el movimiento de esa mano y esos dedos, se volvía más lento y torpe.

– S: de Speech (Habla): eso que parece un pequeño lapsus, como que dice cosas sin sentido, o no le salen las palabras y hace que las busca en su memoria, o simplemente no sabe explicar lo que le pasa, pero la persona sabe que le está pasando algo. Un ejemplo clarísimo y en directo, fue el de Alfredo Landa en la entrega de los Goya, donde curiosamente la gente no sospecha de todo lo que os estamos hablando, y hasta de hecho, parece que aplaudan al mismísimo ictus… Obviamente no es así, pero quizás si se hubiera tratado de algo más grave, y se hubiera detectado más rápidamente, las secuelas que le hubieran quedado, tras la intervención precoz sanitaria, serían mucho menores.

– T: de Time (Tiempo): Tiempo a coger el teléfono rápidamente para llamar al 112 si ocurre cualquiera de las 3 que hemos descrito anteriormente, porque tú puedes salvar vidas, o tú puedes evitar que hayan mayores secuelas para la persona afecta.

 

Bibliografia:

– Guia de Pràctica Clínica del’Ictus. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Barcelona; 2005. Disponible en: www.aatrm.net/pdf/gp05ictusca.pdf

– Díez-Tejedor E (ed.). Guía para el diagnóstco y tratamiento del ictus. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona: Prous Science, 2006.

– Vivancos J, Gil Núnez A, Mostacero E. Situación actual de la atención al ictus en fase aguda en España. En: En: Gil Núñez A (coordinador). Organización de la asistencia en fase aguda del ictus. GEECV de la SEN. 2003: 9-26.

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Diferenciación estructural
Diferenciación estructural FisioAso

Término curioso para describir un pequeño paso a tener en cuenta en el razonamiento clínico del profesional, para descartar problemas tanto estructurales, como cognitivos, perceptivos, mecánicos y/o funcionales. Cada vez que intensifico conversaciones interprofesionales sobre casos particulares de pacientes que vienen a consulta, cómo desde por ejemplo la neuropsicología, que ponen a prueba procesos cognitivos a través de tareas para descartar problemática específica de un proceso cognitivo u otro, afinando y ajustando la problemática principal del paciente, poniendo o quitando carga de un proceso cognitivo específico (memoria, atención, orientación espacial…), con un objetivo muy claro, saber cual es la causa de la problemática. Lo mismo realizamos desde el área de la fisioterapia, valoramos estructuras neurales, estructuras articulares descargando mecánicamente esas neurales, ponemos a prueba problemas perceptivos y de sensibilidad, o evaluamos procesos que interfieren en el estado físico de la persona, como podría ser el miedo, la inseguridad, entre otros muchos, que aumentan claramente el tono muscular y espasticidad de la persona. De ésta manera, afinas cuál es el origen de la problemática, buscando una correlación entre los hallazgos y el tratamiento a aplicar, siempre y cuando tras esa intervención, vuelvas a evaluar si existen cambios objetivables.

Esto se hace en todas las profesiones de la salud, en mayor o menor medida, y creo que más bien depende del profesional que esté trabajando, porque cada maestrillo tiene su librillo, sin duda, pero la capacidad operativa y el sistema de estar pensando y razonando las respuestas del paciente, de una manera objetiva, debe ser el modo en el que todos tenemos que movernos. Porque aplicar por aplicar es absurdo. Aplicar un masaje, una técnica, un ejercicio cognitivo simple, como distracción, no es un procedimiento adecuado para intervenir profesionalmente con ningún paciente, y mucho menos con patología neurológica, que la severidad lesiva es más chocante.

Y por supuesto, tener una metodología basada en la reevaluación constante, y nos referimos a pequeñas pruebas estandarizadas fáciles y rápidas de aplicar, para saber constantemente si el proceso de tratamiento y razonamiento que estoy usando con mi paciente, o en mi paciente, está provocando cambios reales, objetivables y relevantes para la persona. En fisioterapia por ejemplo, el uso de los tests neurales (estandarizados) de forma activa o pasiva, la medición de los rangos articulares o la ejecución de una función en concreto, son algunos de los ejemplos sobre los que partir y reevaluar, tanto en la misma sesión que se está haciendo, como tener una referencia (o medidas de referencia) para las sesiones posteriores. De ésta manera sí se puede registrar la evolución,

Por tanto y concluyendo, debemos tener una capacidad operativa sensata, humilde, crítica, basada en la observación y en las herramientas de puesta a prueba objetivas, para tener una idea de que la técnica manual, funcional, cognitiva, o el tratamiento del que se trate, sea reevaluado y testado, pasa saber a ciencia cierta, si voy por el buen o mal camino. Errar es de humanos, ignorar no debería serlo.

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La ataxia
La ataxia FisioAso

La ataxia es un trastorno del movimiento como síntoma de una alteración de alguna parte del sistema nervioso, dando como resultado una manera de caminar que se tilda de «borracho». Pero la verdad es que es una inestabilidad bastante importante tanto del equilibrio como de los movimientos voluntarios, que impiden el desarrollo normal de una vida autónoma.

Existen varios tipos de ataxia, dependiendo del foco de lesión, ya que tanto el equilibrio, como la coordinación de los movimientos, necesitan de varios elementos del Sistema Nervioso Central para controlar tales funciones tan complejas. Pero lo que tienen todas en común, es la manifestación clínica como la inseguridad de la persona por ejemplo al caminar, con un tambaleo constante, pasos desiguales y poco coordinados. Para solventar esa problemática, lo que hace el paciente es aumentar la base de sustentación, o dicho de otro modo, abrir las piernas para aguantar mejor el equilibrio, siempre sin separar los pies del suelo por miedo a caer. Además, la utilización de la vista, con la mirada al suelo, es otra característica muy común, puesto que los elementos que dan información al cerebro (aparte de la vista) para mantener el equilibrio están alterados, o simplemente el cerebelo las interpreta mal. Es por eso, que al cerrar los ojos, estos pacientes caen.

Podemos dividir la ataxia en tres grandes grupos:

Ataxia Cerebelosa: el más perjudicado en este caso es el cerebelo, encargado de coordinar movimientos alternantes rápidos, como por ejemplo, hacer el movimiento de girar las manos alternativamente palma-dorso dorso-palma. Además, ya que el cerebelo participa también en la postura, concretamente en preparar el cuerpo antes de realizar un movimiento, veremos una reducción considerable del tono muscular, o dicho de otra manera, debilidad «preparatoria». Por otro lado, como ésta coordinación afecta a todo el cuerpo, el habla también se verá tocada, con temblor a la hora de articular, fluctuaciones en el tono (a veces habla alto, otras bajo, debido al mal cierre de la cuerda vocal mal coordinada) y en el volumen.

Ataxia Vestibular: Se refiere a una lesión de un sistema hallado en el oído que controla nuestro equilibrio. La peculiaridad de éste síntoma, es que además de manifestarse muy parecido a la ataxia cerebelosa, también se acompaña de cuadros vertiginosos, es decir, que la persona tiene la sensación brutal y desproporcionada de mareo, con todo lo que conlleva eso.

Ataxia Sensorial: imaginaros que todas las sensaciones del cuerpo no os llegaran, como si estuvierais flotando por el espacio, donde realmente estás pisando el suelo, pero no lo notas. Ésta es quizás una sensación lo más parecida a lo que sienten éstas personas con dicha afectación, y de esta manera no os extrañe que la persona vaya con muchísima cautela mirando dónde pisa, cómo pisa y por qué pisa. Por eso, van lentos, precavidos, cautelosos, como si de espías o ladrones se tratara.

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Neurología: 10 datos que no conocías sobre el cerebro
Neurología: 10 datos que no conocías sobre el cerebro FisioAso

Vamos a presentaros unos pequeños datos, de esos que aportan poco memorizarlos pero que son realmente interesantes, para hacernos una idea del potencial, características o funcionamiento, en este caso, del cerebro. Ésta entrada viene siendo el clásico: Sabías que…

1.- Cerebro viene de la palabra latín cerebrum, y lo curioso es que significa «lo que se lleva en la cabeza», ya que sus raíces etimológicas provienen de ker (cabeza) y brum (llevar).

2.- El cerebro,representando un 7,7 % del peso corporal de un ser humano medio, consume nada más y nada menos que el 20% de aporte sanguíneo, gastando cantidad de oxígeno y glucosa. Es que algo tan importante tiene que respirar y alimentarse bien.

3.- Ya que el gasto energético del cerebro es tan alto (entre 250 y 300 kilocalorías), cuando el ser humano pasa literalmente hambre, una de las maneras extremas que tiene éste órgano para sobrevivir, es consumirse a sí mismo. Es decir, que llega a comerse.

4.- Siempre se ha dicho que hasta ahora, naces con un número exacto de neuronas, y que a medida que vas creciendo, éstas van muriendo por envejecimiento, sin que se regeneren o nazcan nuevas. Esto no es del todo cierto, hay zonas localizadas del Sistema Nervioso Central, que generan nuevas neuronas, Neurogénesis lo llaman, como en el bulbo olfactorio y en el hipocampo.

5.- Tu conectoma (conjunto de neuronas y conexiones que dan aspecto de mapa cerebral) contiene 100 billones de neuronas, y 10.000 billones de conexiones entre ellas. Se dice que supera al número de estrellas en el Universo, pero estas comparaciones son tan poéticas y tan poco demostrables… Aún así, la sensación de no poder abarcar tales números, o de insignificancia, ahí está…

6.- Barack Obama invierte 200 millones de euros al año, desde 2013, en la investigación y desarrollo de un mapa cerebral (como el Proyecto Genoma Humano hizo con los genes), donde a la cabeza de un grupo de investigadores científicos está el español Rafael Yuste, nuestro Pau Gasol de la ciencia.

7.- Nuestro cerebro, cuando da una orden simple, envía una copia de esa orden a otra zona del cerebro para generar una información (copia eferente) de que ese acto lo estás realizando tú. Es por eso, que no nos extrañamos al oírnos nuestra propia voz resonar en nuestra cabeza, no nos podemos hacer cosquillas o nos anticipamos a los movimientos que vamos a hacer. Este mecanismo se encuentra alterado en los esquizofrénicos, que curiosamente, pueden hacerse cosquillas.

8.- Nuestro cerebro opina, y nos referimos a opinar sobre hechos que siempre se entendieron como cosas que se generaban antes de que  la información llegara a éste órgano, como es el dolor. Hasta que una señal no llegue al cerebro, no se da una respuesta entendida como dolor. O hasta que el cerebro no diga, esto tiene que doler, no dolerá. De él emana la decisión de si algo duele o no duele. Por supuesto, en este equilibrio, puede haber decisiones erróneas ante hechos que no duelen (como la hiperalgesia o alodinia), o simplemente no haya un daño en el cuerpo, y aún así, el cerebro dirá que duele (como es el caso del miembro fantasma, la sensibilización central, el dolor crónico, entre otros muchos).

9.- Al cerebro se le puede engañar, y nos referimos a percibir cosas que realmente no han sucedido o no existen, como la magia, las ilusiones ópticas, las decisiones de comprar un producto generado por neuromarketing, o la decisión de votar a un partido político u otro. De hecho, en ese engaño, se basan algunas terapias que pueden favorecer la reducción del dolor o generar un movimiento, como la terapia espejo, la mano de goma, exploración de la lateralidad, entre otras.

10.- Si estás tumbado boca arriba, y elevas tus dos piernas a la vez, estando éstas rectas, tu médula espinal se desliza hasta 4 mm hacia caudal (hacia las piernas), lo que supone que el cerebro también tiene una ligera movilidad dentro de ese casco llamado cráneo, junto con la propia médula espinal.

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