2013

FisioAso
12 de mayo de 2013
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Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte)

Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte) FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 12 de mayo de 2013 12 de mayo de 2013

Fisiobronquial.com

Bien, como ya hablamos en anteriores posts (1ª parte y 2ª parte) sobre afecciones respiratorias en pacientes neurológicos y su importancia de aplicar la insuflación para aumentar las capacidades ventilatorias, sobretodo la capacidad vital forzada (máximo de insiparción y máximo de espiración), voy a explicar a petición de una compañera (@fani_fq) la problemática del paciente cuando presenta secreciones. Es decir, hablamos de un paciente mixto (restrictivo + obstructivo).

Obviamente necesitamos realizar una buena valoración y diagnóstico de la situación del moco en vías respiratorias, pues dependiendo de la situación en la que estén (vías distales, medias o proximales) realizaremos un abordaje completamente distinto el uno del otro, así que voy a hacer esa subdivisión aclaratoria. Partiendo de la base que sepamos realizar una buena auscultación y diferenciemos los ruidos respiratorios, pasaremos al abordaje dividido en dichas fases, no sin antes continuar insistiendo en el entrenamiento de la hiperinsuflación con el ambú, la valoración de la capacidad tusígena y su entrenamiento con el Peak Flow (tratados en los anteriores posts).

– Secreciones en vías aéreas distales, alveolos

Como el moco se encuentra tan lejos, necesitamos obviamente hiperinsuflar al paciente, y que el aire que ha entrado se quede un mayor tiempo en pulmón, además de crear presiones positivas para influenciar en alveolos y así el aire arrastre ligeramente el moco hacia vías respiratorias medias y lo saque del alveolo gracias al efecto cizallador o de arrastre que tiene el flujo aéreo. Para todo eso tenemos en poder varios instrumentos y técnicas que son necesarios para cumplir nuestros objetivos.
Entrenamos con el ambú, que en la inspiración le daremos un toque para que entre 1 litro de aire. Una vez coordinado tanto fisioterapeuta (o familiar o el paciente mismo) ese trabajo, empezamos ya variando la manera de coger aire, y se hace con la técnica de cortar la inspiración en varias tomas, es decir, el paciente coge aire, se da un toque con el ambú, vuelve a coger aire, otro toque con ambú y una tercera vez (si es que llega) y toque con ambú. Todo ello de una tirada, sin espirar claro, para que el pulmón vaya insuflándose progresivamente. Esto se entrena 3 veces al día, con 3 series de 5 inspiraciones cortadas.

Una vez automatizado esto, pasamos a técnica con EDIC, donde se hace el mismo ejercicio en decúbito lateral, teniendo en cuenta que el pulmón a trabajar y ya en posición insuflada es el que queda en la parte superior. Realizamos el ejercicio junto con la técnica fisioterapéutica con el ambú (recordamos en inspiración progresiva + insuflación con ambú) además de añadir un tiempo de apnea de 5 segundos. Lo mismo podemos realizarlo como se muestra en el vídeo, con el incentivador inspiratorio. Por tanto, hablamos de una inspiración lenta a velocidad que indica el aparato, al 100% del volumen y luego se hace la apnea de los 5 segundos. Podemos mandar este ejercicio como deberes.

EDIC from Joan Rodriguez on Vimeo.

Una vez trabajadas las inspiraciones, sin cambiar de objetivo de drenar las vías respiratorias distales, pasamos al trabajo espiratorio, donde con el mismo concepto que anteriormente hemos descrito en el inspiratorio (hiperinsuflar de nuevo) a la hora de coger aire, haremos un trabajo espiratorio creando una presión positiva en pulmón para acabar de abrir alveolos (si existen atelectasias) o simplemente para desplazar con el flujo aéreo las secreciones a las siguientes vías, las medias. Para cumplir este objetivo, haremos uso del Thera-PEP, encargado de medir la cantidad de aire espiratorio en cm3 de agua (siendo 20 cm el máximo). En paciente neurológico, entre 2-4 segundos es lo que pueden aguantar, así que lo utilizamos para entrenar la fuerza espiratoria.

– Secreciones en vías aéreas medias, bronquios.

Si el paciente en las primeras sesiones donde has empleado todo lo anterior descrito no presentaba síntomas de fiebre o cansancio, o en la auscultación habían ruidos respiratorios diferentes a esta segunda auscultación que realizarás (previa valoración de nuevo) en las próximas sesiones, y si además tiene fiebre… Es que realmente se han desplazado y lo has hecho genial.

Nuestro objetivo ahora es desplazar las secreciones ubicadas en bronquio hacia las vías mediales, y eso lo haremos mediante la técnica del ELTGOL (Espiración Lenta Total con Glotis abierta), donde se colocará el paciente en decúbito lateral teniendo en cuenta que el pulmón que vamos a drenar queda en la parte inferior. De nuevo, hay que tener en cuenta que dirante la metodología inspiratoria debe hacerse con el ambú (pero esta vez sin fraccionar la inspiración) para aumentar la cantidad de flujo inpiratorio y sobretodo espiratorio, y tenga esa capacidad de arrastre del moco.

De todas formas, para no marear la perdiz con tanto aparataje, se utiliza el Cough Assist, con las mismas técnicas fisioterapéuticas descritas anteriormente, pero no todos los fisioterapeutas, y sobretodo no todos los pacientes, tienen la suerte de contar con uno de estos. (de nuevo nos vemos limitados a nivel administrativo, ya que nos los podrían facilitar y así ganar a nivel de gasto sanitario público, ya que hablamos de pacientes crónicos con alto consumo de medicamentos, pero eso da para otra entrada…).

A lo que vamos, en este vídeo podemos ver la técnica:

ELTGOL from Joan Rodriguez on Vimeo.

De todas formas, si tenemos a un menor de 8 años o simplemente no podemos colocar al paciente en decúbito lateral, existe la misma técnica de ELTGOL modificada para drenar dichas secreciones en vía aérea media, la denominada ELPr (Espiración Lenta Prolongada), con mismos objetivos que la anterior.

ELPr from Joan Rodriguez on Vimeo.

– Secreciones en vías aéreas proximales, tráquea:

Ésta técnica es quizás la que más angustia cree a los espectadores que presencian la retirada del moco, pero a su vez suele ser la más agradecida puesto que se libera el moco que estaba obstruyendo todas las vías aéreas, y es la finalización de todo nuestro trabajo además del cambio sustancial que es para el mismo paciente a nivel de calidad de vida.

Se coloca al paciente en decúbito supino, bueno, semiincorporado, con el cabezal levantado aproximadamente 30º-40º, donde el fisioterapeuta con una mano (dedo gordo) estimulará la zona situada justo por encima del esternon y por debajo de la nuez, presionando con fuerza para llegar al centro donde se ubican los receptores de la tos. Con la otra mano y con el guante, se coloca en la boca del paciente, retirando el moco tosido con el dedo haciendo como de enganche, para retirarlo cada vez que el paciente abra la boca. Es una acción difícil que hay que coordinar, puesto que cuando el paciente no está tosiendo, hay que estimular el centro reflejo de los receptores, y una vez toser y vaya saliendo el moco, se va retirando con la otra. Se realizan 6-8 golpes de tos seguidos y de nuevo a estimular.Difícil, y repito, con unos momentos angustiosos para el espectador y para el paciente, puesto que a veces pueden llegar a vomitar (y vomitan moco). Una vez acaba la agonía, quedan como Dios.

Tos provocada from Joan Rodriguez on Vimeo.

Espero que os haya servido, la importancia de movilizar las secreciones y expulsarlas en paciente neurológico es muy importante, puesto que evitaremos complicaciones como atelectasias, ganaremos en perfusión o intercambio de gases facilitando así la posterior intervención en fisioterapia neurológica, ya que obtendrá una mayor capacidad para cambios neuroplásticos (importancia del oxígeno en cerebro) y aprendizaje, además de eliminar todo el CO2 resultado del trabajo muscular, ganando mayor capacidad de reentrenamiento y dejando de lado esa actitud somnolienta tan característica, estando así el paciente mucho más activo en la terapia a desarrollar.

En resumen, al fin y al cabo trabajamos para quitar esto:

Fisiobronquial.com

Saludos y Feliz lectura

FisioAso
31 de marzo de 2013
19 comentarios

Huyendo de la mala neurorrehabilitación

Huyendo de la mala neurorrehabilitación FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 31 de marzo de 2013 31 de marzo de 2013

Durante estos dos últimos meses he tenido alumnas del prácticum procedentes de la Universidad de Oviedo, donde realizaron estancias clínicas anteriormente en hospitales en los cuales se desarrollaba la labor de atender a pacientes neurológicos, con la pertinente neurorrehabilitación que los profesionales consideraban o que están formados en ella aplicando su actuación que consideraban oportuna. Curiosamente sólo atienden pacientes que hayan sufrido ACV, como si fuera la única afección en neurología a la que atender… Esta entrada va dirigida no hacia el sentido crítico, sino más encaminado hacia lo reflexivo, puesto que es muy común encontrarse con una serie de ejercicios que personalmente considero poco oportunos puesto que pueden llegar a ser perjudiciales, y realmente son los que más se desarrollan en hospitales públicos no especializados y que el profesional ha tenido que hincar los codos estudiando el temario de oposiciones quizás un tanto incorrecto. Pero vayamos al grano, os presento los clásicos de la neurorrehabilitación:

– Ejercicios con poleas: empezamos fuerte, quizás es una pequeña manía mía u obsesión, pero colocar a un paciente con hemiplejia o hemiparesia, es a mi parecer un error. Primero porque, en caso de hemiplejia, el nulo control motor de la extremidad al realizar el movimiento autopasivo, que vendría a ser una repetida flexo/extensión en posición de abducción y roración interna, puede generar subluxaciones o lesiones por repetición de partes blandas. Me explico: la falta de reclutamiento de tono muscular en la zona proximal, en este caso el hombro, conlleva una movilización de elementos pasivos protectores de la cápsula articular implicando elementos como ligamentos, bursas, tendondes, etc. fomentando la laxitud de dichos elementos por la falta de contracción muscular que protege los elementos en caso de excesiva elongación. Un ejemplo más visual sería, cuando alguien se tuerce el tobillo y las estructuras ligamentosas junto con los husos musculares y los tendones (Órgano tendinoso de Golgi), envían señales propioceptivas donde se genera una respuesta rápida de contracción de los peroneos (para evitar la excesiva eversión). Ahora imaginaros que no tengo dicha respuesta por falta de reclutamiento de tono en peroneos, y vamos constantemente repitiendo el gesto lesivo… Imaginaros como puede acabar la articulación. Pues esa es la idea, hiperlaxitud ligamentosa, movimiento lesivo en tendón por repetición, inestabilidad articular y finalmente subluxación. No hay que olvidar que habrá además una respuesta inflamatoria, en la que corre peligro el desarrollo de un síndrome hombro-mano muy característico en la hemiplejia.
Por otro lado, a mi parecer, aplicar las poleas en hemiparesia (existe contracción voluntaria en la extremidad afecta) también es un error, y ya no me centro en la subluxación (que también podría desarrollarse, más que nada que no tiene por qué tener el reclutamiento óptimo en zona proximal), sino en generar un movimiento autoasistido que no tiene por qué ser activo del todo. Algunos podríais plantear como que el darle a las poleas se genera un movimiento activo, que conllevará a la puesta en marcha de programas motores y generarán la puesta en marcha de la neuroplasticidad. A lo que yo respondo… si no hay atención y concentración en la tarea, olvídate del aprendizaje motor, más que nada que el cerebro o sujeto no percibirá ni la sensación de movimiento ni las respuestas adaptativas a éste. No se generarán las nuevas conexiones activas, no habrá aprendido nada, no ha servido para nada la poleoterapia.

Exactamente el mismo concepto os puedo plantear en la rueda de hombro y el brazo pléjico/parésico… y ya con la mano atada, como en la segunda imagen…:

– Movilizaciones pasivas del miembro afectado: la terapia, en medida de lo posible, siempre tiene que ser activa. No sirve que en un hospital se desarrolle la tarea de movilizar todos los brazos o piernas pléjicas o parésicas de la misma forma y que el paciente acabe durmiéndose en la camilla (hechos verídicos). Aunque haya una terapia pasiva por la falta de control motor, se necesita siempre de la atención del paciente. El paciente necesita sentir la extremidad, integrarla en el esquema corporal, aumentar las aferencias y vías de entrada de información para que el cerebro las capte y pueda emitir una respuesta. Necesita escuchar, ver, hablar, cuanto mayor sea la actividad facilitadora, mejor. Eso sí, cuidado con la hiperestimulación, no pasemos a los extremos. Por tanto, hasta cuando trabajamos la extremidad de forma pasiva (para evitar aumento de espasticidad, deformidades, salud articular, riego sanguíneo y un largo etcétera), la necesidad atencional es fundamental, hay que implicar todos los procesos cognitivos que sean posibles, así que a dormir, en la cama, y de noche.

– Ejercicios autoasistidos: qué típica es la fotografía del paciente en decúbito supino cogiéndose de las manos (la sana a la pléjica) y haciendo el movimiento flexo/extensor, arriba y abajo, sin ningún tipo de interés, motivación o expectativa. Sobre el movimiento, ya he expuesto anteriormente lo que pienso, seguimos subluxando hombros, seguimos con pacientes atencionales sin interés en lo que están haciendo. Y además vamos a añadir un concepto más en cuanto a reflexión se refiere. ¿Qué hay del ejercicio con objetivo funcional? Es decir, muchos ejercicios en fisioterapia neurológica «convencional» están planteados para mover por mover, sin integrarlo en ningún tipo de actividad estimulatoria que pueda desencadenar un objetivo o expectativa que lleva a la motivación del paciente y así despierte mecanismos de neuroplasticidad correspondientes. Necesitamos realizar ejercicios relacionados con el hobbie o el trabajo del paciente, por eso deben ser incluidos en la historia clínica, porque estos implican movimientos conocidos, y por ende «almacenados», por el paciente, hecho que puede facilitarnos la recuperación. Además, si añadimos la puesta en común de objetivos, expectativas y la vuelta a la ejecución de sus hobbies, habrá mayor implicación que fomentará mayores cambios no sólo a nivel local y anatómico, sino a más niveles centrales y cognitivos que favorecerán mayores cambios, tanto a corto como a largo plazo.

– Ejercicio con el palo: más de lo mismo, actividad poco funcional que, por ejemplo, las T.O. no pueden integrar en las actividades de la vida diaria así como instrumentales o las que sean. Actividad repetitiva, valorando si hay una hipotonía de parte proximal con el riesgo de subluxación además de afectación de las partes blandas como dije anteriormente. Desmotivación, como es normal, de un ejercicio que poco aporta a la actividad que pueda desarrollar el paciente. Sigue siendo un ejercicio autoasistido, con lo que la activación de programas motores se ven mermados sin que haya contracción voluntaria.

– Marcha entre paralelas: muy característico en los hospitales. Ale, levántese y ande, que está entre dos paralelas que le dan seguridad y yo como fisioterapeuta le acompaño sujetándolo por el pantalón, curiosamente colocándose en el lado sano. Muchas cosas a tener en cuenta. Lo primero es si el paciente tiene una buena transferencia de paso sedestación a bipedestación (doy por hecho obviamente que tolera la bipedestación y la marcha como puede). Es decir, a la hora de levantarse, el paciente lo hará sobre el hemicuerpo no afecto, sin que haya una correcta carga simétrica de peso entre ambos lados, más que nada porque ni hay control motor y seguramente habrá alteraciones somatosensoriales del lado pléjico/parésico. Por otro lado, la realización de la marcha será con el típico patrón espástico o llamada en segador, lo que conlleva varias fases de la marcha completamente alteradas, habiendo mayor gasto energético además de un riesgo de caída importante. Es típico que apoye todo el peso en el lado sano, cogiéndose fuertemente de la barra, apoyando todo su peso allí (con inclinaciones de tronco, pelvis e incluso cabeza), llevando el brazo pléjico colgando y lanzando la pierna afecta cual péndulo hacia adelante. Hay que pensar que estos patrones característicos, si además vamos insistiendo en que marche sin hacer ninguna rectificación, el cerebro establecerá la denominada neuroplasticidad maladaptativa, es decir, habrá tendencia a repetir ese patrón de marcha cada vez que se ponga de pie, puesto que el patrón denominado «normal» (o el de antes de la lesión) deberá volverlo a aprender y tendrá que luchar (el programa motor) contra el maladaptativo. Y ya sabéis que el programa más repetido es el que tiene mayor fuerza y dominancia debido a las conexiones sinápticas prevalentes.

– Ejercicio con pelota en la mano: los terapeutas especializados en mano se llevan las manos a la cabeza, y no es para menos. No sólo porque no sirve de nada a nivel de rehabilitación, o ya me dirás como la flexión constante de dedos repitiendo el mismo patrón motor con el reclutamiento del mismo programa neuronal, cuán funcional es. Además, otro factor importante y que desencadena mayor espasticidad, es colocar una pelota en la palma de la mano y apretarla, estimulando la zona palmar hecho que desencadena el reflejo de prensión aumentando así la espasticidad. Como bien sabemos, los reflejos se ven aumentados debido a la desinhibiciónde la inhibición, es decir, las interneuronas que se encargan de reducir el hipertono muscular, por culpa de la lesión, han sido «anuladas» o dejan de trabajar. Por otro lado y ya para rematar la faena, la mano espástica característica suele presentar hipertono flexor, precisamente lo que estamos «trabajando» al apretar la pelotita, los flexores. En fin, mucho sentido no tiene…

– Bastón o muleta como protocolo: establecer como protocolo dar un bastón, bastón de triple apoyo o muleta, es bastante perjudicial para la rehabilitación. Lo normal es que a través de neuroplasticidad maladaptativa, integren el bastón en el esquema corporal, además de hacer todas las modificaciones a nivel anatómico (traslación del punto de gravedad todavía más hacia el punto de apoyo) así como fisiológico, se establecerán programas motores que dependerán directamente del uso del bastón, por ello ganarán inseguridad sin él debido al nuevo posicionamiento mecánico y nueva estructura cerebral, conxiones, conxiones, conexiones… En la imagen podemos ver cómo se ha establecido un tipo de maladaptación reclinado todavía más hacia el lado sano, ignorando casi la existencia del pléjico, y llevando poco peso hacia el afecto. Además, si tenemos en cuenta que gracias al peso y apoyo de una extremidad, tenemos información somatosensorial a la que podemos responder. Si no apoyo, pierdo flujo informativo de los mecanoreceptores, husos musculares, cápsula articular, ligamentos, órgano tendinoso de Golgi… lo que todavía dificultará más la integración del lado pléjico al esquema corporal, tanto en homúnculo sensorial como en el motor. Y si no integro, no muevo.

– Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: muchas veces encuentro una tendencia a trabajar el equilibrio fomentando el desequilibrio. ¿Que tal si primero establecemos un control correcto del propio cuerpo en posición de equilibrio? Es decir, una posición característica del paciente con hemiplejia/hemiparesia es la desalineación corporal debido a un hipertono del hemitronco por sobreuso (el sano) y un hipotono del lado pléjico/parésico por desuso. (aunque los miembros estén espásticos, nada que ver) Esta desalineación tiene consecuencias brutales en la caída de la plomada, es decir, centros de gravedad desplazados hacia un lado con la alteración de la percepción de la línea media que ello supone. Si ya se nos presenta un paciente característico así, lo último que quiere es precisamente que le empujen, creando mayor inestabilidad y fomentando el miedo a la posible caída. Si además, tenemos en cuenta la afectación de una de las vías motoras primordiales, la vestibuloespinal, que se encarga de las reacciones de enderezamiento ante un desequilibrio, no aparecerá la rectificación de éste, lo que propiciará la caída del sujeto. Por tanto, el empuje no es precisamente una terapia deseada por el paciente, y no debería serlo para el fisioterapeuta.

– Andador: utilizar el andador en una hemiplejia/hemiparesia es un poco absurdo, más que nada que la afectación de la extremidad superior dificulta el agarre de éste, y se da una situación muy similar a la que he descrito en el caso del bastón, pero ahora estamos hablando de desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior.

– Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: no comprendo esa «obsesión» de rehabilitar la cintura escapular en la integración de la marcha, es decir, sabemos perfectamente que hay que bracear y disociar cinturas mientras andamos, pero no hasta el punto de realizarlo voluntariamente utilizando la vía corticoespinal. A lo que voy es que, en condiciones normales, se activa el braceo a una velocidad específica de la marcha, y no se hace de forma voluntaria, sino que es un movimiento pendular de los brazos que siguen a la cintura escapular. Mientras andamos, en ningún momento estoy pensando en llevar el brazo hacia delante o hacia atrás (excepto si estás haciendo la mili y tienes que hacer la marcha militar), sino que sale por el efecto de la gravedad, ya que el brazo sigue el movimiento de cintura escapular. Además, insisto, se desarrolla a una velocidad específica y ligeramente alta. En el momento que el paciente lleva a cabo la marcha, suele ser más bien a una velocidad baja, y si vosotros probáis de andar a la misma velocidad, estoy seguro que no os aparece el braceo, a no ser que lo actives voluntariamente, pero eso ya es otra cosa.

Y hasta aquí puedo llegar, es una entrada más bien de opinión, ya que no me he puesto a buscar bibliografía, sino que el uso del sentido común con una base argumentada en neurología, da para reflexionar sobre algunas actuaciones profesionales desarrolladas en hospitales públicos. Algunos pueden plantear que es ser poco profesional criticar el trabajo de otros compañeros, y no es la primera vez que me pasa, pero veo mucho peor la mala praxis profesional hacia el paciente, la inmoralidad de no mantenerse reciclado y el perjuicio que puede generar a nuestros pacientes neurológicos. No quisiera caer en el «y tú más», pero si se opina con fundamento, con la base neurofisiológica que nos aporta la neurociencia, la crítica constructiva hacia la profesión, ganamos todos, tanto profesionales como pacientes. No me enrollo más, si consideráis oportuna alguna aportación más a la entrada, bienvenida sea.
Saludos y feliz lectura.

FisioAso
24 de marzo de 2013
8 comentarios

Movimiento y dolor

Movimiento y dolor FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 24 de marzo de 2013 24 de marzo de 2013

El fin de semana pasado, 16 y 17 de marzo, de nuevo asistiendo a cursos actualizando conocimientos, ésta vez tocó saber más sobre dolor, y como no podía ser de otra manera, tomando como referencia a Arturo Goicoechea, continúo el feroz reciclaje con el objetivo de poder ayudar tanto a mis pacientes así como un aprendizaje apasionante para completarme como profesional. Y todavía lo que me queda…

Realizar una entrada resumen del curso es realmente imposible, ya hay mucho escrito sobre ello, así que «soltaré» unos cuantos conceptos cual índice se tratara, completándolo con entradas en el blog del Dr. Goicoechea, para crear al menos una entrada diferente, donde se encontrarán los conceptos desarrollados en su página. Ya no sólo pensando en vosotros, lectores, sino que me sirve a mí como guía para poder desarrollar así una «buena» clase para mis alumnas/padecientes. Así que allá vamos:

– Exploración: vimos cómo una serie de organismos pluricelulares con tubos neurales «simples» desarrollaban el movimiento en busca de seguridad y alimentación (las ascidias), con el objetivo de ver la evolución de los seres vivos con un sistema nervioso consolidado donde cumplían unas funciones mínimas: la exploración, seguridad, alimento, emparejamiento y evitación de daño. Observamos que diferentes individuos de un mismo colectivo (peces) contienen conductas exploratorias mayores comparado con otros, dando como clave la formación alta de dopamina. Ya empezamos a ver que hay unos más «espabilados» que otros, y con el bloqueo de la dopamina el individuo tiende hacia la supervivencia sin esfuerzo. Un ejemplo, en Parkinson, vemos personas con enlentecimiento del movimiento, «apagados» y con tendencia hacia un estado más bien estático… Dolor y movimiento

– Acción: diferencia entre movimiento y acción, donde define el movimiento como un suceso físico que puede ir sin intencionalidad (aunque a mi gusto el movimiento siempre tiene un objetivo, no consumiremos energía «de gratis»), mientras que la acción conlleva una conducta con un objetivo, un coste, una probabilidad de éxito y un riesgo. Sin embargo, una acción puede ser la quietud, la decisión de no moverse, la evitación. Entra en juego el sistema recompensa.

– Cultura: el ser humano tiene componente social, eso lo sabemos todos, pero no me había planteado hasta ahora como lo relacionamos directamente desde la perspectiva biológica. La cultura tiene componente biológico, nuevos conectomas (sinapsis neurológicas) que se realizan cada dos por tres en el sustrato del cerebro individual, que significa un aprendizaje adquirido que puede ser trasmitido a otro cerebro. Padres que enseñan a sus hijos, maestros, profesionales de la salud… El conocimiento e información corre, posándose en cerebros perceptivos que gracias a la neuroplasticidad, conectan y sedimentan el conocimiento en forma de sinapsis en un cerebro. La suma de ellos, formando redes sociales, ya sea en un mismo momento, o de generación en generación, conforman la cultura. (Iatrogenia cultural)

– Aprendizaje nociceptivo: Al nacer, como «tábula rasa» (bueno, rasa del todo tampoco, que ya tenemos algún que otro aprendizaje a mi parecer) tenemos una dependencia total a la culturalización, dependemos de los padres para aprender y establecer nuevos conectomas, nuevas sinapsis trabajadas que nos darán experiencia y funcionalidad. Transmisión directa de la cultura de nuevo, y el dolor no se salva, porque hay relación directa entre dolor, aprendizaje, cultura, conectividad y cerebro. El cerebro es un escolar, un buscador de conocimiento, un científico, un generador compulsivo de hipótesis. El problema no es si aprende o no aprende. Siempre aprende. El problema reside en el qué. Los significados: aprendizaje nociceptivo

– Falacia mereológica: el cerebro tiene tendencia a establecer correlaciones directas de causalidad, toma la parte por el todo. Si un hecho B sucede (dolor en rodilla) sigue tras otro A (hoy llueve), corremos el peligro de atribuir causa a la coincidencia, una asociación forzada por falta de información. Damos relevancia al hecho dejando de lado la información escondida, la correlación es diferente a la causalidad. Un ejemplo claro, la reducción del volumen cortical en dolor crónico es una consecuencia, no la causa, por eso hay que dirigir la intervención terapéutica hacia el origen. Hablando de intervención terapéutica, otro ejemplo de correlación y generación de hipótesis sobre coincidencias, el profesional sanitario puede caer en el error del «a mi me funciona», por el hecho de que la mejoría sigue a esa aplicación, ignorando la información oculta. De todas formas, cuando una hipótesis o doctrina contiene una conclusión errónea, no quiere decir que todo el conjunto quede invalidado, Arturo Goicoechea contextualizó la expresión: Cuidado en «No tirar al niño con el agua sucia» (tras su baño). Deducciones, inducciones y abducciones

– Tálamo: bien cabe pensar que si el cerebro constantemente recoge datos para conformar aprendizaje y poder anticipar los sucesos venideros, generando hipótesis probabilísticas (cerebro bayesiano, término que me fascina) que conforman nuestras creencias, expectativas y en definitiva, nuestra cultura. Por tanto, el flujo de información es muy alto y la necesidad de conformar un filtro de relevancia para seleccionar datos destacados es imprescindible e imperativa, por esos motivos existe el tálamo. La también llamada puerta de la consciencia, y no sólo como una estación de paso de información tal y como lo estudiamos algunos, el tálamo integra inputs ascendentes y descendentes modulando la atención y los contendidos que van a pasar a la conciencia, conformando bucles y capas sensoriales bastante complejos, como por ejemplo el córtico-subcórticotalámico, donde por supuesto y fijándonos en lo que nos atañe, la relevancia del dolor está presente. Lecturas recomendadas: La prensa sensacionalista cerebral: El tálamo. Tálamo, entre las hipótesis y los datos

– Pain is in the brain: la afirmación de ésta hipótesis es ciertamente «peligrosa» (y mira que yo ya tengo mi camiseta BrainyMonkey) si hay una sesgada interpretación, ya que si se atribuye exclusivamente la opinión cerebral encaminada hacia la imaginativa de nocividad, puedes estar en el error de tomar a los tejidos como irrelevantes, perdiendo cantidad de información de mucho valor. Mismamente pasa con la afirmación «The tissue is the issue» (el tejido es el problema), sin llegar a tener en cuenta el cerebro. No seamos extremistas, tan importante son los hechos estructurales y funcionales como las expectativas y creencias. Reparación de tejidos y dolor

– El YO: Aquí entra en juego una de las partes que me ha hecho cambiar el chip en cuanto a comprensión de todo lo que nos explica Arturo sobre la pedagogía del dolor, el «efecto Ajá» apareció en mi. Muchas veces los pacientes tienen la percepción que cuando se habla de que su cerebro expresa una opinión equivocada sobre el dolor, se lo toman como algo personal, como «insulto» o ataque directo a su integridad como persona. A ver si puedo plasmar lo que capté… Entendí el YO como una proyección cerebral que desarrolla éste órgano como si de una película se tratara, siendo la cámara el cerebro y la película la concepción del YO. Debemos/deben distinguir la diferencia entre el plano del organismo entendido como biológico (la cámara), y el plano más «filosófico»/personal de la vida (la película). El cerebro es diferente al YO consciente, el cerebro es diferente a lo psicológico, no tiene nada que ver. JO! con el YO

– Complicidad: guardando relación con el punto anterior (considerar el error evaluativo de cerebro y el YO como un ataque personal), no necesitamos conflicto entre profesor y padeciente, al revés, tenemos la necesidad de establecer una puesta en común sobre expectativas e hipótesis entre ambos, colaboración en las estrategias que se van a desarrollar, generando complicidad. En ésta entrada vemos como Arturo tiene en cuenta tanto la complicidad, la puesta en común sobre objetivos con los alumnos, el compromiso, la motivación y la atención. Tercer grupo de migraña en pedagogía

– Apoptosis vs. Necrosis: Lynn Margulis, bióloga estadounidense, investigó y desarrolló una teoría evolutiva muy interesante sobre las células eucariotas y procariotas, estableciendo como hipótesis la simbiosis entre la bacteria y célula eucariota. Es decir, que la mitocondria o los cloroplastos, en su tiempo, eran basterias independientes que acabaron en simbiosis con otras células. La importancia de todo esto es que en el momento que existe una necrosis, el contenido intracelular se vierte al exterior, hecho que afecta al organismo de forma alarmante. Otro factor a tener en cuenta, es la apoptosis, o muerte celular programada, donde el contenido no es vertido al espacio extracelular, hecho que no es peligroso para el organismo. Simplemente, el desecho queda envuelto con una membrana y llegan los macrófagos y se los comen. Necrosis vs. Apoptosis. ¿Dónde metemos la artrosis? Apoptosis

– Sistema NeuroInmune: Curiosamente, el sistema inmune y el nervioso están íntimamente relacionados, de hecho comparten el mismo lenguaje de transmisión de información además de activarse conjuntamente. El inmune gestiona la peligrosidad biológica (controlando señales moleculares de identidad, como la cápsula de un germen) mientras que el nervioso controla y detecta el peligro fisicoquímico a través de la membrana no compatible con la vida (altas temperaturas, estrés mecánico, elementos químicos…). Ambos sistemas tienen nociceptores. La diferencia radica en el aprendizaje de éstos, mientras el inmune contiene memoria evolutiva y congénita, es decir, no valora peligro donde no lo hay sino que se limita a detectar daño celular, el nervioso conlleva un componente congénito y adquirido, donde el adquirido funciona a base de ensayo-error, sometido a errores tanto por defecto (falso negativo) como por exceso (falso positivo). La cuestión está en que en el momento que el nervioso prevé un supuesto daño potencial actuando en función de creencias y expectativas, puede activar todo el Sistema NeuroInmune. Sistema nervioso Congénito y Adquirido

– Inflamación: nociceptores entendidos como células vigilantes, detectan señales como relevantes que ponen en marcha respuestas de alerta y reaccionan (como sistema neuroinmune) sensibilizando todo el sistema, aún cuando hay un error evaluativo. Vamos, que el sistema también puede estar «corrupto» (eso me suena a España) dando importancia a algo que no la debería tener. Por tanto se activan procesos de reparación y de defensa, elaborando el mecanismo de la inflamación como primera fase de reparación de tejidos. Ausencia de daño relevante

– Nociceptor: Ojo, n0 es una vía aferente sino que va en ambas direcciones. Pum! Impacto que me causó en su momento, deconstruyendo con base biológica la teoría de Ramón y Cajal. En el momento que hay un daño, el nociceptor envía información para el «jefe», pero además genera una respuesta «ipso facto» enviando señales para generar liberación de moduladores (moléculas y vesículas) a la periferia. El dogma de la polarización dinámica de Cajal.

– El cerebro no duele: Otra falacia que hay que derrumbar… por ende, el cerebro tampoco ni oye ni ve, porque entonces la visión y audición se formarían directamente en el ojo o el oído. Que no tenga nociceptores (que no son receptores del dolor, ojo!) no significa que no haya dolor (de hecho la estimulación de la ínsula es dolorosa, cuando en experimentación se le tocó el paciente soltó un Ay!), el dolor lo interpreta el cerebro. Curiosamente Arturo describió el cerebro como una gran interneurona (que por evolución filogenética es lo que es…) y me gustó la idea. Lo mismo que la neuromatrix del dolor o activación de todas esas lucecitas, también hay que señalarla con el dedo como definición, y especificar hacia una neuromatriz de relevancia aversiva. Pensemos en el dolor como una acción premotora (por eso toda esa iluminación cerebral) que establece conductas de evitación o de inactividad y desánimo, dependiendo del cerebro que estudiemos. El cerebro sí duele.

– Programas motores: gracias a la evolución hemos adquirido programas motores integrados a nivel genético, como cuando pica se genera la respuesta del rascado (por si hay parásitos, bichitos, etc.). También existen errores evaluativos cerebrales sobre acciones premotoras, como por ejemplo, el síndrome de las piernas inquietas, donde se activa el programas motores durante la noche que llevan a la necesidad de moverse para aliviar el malestar o dolor. La alostasis tiene mucho que ver, puesto que son acciones anticipadas de recursos fisiológicos en el organismo con una información útil que se ganó a través de la experiencia/creencia/cultura acumulada. Un ejemplo ante situaciones de dolor lumbar, acciones premotoras sobre cómo levantarse de una silla, se verán afectadas por el miedo al dolor, y se reclutarán diferentes programas motores dependiendo de la predisposición a la que te vayas a levantar de ella (si voy con miedo, activaré un programa motor de evitación del dolor, si no lo voy, activaré el programa original no compensatorio). ¡No te rasques!

Muchos conceptos que repasar, voy a ir escribiendo la segunda parte para que haya una lectura más llevadera. Como dije, no es tarea fácil hacer un resumen de todo lo que dice la neurociencia, la biología, y en definitiva Arturo Goicoechea en su curso. Muy intenso, la verdad, donde poco a poco voy asentando nuevos conectomas que modifican mis creencias y expectativas. Próximamente una segunda parte, a continuar estudiando.

FisioAso
13 de marzo de 2013
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Algunos dilemas = decisiones

Algunos dilemas = decisiones FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 13 de marzo de 2013 13 de marzo de 2013

Tras ver una de las grandes aportaciones de Pepe Guillart en la web de Fisioterapia Sin Red sobre «red flags» o síntomas que hay que tener en cuenta por presentar contraindicaciones en cuanto a planteamiento de terapia manual, me vienen a la cabeza unos cuantos casos clínicos en los que saltan en resorte todas las banderas y alarmas posibles que existan. Me refiero a esos casos graves que crean «dilemas éticos» en tu interior y debes decidir qué tipo de aportación asistencial tienes que ejercer, con tus objetivos concretos y amoldados a la circunstancia compleja que te toca tratar.

Os pongo en situación:

– Caso 1: Paciente con ELA en estado avanzado, donde la movilidad brilla por su ausencia y a nivel fisioterápico planteas realizar un tratamiento preventivo encaminado a evitar complicaciones serias del inmovilismo, como movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y extremidades para evitar retracciones a nivel de partes blandes, estiramientos suaves, evitar futuras deformidades óseas, posibles drenajes linfáticos para reabsorver edemas en partes distales así como estimulación circulatoria para que llegue a esas zonas con poco aporte de oxígeno y evitar la necrosis. Además, siempre teniendo en cuenta la amenaza de las úlceras por presión, típicas del paciente encamado, con la mente puesta en actuaciones educativas para cuidadores, con aquello de cambios posturales (aunque tenga colchón con aire que cambia los puntos de presión), la colocación general del paciente… en resumen, la mal llamada «fisioterapia de mantenimiento». A todo esto, la paciente presenta dolores (está ya con morfina) generalizados, donde aumenta con la movilización de cualquier extremidad, con una fragilidad y sufrimiento que estremece, y hablamos de rangos articulares mínimos y no funcionales (qué funcionalidad tiene si ya casi está inmóvil…), sin olvidar que está en fase muy evolucionada y ya han entrado en acción los paliativos. Todas éstas circunstancias hacen que te plantees realmente tu intervención profesional, si continuar con el «hands on» con todo lo que eso conlleva, un aumento del sufrimiento. Mi solución finalmente, se redujo a un acompañamiento presencial durante la hora de la terapia, donde como mucho acababa drenando los edemas si la paciente me lo permitía y lo toleraba. Pude hablar con médicos de cuidados paliativos, contándoles la situación. Ellos comentaban que hubieran hecho lo mismo, eso me tranquilizó. Finalmente, mi paciente murió, no sin acordarme de esas horas de charla tan fructíferas y que egoístamente me llevo como experiencia. Los libros todavía hacen hincapié en que movilicemos…

– Caso 2: Paciente con Parkinson avanzado, dejó de deambular aunque tolera ligeramente la bipedestación, deterioro cognitivo importante y adormecimiento constante, viene a terapia grupal en la Asociación Parkinson Asturias para recibir estimulación y movimiento con los objetivos que todos ya conocéis, tipo mantener la movilidad, interaccionar con otras personas, estimular tanto el movimiento como la cognición a través de actividades lúdicas y gimnasia, tablas de ejercicios, estiramientos, etc. Pero, ¿hasta qué punto se debe llegar en la estimulación si la paciente casi no responde a ellos, donde el adormecimiento hace mella y el estado cognitivo nos limita muchísimo la tarea?. Se ha hablado y educado a la familia, ya sea con las tomas de medicación para coordinarlas con las terapias, ya sea estableciendo rutinas para evitar «el sueño cambiado», o incidiendo en que la asociación hace todo lo posible para dar una asistencia en las terapias que ella quizás no aproveche. Por tanto nos replanteamos si somos la mejor opción institucional, valorando si derivar a un centro de día, residencia o lo que fuera. La familia se niega a ello. Por tanto, ¿qué intervención terapéutica podemos hacer, teniendo siempre en cuenta el beneficio del resto del grupo? En eso estamos, pero… de vez en cuando aparece una mueca de desaprobación, pudiéndose leer un: «Dejadme en paz, pesados, que tengo sueño y a mi edad uno no está para que le atormenten».

– Caso 3: De nuevo otro caso de ELA, que debido a la inmovilidad, acumula linfa al final de todas las extremidades, así que tu intervención es drenar y drenar, además de movilizar todas las articulaciones distales del cuerpo, con el afán de evitar esas deformidades tan temidas intentando aportar un acompañamiento digno en cuanto a la persona se refiere. Pero, ¿y si en este proceso aparece dolor? Un dolor articular mecánico que tenga como origen esa maldita linfa sedimentada y quizás con cambio de consistencia importante, densificada en los tejidos, que esté limitando tu movilización, despertando dolor que manifiesta como 7/10. ¿Qué gano con eso realmente? ¿Vale la pena tomar medidas para ese dolor mecánico y continuar movilizando para evitar la deformidad, en caso de que le dé tiempo el reloj por su corta esperanza de vida? Personalmente sigo drenando y movilizando, aunque prestando mucha atención al dolor. Decisiones, decisiones, decisiones…

– Caso 4: Paciente de 6 añitos con diplejia espástica y hemiparesia derecha, donde la evolución de la terapia ha sido favorable (al menos el nivel de satisfacción de los padres es alto, y ha introducido el lado derecho a su esquema corporal además de tener mayor estabilidad con reducción de las caídas en el colegio), observando mucho potencial en su evolución, lo que el pronóstico parece ser esperanzador (subjetivamente) en cuanto a recuperación. Pero tenemos una familia poco implicada, y no por falta de ganas (o si) sino quizás de recursos así como de tiempo como para invertirlo completamente en su niña. (estructura familiar donde ambos trabajan, y muchas horas) Pero el problema no me lo encuentro aquí, mas bien lo vemos en el tipo de educación que ha recibido, que comprensiblemente ha sido más bien permisiva, tolerando conductas en las que me perjudican durante las sesiones de terapia. Durante la intervención terapéutica, hago que el familiar esté presente en éste caso para que dé un toque de atención si es necesario ya que a mí me «torea» como quiere. Y vosotros diréis, pues ponte rígido… Pero ante la «pasividad educacional» llega un momento en el que todo esto va más allá de la terapia, y se me escapa. Pero realmente el dilema está en… cuando la niña no presta atención ni quiere colaborar (pese a los intentos de variar terapias, juegos, estimulación, etc.) ¿hasta dónde debe llegar el profesional? Decisiones otra vez…

– Caso 5: paciente con Esclerosis Múltiple, encamado ciertas horas del día, interviniendo a nivel fisioterápico en la movilización de extremidades inferiores (por falta de movilidad voluntaria) así como en miembro superior izquierdo espástico. Además, se le trabajaba equilibrio en sedestación y poco a poco iba tolerándola más, reclutando tono en pelvis hasta el hecho de enderezar el tronco y al fin mantener una posición funcional. Conseguimos y mucho, más que nada que las horas de sedestación (3h.) las pasaba en el butacón del salón, con una postura de nuevo tumbado/semiincorporado. Implicación familiar más bien pobre en cuanto a movilizar al paciente, ya que convive con su esposa, una señora de cierta edad que no está para manipular pesos. El problema vino con el cambio de horario, donde coincidía con las horas de sedestación en el butacón, hecho que dificultaba mi tarea enormemente por culpa de esos malditos y enormes reposa-brazos, impidiendo la situación de la logística, el tratamiento que llevaba a cabo. Total, que en pocos días, echó de menos aquella parte importante de la terapia y perdió aquella sedestación activa. Muchas veces, los fisioterapeutas nos vemos limitados por la falta de recursos, material, implicación… que repercuten sobre tu praxis reconstruyendo y replanteando otros objetivos que a priori no tenías en mente.

– Caso 6: por último, quisiera comentaros que dentro de COCEMFE, está la Asociación de Fibromialgia, donde por supuesto también están dentro del «programa mejora» recibiendo fisioterapia en grupo. Me planteo, una vez me forme con el Dr. Arturo Goicoechea en su curso de movimiento y dolor (éste fin de semana 16 y 17 de marzo), realizar un abordaje pedagógico del dolor, ya sabéis, el de explicar qué es el dolor, desmitificar algunas creencias, convicciones, alarmas, copia eferente, cerebros equivocados, sensibilización central… En fin, todo ese conocimiento que me gustaría que las padecientes recibieran de buen grado, pero va a ser que lo tengo muy complicado. Lo primero, porque a nivel social les han reconocido una discapacidad (mayor del 30% para entrar en COCEMFE y su programa mejora), segundo que saltan todo tipo de banderas amarillas con sus problemas biopsicosociales, tercera que habrá resistencias como para dejar de lado la etiqueta de «enferma», cuarta que alguna cobra la mal dicha «invalidez», y quinta… Uf, ¿os parece poco?. Por tanto, me veo en la tesitura de decidir sobre cuál va a ser mi abordaje terapéutico, si continúo con la «escuela de espalda» y su gimnasia con control motor, movilización activa y reeducativa, relajación y control respiratorio… fomentando la valentía ante el movimiento, o iniciar la neuropedagogía del dolor… Veremos.

Son sólo unos pocos ejemplos de mi día a día, manteniendo una actitud lo más racional posible (mi sesera al menos está activa) y buscando lo mejor para mis pacientes, que en mi opinión se lo merecen. Seguramente muchos tendréis respuestas y ésta entrada va dirigida a vosotr@s, reflexionar siempre está bien, y si es entre todos, seguro que las conclusiones serán mucho más ricas. Como veis, los límites del profesional no sólo se encuentran en uno mismo (no he estudiado tal técnica, método o concepto) ni en la formación recibida, sino que también existen los que he ido planteando a lo largo del post, como el dolor, educación, la familia, la sociedad, las malas adaptaciones en la casa, el horario… Así que hay que recordar que atendemos de persona a persona, con sus ventajas y desventajas, teniendo en cuenta todo lo que engloba al paciente (llámalo holístico, que parece un término un poco degradado por su significado otorgando otro más encaminado a un tratamiento individualizado, o biopsicosocial, lo mismo me da), y suena muy típico, pero parece que cuando tratamos al colectivo que sufre alguna discapacidad, cobra mayor sentido.

Gracias por vuestra lectura, y un saludo muy especial a los profesionales de la salud que os dedicáis a dar un poquito más de calidad de vida al colectivo de la discapacidad, sea cual sea vuestro registro.

FisioAso
2 de marzo de 2013
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Intervención Asistida con Perros

Intervención Asistida con Perros FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 2 de marzo de 2013 2 de marzo de 2013

Durante el fin de semana 23-24 de febrero, tuve la suerte de asistir al curso que prepararon la Asociación Entrecanes gracias a la implicación de la Asociación Parkinson Asturias, donde nos explicaron básicamente cuál era el abordaje terapéutico y educacional mediante la intervención asistida con animales. Teniendo en cuenta que este tipo de intervención todavía no está reglada en España (qué raro!), se puede caer en el error de establecer por nuestra cuenta una metodología intervencionista poco terapéutica, como llevar un perro de un usuario a un grupo diana y decir que estamos realizando terapia asistida con animales. Realmente esto es un peligro, tanto por parte del perro poco o nada entrenado, produciéndole situaciones de estrés que generen cambios en su conducta (quizás llegue a la agresividad, por qué no), hasta para los usuarios, no llegando a los objetivos terapéuticos planteados causando una primera impresión más bien negativa hacia el animal.

Por eso, se necesita de un equipo multidisciplinar (ya estamos con lo de siempre tanto en salud como en terapias) constituido por terapeutas, educadores, veterinario y guías caninos. El trabajo de estos debe desarrollarse con la máxima adaptación al paciente, y no sólo hablamos de la terapia, sino lo que conlleva ésta juntamente con todo lo que implica la intervención, como la gestión, establecer contacto con empresas de material adaptado, vías comunicativas con otros profesionales de la salud, educación a familiares y/o cuidadores… es decir, como profesionales de la salud ya tenemos experiencia de cuan importante son las circunstancias que rodean a nuestro paciente, así que debemos pensar en equipo para establecer una óptima praxis intervencionista.

Curiosamente, en cuanto nos hablan de terapia con perros, imaginamos al colectivo de personas mayores realizando actividades lúdicas y alguna que otra terapéutica, pero que tal si os planteo que éste grupo multidisciplinar ha trabajado con grupos de personas con cáncer de mama, violencia de género, exclusión social, autismo, Asperger, guarderías e incluso discapacidad… Un panorama bien variopinto, donde hay que «darle al coco» para amoldar bien la estrategia terapéutica, y hablamos de valoraciones, objetivos, terapia y reevaluación.

Ahora bien, ¿por qué hay profesionales que plantean terapias con perros? ¿Qué implica el uso del perro como herramienta terapéutica y cuáles podemos considerar que son sus beneficios? En definitiva, ¿por qué un perro? Os voy a dar varios motivos:

– Lo primero, sociabilidad con el ser humano: no podemos olvidar que nuestros ancestros buscaban animal de compañía, y generación tras generación, el perro fue cada vez más adaptándose a nosotros, estableciendo nuevos roles funcionales de los que nos hemos beneficiado (como perro pastor, cazador, rastreador…). De hecho, existe un estudio en el que se cogieron zorros los cuales se estudiaba su comportamiento, y cuanto más dóciles y tolerantes eran con los humanos, se seleccionaban para su reproducción. Generación tras generación, se observaron cambios en la anatomía del zorro, donde curiosamente cada vez más se parecía a un perro… anodadado me quedo. (Os dejo el documental donde hablan precisamente de ese experimento, en el minuto 3:36)

– Adaptabilidad: cuántas veces hemos visto perros disfrazados… menudas tienen que aguantar. Realmente el perro se adapta al entorno de manera fácil y envidiable, de hecho, nos mostraron una actividad que se llevaba al animal al hospital con «peques» que sufren cáncer infantil, y se le disfrazó de médico, por todo aquello de relacionar positivamente la bata blanca. Interesante.

– Adiestramiento específico: el equipo de adiestradores nos cuentan como seleccionan al perro cachorro y se les enseña día a día para formar un animal de terapia, y el esfuerzo que ello supone. Por tanto, la intervención terapéutica o educadora no es soltar al perro en medio del grupo, y la gente a tocarlo, tiene una preparación específica.

– Carácter lúdico: el perro es un elemento no amenazante (al menos esa es la percepción social general), que si lo comparamos con otro tipo de animal que se usa en terapias, los percibimos más «salvajes» (como caballos, delfines, leones marinos, cetrería…). Además, como terapeutas nos interesa que nos etiqueten como «el de los perros, el del juego» (guardería, discapacidad, exclusión social…), ya que asociarnos como algo positivo favorece nuestra intervención, y no el clásico: Buf, ya está el psicólogo de turno para explicarle mis problemas o el fisioterapeuta aburrido que viene a moverme las articulaciones.

– Como fuente de tranquilidad: he visto ya varios estudios (1)(2) que relacionan al perro como fuente de tranquilidad, reduciendo así el estrés, la ansiedad e incluso el dolor, mediante la liberación de substancias endorfínicas u oxitocina (la que establece relaciones íntimas madre-hijo). Se nos ha insistido que no es el solo hecho de ver al perro y mágicamente se traduce en todos estos beneficios, sino que hay que establecer un vínculo con él, y eso se consigue a través del trabajo y día a día.

– Herramienta motivacional para el aprendizaje: el perro suele gustar, y mucho, y eso supone una motivación extra para el paciente, que quizás el simple y llano terapeuta no puede conseguir. Recordemos que cuanto más motivación, más atención, más expectativas, mayor aprendizaje. Ahora bien, si al paciente realmente no le gustan los perros, hay que ir olvidándose de este tipo de intervención.

– Reforzador de aprendizaje: aquí entra en juego la psicología, tanto del paciente como del animal. El hecho que sea un motivador, (3) que realmente el paciente «pierda el culo» por el perro prestando toda su atención a éste, es capaz de hacer cualquier cosa para que el animal le haga caso, y por tanto, es un reforzador. De eso «se aprovechan» los terapeutas así como los guías caninos, donde poco a poco van elevando las exigencias para que el paciente desarrolle una acción y así el perro refuerce esa conducta positiva.

– Como puente hacia el ser humano: una intervención terapéutica de la que se beneficia el equipo multidisciplinar es que el paciente establece puntes relacionales entre humano-perro-humano, es decir, proyecta estados anímicos, emociones, sensaciones a través del perro para explicar su estado actual, y así podemos captarlo con mayor facilidad. Todo ello con un trabajo detrás y con el vínculo planteado anteriormente. El perro da confianza y el paciente se relaja, eso hay que tenerlo muy en cuenta.

– Catalizador emocional: gracias a este puente relacional y la lectura excelente que hacen los animales sobre el estado emocional, podemos intervenir e interpretar a través del animal, ofreciendo terapias reales beneficiosas para el paciente.

– Humanización: otro punto que se relaciona con los dos anteriores, muy útil en la proyección de sentimientos y terapia en colectivos como el de abusos sexuales, donde la psicóloga tiene mucho que hacer.

– Extrapolar lo vivido a las Actividades de la Vida Diaria: no sirve que haya un aprendizaje durante las intervenciones si esto no se aplica durante la vida diaria, más que nada que caerá en el olvido, así que es interesante establecer prácticas que refuercen tanto conductas como actividades que se desarrollen en el quehacer diario, como elemento reforzador. Por ejemplo, entra en juego el papel de la educadora, en el caso que se quieran establecer buenas rutinas, hábitos de higiene o habilidades sociales en personas con déficits objetivables.

Así que tenemos muchos motivos para la elección del perro y la realización de un buen trabajo terapéutico y educacional, planteando objetivos reales que incluyen rehabilitar, fomentar o trabajar, que al fin y al cabo mejoran la calidad de vida del ser humano. Debemos facilitar herramientas al entorno que rodea al paciente para optimizar toda intervención, formando parte del proceso terapéutico y educacional establecido por los profesionales, como evaluación inicial, fijación de objetivos, planificación de intervenciones, sesión terapéutica, evaluación de objetivos conseguidos, evaluación final y evaluación del programa. Por eso os decía de inicio, que soltar al perro en un grupo de gente a la que queramos rehabilitar o educar, no sirve ni se define como intervención asistida con perros, sino que hay un trabajo detrás elaborado e individualizado, hay que mantener una actitud de «Brain-on».

Durante el curso hicimos unas cuantas dinámicas tanto con el perro como entre nosotros, para visualizar el tipo de trabajo que realizaban. De hecho, tuvimos la fortuna de contar con un niño con síndrome de Asperger, donde vimos la intervención y participamos en ella, enriqueciendo todavía más el curso.

Además, nos presentaron varios casos clínicos y proyectos realizados, donde voy a dedicar unas líneas para explicar cómo trabajaron con un pequeño con PCI (parálisis cerebral infantil).
El hecho es que el «peque» tenía muy poca movilidad, mirada perdida, cabeza girada hacia la izquierda y no mantenía ni la sedestación, además de no hablar ni generar ningún tipo de sonido. La psicóloga (junto con el fisioterapeuta que estaba con el caso) establecieron varios objetivos a corto plazo, centrándose inicialmente en la movilidad activa de brazos, mantener un control cefálico e intentar progresivamente una mayor tolerancia en sedestación. De inicio, la psicóloga trabajó la atención del pequeño, que mayormente se centraba en el perro, así que aprovechó para establecer un buen seguimiento de la mirada, además de la atención, para así establecer vías comunicativas con el niño. Una vez conseguidas, mediante estimulación sensorial (por ejemplo con juguetes que producían sonido cuando se movían, tacto, olores, etc.), cada vez que cumplía una pequeña exigencia de la profesional, premiaba con la atención del perro sobre el pequeño. Así, sucesivamente iba estableciendo pequeños objetivos que el niño iba superando (iniciando con extensión de muñeca, luego elevar ligeramente el brazo, posteriormente elevarlo entero…) lógicamente con un progreso muy lento pero seguro, mostrando una capacidad resiliente asombrosa, inspirada seguramente por el can. Otro factor determinante, fue que el pequeño no aceptaba la «trona» (ya sea por que le causaba dolor por la escoliosis y el mal estado coxofemoral originadas por la posición de decúbito supino constante que evitaban un correcto desarrollo del cuerpo), y una de las maneras que lo hizo fue mediante acondicionamiento positivo, es decir, se estimulaba al perro para que rodeara la trona constantemente, la olfateara, etc. estableciendo así un cambio de percepción en el niño, y ahora algo que detectaba como negativo, lo hacía en positivo. Algo similar hizo para el desarrollo del lenguaje, de inicio el paciente sólo gruñía, poco a poco fue integrando los sonidos, y ahora es capaz de hacer las vocales y alguna que otra consonante. ~~Acojonante~~. Hablamos de 3 años de evolución desde la puesta en práctica de este proyecto, así que la evolución ha sido lenta, pero seguramente sin ningún estímulo hubiera sido mucho peor, por no decir nada.

En fin, no quisiera añadir mayor contenido en la entrada, que algunos de los lectores las han descrito como muy largas y quizás algo pesadas, así que creo que lo dejaré aquí, pero que sepáis que además de las dinámicas (muy estimulantes) así como la interpretación o señales que nos envían estos animales expertos del lenguaje no verbal, fueron más que interesantes…

Me llevo buenas sensaciones en este curso, además de ver una forma muy profesional de trabajar, donde en un no muy lejano futuro nos pondremos en contacto de nuevo para establecer un proyecto sobre terapia asistida con perros dirigida hacia pacientes con Parkinson, contando con un servidor como fisioterapeuta. Ya os contaré como se desarrolla la intervención…

Bibliografía:

1.- Impact of animal-assisted therapy for outpatients with fibromyalgia.

2.- Animal-assisted therapy as a pain relief intervention for children.

3.- Developing effective animal-assisted intervention programs involving visiting dogs for institutionalized geriatric patients: a pilot study.

FisioAso
10 de febrero de 2013
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Neurodinamia y alguna que otra reflexión

Neurodinamia y alguna que otra reflexión FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 10 de febrero de 2013 10 de febrero de 2013

El pasado 1,2 y 3 de febrero asistí al curso de neurodinamia en la práctica clínica que tuvo lugar en Códoba, con Zérapi como organizadores y Carlos López Cubas como profesor, excelentes ingredientes para el desarrollo de una obra prometedora.

No defraudó, os lo puedo asegurar, Carlos nos presentó un curso lleno (muy lleno) de referencias sobre fisioterapia basada en la evidencia científica, recodándome aquel otro curso sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas donde Vanesa establecía como criterio casi «extremo», que todo aquello que aplicaba en su práctica clínica, no discernía ni se alejaba de todo aquello ya escrito y demostrado a nivel científico.

De un inicio, en el curso de neurodinamia, ya se establecieron criterios básicos para el desarrollo profesional del fisioterapeuta, guiándose especialmente mediante el razonamiento clínico, teniendo en cuenta la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica, teniendo en cuenta pilares fundamentales como el conocimiento académico, comunicación interpersonal y experiencia. (éstos, a los lectores del libro de Maitland de la #PhysiotecaFSR, os tienen que sonar, por aquello de la pared permeable de ladrillos).

Además, teniendo en cuenta el desarrollo completo del proceso asistencial en fisioterapia, (anamnesis, exploración, tratamiento, educación del paciente y revaloración), Carlos nos guió a las elaboraciones razonadas sobre hipótesis (nombrando constantemente estudios) en la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes musculoesqueléticos, haciendo hincapié en que no necesariamente la búsqueda de la región anatómica corresponde a la fuente exacta del dolor o limitación de movilidad. En mi opinión, aquí entraría en conflicto muchos de los razonamientos estructuralistas que intentan correlacionar varios segmentos anatómicos que independientemente realizan procesos diferentes, pero ese es otro cantar y tampoco es que esté especializado en músculoesquelético.

Como era de esperar, el temario fue desarrollándose hacia el estudio del dolor, su clasificación general (nociceptivo, neurogénico periférico, neurogénico central o hipersensibilización central), los mecanismos, indicadores clínicos y subjetivos, etc. O por ejemplo la subclasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos descrita por Schäfer (1) (2) o cómo detectar procesos de sensibilización central (3). (dolor neuropático por sensibilización central, denervación, sensibilización periférica, mecanosensibilidad neural) y dolor referido musculo-esquelético.

Una vez conocidos los procesos del dolor, surge la necesidad de reconocer los patrones de disfunción, y determinar qué expresiones clínicas son relevantes, así como detectar la fuente o expresión anatómica del problema y los factores contribuyentes al desarrollo de ese problema (nos presentaron de nuevo las Yellow Flags, por ejemplo). No podían faltar tampoco las contraindicaciones o precauciones generales, Red Flags, en tratamiento neurodinámico, que me parece fundamental enumerarlas:

– Traumatismo importante

– Malestar sistemático, pérdida de peso

– Historia de cáncer

– Fiebre

– Drogadicción intravenosa

– Consumo de esteroides

– Primer episodio de dolor en paciente <20 años o >50 años

– Dolor nocturno importante y continuo

– Dolor que empeora al tumbarse

– Rigidez matutina muy marcada

– Rx: colapso vertebral o destrucción ósea

– Síndrome de cauda equina: dificultad apra la micción, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, debilidad motora progresiva generalizada en MMII y alteración de la marcha.

– Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central

– Empeoramiento en signos neurológicos, o lesióncon posibilidad de causar déficit neurológico rápido

– Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas

– Estados inflamatorios, infecciosos y virales

– Sensibilidad importante en troncos nerviosos o nervios periféricos

– Radiculopatías

Todo esto era la parte introductoria fundamental en procesos de razonamiento clínico, pero llegaba la hora de la verdad, detectar y realizar un diagnóstico en disfunción neural. Para desarrollarlo nos enseñaron durante la práctica clínica a palpar varios nervios accesibles a ello, en su paso anatómico por interfaces delicadas como huesos, músculos, aponeurosis, etc (que a la palpación pueden desarrollar alodinia mecánica). Además de fiarnos en signos relevantes como postura, alteraciones de movimiento, respuestas anómalas a los varios tests neurodinámicos…

Nada fácil, y más teniendo en cuenta que «no pisaba la periferia» desde hacía años en cuanto a abordaje nervioso se refiere, más que nada porque los «neuros» nos centramos más bien en conseguir cambios a nivel de SNC olvidándonos, quizás, un poco de la acción que tenemos a nivel de sistema periférico (no me refiero a inputs por acción estimulativa ni output tipo control motor, sino en relevancia clínica de dolor mecánico).

Por último, aprendimos a realizar los tests neurodinámicos, con el fin de apreciar una diferenciación estructural, es decir, si hay componentes de mecanosensibilización nerviosa que apoyen la fuente neurogénica de los síntomas; además de identificar zonas conflictivas de interfaces (agujeros de conjunción, tabiques intermusculares, túneles osteofibrosos…) que desarrollen ese dolor. Y finalmente, el tratamiento mediante deslizamientos (que no estiramientos) del nervio muy interesantes y aplicación de tensión neural.

Ahora bien, ¿para qué los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurología necesitamos éste tipo de abordaje, si muchos de nuestros pacientes no presentan dolor? y si el objetivo principal de la neurodinamia, simplificando al máximo, es la reducción y eliminación del dolor (discapacitante) así como mantener una buena salud del movimiento nervioso periférico, ¿qué pintamos los «centralistas» en esto? Creo que la «culpa» la tiene este estudio (4), que con una muestra muy baja, demostró tener efectividad para reducir la espasticidad de un miembro superior abordando el lado contralateral, hecho que abre nuevas líneas de investigación en cuanto a neurodinamia se refiere. Éste fue mi motivo para recibir la formación, y en él quiero seguir profundizando, por eso mi próximo aprendizaje está en FORTEMA y la INN (Introducción de la Neurodinamia a la Neurorehabilitación) en Pontevedra con Nora Kern como profesora.

Lógicamente, me asaltan cantidad de dudas por resolver que aprovecharé para formular en Galicia, como por ejemplo…

– Uno de los efectos tras aplicación en neurodinamia, es la mejora de los componentes de circulación axoplasmática que puede producir cambios a nivel local, no sé hasta que punto podría mejorar la conducción nerviosa (1 pregunta). Estos cambios pueden ser interpretados a nivel central, y conseguir una posterior neuroplasticidad adaptativa, de tal forma que haya mayor aprendizaje funcional posterior?

– Si hay un mayor aporte sanguíneo al nervio tras neurodinamia, una mejora de la salud nerviosa periférica, ¿podría influenciar positivamente en nuestras terapias estimulativas (las basadas en inputs y percepción, como Perfetti por ejemplo) para llegar con mayor énfasis al SNC y éste pueda percibir e interpretar mejor nuestra terapia?

– Si uno de nuestros objetivos terapéuticos es mejorar la salud representacional del paciente neurológico (alterado por lesión), realmente necesitamos integrar el lado afecto, y aplicar neurodinamia en esa extremidad sería más que interesante. Pero, existen «topes» de interfaces, por ejemplo musculares o de tensión de tendón en la espasticidad, que impiden realmente la puesta en tensión del nervio periférico de la extremidad afecta, y por consiguiente, el tratamiento con sus deslizamientos. Nos vemos limitados por la espasticidad (dependiendo lo severa que sea). ¿Cómo realmente podemos actuar sobre el miembro espástico?

– Por otro lado, si actúas sobre miembro espástico desde miembro contralateral, por aquello del continuo de todo el sistema nervioso, el brazo espástico presenta (según entendí en el #3NFSR) una posición de descanso o relajación del sistema nervioso periférico. Por tanto, si aplico neurodinamia en la parte contralateral (la sana), y la afecta está ya en relajación, ¿qué tipo de puesta en tensión y slider estoy utilizando?

– Cuando existe dolor en brazo parético (muy común por subluxación de hombro debido a la hipotonia proximal y espasticidad distal), ¿utilizaríais neurodinamia, siempre vigilando la problemática del plexo braquial…?

– ¿Cómo abordáis la neurodinamia en problemas de afectación en sensibilidad, ya sea hipersensibilidad o hiposensibilidad? Es más, ¿la aplicaríais en pacientes con afectación medular?

– …

Seguramente la participación de los seguidores del blog me generen todavía más dudas que resolver que iré actualizando en la entrada, así que animaros a participar para poder alimentar la inquietud y el aprendizaje que intentaré llevarme al curso para «exprimir» al máximo a Nora Kern.

Bibliografía aportada por Carlos López Cubas (bueno, alguna de ella, más que nada que nos dejó 107 estudios para leer):

1 – Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain.

2 – Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach.

3 – How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines.

4- Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization

FisioAso
4 de febrero de 2013
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Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II) FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 4 de febrero de 2013 4 de febrero de 2013

Tras la primera entrada sobre fisioterapia respiratoria en afecciones neurológicas, y detectar el patrón restrictivo, vamos a presentar para qué sirven las ayudas intrumentales y cuáles podemos utilizar para el paciente neuromuscular y neurológico, no sin antes mencionar las técnicas de higiene bronquial tan evidenciadas en la actualidad. Y por qué hago tal afirmación, pues porque todavía existen centros así como profesionales de la salud (médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras) que todavía aplican o mandan fisioterapia convencional (chest physiotherapy), o más conocido como clapping, (un estudio evidencía que causa atelectasias, probado en perros (1)) vibraciones y drenaje postural, técnicas que provenían de la comunidad anglosajona.

Sin embargo, ya desde 1994 se establece un consenso internacional sobre la evidencia de la higiene bronquial (1st Conférence de Consensus sur la Toilette Bronchique» (Lyon-Fr, déc. 1994)) como tratamiento base para patología respiratoria, relegando a las intervenciones clásicas y tan arriesgadas sin eficacia alguna.

Por tanto, hablamos de movimiento y transporte mucociliar (2) a partir de creación de flujos respiratorios que realizarán efecto de cizallamiento (lo que vendría a ser el choque, despegue y arrastre del moco) para acabar expectorando y expulsando el moco de las vías aéreas (3). Hablamos de adultos con afectación neurológica (5) y por supuesto de niños (4). Pero en un principio, para paciente restrictivo (que no presenta moco de primeras) debemos focalizar en otras técnicas respiratorias para llegar a cumplir objetivos marcados en la entrada anterior, como aumentar la capacidad vital inspiratoria básica (6).

Para valorar la capacidad inspiratoria básica, necesitamos echar mano del instrumental básico en fisioterapia respiratoria: el incentivador volumétrico.

Por ello, debemos registrar el CVImáx., la Capacidad Vital Inspiratoria Máxima, que en personas sin ningún tipo de afección está entre 2500 y 4000 ml. (varios del curso pasamos de 4 mil) mientras que en paciente restrictivo, si es menor de 1500 ml., ya necesita de intervención y ayuda instrumental para inhalar un mínimo de aire «funcional».

Por otro lado, tenemos la necesidad de registrar también la capacidad tusígena del paciente (CT) o también llamada PEF (Pico de Flujo Espiratorio). (Como les gustan las siglas a estos de respi). Para ello necesitamos de nuevo ayuda instrumental: Peak Flow.

El proceso para registrar la PEF o CV, se parte de una inspiración máxima para poder dar un golpe de tos, y se puede realizar con mascarilla o con un tubo conectado al Peak Flow. La capacidad normal está entre 300-600 l/min. y una tos inefectiva o de alto riesgo estaría por debajo de 270 l/min.

A partir de ambos registros y observación de resultados, al estar mermada la capacidad inspiratoria, se necesita «meter aire» al paciente, para aumentar sus capacidades respiratorias, y de nuevo nos valemos de ayuda instrumental: El ambú

Por cada insuflación con ambú, hablamos de meter 1 litro de aire, y lo buscaremos lógicamente en el proceso de inspiración. El hecho es que lo podemos trabajar en sedestación en caso que no se pueda en decúbito lateral, ya que ésta última posición es óptima para trabajar un pulmón restrictivo. ¿Y por qué es mejor? Para partir de un pulmón supralateral ya en estado hiperinsuflado, debido a que tanto vísceras, hemidiafragma y parrilla costal, por el efecto de la gravedad, descienden, liberando un valioso espacio en el que el pulmón queda «engrandecido». Si además, utilizamos una técnica en fisioterapia respiratoria llama E.D.I.C. (Ejercicios a Débito Inspiratorio Controlado) acabaremos de llenar ese pulmón restrictivo. Lo importante de la EDIC es que al final de la inspiración (una vez insuflado con ayuda del ambú), y dividida en pequeñas fases (inspiro-insuflo 1, inspiro-insuflo 2 y inspiro-insuflo3, si llega) se realiza una apnea de 5 segundos, para que la presión realizada por el aire inhalado acabe de abrir los alveolos más cerrados (gracias a la ventilación colateral, que son pequeñas ramificaciones de pequeños bronquiolos que unen un alveolo al otro) gracias a los alveolos más sanos o menor cerrados.

Podemos seguir trabajando la inspiración con EDIC + insuflación con ambú + incentivador inspiratorio (la primera ayuda instrumental que adjunté), esto ya es de nivel, para realizar una inspiración lenta a velocidad que marque el incentivador (tiene una especie de pestañita que marca la velocidad con la que se coge el aire, se eleva mientras inspiras indicando el volumen que entra, y así tener un feedback visual según vaya entrando más o menos aire). Tremendo.

Por otro lado, si nos centramos en el entrenamiento de la capacidad espiratoria (tocada por reducción de fuerza muscular, o por la misma afectación de la caja torácica), tiraremos de nuevo de instrumental de ayuda: el TheraPEP

En este caso, crearemos una presión espiratoria positiva, generando la misma función que la de labios pinzados, es decir, que al soplar con una salida tan pequeña de aire, creas presión sobre vías aéreas distales (recordamos que nos interesa seguir abriendo las restricciones) con el objetivo de, mediante la llamada ventilación colateral (unos alveolos se conectan con otros a través de pequeñas ramificaciones bronquiales) acabar de expandir y ensanchar los alveolos afectos a través de los sanos. Además, el TheraPEP mide los cm3 de agua, siendo el máximo 20, así que de nuevo tenemos otra herramienta para medir y registrar. Conviene que durante este proceso, necesitemos siempre antes hiperinsuflar al paciente, sino tendrá una capacidad espiratoria muy pequeña.

Por último, destacar la mejor ayuda que puede sustituir a todo lo anterior, el In-Exuflator mediante el Cough Assist:

Cough Assist genera presiones, tanto positivas (que simular la inspiración) como negativas (la espiración), hecho que se calibra para generar patrones respiratorios para movilización de secreciones así como expandir al paciente restrictivo. Hablamos de presiones de 40 cmH2O, (máximo 50 cmH2O, más no que salimos en los periódicos, no es plan de reventar el pulmón) con tiempos de inhalación de 2/3 segundos, exhalación 3/4 segundos y de pausa de 2/3 segundos. Dependiendo del paciente y su capacidad respiratoria.

Pero al loro, existen contraindicaciones muy evidentes:

– Bullas (Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial) y enfisema pulmonar

– Edema agudo de pulmón

– Hemotorax

– Pneumotórax

– Asma

– Inestable estado general

– Problemas a nivel abdominal

– Mascarillas en VMNI (Ventilación Mecánica No Invasiva)

Ya para acabar, un poco de autocrítica. El desconocimiento que tenia sobre terapia respiratoria en pacientes con afección neurológica me ha supuesto una relativa pérdida de tiempo en cuanto abordaje se refiere, ya que hasta el momento, sí colocaba al paciente en decúbito lateral (dependiendo del caso y tolerancia) pero sin embargo, realizaba ventilación dirigida o búsqueda del patrón abdomino-diafragmático, sin lógicamente resultado alguno, ya que como constantemente nos ha ido exponiendo Vanesa González, el paciente neurológico necesita que lo insuflen. De hecho nos ha contado que la mayoría de ellos notan tal «alivio» que incluso tienen cierta adicción al ambú, hiperinsuflándose ellos mismos como si fueran pequeños «yonkis» del aire, y no me extraña.

Lógicamente, éste no es todo el abordaje que se puede realizar a un paciente restrictivo, sólo una pequeña base, ya que sin dudarlo, el paciente restrictivo puede complicarse a mixto (o lo que sería lo mismo, puede coger una neumonía y pasar a ser obstructivo también). Existen guías de práctica clínica evidenciadas para el abordaje de problemática respiratoria, hecho que le da una posición absolutamente ventajosa a la fisioterapia respiratoria, como las más evidenciadas en el campo de la fisioterapia, mientras que otras disciplinas y especialidades deberían aprender de ésta. Curiosamente, la más evidenciada, es la que más problemas tiene en cuanto a terapeutas especializados (muy pocos) así como su práctica clínica (varias clínicas en fisioterapia respiratoria han cerrado por falta de pacientes), además de una cierta ignorancia de profesionales de la salud poco reciclados que todavía continúan recomendando o aplicando fisioterapia respiratoria convencional.

En fin, no sé hasta que punto «tengo derecho» a continuar con futuras entradas sobre fisioterapia respiratoria, preguntaré explícitamente a Vanesa sobre la publicación de contenido y conocimiento en fisioterapia respiratoria, y qué le parece compartirlo con vosotros. Veremos si hacemos una tercera entrada. De todas formas, tenéis estudios publicados y con evidencia en Pubmed y Journals específicos.

Desde aquí agradecer su intensa formación, me ha hecho cambiar el abordaje por completo en patología respiratoria dentro de la afección neurológica, que sin duda pondré a la práctica.

Por último, recomendaros a todos el curso de Vanesa González, una profesional como la copa de un pino, involucrada en investigación (ya tiene varios estudios publicados), a la docencia (Universidad Francisco de Vitoria) y a la clínica (Fisiobronquial). Bra-vo.

Bibliografía:

1- Clapping or percussion causes atelectasis in dogs and influences gas exchange.

2- Regulation of mucociliary clearance in health and disease.

3- Ventilation patterns influence airway secretion movement.

4- Airway clearance applications in infants and children.

5- Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

6- [Indications and compliance of home mechanical insufflation-exsufflation in patients with neuromuscular diseases].

FisioAso
26 de enero de 2013
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Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I) FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 26 de enero de 2013 26 de enero de 2013

El pasado fin de semana (18 y 19 de enero) pude asistir al curso organizado por COCEMFE (donde trabajo), sobre fisioterapia respiratoria en pacientes neurológicos, que impartía la fisioterapeuta especializada Vanesa González (trabajadora de FisioBronquial), un auténtico torbellino como profesional implicada en clínica, investigación y docencia. El curso duró 20 horas intensivas, con mayoría de formación pregrado, pero haciendo hincapié en la praxis y razonamiento clínico sobre pacientes con afección neurológica. Curiosamente, en esta disciplina, la evidencia y los estudios clínicos dividen o subclasifican al paciente neurológico en pacientes neuromusculares, que se refiere a afectados por enfermedad neurodegenerativa, y pacientes neurológicos, que se refiere a los afectados por daño cerebral (1).

La problemática más común que suelen presentar ambos grupos, suelen ser una tos ineficaz, síndrome de inmovilización, aspiraciones recurrentes (importante destacar el propio reflujo gástrico) además de trastornos de la deglución, asma e hiperractividad bronquial, desnutrición y apneas obstructivas del sueño. Todos estos factores desencadenan posibles infecciones respiratorias, ya que, por ejemplo, cuando existe un reflujo y su trastorno en la deglución, el líquido gástrico pasa directamente a pulmón, hecho que el ácido ataca directamente al alveolo, provocando un cierre instantáneo de éste (o médicamente hablando, la famosa atelectasia). Además, si a todo esto le sumamos alteraciones en la caja torácica, debida a esa inmovilidad, a la pérdida de fuerza muscular en musculatura tanto inspiratoria como espiratoria, sin olvidar abdómenes muy protuidos que dificultan el desplazamiento diafragmático (si es que éste está activo y no sufre parálisis del nervio frénico), nos enfrentamos a un panorama un poco desolador a nivel respiratorio. Estos patrones respiratorios, modificados tanto a nivel anatómico como fisiológico, se denominan restrictivos. Por tanto, si hacemos un repaso, tenemos alteración tanto externa (la mecánica de la caja torácica) como interna (a nivel de alveolos o parénquima, cerrados por causas ya descritas).

Curiosamente, otro proceso que se suele dar en paciente neurológico, son las típicas neumonías de repetición, que provocan secreción de moco en los alveolos (respuesta de defensa contra el «bichito» ubicado en el alveolo que causa la infección), creando de nuevo mayor restricción pulmonar debido a que dicho moco ocupa un espacio en el alveolo que no deja perfundir el intercambio gaseoso. Además, una vez pasada la neumonía, queda como resultado un alveolo «tocado», con «lesión residual» también llamada microatelectasia. Este origen puede provenir de las alteraciones del «fuelle» o caja torácica por los síndromes anteriormente descritos, que alteran por completo el proceso normal de expulsión de secreciones, acumulando así mayor contenido de moco en el interior, y presentando infecciones de repetición. Por tanto, podemos afirmar, por ejemplo, y si nos salimos del paciente neurológico, que una escoliosis (alteración del fuelle) puede provocar colapso alveolar y microatelectasias, infecciones y reducción de las capacidades pulmonares.

Así que nos plantearemos el objetivo de ayudar al paciente neurológico a abrir y distender el pulmón que se encuentra «encarcelado», además de aumentar la «compliance» (grado de distensibilidad o elasticidad del pulmón) y favorecer el reclutamiento alveolar (hablamos de reclutamiento al intentar abrir esos alveolos cerrados por problemática de atelectasia).

De todas formas, y antes de pasar al tratamiento, debemos detectar valores (más bien los médicos, aunque debemos ser conscientes de ello y saber interpretar los resultados) que se dan en una insuficiencia respiratoria reflejada en una gasometría: PO2 <60mmHg, PCO2 >50mmHg, Saturación >95% y acidosis respiratoria no compensada Ph <7,30. Hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es sabio, y para compensar la acidosis respiratoria, desarrolla un sistema fisiológico en el riñón llamado tampón, generando HCO₃^– y SBE (Standard Base Excess), obteniendo alcalosis metabólica para compensar. Por eso es tan importante también la hidratación en pacientes con afectación respiratoria/neurológica, para limpiar bicarbonatos sin olvidar la fluidifación del moco. Hablamos entonces de hipoxemia (valores bajos de PO2) e hipercapnia (valores altos de PCO2).

Además, si contamos con una espirometría, mejor que mejor, mayores datos relevantes con los que contar. Pero, ¿De qué datos hablamos, qué nos indican y como se presentan en pacientes restrictivos?:

– FVC: Es la Capacidad Vital Forzada, y nos indica el nivel de expansión pulmonar que presenta, es decir, la máxima inspiración y la máxima espiración, o cuánto volumen de aire entra y sale de los pulmones. En el paciente neurológico está muy muy reducida, recordemos la problemática en la caja torácica, deformidad, rigidez, la fuerza muscular entre otras. La FVC se mide en %, siendo el 100% la máxima capacidad ventilatoria, máxima inspiración y máxima espiración.

– FEV1: Es el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo, y nos indica cómo están las vías proximales (o altas, tráquea y bronquios) y el grado de obstrucción que tienen. En el paciente restrictivo, presenta valores bajos, pero están directamente relacionados con la FVC, ya que como entra poquito aire, sale poquito aire, sin dificultad, pero con valores reducidos proporcionados.

– FVC/FEV1, o índice de Tiffeneau: Este valor aporta el tipo de patrón espirométrico que presenta el paciente, es decir, si hay algún tipo de obstrucción en las vías (es indicativo para el patrón obstructivo, y no el restrictivo) siendo así normal o mayor en pacientes restrictivos. Hablamos de valores mayores del 80%.

– FEF25-75: Flujo Espiratorio Forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital. Este valor es indicativo para observar si hay afectación en vías medias y distales (bronquios y alveolos), que en paciente neurológico se verá reducido debido a aquellas microatelectasias y el colapso alveolar.

En una segunda entrada veremos el tipo de tratamiento a desarrollar para éste tipo de paciente, el restrictivo. Ahora sólo quiero presentaros el material (ayudas instrumentales) con el que se puede y debe trabajar en fisioterapia respiratoria. Veremos para que sirven, cual es su función y con qué técnicas se pueden combinar.

Ambú

Incentivador volumétrico

Peak Flow

Cough Assist

Acapella o Flutter (marca comercial)

TheraPEP

Threshold-PEP

Como podéis observar, el clásico aparato de las tres bolitas como espirómetro incentivo, no está entre las imágenes, puesto que como en todo, la medicina, la fisioterapia y la ciencia evoluciona, quedando absolutamente obsoleto, sin ningún tipo de evidencia al respecto. Más que nada, que dicho aparato no tiene medidas estandarizadas, además de que no puede registrar valores tan útiles para observar evolución, así como objetivar resultados. Como todos sabemos, se necesita registrar para evidenciar las técnicas, tratamientos o intervenciones terapéuticas en fisioterapia, y todos los aparatos de la fotografía así lo hacen, mientras que el «trío bolero» no lo desarrolla así.

Planteo la siguiente pregunta, ¿cúal creéis que de las siguientes ayudas instrumentales expuestas en las fotografías servirá para el paciente restrictivo? Ambú, Incentivador volumétrico, Peak Flow, Acapella, ThersholdPEP, TheraPEP o Cough Assist…

En fin, nos leemos en el próximos post sobre técnicas en fisioterapia respiratoria para pacientes restrictivos.

Bibliografia:

– Apuntes curso Fisioterapia Respiratoria en pacientes con afecciones neurológicas

– Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.

FisioAso
7 de enero de 2013
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Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación

Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación FisioAso FisioAso https://secure.gravatar.com/avatar/e10652c7c4e2bcbd772fa359f16add15?s=96&d=mm&r=g 7 de enero de 2013 7 de enero de 2013

Muchas veces los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, nos hemos encontrado en la tesitura de explicar a un familiar sobre las recomendaciones de su amiga/vecina etc. en una terapia específica diferente (o no) a la tuya. Este hecho es muy normal, existen demasiados métodos y conceptos que toman como base el desarrollo de la neurociencia (aunque muchos de ellos ya existían antes de conocer todos esos cambios neuroplásticos que se pueden observar en TACs, RMN, etc.) que confirma que tras la intervención terapéutica existen unos cambios cerebrales, tanto generados por nuevas conexiones o sinapsis, así como la formación de nuevas células (neurogénesis). La búsqueda y recuperación del movimiento perdido tras un daño neurológico mediante la funcionalidad para llegar a desarrollar y recuperar tanto la sensibilidad (entendiendo todos los tipos que hay), el proceso de integración y percepción (esquema corporal, homúnculo de Penfield, procesos que actúan en el equilibrio, automatismos…) y finalmente el control motor (tanto la preparación de éste como su desarrollo final) son planteados como abordajes diferentes en la asistencia del paciente neurológico. Todos estos métodos o conceptos tocan una parte del desarrollo e interacción de la persona con el medio (porque sólo mediante el movimiento somos capaces de cambiar el mundo), desarrollando cada uno a su manera y centrándose cada uno en uno (o más) de los 3 puntos de los procesos de intercambio de información, según planteamiento y desarrollo de hipótesis de sus autores. El hecho ya de incidir sólo en uno de ellos (aferencia, procesos de integración o eferencia) , el desarrollo de la neuroplasticidad es capaz de modificar cualquiera de ellos, todo gracias a la interacción y estimulación con el medio, hecho que convierte la intervención terapéutica según sus autores igual de válidas por su relevancia clínica en cuanto a resultados en daño cerebral. Cabe decir que todos ellos están en proceso de validación en cuanto a evidencia científica, pero ya sabemos la dificultad en cuanto a su desarrollo (tan debatido entre los grupos 2.0 en redes sociales), y la verdad absoluta en todos ellos no está, pero cada uno tiene sus puntos fuertes en cuanto a desarrollo e intervención, que es lo que voy a intentar describir (nada fácil hacerlo breve, pero se intentará)…:

– Concepto Bobath: Intentar resumir Bobath en un parágrafo es difícil, pero sí puedo describir el proceso de atención que se desarrolla y dar 4 pinceladas para tomar una idea general. Se interviene como no podía ser de otra manera con una anamnesis (recogida de info no sólo médica, que también, sino ABVD’s, hobbies, profesión entre otras) y tras el análisis de la alineación de unos puntos clave de forma detallada en un paciente (punto clave central, pelvis, hombro, codo, mano, rodilla tobillo), planteando hipótesis sobre la problemática principal (es decir, cuál de los puntos está desestabilizando realmente al paciente), se pasa al tratamiento que tras razonamiento clínico, trata de devolver aquél movimiento, alineación y postura lo más parecido posible al considerado como normal sin alteraciones neurológicas. Se hace a través de actividades que conoce el paciente (por eso importancia de la anamnesis) donde el terapeuta facilitará, guiará o corregirá (estimulaciones táctiles y propioceptivas) el movimiento, postura y alineación para que el paciente realice un aprendizaje del desarrollo de ese movimiento, un control motor y postural, con el objetivo de conseguir la funcionalidad. Parece ser que en fisioterapia en neurología está «de moda» pero creo realmente que tiene una base en neurofisiología muy potente que se encargan de desarrollar y comprobar constantemente los tutores Bobath que dan esa formación, y renovándose constantemente gracias a IBITA (Asociación Internacional de Instructores Bobath). Por contrapartida, hace difícil demostrar una evidencia científica debido a esa propia evolución, ya que no hay una homogeneidad en cuanto a utilización de técnicas empleadas por los terapeutas. Además, si sumamos que el concepto fue desarrollado con las teorías ya demostradas de Magnus, Sherrington y otros neurólogos, más la «recién» descubierta y en desarrollo neuroplasticidad, le da un toque importante en cuanto a la neurorrehabilitación se refiere.

– Método Kabat: O también llamado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), se apoya en el concepto de control motor con el objetivo de desarrollar patrones de movimiento normales a través de inputs propioceptivos, fraccionando el movimiento y rompiendo las sinergias anormales. Dicho de otra manera, el apoyarse en el concepto de que los grupos musculares más fuertes pueden ser utilizados para desarrollar los más débiles (resalta las capacidades del paciente y no las debilidades), pueden generar un equilibrio agonista-antagonista permitiendo así el control motor y postural. Las técnicas que se desarrollan, a grosso modo, son realizadas en busca del movimiento normal, mediante facilitación de patrones en espirales y diagonales, con contacto manual realizado por el fisioterapeuta de forma específica, dando los estímulos pertinentes (piel, mecanoreceptones, Husos musc., Órgano Tendinoso Golgi y miofascia) para esperar una respuesta motora, repitiendo el movimiento para el aprendizaje. La descripción de la técnica podéis encontrarla en ésta entrada. De todas formas, quizás un punto débil de éste método (a opinión personal) es que no tiene muy en cuenta el entorno con el que interacciona el paciente, o pone poco de relieve la funcionalidad, por eso puede combinarse y complementarse con otros abordajes.

– Método Perfetti: O Ejercicio Terapéutico Cogniscitivo, destaca precisamente la interacción del paciente con el entorno, el proceso de recuperación como un aprendizaje (desarrollo de las cogniciones y procesos neuropsicológicos), el movimiento como un «medio» para conocer (dar sentido al movimiento) y el cuerpo como superficie receptora de información (capacidad de fragmentación, o dirigir los segmentos corpóreos en direcciones varias para mayor recepción). Por todo ello, se realiza un análisis del perfil del paciente, «cómo se mueve», (reclutamiento muscular cuantitativo y cualitativo , reacción al estiramiento, irradiación y esquemas motores elementales) «cómo reconoce» (valora capacidades sensitivas mediante ejercicios de primer grado), «cómo usa la atención» (atención sostenida, selectiva y dividida), «cómo imagina» (el uso de la Imagineria Motora Gradual),»cómo usa el lenguaje» (existe relación entre decodificación del lenguaje y la cinestesia y espacio) y «cómo aprende» (interacción autónoma con el resto del entorno). La técnica se desarrolla mediante el reconocimiento constante no sólo de objetos, sino de posiciones de segmentos corporales, texturas, trayectorias en fichas mediante el dedo índice, ángulos, pesos, resistencias, consistencias… todos ellos con diferentes grados de dificultad y tarea. Se suele trabajar con un tablero y varias fichas, además de elementos para las extremidades inferiores, así que los elementos instrumentales cobran especial importancia. Un auténtico trabajo cognoscitivo.

– Método Vojta: O terapia de locomoción refleja, está basada en las valoraciones de la ontogénesis postural (mediante la tabla de desarrollo motor ideal: estadío motor del niño, desviaciones del patrón de marcha ideal y localización, planificación del tratamiento y objetivos, pronóstico en función de evolución), reacciones posturales (Reacciones de tracción, suspensión axilar, Landau, suspensión horizontal y vertical de Collis, suspensión vertical de Peiper-Isbert y reacción lateral d

e Vojta) y reflejos primitivos, desarrollando un método de tratamiento basado en la reptación refleja y el volteo reflejo. Este tratamiento se desarrolla presionando zonas definidas en posturas determinadas, y ante este estímulo aparecen contracciones de grupos musculares (complejos de coordinación) que se irradian por el cuerpo, dando como respuesta normalización del tono y algunas reacciones neurovegetativas. Por tanto, se trabaja en decúbito prono para la reptación refleja (para desarrollar el movimiento motor como respuesta, similar al movimiento que practican los soldados cuando se arrastran con el arma), y en decúbito supino o lateral para la estimulación del volteo reflejo.

– Concepto Le Metayer: O educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral, valora de forma muy completa el estado general del niño, como por ejemplo: información general, evaluación clínica en reposo (esquema postural, factor B o contracciones basales involuntarias, factor E o reacciones excesivas ante estimulaciones externas, cálculo mental para observar modificaciones en contracciones basales, hiperexcitabilidad, contracciones contrariadas y reacciones de contacto cutáneo y presión profunda), evaluación en movilización pasiva mediante Maniobras de Relajación Automática (valorando intensidad de las contracciones, viscoelasticidad, reflejo miotático), evaluación activa (motricidad espontánea para observar actitud de los miembros y eje corporal, mantenimiento y sostenimiento antigravitatorio, trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales, selectividad; motricidad provocada para observar mantenerse sentado, respuesta al balanceo y mantenimiento vertical más inclinaciones, suspensiones, suspensión axilar, maniobra en cuclillas, rotaciones globales y volteos). A partir de tal análisis exhaustivo, se describe el grado de trastorno siguiendo la escala de Guy Tardieu (grados del 0 al 4), son olvidar la valoración funcional de los niveles de desarrollo motriz y el examen clínico ortopédico. ¿Por qué se necesita de tal análisis? Para un desarrollo y programa motriz, basando la intervención terapéutica no sólo en el tratamiento, sino con una educación tanto para el niño como para familiares, modificando el entorno, manejo del niño, fomentar el juego con intervención voluntaria y el control motor.
Por último, a grandes rasgos, podríamos describir un programa motor dependiendo de la etapa de desarrollo: 1. corrección de posturas patológicas, 2. estimulación de automatismos innatos (posturales, antigravitatorios, enderezamiento, equilibrio, locomoción), 3. desarrollo de los movimientos en el máximo sector de movilidad pasiva. 5. facilitar la memorización perceptiva, gnósica y práxica.

– Modelo Affolter: Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal, tiene como base la interacción táctil como raíz en el desarrollo de una persona, estableciendo gran relevancia a la información táctil-cinestésica que permite al paciente orientarse en el entorno con éxito. Por tanto tenemos un concepto basado en la percepción y las experiencias no verbales con su entorno (especial relevancia hace de las ABVD’s), en forma de resolución de problemas durante las actividades cotidianas y el aprendizaje que se desarrolla. Realiza un enfoque en el análisis del aprendizaje mediante la interacción del entorno, a través de las reglas de contacto (reconocimiento del efecto de la gravedad sobre el cuerpo, sobre la superficie de contacto y la resistencia que esté en el lado afecto) y las reglas de acción (relaciones topológicas entre cuerpo y superficie, objetos y personas), el nivel de comprensión (el reconocimiento y comprensión de la persona de una situación y la interacción del entorno) y el nivel de producción (la capacidad de la persona de seleccionar entre un abanico de reglas, la que corresponde a una situación concreta). Posteriormente se analizan los tipos de trastornos perceptivos: trastorno central del procesamiento de información táctil-cinestésica (buen procesamiento visual y auditivo, pero no táctil ni manejo de objetos), trastorno intermodal (dificultad de integrar información visual o auditiva con la táctil) y trastorno serial (buen procesamiento general a priori, menos cuando debe desarrollar una actividad compleja, a mayor velocidad o desconocida). Una vez identificada la problemática, pasamos a desarrollar la guía (guiar como búsqueda conjunta de información del entorno) para la resolución problemas (no muy difícil ni novedosa pero tampoco fácil que no suscite interés). Affolter crea un abordaje «cogiendo las manos o el cuerpo del paciente y orientándolos de manera que exploren el estímulo de la situación que pueda garantizar alguna entrada de información«. Un ejemplo: guiar la manipulación de una caja, cómo abrirla, cómo situarla en el espacio, cómo manipular con una mano o con dos, cómo cambiar el área topográfica (por ejemplo el terapeuta pone la mano bajo la pelvis para crear el balanceo como situación novedosa), cómo manipular objetos dentro de una caja…

– El concepto Halliwick: O el desarrollo de un enfoque terapéutico basado en el programa de los 10 puntos y el enfoque coherente de la terapia acuática orientado hacia la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud).

1.- Ajuste mental: habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical del agua. Muy a tener en cuenta el control de la respiración, así como el del equilibrio y el movimiento. Se pueden trabajar percepciones del movimiento del agua, turbulencias, arrastre sensación de flotación…

2.- Control de rotación sagital: comprende movimientos de rotación alrededor del eje del cuerpo, desplazando centro de gravedad o el peso, facilitando reacciones de enderezamiento de tronco o equilibrio, estabilizando las articulaciones.

3.- Control de rotación transversal: pequeños movimientos, por ejemplo, de la cabeza al ir a soplar burbujas, búsqueda de objetos, sentarse en una silla o levantándose, entrenando la posición en cuclillas. Al final de esta secuencia es llegar a pasar de supino a cuclillas y viceversa, y si controla la respiración, llegar a hacerlo en prono.

4.- Control de rotación longitudinal: en posición de bipedestación, con el terapeuta ayudando a mantener la posición, se pueden pasar objetos de un lado al otro para controlar las rotaciones de la cabeza, movilidad del brazo o pierna cruzando la linea media. Al final de la secuencia deberá tolerar tanto bipedestación como el paso a decúbito supino y realizar los 360º para hacer el giro completo.

5.- Control de rotación combinada: como dice el propio nombre, la combinación de las anteriores. Será capaz de entrenar de manera funcional el entrar y salir de la piscina así como otros orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse).

6.- Inversión mental: tarea que se busca para intentar llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo

7.- Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantenerse en posición vertical, y posteriormente en horizontal, para facilitar el ajuste mental como vimos en el primer punto. Muy útil para asentar un buen esquema corporal y evitar movimientos involuntarios en extremidades desarrollando un buen control motor.

8.- Deslizamiento con turbulencia: con las posiciones descritas en el punto anterior, el terapeuta crea turbulencias para desestabilizar al paciente, o lo arrastra de tal forma que tenga que mantener la posición.

9.- Progresión simple: se introduce ya el movimiento voluntario de desplazamiento, el paciente tiene que mantener la posición y ser capaz mediante propulsión, controlar el cuerpo . Independencia funcional a tope.

10.- Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan extremidades de modo completo y simétrico para propulsarse (es más fácil hacerlo de forma asimétrica que correspondería al punto anterior).

Muy interesante este tipo de intervención terapéutica porque tiene en cuenta en todo momento la CIF y los niveles de participación y actividad, además de valorarlos y registrarlos mediante escalas funcionales internacionales, como Gross Motor Function Measure, Time Up and Go, entre otros.

– Terapia por restricción del lado sano: este método consiste en realizar un entrenamiento específico, intenso y estructurado de tareas con el que se pretende prevenir o superar el desuso aprendido del miembro afecto, mediante la restricción (con una manopla, cabestrillo, férula de reposo..) del lado sano. Deben usarla el 90% de las horas que estén despiertos durante 14 días consecutivos, aunque con excepciones (como higiene del aparato ortopédico o tareas que comprometan el equilibrio), realizando tareas repetitivas, que comprometan un aprendizaje, en un periodo de tiempo definido entre 15-20 minutos. Progresivamente el movimiento puede ir complicándose según la evolución del paciente y su aprendizaje de habilidades, porque la actividad debe estar adaptada a las capacidades de la persona (ni muy fácil, no supone aprendizaje y falta de interés, ni muy difícil, genera frustración). Por tanto, no sólo es adaptar la tarea, sino crear una conducta mediante un condicionamiento operante o instrumental, es decir, si se realiza la ejecución correcta de la tarea debe ir acompañado de pequeños premios, y gradualmente se van cambiando poco a poco los objetivos para alcanzar generando pequeños retos. El terapeuta debe encargarse de motivar al paciente, así que su interacción tiene mucho que ver con el desarrollo de la terapia. El Constraint Therapy Research Group ha desarrollado 120 tareas, con varios programas individualizados subdivididos en 10-15 actividades, organizados en series de 10 repeticiones durante 30 segundos cada tarea. Todas ellas incidiendo en el punto más costoso a desarrollar por el paciente, como manejo de los dedos, extensión de codo, etc. remarcando el correcto desarrollo de ésta.

– Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales: ver entrada aquí

– Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica: son muchos los sistemas involucrados en el movimiento humano y la postura, no hay que olvidar que también existe el componente mecánico involucrado, y si observamos desde esta perspectiva, las técnicas aplicadas podrían mejorar la alineación de segmentos involucrados en un patrón determinado teniendo en cuenta varias estructuras, como cápsula, superfície articular, musculatura, tejido conectivo y por supuesto, SNC y SNP. Por tanto, la movilización neural se considera de importancia, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el tejido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y la capacidad de tensión, recuperando la función normal eliminando el medio que lo rodea (tejidos). Éste tipo de movilización reduce la espasticidad aumentando la actividad electromiográfica de los segmentos lesionados, además de mejorar el transporte axonal (el cual está alterado por la espasticidad) y dar lugar a una mejor tensión neural y reducción de las restricciones y adherencias del nervio de los tejidos que lo rodean. En resumen, la hipótesis que se plantea es que reduciendo la tensión neural en un músculo espástico permite realizar su función dentro de unos parámetros normales gracias a la reducción de su actividad eléctrica. Pensemos que es un pequeño resumen de la teoría mecánica neural, y todo no se simplifica a esto, lo mismo que en la descripción que hago sobre la intervención terapéutica en la neurodinamia que hago a continuación: Los principios de intervención serían educación en neurodinamica (el paciente debe entender que el sistema nervioso tiene continuidad mecánica y por qué se utilizan técnicas en zonas remotas de la zona afecta), tratamiento de los tejidos no neurales (influencia sobre reducción del dolor y alteraciones neurogénicas), movilización del tejido neural (técnicas de deslizamiento y técnicas de tensión neural). Finalmente y para concluir, se pueden utilizar las técnicas de movilización neural dentro de una actividad determinada (como cerrar una puerta mientras de pone en tensión el nervio medial, con la cabeza rotada) para favorecer el aprendizaje motor y la interacción con el medio.

– Terapia Asistida con Animales e hipoterapia: ver entrada aquí

Esta es una pequeña introducción de métodos, más que nada para saber en qué se sustentan o cuál es su modelo teórico, lo mismo que en la práctica clínica se diferencian los unos con los otros. Sobre evidencias, no me atrevo a mojar sobre cuál funciona mejor que otro, de hecho los estudios demuestran que ninguna de ellas (por el momento) es infalible ni tiene un nivel de evidencia muy destacable, aunque los modelos teóricos sean muy razonables. Todavía existen más métodos y conceptos en neurorrehabilitación, pero la entrada ya se hacía demasiado extensa (quizás lo desarrolle en otra), pero por poner unos ejemplos: terapia de estimulación orofacial, reaprendizaje motor orientado a la tarea, hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto, psicomotricidad y aplicaciones en neurorrehabilitación, retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback, marcha en suspensión sobre tapiz rodante, robótica aplicada y realidad virtual, telerrehabilitación y patología neurológica y el papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación.

No hace falta añadir que todos aquellos que habéis estudiado estas diferentes especialidades, estáis invitados a comentar para enriquecer la entrada. Os dejo, todavía me queda mucho por estudiar…

Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte)

Huyendo de la mala neurorrehabilitación

Movimiento y dolor

Algunos dilemas = decisiones

Neurodinamia y alguna que otra reflexión

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I)

Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación

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2013

Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte)

Huyendo de la mala neurorrehabilitación

Movimiento y dolor

Algunos dilemas = decisiones

Intervención Asistida con Perros

Neurodinamia y alguna que otra reflexión

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (II)

Fisioterapia Respiratoria en afecciones neurológicas (I)

Sobre Métodos y Conceptos en Neurorehabilitación

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