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viernes, agosto 2, 2013

Libro: Movilización neuromeníngea

Libro: Movilización neuromeníngea FisioAso

Neuromeningea-zamoranoPese a que personalmente el título me parece un pelín desacertado, más que nada que trata sobre los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso (ese es el subtítulo), centrando precisamente todo el razonamiento clínico y la neurofisiología del dolor que pueden desarrollar las alteraciones mecánicas del nervio, el encabezado del libro debería estar más bien dirigido hacia la temática que trata, no sólo la meníngea, sino el nervio en sí. Si aportara un titular, quizás sería movilización del sistema nervioso (o neurodinámica). A lo mejor me llamaréis tiquis-miquis, pero la meninge forma parte de un sistema, y el título no hace justicia al contenido de calidad.

He empezado la reseña de este ejemplar con mal pie, la verdad, pero sinceramente es un libro muy recomendable para todos aquellos que nos estamos iniciando en esto de la neurodinámica, más que nada que empieza ya de inicio a relacionar el tejido nervioso con el dolor, describiendo a través de variada bibliografia no sólo el dolor nociceptivo, sino también el neuropático (con un capítulo extra descrito por Rafa Torres, más encaminado hacia dolor neuropático crónico).

Además, realiza una descripción anatómica de los componentes nerviososo y sus envolturas, poniendo de manifiesto la continuidad del sistema y su importancia a nivel clínico.

Todo esto sin el razonamiento clínico, se quedaría en meras técnicas que aplicaríamos sin ningún tipo de relevancia, puesto que la necesidad de una buena anamnesis, el examen físico o exploración, la valoración de la movilidad, los tests y la búsqueda de banderas rojas (como las pruebas neurológicas que pueden darnos resultados de signos y síntomas que debemos derivar), nos darán una serie de resultados que debemos tener en cuenta a la hora de nuestra intervención fisioterápica. Por todo ello, el autor nos dedica varios capítulos específicos de cada uno de los factores a tener en cuenta dirigidos hacia el marco teórico del sistema nervioso como orígen del dolor, que a mi parecer (según mis conocimientos adquiridos del profesor Carlos López Cubas, que ya hizo una reseña, y Carlos Rodríguez) son muy acertados.

Por otro lado, existe la posibilidad con la compra de este libro, tener un código de acceso que nos permite observar unos vídeos grabados por el mismo autor realizando pruebas de tensión neural (o tests), además de movilizaciones del sistema nervioso, poniendo y quitando componentes de forma rítmica y precisa, que complementan las descripciones que hace en libro.

Tampoco es que haya leído más libros sobre neurodinámica, mal hecho (más bien continuo el aprendizaje a través de los artículos científicos que van aportando los compañeros 2.0 o sendos profesores que nombré anteriormente) pero este me parece básico para comprender que sí, que el sistema nervioso se mueve, y que el mismo puede ser una fuente de dolor, que hasta ahora precisamente no lo había tenido muy en cuenta. En fin, no hay que olvidar la mención de los capítulos sobre planteamiento de ejercicios de movilización activa por parte del paciente, así como el masaje del sistema nervioso (con toda su anatomía descriptiva para saber donde tiene acceso el nervio y poder hacer nuestra intervención desensibilizadora).

La necesidad de movilizar

La necesidad de movilizar FisioAso

Como fisioterapeutas cantidad de veces nos vemos en la tesitura de movilizar al paciente por los beneficios que trae a todos los niveles (óseo, articular, partes blandas, cápsula, tendón, músculo, vascularización, inervación sensitiva, motora…), más que nada que en teoría somos los «expertos» del movimiento, y en este nos dedicamos a facilitar, acompañar, activar, redirigir, reeducar… con el objetivo de restaurar una funcionalidad perdida que suele coincidir (o no) con el primer motivo de consulta.

Sin embargo, pese a tener claro cuando debemos realizar una movilización, dónde, y de qué manera, cuando yo estudiaba en la universidad no nos instruyeron en los diagramas de movimiento, el razonamiento clínico que este implica así como los grados de movimiento (refiriéndome al de la movilización pasiva o activa implicada por el fisioterapeuta y no a la goniometría) y los puntos de tensión. Vayamos por partes…

Diagramas de movimiento: tras la lectura del libro de Maitland en la Physioteca, donde se llegaron a las siguientes conclusiones (pego literalmente):

«Los diagramas de movimiento son una herramienta pedagógica magnífica.. Sin duda, el estudiante de fisioterapia debería conocerlos, pero no son especialmente intuitivos y requieren cierta práctica. Evidentemente, siempre que hablamos de cuantificar dolor, resistencia y movimiento hablamos de una percepción subjetiva y la habilidad que tenga el terapeuta para ello dependerá de su experiencia. Los diagramas de movimiento, en general, no han mostrado una gran validez interexaminador, aunque en algunos casos los resultados han sido favorables, http://physther.net/content/78/6/593.full.pdf pero lo verdaderamente relevante es la validez intraexaminador, es decir, si es válido como anotación personal en la historia clínica para cuando vuelva a ver a mi paciente la semana que viene, y lo cierto es que si. http://ptjournal.apta.org/content/62/4/436.full.pdf  Por tanto, invitamos a los fisioterapeutas al registro constante y sistemático de la sensación de final de movimiento, dolor, resistencia y espasmo percibido mediante los diagramas de movimiento.»

A mi parecer, la intervención fisioterápica basada en el diagrama de movimiento da sentido a la aplicación de la movilización, no sólo cuando evaluamos éste, sino cuando tratamos y reevaluamos nuestra intervención, obteniendo datos relevantes tanto de signos como síntomas que invitarán al razonamiento clínico para averiguar cuál es la causa principal que está dando toda esta clínica.

Hablar de diagrama de movimiento es hablar de rangos articulares fisiológicos normales, donde durante el recorrido encontramos una primera resistencia (llamada R1) que implica la tensión de las estructuras articulares o periarticulares, y una resistencia final (llamada R2) donde encontramos el tope articular. Sabiendo los grados del rango articular fisiológico, y observando la aparición y colocación de estas resistencias durante el recorrido, podemos empezar a tener datos relevantes.

Pero no todo queda reducido a las resitencias, también nos encontramos otro tipo de factor limitante, como es el dolor (llamado P), que puede aparecer en cualquier posición del diagrama (antes o después de R1, justo antes de R2, en R2…) que de nuevo invitan al fisioterapeuta a usar el coco. Eso de trabajar la articulación con dolor, o como suelen decir «si no duele, no cura» o «sin dolor no hay recompensa», etc… ya no se puede tolerar esa forma de trabajo. Recordemos que el dolor tiene una función en nuestro organismo, protegernos del daño en los tejidos, y movilizar con dolor puede significar provocación de daño.

Pero además, podemos implicar un tercer factor igualmente limitante, como es la aparición de espasmo muscular (llamado S), donde de nuevo puede aparecer en cualquier zona relacionada tanto con las resistencias, con el dolor, o simplemente por la puesta en tensión articular.

Teniendo en cuenta todos estos factores evaluativos, y tras darle vueltas a tu cerebro sobre cúal es la problemática que desencadena tanto signos como síntomas, encaminaremos nuestra intervención hacia la movilización de las estructuras pertinentes, como podrían ser desde estructuras óseas, sistema nervioso «periférico», zonas de conflicto en el paso del nervio (provocadas por estructuras musculares espásticas, túneles óseos…), rigideces provocadas por edemas crónicos, fibrosis, etc. Durante el proceso de tratamiento o movilización articular, hay que tener en cuenta de nuevo el diagrama de movimiento, porque al movilizar estructuras podemos hacerlo en diferentes grados, o intensidades, siempre en dirección del movimiento. Estamos hablando ya de grado I, II, III y IV. Si lo relacionamos con los factores a tener en cuenta, el grado I y II se ubicarían antes de la primera resistencia, mientras que el III y el IV van más allá de la primera resistencia (siempre teniendo en cuenta también tanto el dolor como el espasmo). Y si tenemos en cuenta la amplitud articular, los grados II y III son de gran amplitud, mientras que I y IV son de pequeña.

Por último, en neurodinámica nos han hablado de los puntos de tensión, donde los estudios elaborados por Reid et al. o Smith et al., demuestran que cuando se mueve una o más partes del cuerpo, el movimiento del sistema nervioso subyacente no es necesariamente en la misma dirección del movimiento. Por poner unos ejemplos, las áreas de C6, T6, L4, la zona posterior de la rodilla o la anterior del codo. Es decir, en estas zonas nombradas, no por hacer una extensión de rodilla, la tensión neural tiene que ir hacia caudal, sino que cambia a craneal. Es un asterisco realmente importante a tener en cuenta, porque es información que puede ser relevante para nuestro proceso asistencial.

En fin, todo aquello que movilicemos, podemos hacerlo con sentido, no movilizar por movilizar, sino poniendo toda nuestra atención terapéutica, manteniendo el Brain-On, y organizando en tu mente esos diagramas constantemente, ya sea movilizando una articulación, un nervio o una estructura ósea.

Una vez movilizada la zona que tras tu razonamiento has creído conveniente, reevalúa y retesta para observar si se han desplazado los factores limitantes (resistencias, dolor y espasmo) en el transcurso del recorrido articular, es decir, diagrama de movimiento de nuevo, y si has conseguido desplazarlos de 15º o más, es que tu intervención ha sido relevante.

Pero no sólo pensemos en la movilización pasiva, en fisioterapia neurológica cobra mayor importancia la activa (por todo aquello de integración del cuerpo afecto, neuroplasticidad, etc.) donde de nuevo hay que tener los mismos factores en cuenta. Un paciente neurológico (o el que sea) no puede trabajar con rangos de dolor, porque significan daño en tejidos, y no es la primera vez que un paciente con hemiplejia se ha automovilizado la extremidad superior con dolor y se ha provocado lesiones en la cápsula articular, el nervio periférico, etc. complicando aún más su clínica, desarrollando dolor neuropático, «hombros congelados», aumentos de espasticidad o SDRC. Así que durante la realización de las actividades, ejecución del movimiento e integración de la funcionalidad, de nuevo en tu mente terapéutica, los diagramas de movimiento. Son realmente la justificación de nuestro trabajo, de nuestro proceso asistencial, y realmente creo que da igual la especialidad que tengas, esto forma parte de la base en fisioterapia y su terapia manual.

Ejemplo

Ejemplo a tener en cuenta el diagrama de movimiento

Bibliografía:

1.– Effects of flexion-extension movements of the head and spine upon the spinal cord and nerve roots.

2.- Changes in length and position of the segments of the spinal cord with changes in posture in the monkey.

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