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Sinergias musculares
Sinergias musculares FisioAso

Ésta noticia ha sido publicada recientemente en Diario Médico, donde resaltan la especial importancia que tienen las sinergias musculares en afectados con daño cerebral adquirido, acercándonos más al entendimiento del funcionamiento de las lesiones isquémicas o hemorrágicas, lesión tras un traumatismo, o incluso en el nacimiento (PCI), es decir y en resumen, donde haya muerte neuronal dentro del SNC.

Quisiera explicaros un par de conceptos que los fisioterapeutas que nos dedicamos a ésto tenemos como base para entender lo que sucede en daño cerebral adquirido. En principio, cuando sucede el ictus hay una muerte neuronal masiva (dependiendo del alcance de la lesión) por falta de riego vascular (con la disminución de aporte oxígeno, alimentício, etc.), hecho que cuando la célula muere, hay una libración de calcio del espacio intracelular al extracelular. Hasta aquí más o menos lo tenemos claro.

En el daño cerebral adquirido o afectación en patología neuronal del SNC, fisiológicamente repercute sobre la primera motoneurona, que se encarga a grandes rasgos del control voluntario del movimiento (cortico-espinal), con todo lo que ello supone, y del involuntario (vías rubro, reticulo y vestibulo-espinal) . El control motor, depende directamente de ambos conceptos que debemos tener en cuenta, y que influyen en la inervación recíproca, o lo que es lo mismo, el equilibio y coordinación entre grupos musculares agonistas y antagonistas. Todos ellos regulados por motoneuronas, interneuronas excitatorias o inhibitorias, que se coordinan para decidir qué función va a hacer un músculo mientras que el antagónico desarrollará la contraria. Ésta modulación viene de procesos superiores supraespinales, aunque bien es cierto que existen automatismos en la médula espinal de control de tono muscular automatizado, pero lo hace de forma burda y poco fina. (Un ejemplo, cuando nos torcemos el pie, para evitar el esguince, se activa el automatismo del órgano tendinoso de golgi así como el huso y la puesta en tensión del ligamento lateral externo, todas ellas por demasiado elongamiento, y automáticamente la motnoneurona alfa envía señal de contracción rápida a los peroneos y evitar así la inversión lesiva).

En el caso de que haya una afectación de ésta primera motoneurona, repercutirá directamente en la desinhibición y descontrol del círculo del control del tono muscular (aferentes especializados huso, organo tendinoso golgi, envían señal a médula espinal obteniendo respuesta por motoneurona alfa, excitando o inhibiendo músculo), provocando la clásica espasticidad del lado afecto y dando lugar a las sinergias musculares tan características.

Mecanismo de acción de control tono muscular. Aferencia y eferencia desde la médula espinal (automatismo).

Lo podemos ver en patología, o sin ella, como es el caso de los niños pequeños, que son puros movimientos reflejos puesto que todavía no ha habido un aprendizaje del movimiento voluntario así como la «imposición» de las funciones superiores del SNC (vías involuntarias como rubro,vestíbulo y retículo-espinal), a la médula espinal, encargados de modular los automatismos y el control de éstos. Por eso, los bebés no tienen todavía una motricidad fina, una armonía, coordinación, etc. puesto que entran en juego elementos y procesos superiores a la médula.

Fibras intrafusales y extrafusales del huso neuromuscular (receptores aferentes especializados).

Por tanto, y por todo ello, podríamos afirmar hipotéticamente que las sinergias musculares se encuentran en la médula espinal, y tal y como dice la noticia o publicación del estudio, nos describe que existen las mismas tendencias y sinergias en la espasticidad muscular tras lesión en la corteza cerebral. Además, agrega que un ictus cortical altera la habilidad del cerebro de activar las sinergias en combinaciones apropiadas. (se inicia un pequeño «caos» o descontrol inhibitorio o hiperexcitatorio).

Finalmente, el estudio nos muestra como un grupo de pacientes que habían sufrido el ictus varios años antes, es decir, pacientes «crónicos», las sinergias musculares del brazo afectado estaban divididas en fragmentos de sinergias vistas en la extremidad no afecta. Ello podría deberse al factor de (opinión personal) que las vías motoras descendentes, no todas las fibras nerviosas (no el 100%) se decusan de un lado al otro, sino que siempre existe un porcentaje pequeño (20-25%) que no lo hace, y que se mantiene en el mismo lado no afecto. (todo ésto puede provocar la neuroplasticidad desadaptativa, que ya hablé en éste post). Por tanto, el estudio acaba concluyendo que esos fragmentos podrían ser una forma en que el sistema nervioso se intenta adaptar al daño, pero tenemos que realizar más estudios para comprobarlo. De nuevo, y opinión mía, vemos que la reorganización nerviosa por la neuroplasticidad vuelve a ser fundamental, debido a los mecanismos que desarrolla en las sinergias musculares intentando dominarlas y tener un control sobre ellas como estaba hecho antaño, pero el proceso de aprendizaje es muy diferente al realizado cuando éramos pequeños, hecho que al final, el cerebro acaba haciendo lo que puede para intentar poner control o inhibición a la espasticidad y tono muscular.

Espero que se haya entendido lo suficiente, es un poco lioso además de denso. No dudéis en preguntar, aportar o discrepar en alguna de las conclusiones o menciones, yo soy todo oídos para continuar aprendiendo de éste apasionante mundo de la neurología.

Saludos a todos y Feliz lectura.

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Espasticidad vs. rigidez
Espasticidad vs. rigidez FisioAso

Más de una vez me he encontrado en algún blog, vídeo divulgativo o incluso algún informe médico (no entraré en si era un neurólogo, médico de cabecera o médico rehabilitador) que a la hora de definir una hipertonía que presenta un paciente con hemiplejia o hemiparesia, lo describa como una estructura rígida, o que el paciente padece una rigidez muscular.

Si bien hay que diferenciar ambos conceptos, entre espasticidad y rigidez, porque realmente no son lo mismo, tanto a nivel de orígen patológico así como a nivel clínico y simptomatológico. Pues eso, vayamos al lío, definamos las diferencias entre ambas presentaciones de la hipertonía.

Espasticidad: En el libro «Fisioterapia en neurología» (de Bisbe, Segarra y Santoyo) la definen como la alteración motora caracterizada por un incremento reflejo de estiramiento tanto tónico como fásico, dependiente de la velocidad, que se produce en consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la entrada de aferencias sensitivas o la alteración de su regulación por los centros nerviosos suprameduales (inhibitorios en su mayoría).

En otras palabras, la espasticidad se origina por la lesión de motoneurona superior, es decir, la que sale de la corteza motora hasta llegar a su sinapsis en la médula espinal, con todo lo que ello supone a nivel fisiológico, incluyendo en ello las interneuronas inhibidoras (como Ib y las recurrentes) que provocan una exagerada respuesta motora de las motoneuronas gamma y alpha y las interneuronas excitatorias. Es decir, que se elimina el tono muscular normal debido al mal funcionamiento de la inhibición, por tanto habrá demasiada excitación, y con todo ello se puede observar el aumento exagerado de los reflejos miotendinosos. De tanta excitación constante, el músculo cambia su aspecto viscoelástico, alterando también sus propioceptores, como los husos neuromusculares (que siempre estarán en retracción con los agonistas y estirados en los antagonistas) así como los órganos tendinoso de Golgi situados en el tendón, enviando aferencias constantemente del estado de la musculatura al cerebro. El hecho que si el músculo está en esa posición, al final el cerebro lo considerará «normal» y a la que movilizamos y estiramos la retracción, excitaremos el propioceptor y aparecerá el clonus como respuesta de defensa, con sus contracciones musculares características.

Existen una serie de características para darnos cuenta cuando se presenta la espasticidad, como por ejemplo, el famoso «efecto navaja». Se le conoce porque en el momento que hacemos un estiramiento suave, al inicio del movimiento notamos una resistencia, que posteriormente cede, dejándonos más desplazamiento articular, hasta que de nuevo aparece la resistencia por un «tope» blando (el músculo y toda la estructura vuelve a la máxima tensión). El hecho es que si movilizamos de forma brusca, la musculatura reacciona con más espasticidad, mientras que si lo haces suave y lenta, el músculo cede.

Otra descripción que se puede observar con una persona con espasticidad, es la presencia de la alteración de los reflejos osteotendinosos, hiperexcitados como decía anteriormente, pero el más común y que diferencia del resto, es el signo de Babinski. Éste se realiza en la planta del pie, reflejo superficial de la piel, con algún instrumento acabado en punta (no lesivo), por ejemplo un bolígrafo tapado. La mecánica es, iniciando desde el talón, pasando por la cara externa, hacia la base del quinto metatarsiano y siguiendo todo los metas hasta el 1ero. La respuesta normal es una flexión de los dedos, mientras que la alterada va hacia la extensión. (a saber Babinski en qué pensaba al hacer éste tipo de pruebas, aunque no hablemos del reflejo cremastérico!). Además, curiosamente suele afectar a la musculatura antigravitatoria (para dar más trabajo al fisio), los flexores en la extremidad superior y los extensores en la inferior (no siempre, pero como patrón).

La valoración de la espasticidad también debe diferenciarse de la rigidez, y por ello, existen una serie de escalas que debemos tener en cuenta para registrar posibles cambios en un futuro dentro de nuestro tratamiento y su evolución, como la Escala Modificada de Ashworth (asignando valores al tono muscular percibido: 0,1,1+,2,3,4), Escala de Tardieu, Escala de Evaluación del Tono de los Aductores, Escala de Frecuencia de espasmos de Penn, Escala de Espasticidad de Esclarosis Múltiple. Aquí tenéis unas cuantas de ellas.

Rigidez: de nuevo uso el libro de «Fisioterapia en neurología» como fuente, y la define como una resistencia al movimiento pasivo que está presente incluso durante la movilización lenta de las extremidades.

A nivel neurofisiológico, existe una mala coordinación por la contracción entre la musculatura agonista y antagonista, lo que llamamos comúnmente la alteración de la inervación recíproca. Todo ello tiene origen en los centros motores que llaman extrapiramidales (es decir, los que no forman parte de la vía cortico-espinal, o vía voluntaria) así que tenemos una alteración de los movimientos involuntarios, afectando vías motoras como vestibulo-espinal, rubro-espinal y reticulo-espinal (son las que salen de los ganglios basales), todos ellos implicados en los síndromes parkinsonianos. Ya sabéis que en el Parkinson existe una alteración en la formación de dopamina, un neurotransmisor encargado de hacer relevo de información que sale de los núcleos que conforman la sustancia negra, hecho que altera (y me repito) toda la vía extrapiramidal, o las involuntarias.

El tema es que al movilizar una extremidad con rigidez, en el desplazamiento articular existe una resistencia constante, que no cede comparando con la espasticidad, y la denominan en «tubo de plomo» (nunca he doblado uno de esos, pero me imagino que se doblará como un chicle duro sin mascar y reseco, resistencia constante). De todas formas a veces cede, pero vuelve enseguida, creando el fenómeno de «rueda dentada» (eso sí que se nota y es muy descriptivo).

La afectación de la musculatura general es muy típica (afectando a los flexores como los extensores por igual) aunque en la postura tiende hacia la flexión, como retraída o ensimismada, al estilo sr. Burns de los Simpson (no acepto risas al respecto, es muy visual!) y no se aprecian alteraciones en los reflejos tendinosos, además de presentarse en todo el cuerpo y no sólo en un hemicuerpo.

Existen varias escalas de valoración en cuanto a rigidez se refiere, aunque la más conocida es Sistema de Valoración Unificado para Enfermos de Parkinson. Damos valores en la sensación de la movilización pasiva, dando resultados del 0 al 4, siendo 0 ausencia de rigidez y 4 rigidez intensa, amplitud de movimiento se logra con dificultad.

En fin, éste pequeño resumen sobre las diferencias entre una y otra, así que ya no tenéis excusa para confundirlas. Ahora, observad de nuevo el vídeo del geriatra sobre cómo no hacer neurorrehabilitación y difundirlo por la TV, donde precisa explícitamente que las personas con hemiplejia manifiestan rigidez debido al alto tono muscular causado por la lesión cerebral… de nuevo se luce.

 

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Sobre el Método Therasuit®
Sobre el Método Therasuit® FisioAso

Hará un par de semanas en el foro de fisioweb, hice mi primera intervención en éste donde se comentaba acerca de la hija de una paciente estaba realizando el método Therasuit, y le preguntaron al fisioterapeuta si sabía de qué iba…

Si analizamos un poco el método, éste consta de un traje con una curiosa historia, en principio estaba destinado para el trabajo de los astronautas rusos para evitar los posibles efectos de la ingravidez, como la osteoporosis o la problemática de la atrofia muscular. Pero posteriormente se empezó a aplicar a personas con algún trastorno muscular, especialmente en los más pequeños, donde evolucionaría hasta estar indicado en la parálisis cerebral infantil (PCI), registrando el traje en la FDA (Food and Drugs Administration) de EE.UU.
«TheraSuit constituye una órtesis blanda, dinámica y propioceptiva que consta de una capucha, un traje de dos piezas, unas rodilleras y unas correas para los zapatos unidos por un sistema de gomas elásticas. Se trata de una herramienta efectiva y segura que utilizamos en combinación con nuestro programa intensivo de ejercicios para acelerar el progreso del niño»(1). Podéis ver el objetivo que plantean los expertos en el método y sus interacciones a nivel del sistema nervioso central, que en mi opinión algunas de ellas podrían ir más bien dirigidas hacia la terapia intensiva de ejercicio físico que no a las propiedades que le asignan al traje.


Personalmente no me parece una mala idea el uso de éste tipo de vestimenta, actúa a muchos niveles, siempre que se use una terapia estimuladora adyacente puesto que con sólo poner dicho traje no debemos esperar los efectos rehabilitadores de forma milagrosa. ¿Por qué me parece bien? Porque sigue unos criterios razonables como son la alineación articular, además de estimular procioceptivamente la posición articular en el espacio para generar un movimiento con el objetivo de desarrollar una función. Además, ofrece resistencia media o alta para evitar movimientos compensatorios, como por ejemplo la elevación de la parrilla costal a la hora de levantar el brazo, originando el estímulo necesario para que el cerebro busque la vía necesaria para encontrar el movimiento normal (con su timing, orientación espacial y colocación). Ésta reflexión la cuento sin haberlo probado en ningún paciente, y creo que es bastante dificultosa ésta tarea puesto que la formación de profesionales en éste método así como la adquisición del traje está, hablando económicamente, está por las nubes. La formación es de «Cost per participant $1,900.00«. Y ésto significa que un familiar podría pagar por dicha terapia dirigida a su peque, durante 3 semanas, unos $1,650.00. Podéis ver en el enlace el programa motor que desarrollan.

¿Pero a todo ésto qué dice la evidencia? Pues tan sólo he encontrado 2 estudios (si podéis enviarme más los adjunto). Uno de ellos, se intervino con dos niños con diplejía espástica clasificados en nivel III del «Gross Motor Function Classification System» del Inventario de Evaluación de Discapacidad Pedriátrica. Cada niño participó en el Método TheraSuit, 4 horas al día, 5 días a la semana durante 3 semanas (una terapia realmente intensiva). Se obtuvieron resultados muy pequeños en el test valorativo (el Gross Motor Function), sólo mejorando ligeramente en uno de los dos ítems valorados, aunque se podían observar mejoras en la velocidad de marcha, la cadencia, la simetría, movimiento de la articulación, y la postura. (1).

Mientras que otro estudio con una mayor muestra, de veinte niños, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno experimental (TheraSuit®) y el otro control (traje de control), donde ambos participaron en un programa de terapia intensiva. La evaluación de Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) y Gross Motor Function Measure (GMFM) fueron cuestionarios que se pasaron antes y después (4 y 9 semanas). La satisfacción de los padres también se valoró. Los resultados muestran que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. (2). Llega a concluir dicho estudio que los niños que usan el traje TheraSuit® durante un programa de terapia intensiva no ha demostrado mejorar la función motora en comparación con aquellos con un traje de control durante el mismo programa.

Por tanto llegamos a nuestra pequeña conclusión, que si dicho traje no mejora las capacidades motoras del peque, quizás sea la terapia intensiva de ejercicios, lo que nos lleva de nuevo a un trabajo activo que siempre tiene especial relevancia en la fisioterapia en neurología. De todas formas habría que continuar investigando acerca del tipo de terapia que están realizando, puesto que se evidencian mejoras en niños con PCI y no son debidas al traje.

Os dejo con un par de vídeos para que veáis el traje y la terapia de ejercicio físico:

Bibliografia:

1.- http://www.suittherapy.com/spanish

2.- Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report.

3.- Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy.

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Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación
Reconocimiento de la lateralidad, en neurorehabilitación FisioAso

Lateralidad neurorehabilitaciónTras ver varios estudios y entradas publicadas en blogs que considero de prestigio sobre el dolor, como Recognize en Edupain o reconocimiento de la lateralidad en el blog de Carlos Lopez Cubas, y ver los razonamientos clínicos que desarrollan, así como la evidencia científica descrita por los investigadores de renombre (como Lorimer Moseley) sobre el dolor, porque no intentar aplicar todos éstos conceptos en el daño cerebral adquirido donde existe una relevancia más significativa en la percepción de la lateralidad.

Si bien en la entrada de Edupain desarrollan la idea de un entrenamiento cortical, planteado y con finalidad de reducir el dolor, quizás hay que realizar hipótesis sobre la aplicación de dicho entrenamiento en personas afectadas por el ictus, donde existe una alteración en áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y la percepción del miembro afecto, dependiendo dónde se haya originado el accidente vascular.

Teniendo en cuenta que Recognise es una herramienta, y cito textualmente en la entrada del blog de la SEFID: «para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.», ¿porque no usar los mismos argumentos con los pacientes con hemiplejias o hemiparesias?, pero no con el objetivo del dolor sino enfocado más hacia la percepción y esquema corporal buscando el objetivo de restablecerlo antes de que pasara el ictus…

Bien, a la práctica, he estado aplicando algo similar con una paciente que ya sabéis su historia clínica. El hecho es que al tener una sensibilidad alterada en la extremidad inferior (así como la superior afecta, donde se le trabajó la sensibilidad en la mano como muestra el vídeo), conlleva a una mala percepción de la extremidad que repercute directamente con una incorrecta alineación estructural de la pierna, afectando al equilibrio en general.

Tras trabajar y dominar los puntos clave como la pelvis y el denominado punto clave central por Bobath (sería como una pelota dentro de la caja torácica), pasé a las transferencias de peso y cargas en la extremidad inferior teniendo en cuenta todas las estructuras. El tema es que íbamos por buen camino hasta conseguir la bipedestación monopodal, sobre lado parésico, mientras ella me iba describiendo las sensaciones que tenía en el pie todo el rato, dónde reflejaba verbalmente en todo momento el apoyo de todo su cuerpo en la zona plantar, manifestando si era más hacia el talón, punta de dedos o zona medial. Su percepción era un poco confuso según ella.

Seguimos trabajando en monopodal, con la pierna no afecta sobre una zona elevada (como un escalón alto) y la afecta aguantaba casi todo el peso corporal. En ésta posición, le dí una revista para que me hiciera un círculo sobre todos los pies izquierdos (lado afecto) que encontrara. Mi objetivo era doble; el primero que mantuviera una posición alineada y en equilibrio, mientras centraba la atención en otra actividad, lo que supone que vas eliminando la vía cortical y trabajas más las involuntarias, como vías retículo-espinal, rubro-espinal y por supuesto vestíbulo-espinal, modificarlas y memorizarlas mediante feedback y feddforward. El segundo objetivo era el entrenamiento de la vía cortical así como la de integración en el esquema corporal que tanto nos describen en el método Recognise del blog de Edupain.

¿Resultados? Veremos… el razonamiento clínico que he ejercitado es muy reciente y en ello estoy. Sus sensaciones eran mejores, comentaba que notaba toda la planta del pie en el suelo, pero para mí era insuficiente porque no lo podía ver con mis propios ojos «clínicos». Así que me decidí poner a la paciente a deambular, observando una marcha igual que con la que vino. Y pensé, está deambulando vía cortico-espinal seguro, todo el rato pendiente mentalmente de su marcha. Así que decidí aplicar otro pequeño truco… Hacer que la paciente camine con cierta velocidad mientras va contando hacia atrás desde el número 100 restando 7 en 7. De nuevo tenemos vía cortico-espinal centrada en una actividad y los generadores de patrones de marcha en funcionamiento. Por fin pude apreciar algo… una mejor fase de apoyo en el talón. Es la primera intervención usando éste método….

En las próximas sesiones, y quedo por enterado que mi paciente, la Sra. S, está leyendo el blog; la idea a realizar mientras utilizamos de nuevo el mismo sistema que iremos variando para no caer en la monotonía, es el reconocimiento mediante éstos vídeos:

Reconocimiento lateralidad miembro superior

Reconocimiento lateralidad miembro inferior

Posteriormente tengo pensado aplicar la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI), y seguir influyendo en su esquema corporal para mejorar tanto el movimiento como su función, pero eso ya dará para otra entrada…

Agradecer a @arturosuch (estáis obligados a seguir su blog) que tras una llamada intercambiamos varias dudas que teníamos sobre disciplinas como dolor y neurorrehabilitación, que posteriormente asocié y así escribí en Twitter. Necesitaba escribir mi inquietud, y @joaquinhernndez así como @lorenzofisio me motivaron a escribir dicha entrada. Espero vuestros comentarios y seguir aprendiendo del enriquecedor feedback.

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Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios
Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios FisioAso

Tras la lectura más que recomendable sobre neuroplasticidad en ésta entrada de @anovoporca,estableciendo las bases neurofisiológicas que nos regimos los profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación, continuamos insistiendo en la reestructuración neuronal, la neurogénesis y la formación de neuritas para establecer las nuevas conexiones que sustituirán las que lamentablemente se encuentran ya necrosadas tras un daño cerebral adquirido. De hecho, cualquier estímulo aferente puede ser beneficioso para obtener una respuesta neuroplástica, como es el caso de poner música durante un tratamiento reurorrehabilitador, por sus componentes emocionales y cognitivos, llegando a influenciar en la mejora de la percepción visual (muy característica su alteración en pacientes con hemianopsia). Por tanto tenemos una estimulación que repercute directamente en cambios estructurales en la sustancia gris. (1)

Pero ésta reconexión sustitutiva no siempre resulta positiva, de hecho existe un componente de activación ipsilateral (la vía corticoespinal, si recordamos la anatomía, hay un componente del 25% aproximado de vías descendentes que no se decusan a nivel del bulbo raquídeo, sino que continúan descendiendo sobre el mismo lado, sin lateralidad cruzada) que se activa de forma sustitutiva a la necrosis generada por el daño cerebral adquirido. Me explico: si por ejemplo tenemos un paciente con ictus en hemisferio derecho, la afectación masiva de una parte del 75% de neuronas que originan la vía cortico-espinal, y que se decusan al lado izquierdo quedarán «tocadas» totalmente, dando como resultado una hemiplejia izquierda; pero las provenientes del mismo hemisferio cerebral izquierdo (el 25%) están sanas, hecho que se activarán de forma compensatoria sin ninguna dificultad, con el objetivo de llevar toda la señal motora como lo hacía la otra parte. El resultado es un mecanismo compensatorio que dificulta la rehabilitación del lado izquierdo, generando patrones de movimiento completamente incorrectos que reciben el nombre de neuroplasticidad desadaptativa (2). La interacción competitiva entre los dos hemisferios produce una inhibición interhemisférica anormal que debilita la función motora en los pacientes con accidente cerebrovascular. Además, la desinhibición neuronal generalizada post-ictus aumenta el riesgo de interacción competitiva entre la mano y el brazo proximal (inervadas por diferentes hemisferios), lo que resulta una complicación grave en la recuperación de las vías motoras descendentes, concretamente la cortico-espinal. Un ejemplo claro de conflicto entre hemisferios, es el caso del control escapular y el movimiento de brazo al intentar asir un objeto elevado, alterando el ritmo escapulo-humeral debido a la influencia de ambas vías cortico-espinales procedentes de diferentes hemisferios (3).

Para minimizar esta plasticidad desadaptativa, los programas de rehabilitación deben ser seleccionados de acuerdo a la discapacidad motora del paciente, como la estimulación cerebral no invasiva, la restricción inducida por terapia de movimiento y las estrategias de robótica asistida (4). Las intervenciones para mejorar la estabilidad postural y la marcha incluyen el entrenamiento físico, la terapia de alta intensidad, así como la repetición de la tarea (Feedback, Feedforawrd) también tienen eficiencia para la recuperación tras el ictus, evitando los gestos compensatorios.

Todo éste tipo de rehabilitación motora sería incompleta sin una correcta estimulación aferente, como planteaba anteriormente con el ejemplo de la música, que modula la respuesta motora tras el daño cerebral adquirido (5). De hecho, la demostración de éste estudio comenta que durante las sesiones de neurorrehabilitación, los mecanismos aferentes tenían alta influencia sobre las respuestas motoras, cuando antes eran más bien pobres. Pero lo curioso es que posteriormente, una vez la rehabilitación va progresivamente avanzando, y la recuperación motora cada vez es más evidente, las influencias de las aferencias disminuyen progresivamente y cada vez van siendo más débiles. Un caso práctico sobre la relación somatosensorial o vía aferente en la respuesta motora, es que cuando queda directamente quedan afectadas éstas aferencias, el paciente puede llegar a perder directamente el sentido de verticalidad (6).

De nuevo, todos éstos estudios ratifican la importancia de la neuroplasticidad y reorganización cerebral tras el daño cerebral adquirido, y nuestra actuación precoz como fisioterapeutas, así como todo el equipo multidisciplinar, es fundamental para establecer el buen camino hacia la neurorrehabilitación, y así evitar mecanismos neuroplásticos incorrectos que debilitan la recuperación del paciente, como la ya descrita neuroplasticidad desadaptativa.

Además, debemos generar situaciones de estimulación aferente, ya sea vía visual (como poner los objetos sobre el lado afecto y que gire la cabeza hacia ése), auditiva (la música), táctil o afectiva (toca su mano, acaricia, háblale por el oído afecto) , con movimiento (estimulamos para que colabore durante las transferencias)… Generando éste tipo de estimulación, esperaremos una respuesta motora, que seguramente sea débil o inexistente al inicio, por todo el tema de la hipotonia o inexistente control motor, pero que debe tener un efecto sobre la corteza sensitiva, motora y de integración.

En todo éste sistema, nunca hay que olvidar la correcta alineación estructural, para que el cerebro perciba, integre y normalice ésa postura o alineación articular, y así genere una respuesta motora considerada dentro del movimiento normal (el correcto en gasto energético,la correcta orientación espacial así como la secuencia temporal…). Muchas de las entradas escritas en el blog hacen referencia a todos los mecanismos descritos anteriormente, y que debemos tener en cuenta a la hora de realizar una recuperación neurológica.

En fin, ésta entrada es un poco suplemento de ésta otra (reorganización neurológica y neuroplasticidad), y tenia la finalidad de insistir sobre la neurofisiología y la importancia asistencial por los profesionales de la salud en un ictus agudo.

 

 

1.- Music listening after stroke: beneficial effects and potential neural mechanisms. Särkämö T, Soto D.

2.- Maladaptive plasticity for motor recovery after stroke: mechanisms and approaches. Takeuchi N, Izumi S.

3.- Influence of the side of brain damage on postural upper-limb control including the scapula in stroke patients. Robertson JV, Roche N, Roby-Brami A.

4.- Rehabilitation after stroke in older people. Pinter MM, Brainin M.

4.- Effect of afferent input on motor cortex excitability during stroke recovery. Laaksonen K, Kirveskari E, Mäkelä JP, Kaste M, Mustanoja S, 5ummenmaa L, Tatlisumak T, Forss N.

 6.- Influence of sensory loss on the perception of verticality in stroke patients. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, Van de Heyning P.

 

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Síndrome hombro-mano en el daño cerebral adquirido
Síndrome hombro-mano en el daño cerebral adquirido FisioAso

Ésta entrada va un poco complementada  en sintonía a la publicada anteriormente sobre rehabilitación del hombro doloroso en el daño cerebral adquirido. Si bien el dolor en el hombro tras un ictus va relacionado con la subluxación de éste por problemática estructural como es la hipotonía de la musculatura periarticular que sustenta la cabeza humeral, existe evidencia del desarrollo secundario, un síndrome que recibe varios nombres según diagnóstico médico: distrofia simpático-refleja, síndrome de dolor regional complejo, distrofia refleja, algodistrofia y atrofia de Sudeck.

Bien, llamemos como le llamemos, vamos a hacer referencia a éstos como síndrome hombro-mano, con un desarrollo clínico específico característico, como son manos dolorosas y edematizadas, llegando a la deformidad que impiden el uso funcional de la mano.

Existe bibliografía que habla sobre la problemática que suscita dicho síndrome, que estadísticamente tiene relevancia en varios estudios (1)(2) con una incidencia aproximada del 30% (personalmente me parecen muchos) sobre pacientes con dolor de hombro y subluxación que desarrollarán éste tipo de síndrome. De hecho, es posible predecir si el síndrome en la hemiplejia se desarrollará y evolucionará mediante la medición del edema de la mano 4 semanas después del ictus, tomando como referencia la circunferencia del dedo medio (3).

Si bien ésos estudios relacionan directa o indirectamente el desarrollo del síndrome específico de hombro-mano con el dolor de hombro así como con la subluxación de la articulación gleno-humeral, podemos plantear varias hipótesis como causas principales para desarrollar algún tipo de patología secundaria a la alteración de las estructuras. Bien es cierto que la hipotonía existente durante las primeras fases del ictus, hecho que no establece una correcta sujeción del hombro, podemos plantear el mismo mecanismo para la muñeca, que en el estado en que se encuentra el paciente encamado, es fácil que cuando se encuentre en decúbito lateral sobre lado afecto quede la mano en flexión palmar debajo de todo el cuerpo, añadiendo presión y desalineación. Otra posibilidad que cabría destacar sería la manipulación del brazo por parte de los profesionales sanitarios o familiares durante la ejecución y ayuda de las transferéncias o las AVD’s, con la consiguiente tracción de muñeca y la respuesta inflamatoria y de dolor asociada al buen tirón. Además, por suerte ya ha cambiado, el uso de las venas de la mano afecta para colocar y administrar el suero durante la estancia del hospital, con su respuesta inflamatoria reactiva. Bien es cierto que durante la estancia clínica, el paciente suele cambiar de postura durante el encamamiento para evitar males mayores (tipo úlceras por presión entre otros) también se va iniciando un periodo de adaptación en sedestación, que progresivamente según tolerancia, va aumentando en el tiempo, hecho que también se debe cuidar la alineación. Existe el descuido de dejar el brazo colgando por parte del paciente (si no lo tiene en el esquema corporal) dando puntos para desarrollar de nuevo tracción (subluxación) y edema por falta de tono muscular que ayude en la reabsorción linfática. Otra de las posibilidades y ya para acabar, serían las lesiones involuntarias como quemaduras o atrapamientos (como por ejemplo el típico suele ser cuando se traslada el paciente en silla de ruedas y queda la mano colgando atrapándose entre los radios de la rueda).

Si no se ejecuta ningún tipo de terapia preventiva, así como durante la aparición de los signos o síntomas, continuará la evolución de la enfermedad secundaria pasando por las siguientes fases:

– Fase inicial: edema blando y voluminoso en el dorso de la mano y dedos, piel poco elástica en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, mano caliente, cambios tróficos en las uñas, limitación de amplitud en el movimiento, dolor al flexionar las articulaciones pasivamente.

– Fase avanzada: aumento del dolor, no se tolera ninguna presión sobre la mano y dedos, cambios osteoporóticos visibles en radiografías

– Fase final: desaparece el dolor y el edema, mano fija con una deformación permanente, muñeca en flexión con desviación cubital, supinación muy limitada, palma plana con atrofia de la musculatura tenar y hipotenar, interfalángicas rígidas en flexión, imposibilidad de flexionar la articulación metacarpofalángica.

Como terapeutas debemos actuar ante signos y síntomas, en especial a la reducción del edema, puesto que si no se realiza, la linfa extravasada rica en proteínas y fibrina queda «estancada» en la articulación, formando una telaraña cicatricial que se adhiere en las partes blandas como tendones o cápsula articular, impidiendo el movimiento y generando complicaciones como las anteriormente descritas.

Por tanto buscamos romper el círculo vicioso ya de un inicio fomentado por el edema, dolor, disminuación de la amplitud del movimiento, alteración del sistema simpático, más dolor, más edema… Lo haremos mediante movilizaciones activas a poder ser, para estimular la contracción muscular que genera un drenaje natural, y si no es posible, haremos maniobras de drenaje así como movilizaciones pasivas suaves para evitar rigideces. En caso que no podamos actuar directamente sobre mano por fuerte dolor, existe la posibilidad de hacerlo «a distancia» con movilización de hombro (hacia la rotación externa considerando la correcta alineación y evitar así la subluxación), así como la supinación del antebrazo, movilización del lado contralateral, cuello, tronco y miembro superior.

Más discutida está la actuación terapéutica de los baños de contraste (para mí sin evidencia clínica) como la aplicación del hielo (vasoconstricción y mala reabsorción linfática) que aumentarán el tono muscular que repercutirá en la mejora del drenaje.

Por lo que hace al abordaje del dolor, buscaremos un tratamiento dirigido a la terapia con espejo en neurorrehabilitación, con el objetivo de mejorar la función motora, las actividades de la vida diaria y la mejora como sintomatología del dolor, además de una correcta integración somatosensorial en el esquema corporal del miembro afecto, por lo menos como un complemento a la rehabilitación normal para los pacientes después de un derrame cerebral (5)

De todas formas, en el momento que se realizan medidas preventivas (4) evitando todas las situaciones anteriormente descritas, así como alineación articular del paciente encamado, se reduce significativamente la aparición de casos de síndrome hombro-mano. Por tanto, y de nuevo, hay que tener en especial consideración, la actuación precoz en el paciente con daño cerebral adquirido, tanto para evitar problemática en un futuro como éste síndrome hombro-mano, dolor de hombro y subluxación, como aprovechar la reorganización neurológica y neuroplasticidad que generará avances en nuestras terapias, influyendo en el tono postural para una mayor rehabilitación e incluso en la influencia sobre el desarrollo de una correcta marcha.

Feliz lectura y salud-os.

Bilbiografía:

1.- Poststroke shoulder pain in Turkish stroke patients: relationship with clinical factors and functional outcomes.

2.- Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia.

3.- Prediction of reflex sympathetic dys

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Rehabilitación del hombro doloroso en la hemiplejia
Rehabilitación del hombro doloroso en la hemiplejia FisioAso

Estadísticamente, el dolor de hombro en el brazo hemipléjico es del 22%- 23% en pacientes que acaban de sufrir daño cerebral adquirido, y posteriormente aumenta a un 54%-55%, registrando dicha cuantía cuando se encuentran en los centros de rehabilitación (1). El dolor y todo lo que conlleva, insomnio, malestar, irritabilidad, mayor estancia hospitalaria, y en resumen una disminución de la calidad de vida, es uno de los factores primordiales en los que la fisioterapia debe actuar. Son números que realmente hacen reflexionar sobre el origen de éste dolor y por qué existe éste aumento considerable entre la población con daño cerebral adquirido. La relación directa con evidencia según muestran los estudios sobre éste dolor, es la subluxación de hombro (2) debido a la hipotonia o espasticidad severa, inestabilidad de la gleno-humeral y todos sus cambios estructurales (3), hecho que disminuye con un buen control motor y el correcto alineamiento estructural, elementos fundamentales que hay que tener en cuenta ya de inicio en el proceso de recuperación.

El origen de éstas subluxaciones pueden ser consecuencia de las manipulaciones y tirones del brazo afecto, tanto de familiares como de otros profesionales de la salud, sobretodo al realizar las ayudas en las transferencias del paciente durante sus actividades de la vida diaria, así como terapias tipo poleoterapia (3) (muy odiada por un servidor) en cualquier fase (espástica o fláccida), e inyecciones locales de esteroides. También se deduce que otra de las causas podría ser la movilización pasiva sin la correcta alineación así como la colocación del paciente en la silla de ruedas. Ésto explicaría el aumento considerable del % de dolor que se planteaba al inicio del post, entre el daño cerebral reciente y la fase de rehabilitación.

En cualquier caso, terapias que sí han demostrado tener efectividad a la hora de reducir la subluxación, y por ende el dolor, son el alineamiento estructural del hombro pléjico (acondicionamiento en cama) actuando precozmente, así como la estimulación eléctrica funcional (3), que puede reducir la subluxación y mejorar el retorno de la actividad muscular. Además, éste estudio (4) demostró que un programa de ejercicios según el concepto Bobath reduce el dolor de hombro de los pacientes con hemiplejia , así como su espasticidad, si se realiza diariamente y durante un largo período de tiempo. Pero, ¿cómo realizarlos?

Si bien en fisioterapia neurológica realizamos un primer análisis o exploración del paciente para poder realizar la hipótesis sobre la problemática principal, el hecho de tener un hombro subluxado nos hace tener especial atención en que la sujeción muscular de la cabeza humeral (serrato anterior, infraespinoso, supraespinoso, porción posterior del deltoides) sea la adecuada así como observar unos abdominales hipotónicos que repercuten en la desviación de la parrilla costal (por hipertonía de otros músculos, como elevador escápula, trapecio superior y deltoides anterior, que compensan la hipotonía de los anteriores) y la realineación escapulo-humeral (estructuras óseas como acromion o fosa glenoidea que se alejan de la articulación).

Lo primero que debemos tratar son las hipertonías de los músculos rotadores internos que han «provocado» y mantenido la luxación como medida de defensa reduciendo ésta con métodos que ya sabéis, como movilización o masaje así como estiramientos. Pero existe la problemática del dolor, así que intentaremos abordar la articulación tratando el tronco, no utilizando la extremidad superior como palanca móvil, sino movilizando la escápula (movimientos escapulo-torácicos) tratando la musculatura anteriormente descrita. Poco a poco iremos ganando la confianza del paciente, que reducirá su estado de vigilancia y protección ante éste dolor severo en el hombro.

Podemos ir jugando con las posiciones de estancia en la cama, como el decúbito lateral o el supino, vigilando mucho la alineación y abordando en principio todo lo expuesto anteriormente y vigilando el apoyo del brazo constantemente para evitar la desalineación(3). Si queremos trabajar la extremidad en sedestación, al abordar el brazo habrá situación de defensa, hacho que podemos aliviar colocando un cojín entre brazo y tronco (o barriga) donde posteriormente iremos subiendo y llevando en dirección a axila, aumentando la separación del brazo del tronco, según tolerancia.

Una vez hemos conseguido relajar éstos músculos, debemos dar estabilidad a la musculatura periarticular de la articulación glenohumeral así como la escapular, y recuperar el ritmo escapulo-humeral. Para poder trabajar esos dos objetivos, necesitamos que el brazo pléjico hipotónico vuelva a recuperar el control motor de la extremidad, y eso se trabaja a través de la obtención de información del sistema nervioso central por las vías aferentes, la integración del brazo al esquema corporal y la generación de respuesta motora. Además, debemos realinear la parrilla costal estimulando los abdominales con ejercicios que impliquen una estimulación de los puntos clave de la pelvis y la parte superior del tronco (punto clave central).

Mucho trabajo como para definirlo en una sola entrada. así que pondré como ejemplo un par de ejercicios que estimulan respuestas en brazos hipotónicos:

1.- Paciente en decúbito lateral sobre el lado sano: colocamos el lado pléjico a 90º (movimiento desgravado que acompañamos con tendencia a la rotación externa, por aquello de rotación interna provoca subluxación), brazo extendido que colocaremos en nuestra pelvis, concretamente en la EIAS, para dar información de «tope duro», y estabilizamos con nuestras manos su codo y la su escápula. Damos la orden de empujar hacia nuestra pelvis, ofreciendo resistencia para dar esa información que recibirá en zona gleno-humeral. Podemos progresivamente alejarnos para que haga una protracción gleno-humeral y estimule su ritmo escapulo-humeral, con separación y campaneo externo escapular. Nos acercamos y alejamos, ofrecemos resistencia, soltamos, controlamos… son varios los movimientos que podemos ejercer sobre el mismo plano. Posteriormente iremos variando los grados de flexión gleno-humeral, variando el eje, recolocándonos sin perder la correcta alineación.

2.- Paciente en decúbito supino: colocamos brazo pléjico hasta 90º realizando la toma craneal en la articulación gleno-humeral, tomando la cabeza humeral que llevaremos hacia la rotación externa, de nuevo evitando la interna que crea subluxación, e intentamos colocar la extremidad a 90º, pero ahora contragravedad. Podemos (subiéndonos a la camilla o cama) de nuevo aplicar el proceso anterior. En caso que exista leve contracción muscular y control motor, pasaremos a otra fase. Colocamos nuevas presas, una en gleno-humral dando información de contracción en deltoides y tríceps braquial, y la otra toma en muñeca para estabilizar y que no caigan brazo ni mano. El fisioterapeuta se coloca entre brazo y parrilla costal, que con su pelvis la estabilizará para evitar compensaciones como la apertura de ésta. Le damos orden de crecer hacia el techo, hasta intentar llegar a protracción de nuevo y su ritmo escapulo-humeral. A base de órdenes e información que debemos darle, conseguiremos leves contracciones musculares que posteriormente se convertirán en control articular.

Obteniendo el control articular, conseguiremos la correcta alineación y rectificación de la subluxación gleno-humeral y así incidir directamente con la evidencia que tenemos como base, en el dolor de hombro. Posteriormente, la rehabilitación sigue para reeducar el movimiento y sobretodo la funcionalidad, con especial importancia en las AVD’s, porque con la repetición del gesto se establecen las redes neuronales que nos gobiernan en la estructura.

Feliz lectura.

 

Bibliografía Pubmed:

1.- Underlying pathology and associated factors of hemiplegic shoulder pain (Kalichman L, Ratmansky M.).

2.- Shoulder subluxation after stroke: relationships with pain and motor recovery (Paci M, Nannetti L, Taiti P, Baccini M, Rinaldi L.)

3.- Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. (Turner-Stokes L, Jackson D.)

4.- The painful hemiplegic shoulder: effects of exercises program according to Bobath (Gialanella B, Benvenuti P, Santoro R.

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Paciente encamado tras un ictus
Paciente encamado tras un ictus FisioAso

Tras sufrir un daño cerebral adquirido, de la índole que sea, el paciente suele quedar ingresado en el hospital, en cama, una media de 13 a 48 días según éste estudio (1) del Hospital de Ontario (Canadá), dependiendo directamente de la gravedad de la lesión. Durante ésa estancia en cama, y tras la lesión cerebral, el sistema nervioso central manifiesta una remodelación de las estructuras y redes neuronales que contribuirán significativamente a la restauración de las funciones de las partes afectas por dicha lesión, como se muestra en éste estudio (2), hecho que es significativa la rápida intervención del profesional de la salud encargado de la rehabilitación, que repercutirá en los objetivos tanto a corto como a largo plazo y acortará tiempos de recuperación y hasta de estancia clínica hospitalaria, además de ahorrar dinero a la administración pública y gasto en general.

Nuestra primera intervención como fisioterapeutas en el paciente encamado, es el acondicionamiento postural, cómo debe permanecer acostada la persona para que se forme una correcta alineación de las estructuras que repercutirán directamente en la calidad del movimiento y por tanto en el desarrollo de la funcionalidad. Debemos intervenir obligatoriamente, insistiendo en la postura que consideramos analizada como favorecedora y facilitadora en la recuperación, puesto que la reestructuración cerebral es muy alta en ese momento, tras la lesión. En caso que el cuerpo esté desalineado, el cerebro lo asimilará como normal, la neuroplasticidad creará nuevas conexiones cerebrales tanto motoras como sensitivas y de integración, estableciendo patrones incorrectos que darán forma a la mala calidad en el movimiento y en su función, siendo poco económico, ineficaz y limitado.

Para que nos entendamos sin tanto palabro, quizás un poco la imagen sería: moldear nosotros el cerebro del paciente a través de la alineación de las estructuras del cuerpo, para que así se formen a nuestro antojo ésas nuevas conexiones que facilitarán el movimiento y la función. Coloco y mantengo, formo conexión, normalizo la estructura interna y externa, facilito movimiento, aprendo a mover, funciono. (fácil pero a la vez muy complicado).

Pero a lo que vamos, voy a intentar describir el alineamiento en las posturas así como el razonamiento clínico y en qué influenciarán a la hora de desarrollar el movimiento y la función. El material usado en las posturas mantenidas es el que tenemos a mano en los hospitales o clínicas, como cojines y toallas pequeñas. Hay que comentar que el mantener una postura no significa que el paciente esté totalmente inmóvil, eso sería molesto e incluso perjudicial. Dentro de cada postura existen pequeños movimientos de acondicionamiento, es decir, el paciente realiza «micromovimientos» para cambiar los pequeños puntos de contacto y presión de su cuerpo durante el tiempo que mantiene ésa postura, que como bien sabéis, deber ser de 2 horas aproximadamente antes del siguiente cambio postural.

1.- Paciente en decúbito supino:

En las dos imágenes podéis ver el acondicionamiento en decúbito supino. Como podéis observar, el caso sería una hemiplejia izquierda, así que tendremos especial atención a ese lado.En primera instancia, comentaréis que los casos pléjicos que conocéis ya tienen una fuerte espasticidad que imposibilita éste tipo de acondicionamiento. Cierto, pero es que el daño cerebral adquirido se presenta en principio en una fase hipotónica (más maleable y donde actuaremos) y posteriormente cursa con la fase espástica (una vez el cerebro se ha reestructurado), donde ya tendremos otro tipo de intervención (éste caso es el más común,pero también existen hemiplejias hipotónicas, dependiendo del nivel estructural donde se genere el daño cerebral adquirido). En medida de lo posible, continuaremos acondicionando de la manera que voy a describir a continuación.

Se colocan dos cojines en forma de X, uno encima del otro, de tal forma que quedan alineadas tanto la cabeza como ambas estructuras escapulares. No es que un cojín eleve más una escápula que otra, sino que el conjunto queda a la misma altura, para evitar precisamente la desalineación. El cojín que va por encima, suele ser el del lado pléjico, con el objetivo de dar más información de contacto al cerebro (vías aferentes y de integración) y estabilidad. Durante la colocación de éstos, hay que tener en cuenta la escápula del lado pléjico, puesto que suele presentarse, en los casos espásticos, elevada y anteriorizada, con tendencia de la glenohumeral hacia la rotación interna. Lógicamente, buscaremos un descenso y rotación externa dirigiendo y localizando la zona media, bien alineada. Pero el motivo principal de ese doble cojín en X es la ligera elevación del punto clave central (un punto que en Bobath sitúan como si fuera una pelota dentro nuestro, entre el esternón y la espalda), ya que en decúbito supino, éste punto se encuentra en ligera tendencia a la extensión. Éste desalineamiento trae consecuencias en el equilibrio y la percepción de éste en el paciente, posteriorizándolo y con tendencia a la caída hacia atrás.

Si continuamos analizando, el brazo debe estar a lo largo del cuerpo, en una posición neutra. Posteriormente, observamos una toalla enrollada en la mano. Ésta toalla es bastante clave en el desarrollo de la función de la mano, va enrollada sobre si misma formando un «churro», donde acomodaremos justo en la mitad de ésta, la mano abierta y buscando una ligera extensión de la muñeca, hacemos un cruzado de la misma hacia el antebrazo, para que de ésta forma se aguante la mano en dicha posición. La importancia de la muñeca en ligera extensión viene dada por la función que desarrolla ésta en el manejo tanto de asir objetos como en la movilidad de los dedos. Precisamente, en pacientes con extremidad pléjica o parésica, suelen presentar la muñeca en flexión acusada, que limitan el movimiento de las estructuras adyacentes, como dedos, metacarpofalángica, etc. Además, si observamos el movimiento normal al ir a buscar un objeto para asirlo (probadlo), la posición de la muñeca está en ligera extensión, que es lo que da estabilidad al resto de la mano para liberar el movimiento de los dedos.

Bien, sigamos. En la pelvis tiene colocada otra pequeña toalla en forma de cuadrado, que irá debajo del glúteo medio, otro de los músculo problemáticos en pacientes con hemiparesia o hemiplájia. Suelen presentarse con hipotonía, lo que da inestabilidad en la cadera y genera patrones de movimiento incorrectos tanto en la bipedestación como en la marcha, que suelen compensarse con otro tipo de musculatura, como cuadrado lumbar o dorsal ancho. Por éste motivo, se coloca la toalla para estimular y dar información al cerebro sobre la existencia de éste músculo. Además, y como no, al haber dicha disfunción, en decúbito supino se observa la desalineación, por ejemplo, de las espinas ilíacas anterio-superior (una más alta que la otra, una más anteriorizada…).

Bajo la pantorrilla, va otra toalla donde se pueden formar dos «churros» si enrollas por cada extremo. Un «churrillo» irá debajo de la parte medial de la pantorrilla, mientras el otro en la parte lateral de ésta. Se realiza de ésta forma para evitar las clásicas rotaciones que suelen presentarse, normalmente hacia externa en miembro parético, además del acortamiento del tríceps sural que afecta al pie presentado la flexión plantar (una de las características del equino). Sirve como información en el esquema corporal del cerebro, que la longitud normal del tríceps sural (y sus husos musculares) es la que estamos estimulando mediante dichas toallas, y no la que sin ellas puede llegar a formarse. Por eso, en patología se retraen las fibras musculares y con ellas, la información de los husos se modifica, considerando ellas como normal ésa retracción. Por eso, cuando movilizamos y estiramos muchas veces el tríceps sural, aparece el clonus característico, una reacción de defensa de los husos, que se protegen por lo que consideran una elongación excesiva.

Finalmente, como en el caso de la mano, se coloca una toalla enrollada sobre si misma formando el «churro», se cruza y se coloca bajo pantorrilla, con el objetivo de alinear el pie para la bipedestación y la marcha. Evitamos el pie equino (y la compra de un antiequino sea dicho de paso), y posteriores complicaciones.

2.- Paciente decúbito lateral sobre lado no afecto

decubito lateral ictus

En el decúbito lateral sobre lado no afecto, cobra especial importancia la estabilización del tronco, para evitar que se vaya tanto hacia delante como hacia atrás. Por ello, ponemos «churros» bajo zona abdominal y zona posterior. Muy importantes ambas para dar información al cerebro sobre la existencia de éstos, que darán estabilidad en la cintura pélvica, sobretodo a la hora de realizar la anteversión y la retroversión, con todo el movimiento selectivo que ésta desarrolla.

Vemos doble cojín bajo extremidad superior, con el objetivo de alinear éste, y que no quede en demasiada flexión, se intuye perfectamente. Lo mismo podemos observar en el cojín de la extremidad inferior. Quizás os estéis preguntando dónde están ahora las toallas enrolladas sobre mano pie. En éste caso no harían falta puesto que no estamos actuando contra la gravedad, y simplemente podemos alinear sin problema alguno, colocándolos en la posición que creemos oportuna, posiciones neutras.

Lo que llama la atención es la toalla de la escápula del lado afecto, que se coloca de ésa manera para dar estabilidad a ésta, además de alineación. De hecho su actuación también es fundamental, puesto que se suelen presentar en pacientes con hemipléjia o hemiparesia, escápulas con anteriorización o proyectadas hacia delante, con lo que supone un acortamiento de la musculatura pectoral entre otras, y un desalineamiento marcado que limita de nuevo el movimiento. Por tanto, colocamos toalla por debajo de la axila, que con el peso del brazo hará que no se deslice, enrollamos escápula y la colocamos debajo de la espalda, que como en el caso del brazo, hará que no se deslice. Alineamos cintura escapular añadiendo tensión o no a la toalla, evitando que el hombro caiga hacia delante y se origine la problemática anteriormente descrita.

3.- Decúbito lateral sobre lado afecto

acondicionamiento ictus

ictus en cama

almohadas ictus

Lo primero que hay que tener en cuenta sobre el decúbito de éste lado, es la escápula hemiparésica o hemipléjica. Es importante colocarla en separación de la columna, es decir, en protracción. Ésto se realiza traccionando (no del brazo ni de la glenohumeral, sino colocando nuetra mano debajo escápula) y llevándola hacia delante. Se realiza de ésta forma por los motivos que ya han sido expuestos en las anteriores posiciones. Si no se hiciera así, quedaría una escápula pegada o en retracción, una de las características típicas patológicas, que como no, nos limitan movimiento y funcionalidad. El cojín se coloca bajo brazo afecto, no por el hecho que esté en ligera flexión, sino por el hecho de limitar de nuevo la retracción escapular tan temida, así que hace la función de «barrera» antideslizante del brazo, no sé si me explico.

Por último y ya acabando, de nuevo tenemos la toalla «churro» informativa bajo espalda para alinear el tronco y evitar que vaya hacia la extensión.

En fin, creo que eso es todo, si hay dudas u opiniones, ya sabéis, comentad. Pero ya veis la importancia de nuestra actuación tras el ictus, de la reorganización neurológica y de la alineación corporal, que facilitan la información somatosensorial, la percepción del esquema corporal, la integración de éste y la condición de la respuesta motora. No lo digo yo, lo dice la evidencia, así que habrá que aplicarse.

Feliz lectura.

Blibliografía Pubmed:

1.- Length of stay benchmarks for inpatient rehabilitation after stroke. (Meyer M, Britt E, McHale HA, Teasell R.)

2.- Extent of bilateral neuronal network reorganization and functional recovery in relation to stroke severity (van Meer MP, Otte WM, van der Marel K, Nijboer CH, Kavelaars A, van der Sprenkel JW, Viergever MA, Dijkhuizen RM).

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Sistemas motores descendentes
Sistemas motores descendentes FisioAso
Nuestro motor de la vida, moverse. El movimiento es vida y la vida es movimiento. Lo hacemos gracias a un conjunto de núcleos y elementos neurofisiológicos que mandan una serie de órdenes a nuestros músculos, que gracias a ellos, nos desplazamos como estructura anatómica en el espacio, al que denominamos aparato locomotor.
Entendemos como sistema a un conjunto de conexiones neuronales que establecen o tienen una misma función u objetivo. En nuestro caso, ese sistema es el motor, lo que significa que se enviará una señal procedente del sistema nervioso central (SNC), hacia la periferia, el sistema muscular. Todo ello tiene una dirección descendente, puesto que anatómicamente, los axones de las neuronas implicadas en cada sistema descienden a lo largo de la médula espinal, para llegar e inervar su músculo diana y así, poder desarrollar su función conjuntamente.
Los sistemas motores descendentes, se dividen en 4 tipos: sistema reticulo-espinal sistema vestíbulo-espinal, sistema rubro-espinal y sistema cortico-espinal.
Sistema retículo-espinal: se origina en el conjunto de núcleos situados en la protuberancia y el bulbo raquídeo. Descienden por la médula espinal donde se dividen en sistema reticulo-espinal lateral (o bulbar) y medial (o pontino). El sistema medial facilita la musculatura antigravitatoria, provocando la extensión, mientras que el medial la inhibe provocando la flexión. Por tanto, éste sistema buscará el equilibrio entre ambos, obteniendo una modulación del tono postural que inerven. La musculatura diana es la parte inferior del tronco, la cintura pélvica, ambas piernas, tobillos y muñecas.
Os enlazo un par de entradas del blog Neurorrehabilitación que hablan sobre éste sistema. (La autopista de la información 1ª parte,  y 2ª parte)
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Sistema vestíbulo-espinal:se origina en los núcleos vestibulares situados en el tronco encefálico, entre la protuberancia y el núcleo. Tienen la función de mantener el equilibrio gracias a las células ciliadas y sensoriales del laberinto vestibular situado en el interior del oído interno. Los axones de los núcleos vestibulares descienden por la médula espinal dividiéndose en lateral y medial.
La parte lateral activa la musculatura antigravitatoria para que aparezcan las reacciones de balance (o de reequilibración) ayudando al sistema retículo-espinal (en la extensión como hemos dicho anteriormente). La parte medial actúa sobre los músculos del cuello y tronco para posicionar la cabeza correctamente en el espacio.

Sistema rubro-espinal: se origina en el núcleo rojo situado en el mesencéfalo y desciende por el tronco cerebral hasta llegar a la médula espinal. Una vez allí, se dirige hacia los músculos de la zona torácica, aunque también indirectamente puede llegar hasta las piernas a través del sistema retículo-espinal formando nuevas conexiones. Su función principal es la regulación del tono de los músculos flexores,

como los del tronco y en especial importancia los del miembro superior (para poder asir objetos), además de inhibir la extensión de los miembros contralaterales (especialmente en las fases de la marcha).
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Sistema cortico-espinal: se origina desde la corteza cerebral formada por conjuntos de neuronas denominadas sets, situadas en las áreas cerebrales de Brodmann: nº6 (área premotora), 4 (área motora), 3, 2, 1 (área somatosensorial).
Descienden por el tronco cerebral y a la altura de las pirámides bulbares, se dividen en dos: tracto cortico-espinal lateral y medial. El primero se decusa o cambia de lado, y lo forman el 75% del total de fibras neuronales, inervando musculatura distal de la mano y de los pies (dedos) mientras que el medial continua en el mismo lado y tiene el 25%, inervando musculatura del cuello, hombros y tronco superior.
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Hay que destacar que dicho sistema, al descender por la médula espinal, va conectando con el sistema retículo-espinal y el rubro-espinal, hecho que da más funcionalidad al conjunto, controlando si es preciso los dos anteriores a través de las interneuronas, excitando o inhibiendo su función. (como se puede observar en la imagen 3).
Además, también está en contacto con otras estructuras importantes como el cerebelo y los ganglios basales, que dan más complejidad e información al sistema completándolo.
Es importante durante el tratamiento clínico la importancia de los sistemas motores descendentes, puesto que tras una valoración inicial, veremos la problemática motora, hecho que suscitará a un diagnóstico en fisioterapia en neurología lo que conllevará a un planteamiento de hipótesis sobre cuál de éstos sistemas están alterados.
Por tanto, tenemos una funcionalidad concreta de una red neuronal descendente que se podrá valorar, observar y analizar dependiendo de cual sea su afectación. Ejemplos de actuaciones según red o sistema neuronal:
Sistema cortico-espinal: actúa sobre boca, manos y dedos de los pies, desarrollando funciones «exclusivas» como pintarse los labios, silbar, imitar gestos, golpeteo de los dedos (cuando uno está impaciente) abrochar botones, cortar con tijeras, mover los dedos dentro de los zapatos.
Sistema rubro-espinal: actúa sobre parte superior del tronco, cintura escapular, brazos y caderas, desarrollando su actividad hacia la flexión, como aumento de la cifosis dorsal, rotación interna de los hombros, flexión de los codos y flexión del miembro inferior.
Sistema retículo-espinal: actúa en la parte inferior del tronco, cintura pélvica, piernas, tobillos, muñecas, cara. Y desarrolla funciones como actividad antigravitatoria, extensión de tronco, piernas y pelvis, estabilidad de los tobillos y muñecas.
Sistema vestibulo-espinal: actúa sobre la parte media del pie, suelo pélvico, columna vertebral, arcos de la mano, cuello y musculatura ocular. Realiza funciones como reacciones de equilibrio del tronco y los pies, ayuda a crear tono en el cuello y crea los arcos de la mano.

Por tanto y ya concluyendo, un poco la idea que podemos hacernos tras leer la historia clínica de nuestro paciente con su diagnóstico médico y tras realizar una exploración física, intuiremos cuáles son las partes más afectas a nivel de sistemas eferentes y sobre las estructuras neuromusculoesqueléticas que incidirán directamente planteándonos una hipótesis como diagnóstico en fisioterapia y un tratamiento específico para recuperar el movimiento y la funcionalidad. Un acto fisioterapéutico o PAF (Proceso de Atención en Fisioterapia).

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El tono postural
El tono postural FisioAso
Tono postural, un raro concepto. Había oído hablar del tono muscular y de la postura, separado el uno del otro, pero como un sólo elemento se me hace un poco extraño… Definir el tono muscular, está más que descrito durante la carrera o a través de Wikipedia entre otros, pero intentar definir el tono postural (elemental para uno de los conceptos del que siempre tiendo a hablar) eso voy a intentarlo en ésta entrada.

Bien, en una postura, asimilando y fijándonos en el que consideramos normal, existe una colocación de una serie de estructuras que el sistema nervioso central realiza de manera automática, elementos como huesos, cartílagos, ligamentos, tendones y músculos (con su tono) que hemos ido aprendiendo durante nuestro desarrollo neuropsicomotriz.
Ésa colocación suele ser alineada, para buscar el ahorro energético así como la facilitación para poder reclutar tono y preparar el movimiento de manera más rápida y eficaz posible. Por lo tanto, el tono postural es la base de todo movimiento.
Cabe diferenciar, que existe en nuestro cuerpo la «convivencia» del tono postural dependiendo del objetivo que tenga la articulación en ése momento. Es decir, una articulación con un tono postural alto, dará una estabilidad para que otra con un tono postural más bajo pueda desarrollar un movimiento selectivo y más «fino». Por ejemplo, a la hora de escribir, tenemos un aumento del tono postural en la muñeca para que los dedos puedan realizar el movimiento selectivo de desplazar el bolígrafo sobre el papel y dibujar las letras. O el ejemplo del vídeo que os presento a continuación, el caso de éste paciente con falta de tono postural o estabilidad en la escápula para poder subir el brazo con menor tono postural:

Además, existen factores externos que influencian directamente en el tono postural general debido a la interpretación sensorial que ejecuta nuestro SNC gracias al envío de información de nuestros exteroceptores.

-La base de sustenciación: a mayor base, menor tono, y viceversa. Los pacientes que andan con el equilibrio alterado, suelen ir con amplias bases de sustención, muy relajados, pero a la que juntas ambas piernas, aumentan el tono postural de forma exagerada lo que conlleva a una pérdida directa de control. Otras bases de sustentación, como las sillas anchas o estrechas, repercuten en el tono al realizar una sedestación, así como otros muchos ejemplos que se os ocurrirán que sirvan de base de sustentación.

– Consistencia: cuanto más blando, menor tono, cuanto más duro, mayor tono. Por tanto, hay que tener en cuenta la consistencia donde esté el paciente. No es lo mismo tratarlo en la cama que en la camilla. Si tenemos un paciente al que necesitamos que gane tono postural para iniciar una bipedestación o una sedestación activa, necesitamos «sacarlo» de la cama, puesto que reclutará menor tono que desfavorecerá el cumplimiento de nuestro objetivo.
Cuidado en trabajar deambulación sobre colchonetas blandas con la idea de que son inestables, relajarán estructuras que no nos interesan y crearán mayor desequilibrio, además de aumentar tono de extremidades superiores.

– Grado de estabilidad o movilidad: a mayor estabilidad, menor tono, y viceversa. Aquí entrarían en juego los suelos inestables, como platos de Freeman o pelotas de Bobath, que generan una inestabilidad provocando el reclutamiento de demasiado tono, hecho que perdemos el movimiento selectivo y por supuesto la estabilidad.

– Las posiciones en el espacio y su relación con la gravedad: en decúbito supino y prono, menor tono postural. En sedestación relajada (menor tono) y erguida (mayor tono). En la bipedestación y el paso, mayor tono postural.
Dependiendo de lo que nos interese a nivel terapéutico, elegiremos la posición de trabajo que más nos interese. Si tiene un excesivo tono postural, buscaremos la postura que lo disminuya, como decúbitos supino y prono, y entonces iniciar el tratamiento adecuado para relajar estructuras.
En caso que lo tenga muy bajo y queramos aumentarlo, justamente haremos lo opuesto.

– En función de la utilización de objetos: cuanto más pesa un objeto, ya sabéis como funciona el tono. Cuanto más difícil sea el objeto de asir (por su tamaño, viscosidad, consistencia…) así como de manejar, mayor tono. No pidamos a un paciente que tiene un control del tono postural muy escaso, asir objetos muy grandes o muy pequeños, puesto que responderá con un aumento excesivo de tono que no permitirá el objetivo que le planteamos.

– Velocidad de ejecución del movimiento: cuanto más rápido es el movimiento, mayor tono y viceversa. No hace falta ser muy avispado para poner ejemplos. De hecho, en las movilizaciones de miembros espásticos, se recomienda que se hagan de forma lenta y pausada, estirando. Y para crear tono en extremidades hipotónicas, hay que aumentar la velocidad de movilización para dar respuesta tónica.

– Imagen que la persona tiene del movimiento: cuanto más difícil sea el movimiento que le pidamos o que perciba como complicado, mayor tono postural.
Si yo le ordeno que haga una flexión de hombro, junto a la rotación externa con una abducción todo combinado, son demasiadas directrices que desencadenan una reacción con aumento de tono, lo que perderá tanto el control como la calidad del movimiento.

– Factores psíquicos: el malestar, la irritación, vulnerabilidad, incomodidad, nerviosismo… mayor tono. Como ejemplo os expongo cuando bailamos con el/la chic@ que nos gusta por primera vez, ejecutar un movimiento se nos vuelve una tarea bastante difícil. O viceversa, en el caso que estemos tumbados en la playa escuchando las olas del mar sin ninguna preocupación, bajamos el tono postural de forma inmediata.

 

– Dolor y miedo a la aparición del dolor: aumenta el tono postural debido a la reacción de protección hacia ése miedo al dolor. Es típico encontrarnos con hemiplejias o hemiparesias que han cursado (por mala praxis en ayudas hechas por familiares, profesionales o quien sea) un hombro doloroso debido a la subluxación causada por tirar de ése brazo.

El tono postural ya veis que repercute directamente tanto en el movimiento como en la fase previa de ejecución, y trabaja codo con codo con la sensibilidad y la inervación recíproca para crear una coordinación en el movimiento que dará la armonía necesaria para que se ejecute nuestro objetivo planteado de inicio de forma mental o por orden externa.
Me explico, tenemos un control sensitivo-integrador-motor en equilibrio para coordinar la acción de un movimiento planteado por un estímulo intrínseco (pensamiento, sed, hambre..) o extrínseco (una orden verbal), que dependiendo de las condiciones de éste equilibrio tono-sensibilidad-inervación recíproca, podrá o no ejecutar el movimiento voluntario con una calidad u otra.
Si tengo una sensación anormal, tendré un tono postural anormal, que generará un movimiento patológico lo que nos llevará de nuevo a una sensación otra vez anormal.
Puedes iniciar éste círculo vicioso en la parte que quieras, según afectación del paciente.
Alteraciones de la sensibilidad (hiper o hipo), tono postural (hipertonía o hipotonía) movimiento alterado (como la alteración del intercambio agonista-antagonista que produce una coordinación anormal del movimiento, o lo que llamamos inervación recíproca)… todo afecta.
Un pequeño apunte, curioso me parece el caso de que cuando tenemos una correcta alineación, aumente nuestra sensibilidad o percepción del estímulo, hecho que repercutirá directamente a la normalización del tono postural y se podrá ejecutar el movimiento como normal.

Inervación recíproca: modulación de excitación o inhibición dentro del SNC, que lleva a una interacciónarmónica de la actividad muscular en patrones de movimientos selectivos.

Por último, os dejo con una frase que dijo Berta Bobath: «El tono postural debe ser suficientemente alto para actuar contra la gravedad y suficientemente bajo para permitir el movimiento».
Vaya crack!

Feliz lectura

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